Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Анамнез

Считает себя больным с 1997 года артериальной гипертензией с максимальным подъемом давления - 200/110 мм. рт. ст. Адаптирован к АД - 140/95 мм. рт. ст. Постоянно за давлением не следит. Регулярно принимает гипотензивную, мочегонную терапию; антикоакуляционную терапию-нерегулярно.

В анамнезе имеет сахарный диабет более 3 лет, контролирует цифры соблюдением диеты.

С 2009 г. отмечает ухудшение самочувствия, которое проявляется болью за грудиной, чувством нехватки воздуха, чувством перебоев и трепетания в области сердца. одышкой вплоть до потери сознания. Неоднократно проходил лечение по экстренным и плановым показаниям в ГКБ г. Москва. Последняя госпитализация с диагнозом хроническая сердечная недостаточность в ГКБ им. И.В. Давыдовского.

Состояние ухудшилось 04.11.2017 г., когда больной почувствовал выраженную усиливающуюся боль, онемение, похолодание, синюшность правой верхней конечности. В связи с этим больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в Институт имени Склифосовского, где была проведена эмболэктомия. В дальнейшем консультирован кардиологом, переведен в ГКБ №23.

2. История жизни

Росл и развивался нормально.

Пошел в школу в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил техникум, после чего служил в армии, затем работал шеф-поваром. В данный момент не работает.

Алкоголем не злоупотребляет.

Курение отрицает.

Аллергологический анамнез:

не отягощен.

Наследственность:

Наследственных заболеваний нет.

Мать: заболеваний сердца не имеет.

Отец: заболеваний сердца не имеет.

Перенесённые заболевания:

ОРВИ-1 раз в год.

3. Осмотр

Объективный статус

- общее состояние: средней степени тяжести

- сознание: ясное, адекватен, ориентирован

- положение: активное

- выражение лица: нормальное

- телосложение: гиперстеническое

Кожные покровы

На момент осмотра: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Цианоза нет. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Язык влажный, с белым налетом. Область голеней пастозная, с выраженным сосудистым рисунком, багрово-синюшного цвета, при пальпации безболезненна, нормальной температуры.

Подкожная клетчатка

Развита чрезмерно.

Лимфатическая система

(шейные, затылочные, подчелюстные, околоушные, подключичные, надключичные, грудные, подмышечные, паховые, подколенные, паховые) Не болезненны, не увеличены, не спаянны между собой, не спаянны с кожей.

Мышечная и костно-суставная система

Развита умеренно, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Суставы без видимой деформации, кожные покровы над ними нормальной окраски.

Система дыхания

Жалобы: Отдышка инспираторная, усиливающаяся при нормальной физической нагрузке.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Болей при разговоре и глотании не возникает.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гиперстенического типа, деформаций не наблюдается. Межреберные промежутки, парастернальные и паравертебральные точки пальпируются безболезненно. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны.

Пальпация:

Безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая.

Перкуссия:

А) сравнительная:

При сравнительной перкуссии в симетричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Частата дыхательных движений 22 в минуту.

Б) топографическая:

Верхняя граница
	Справа	Слева
Спереди (высота стояния над ключицей)	3 см	3,5 см
Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка)	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На 0,5 см выше уровня отросткаVII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница
Линия:	Справа	Слева
1. Окологрудинная	V межреб.	-
2. Среднеключичная	VI ребро	-
3. Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
4. Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
5. Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
6. Лопаточная	X ребро	X ребро
7. Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация: в нижних отделах ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Жалобы: постоянные боли в области сердца, колющего характера, увеличение в обьеме живота, отеки ног в области голеней.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяется. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=100 в мин. АД 145/90 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца
Правая граница:	1 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая граница:	1 см. кнутри от левого края грудины в V межреберье.
Верхняя граница:	На уровне середины III межреберья.
Поперечник относительной тупости 11 см.
Границы абсолютной тупости
Правая граница:	Левый край грудины
Левая граница:	2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница:	Уровень середины IV ребра.
Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.
Границы сосудистого пучка
Правая и левая границы:	II межреберье по соответствующим краям грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, не ритмичные. Шумы не выслушиваются.

Исследование пульса: Пульс синхронный, не ритмичный, хорошего наполнения.

72 уд/мин.

Система органов пищеварения

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов системы пищеварения, не предъявлялось.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный. Язык: с белым налетом. Трещин, язв не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба без особенностей, розового окраса.

Дёсны: розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отёчности не наблюдается. Увеличение миндалин, налёта не наблюдается.

Исследование живота:

Живот увеличен в объёме за счёт, подкожной клетчатки и отека подкожной клетчатки. Мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Симптомов раздражения брюшины нет. По передней стенки подкожные гематомы.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается притупление перкуторного звука во всех отделах, в области печени и селезёнки тупой звук.

Пальпация:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, передняя брюшная стенка податливая, безболезненная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Захарьина-Геда отрицательный. Напряжение мышц брюшной стенки не выявлено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.

Пальпация печени: печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мёрфи, Георгиевского-Мюсси отрицательны.

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности в зоне Шофера, панкреатической точке Дежардена и точке Мейо-Робсона не отмечается.

Исследование селезёнки:

Верхняя граница: верхний край IХ ребра

Нижняя граница: ниже нижнего края ХI ребра на 3 см.

Длинник селезёнки: 14 см

Поперечник селезёнки: 6 см

Пальпация: Селезёнка не пальпируется.

Аускультация живота: По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Система органов мочеотделения

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Осмотр: При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Дизурические явления отсутствуют, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследование почек:

Пальпация: Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниквых точек отсутствует.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

При аускультации: Шум почечных артерий не выслушивается.

Эндокринная система

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Осмотр:

Не отмечается изменений при осмотре передней поверхности шеи.

Пальпация:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и на уровне VII шейного позвонка сзади - 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Психоневрологический статус

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие и мышление не нарушено. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные.

Температурный лист



3. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

Название теста	Результат	Норма	Ед.измерения
Гемоглобин	167	140-180	Г/Л
Эритроциты	5.45	3.90-6.50	10*12/Л
Цветовой показатель	0.91	0.85-1.1
Гематокрит	48.4	36-54	%
Ср.обьем эритроцита	88.8	82-98	fl
Ср.диаметр эритроцита	6.98	6.9-7.7	MKM
Ср.сод. Hb в эритроците(MCH)	30.64	27-33	Pg
Ср.конц. Hb в эритроците(MCMC)	34.50	32.0-36.0	g/dL
Тромбоциты	277	150-400	10*9/Л
СОЭ	4	1-10	ММ/Л
Лейкоциты	7.3	4.0-11.0	10*9/Л
% гранулоциты	60.3	50-80	%
% лимфоциты	31.3	25-50	%
Кол-во ср. лейкоцитов	8.4	2-10	%
Дата выдачи: 20.11.2017

2. Биохимический анализ крови

Название теста	Результат	Норма	Ед.измерения
Общий белок	68	57-82	Г/Л
Альбумин	40	34-48	Г/Л
Креатинин	128	62-115	Мкмоль/л
Мочевая кислота	559	220-547	Мкмоль/л
Холестерин	4.79	3.80-6.19	Мкмоль/л
Триглицериды	1.81	0.80-2.83	Ммоль/л
Билирубин общий	14.0	5.0-21.0	Ммоль/л
Билирубин прямой	5.5	0-3.4	Мкмоль/л
Билирубин непрямой	8.5	0-19	Мкмоль/л
Калий	4.7	3.8-5.3	Ммоль/л
Натрий	140	135-152	Ммоль/л
Аланин-аминотрансфераза	43	10-49	Е/Л
Аспартат-аминотрансфераза	33	0-34	Е/Л
Лактатдегидрогеназа	183	12-246	Е/Л
Креатинфосфокиназа	38	32-294	Е/Л
Глюкоза	5.3	4.1-5.9	Ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0.77	>1.6	Ммоль/л
Холестерин ЛПНП	3.2	0-3.9	Ммоль/л
Холест.коэфф. атерогенности	5.2	2.0-3.5
С-реактивный белок(колич)	4.7	0-5	Мг/л
Дата выдачи: 21.11.2017

3. Коагулограмма

Название теста	Результат	Норма	Ед.измерения
Активир.част. тромбопласт. время	28.2	24-38	Сек
Протромб.время (атив. факт. пк)	76.64 13.7	86-115 ДОНОР-10.5	% Сек
Междун.нормализов. отнош. (INR)	1.29	1.0-1.4
Дата выдачи: 21.112017

5. Анализ крови иммуносеродиагностики сифилиса

Показатели	Результаты
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном	Отрицательно
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)	Отрицательно
Дата выдачи: 21.11.2017

6. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции. Дата исследования: 20.11.2017

Легочные поля без патологических теней. Легочный рисунок диффузно обогащен за счет сосудистого и интерстициального компонента в прикорневых и верхне-медиальных отделах лёгких, сгущен, деформирован. Крорни увеличены, за счет легочных артерий с обеих сторон. Контуры диафрагмы четкие, ровные, справа высокое стояние. Реберно-диафрагмальныесинусы не дифференцируются. Сердце широко прилежит к диафрагме, камеры сердца расширены. Аорта удлинена.

Заключение: Легочная гипертензия.



7. Анализ ЭКГ Дата исследования: 20.11.2017 

Заключение: мерцательная аритмия, ЭОС нормальная, ЧСС 100-120 уд/мин, фибрилляция предсердий, тахисистолия. Ишемические изменения передней и боковой стенок.

8. Эхокардиография Дата исследования: 21.11.17

Показатель	Значение	Норма
Аорта, мм	32 мм
Левое предсердие (ЛП), мм	68 мм (88 мл/м2)	<40 мм (40*53 мм) <34 мл/м2
Левый желудочек (ЛЖ), КДР, мм	52 мм	<53 мм (Ж) <59 мм(М)
КДО, мл	160	<61 мл/м2 (ж) <74 мл/м2 (м)
Фракция выброса, % (Simpson, Biplane)	30-35%	<50%
Межжелудочковая перегородка (МЖП), мм	12-13	7-11 мм
Задняя Стенка ЛЖ, мм	11	7-11 мм
Правый желудочек ВТПЖ, мм (ПЖ-апикально)	47-49	(N <30 мм, <41 мм)
Толщина стенки ПЖ, мм	8-9	<5 мм
Правое предсердие (ПП), Scm2, Vml	48 см2	(N <18 см2) <27 мл/м2*М <32 мл/м2*Ж
Легочная артерия ЛА мм	Оценка затруднена	N <26 мм
Нижняя полая вена (НПВ)	Спадается более 50%	N <23 мм, экскурсия>50%
Перикард	Не изменен
Доплерография
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт ст ~55 <35 мм рт ст
Клапаны	Аортальный	Митральный	Трикуспидальный	Легочной артерии
Створки клапанов	интактны	интактны	интактны	Оценка затруднена
Регургитация, степень		Значимой регургитации не выявлено	Умеренная до тяжелой
Средний градиент, мм рт ст	N	N

Зоны нарушения сократимости ЛЖ: диффузный гипокинез желудочков.

Заключение: Визуализация крайне затруднена. Исследование выполнено на фоне фибрилляции предсердий. Расширение предсердий, правого желудочка. Умеренная до тяжелой трикуспидальная регургитация. Гипертрофия миокарда желудочков. Снижение насосной функции сердца на фоне диффузного гипокинеза. Легочная гипертензия.



4. Клинический диагноз и его обоснование

артериальный клинический гипертензия

На основании

1) жалоб больного - перебои и боли в области сердца, одышка, головокружение, мелькание мушек перед глазами;

2) данных объективного осмотра - пульс аритмичный, пастозность нижних конечностей, нарушение трофики кожных покровов голеней;

3) дополнительных методов исследования -

ЭКГ - мерцательная аритмия, ЭОС нормальная, ЧСС 100-120 уд/мин, фибрилляция предсердий, тахисистолия. Ишемические изменения передней и боковой стенок.

Эхокардиография-расширение предсердий, правого желудочка. Гипертрофия миокарда желудочков. Снижение насосной функции сердца на фоне диффузного гипокинеза. Легочная гипертензия.

Коагулограмма от 21.11.2017 - снижено протромбиновое время (с учетом приема антикоагулянтов).

Рентгенография от 20.11.2017 - легочная гипертензия.

На основании вышеизложенных данных выставлен диагноз: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. сердечная недостаточность стадия 2б по Стажеско-Василенко, NYXA 3; артериальная гипертензия.

Размещено на Allbest.ru