Отдаленные результаты мезопортального шунтирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Отдаленные результаты мезопортального шунтирования

14.00.35 - детская хирургия

кандидата медицинских наук

Парамонова Светлана Владимировна

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Разумовский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Фавстович Леонтьев

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Сенякович

Ведущее учреждение

Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «12» мая 2009 в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «18» февраля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова.

мезопортальный шунтирование перфузия печень

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

В структуре портальной гипертензии у детей внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) занимает ведущее место (до 70%) (Акопян В.Г, 1982 , Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и соавт., 1993). Причиной служит кавернозная трансформация воротной вены (КТВВ) вследствие порока ее развития или тромбоза (причина - неонатальный омфалит, катетеризация пупочной вены, перитонит, нарушения свертывающей способности крови) (Леонтьев А.Ф. 1983, Guimaraes H. et al. 1998, Orloff MJ et al, 2002). Основной метод лечения ВПГ - шунтирующие операции (мезопортальное и портосистемное шунтирование) (Александров А.Е. 1996, Сухов М.Н., Дроздов А.В. и соавт.2006, Сенякович В.М. 1992, Bambini DA et al. 2006, Botha JF. et al. 2002). Нешунтирующие методы - операции деваскуляризации желудка и эндоскопические способы лечения при ВПГ - подразумевают, прежде всего, высокую угрозу повторных кровотечений; они показаны только в случае невозможности выполнения шунтирующих операций.

В хирургии внепеченочной портальной гипертензии всегда существовал вопрос одновременного решения двух основных задач. Одной из задач является необходимость устранения риска кровотечения. Шунт должен обеспечить адекватную декомпрессию вен кардиоэзофагеального бассейна на длительный срок.

Другой основной задачей является полное восстановление портальной перфузии печени. На современном этапе, благодаря трудам de Ville de Goyet, разработавшего в 1998 году операцию мезопортального шунтирования (Rex-shunt или mesenteric-to-left portal vein bypass), блокада портального кровотока при ВПГ, связанная с кавернозной трансформацией воротной вены, может быть радикально устранена. Операция заключается в создании анастомоза между левой ветвью воротной вены (ЛВВВ) и, (как правило), верхней брыжеечной веной (ВБВ) посредством венозной вставки из внутренней яремной вены (ВЯВ).

У хирургов появилась возможность не только предотвратить кровотечения из варикозных вен, но и восстановить нормальные анатомо-физиологические соотношения в системе воротной вены, что позволяет избавить маленького пациента от диагноза внепеченочной портальной гипертензии, вести обычный образ жизни, не отличающийся от образа жизни остальных детей.

За истекший срок во всем мире накоплен определенный опыт мезопортального шунтирования. Имеется ряд работ о ближайших и отдаленных результатах операции (Сухов М.Н. и соавт.2003, Ates O. 2003, Bambini D.A. 2006,de Ville de Goyet J. 1999, Fush J. 2003, Stringer M.D. 2007, Superina R. 2006). Данные фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) являются наиболее часто анализируемым показателем, поскольку отражают эффективность декомпрессии варикозно-расширенных вен пищевода (желудка) (ВРВП). Рассматриваются изменения в общем анализе крови с целью выявления динамики показателей гиперспленизма. Наряду с ФЭГДС, первостепенное место занимает ультразвуковое исследование с доплерографией (УЗИ с ДГ), а именно оценка диаметра шунта, средней скорости линейного кровотока, объемного кровотока по шунту и верхней брыжеечной вене (Gehrke I, John P. 2003). Вместе с тем мы не встретили работ, рассматривающих динамику изменений ВРВП и портальной перфузии в различные сроки после мезопортального шунтирования. В редких работах отражены вопросы комплексного обследования в отдаленные сроки после операции. Наименее изученными, но весьма существенными остаются вопросы изменения центральной гемодинамики и психоневрологического статуса оперированных детей (Dasrupta R. 2006, Fush J. 2003, Mack C.L. 2007). В большинстве работ сроки наблюдения не превышают 3 лет, а количество обследованных детей невелико. Исследования, располагающие сроками наблюдения более 3 лет у сравнительно большой группы детей (максимальное количество 34 ребенка) - единичны (Bambini D.A. 2006). Мы не встретили всесторонней оценки результатов МПШ в отдаленные сроки после операции, так же как и работ, отражающих сравнительную характеристику отдаленных результатов портосистемного и мезопортального шунтирования, что предопределяет актуальность и необходимость проведения данного исследования у детей.

Цель исследования:

Оптимизировать методы хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Задачи исследования:

1. Анализировать хирургические результаты мезопортального шунтирования.

2. Изучить динамику изменений лабораторных значений клинического и биохимического анализов крови в отдаленные сроки после МПШ.

3. Изучить динамику эндоскопических изменений пищевода и желудка в отдаленные сроки после операции.

4. Исследовать динамику изменения портальной перфузии печени по данным УЗИ с доплеровским сканированием, висцеральной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии в отдаленные сроки после МПШ.

5. Анализировать отдаленные результаты МПШ по данным эхокардиографии.

6. Оценить качество жизни детей в отдаленные сроки после МПШ.

7. Сравнить отдаленные результаты мезопортального и портосистемного шунтирования.

Научная новизна исследования:

Доказано, что положительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты у 88,5% детей. Установлено, что наиболее критичным периодом для возникновения осложнений является ранний послеоперационный период и срок до 1 года после операции. Риск возникновения осложнений в течение года обуславливает необходимость обследования детей через 6 месяцев и один год после операции. Для этого обязательны общеклинические исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование с доплерографией, в случае подозрения на неэффективную работу шунта показано проведение ангиографии; при наличии до операции нарушений со стороны центральной гемодинамики - выполнение эхокардиографии.

Установлено, что предшествующие МПШ операции по поводу ВПГ не повышают риск частоты тромбоза, стеноза или неадекватной функцией шунта.

Доказано, что мезопортальный шунт обеспечивает эффективную декомпрессию варикозных вен пищевода (желудка) в течение всего времени наболюдения. В отдаленные сроки после операции (от 3 до 7 лет) полная редукция ВРВП достигнута у более 80% детей. В связи с перераспределением кровотока отсутствуют эндоскопические признаки гастропатии практически у всех детей.

Установлено, что восстановление портальной перфузия в объеме, сравнимым со здоровыми детьми, происходит уже в раннем послеоперационном периоде (26 см/сек). Максимальных значений скорость кровотока по шунту достигает через 3 года после операции (39 см/сек). Высокие скорости кровотока обеспечивают эффективную декомпрессию варикозных вен и адекватную портальную перфузию. Эти данные коррелируют с данными висцеральной ангиографии и радиоизотопной спленопортогарфии.

Доказано, что в отдаленные сроки после МПШ отсутствуют явления гиперспленизма, отмеченные до операции у 88,8% детей.

Доказано, что в отдаленном послеоперационном периоде отмечается явное улучшение психоэмоционального статуса и качество жизни детей. У 82% пациентов исчезли такие жалобы, как головные боли, лабильность настроения, раздражительность, нарушения внимания и обучения, заторможенность Дети ведут активный образ жизни, не отличимый от образа жизни сверстников.

На основании анализа отдаленных данных эхокардиографии установлено, что после мезопортального шунтирования происходит нормализация центральной гемодинамики.

Проведена сравнительная характеристика портосистемного и мезопортального шунтирования, и доказано, что оба вида шунтирования эффективно устраняют риск кровотечения, но наряду с этим после МПШ вследствие устранения блокады портального кровотока нормализуется давление в системе НПВ и осуществляется здоровая портальная перфузия; в то время как портосистемное шунтирование - паллиативная мера по профилактике кровотечений. По ряду анализируемых параметров МПШ обладает преимуществами перед ПСШ. Выполнение различных видов ПСШ оправдано в случае невозможности формирования МПШ.

Практическая значимость работы.

Определено количество детей с ВПГ, у которых возможно проведение мезо-портального шунтирования. Целесообразно проводить ревизию левой ветви воротной вены для определения возможности наложения мезопортального анастомоза. Показано, что наличие необлитерированной ЛВВВ, отвечающей требованиям создания шунта, не зависит от возраста ребенка. Технические сложности при выполнении МПШ (выделение ЛВВВ и ВБВ; наложение анастомозов) зависят не от возраста ребенка, а от выраженности портальной гипертензии и предшествующих операций, когда имеются изменения с венозной стенки сосудов и перисклероз, спаечный процесс в брюшной полости, отсутствие необходимых вен для анастомоза. Возможно выполнение операции МПШ на высоте кровотечения.

Отмечено, что у детей с мезопортальным шунтом значимо улучшается качество жизни. Имеется полная социальная адаптация, нет ограничений к выбору профессии, им доступен активный образ жизни. Ребенок перестает быть инвалидом, что помимо этической значимости является важным социально-экономическим моментом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отдаленные результаты мезопортального шунтирования свидетельствуют о радикальной коррекции внепеченочной портальной гипертензии. МПШ на сегодняшний день - единственная операция, восстанавливающая нормальные анатомо-физиологические отношения в системе воротной вены.

2. Учитывая радикальность операции, необходимо интраоперационное проведение ревизии левой ветви воротной вены с целью создания мезопортального анастомоза. МПШ возможно у 32% детей.

3. В комплекс до- и послеоперационного обследования на различных сроках целесообразно включать следующие обследования: общеклинические исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование с доплерографией, оценку психоэмоциональных показателей, в случае подозрения на неэффективную работу шунта показано проведение ангиографии; при наличии до операции нарушений со стороны центральной гемодинамики - выполнение эхокардиографии

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, док. мед. наук Попов В.В.),во втором отделении микрохирургии, отделении рентгенохирургии, отделении абдоминальной хирургии Российской детской клинической больницы ( глав. врач проф. Н.Н.Ваганов), а также используется при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. кафедрой профессор Гераськин А.В.)

Апробация работы

Результаты работы доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2008 год, на 1 -ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии 2008 год, на детской секции Хирургического общества в 2007 году, работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.

. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 83 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 114 источников, из них 39 - отечественных, 75 - иностранных авторов.

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор А.В. Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы, (главный врач д.м.н., В.В. Попов).

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1989 по 2007 год выполнено 483 оперативных вмешательств по поводу ВПГ. За период с 2001 по 2007 год всего выполнено 193 различные операции, у всех детей интраоперационно мы проводили ревизию левой ветви воротной вены (ЛВВВ). Исследуемую группу составил 61 ребенок, у которых выявлена проходимая ЛВВВ и стала возможной операция мезо-портального шунтирования (в 32% случаев).

Таблица№1.Структура операций при внепеченочной портальной гипертензии за период с 1989 по 2007 год.

Виды операций	Количество
Мезо-кавальный Н шунт	118
Мезокавальный анастомоз	23
Спленоренальный анастомоз	157
Дистальный спленоренальный анастомоз	102
Операция Sugiura	18
Мезопортальный анастомоз	61
Другие	4
Всего	483

Распределение больных по возрасту показало, что наибольшее число детей (n= 34) составили дети от 3 до 10 лет (55,7%). Также большую группу (n= 20) составили дети до 3 лет (32,7%).От 10 до 14 лет оперировано 7(11,6%) детей. Самый ранний возраст, при котором выполнена операция МПШ - 10 месяцев. Выраженной зависимости от пола нет: операция выполнена у 32 мальчиков и 29 девочек.

Первым признаком заболевания у значительной части детей - 52% (n=32) явилось пищеводно- желудочное кровотечение. У 39% детей (n=24) ВПГ диагностирована в связи с выявлением спленомегалии, сопровождающейся в большинстве случаев гиперспленизмом. Наиболее сложными для лечения, несомненно, являются дети, оперированные ранее по месту жительства - 34% (n=21). 6,5% (n=4) детей оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения.

Техника операции.

Мы выполняем операцию по методу, предложенному Ville de Goyet в 1998 году.

1. По ходу пупочной вены выделяли ЛВВВ, для чего в большинстве случаев (в 74%) приходилось пересекать паренхиматозный мостик. Массивность паренхиматозного мостика играет большую роль в развитии таких осложнений, как желчный перитонит, паренхиматозное кровотечение, поэтому пересечение проводилось с большой осторожностью, тщательным желче- и гемостазом.

2 Следующим этапом выделяли участок ВБВ.

3. В качестве аутовенозной вставки использовали левую внутреннюю яремную вену (ВЯВ).

4. Накладываем анастомоз конец ВЯВ в бок ВБВ.

5. Проводили венозную вставку позади желудка и накладывали анастомоз с ЛВВВ в паренхиме печени. Диаметр анастомозов составлял не менее 8-12 мм.

Использовали нить пролен 7/0.

Мы практически не использовали гемотрансфузию во время операций. Она проведена 3 пациентам (2 - в связи с кровотечением из ВРВП,1 - в связи с кровотечением из паренхимы печени во время выделения ЛВВВ).

С техническими сложностями, связанными с выделением ЛВВВ и ВБВ при выполнении МПШ мы встречались у детей различного возраста. Мы считаем, что это не зависит от возраста ребенка, а определяется тяжестью портальной гипертензии и ранее выполненными операциями. Такие факторы, как выраженный флебосклероз, спаечный процесс в воротах печени и брюшной полости, использование ВБВ для выполнения анастомоза в предшествующих шунтирующих операциях, затрудняют выделение вен для анастомоза, увеличивают риск интраоперационного повреждения сосудов и возникновение кровотечения. Это приводит к значительному возрастанию времени оперативного вмешательства.

Необходимое условие для выполнения операции МПШ - наличие проходимой левой ветви воротной вены (ЛВВВ) с хорошим ретроградным кровотоком. Такую вену мы обнаружили при ревизии у 32% всех оперированных по поводу ВПГ детей, у остальных, к сожалению, ЛВВВ была облитерирована.

Были проанализированы результаты следующих исследований, проводимых нами до и после операции МПШ: клинического и биохимического анализа крови, ФЭГДС, УЗИ с допплерографией, дигитальной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии, эхокардиографии, оценки психоэмоционального статуса. Максимальный срок наблюдения составил 7 лет. В сроки до 3 лет нами обследованы все дети. В отдаленные сроки - от 3 до 7 лет - мы обследовали 36(59%)пациентов. Для сравнительной характеристики отдаленных результатов МПШ и различных портосистемных операций, нами использовались данные отдаленных результатов ПСШ по тому же дизайну исследований.

Общая характеристика результатов операции МПШ.

Отличный результат - отсутствие риска кровотечения (эффективная декомпрессия варикозных вен) и полное восстановление портальной перфузии достигнуты у 54(88,5%) детей. Летальных исходов не было.

На этапах становления методики неудовлетворительный результат мы наблюдали у 7 детей(11,5%). Причинами явились - тромбоз шунта у 4 детей и неадекватная функция шунта у 3 детей. На этапах становления методики причиной тромбоза шунта у 2 детей послужило наложение анастомоза с ЛВВВ малого диаметра - 3-4 мм, что и стало причиной его тромбоза. Это позволило сделать вывод о необходимости использования ЛВВВ с достаточным диаметром (не менее 8 мм). У других 2 детей с тромбозом шунта явных причин мы не выявили. Неадекватную функцию шунта без признаков тромбоза мы наблюдали у 3 детей. У 1 ребенка нефункционирующий шунт без признаков тромбоза диагностирован на 3 послеоперационные сутки (во время первой операции был выявлен рассыпной тип ЛВВВ с несколькими отверстиями и сформирован общий анастомоз диаметром 1 см). У 2 детей - через 6 и 9 месяцев после операции (у одного из них анастомоз накладывался с крупной коллатералью в печеночно-дуоденальной связке, а не с ВБВ). Этим детям выполнены операции портосистемного шунтирования.

Мы располагаем определенным опытом создания нетипичных мезо-портальных анастомозов. На этапах становления методики мы старались использовать все возможности выполнения радикальной операции МПШ. Важно, что исключительно при невыполнимости стандартного мезопортального анастомоза мы использовали другие варианты. Всего нетипичный анастомоз создан у 8 детей, двум из них потребовалась повторная операция (25% случаев). У одного ребенка в качестве аутовенозной вставки использовали участок НПВ, т.к. одна ВЯВ была непроходима, а другая использовалась в предыдущей операции ДСРШ. Через 3 года - МПШ функционирует, нарушений кровообращения нижних конечностей не отмечается. В 4 случаях по вскрытии ЛВВВ выявлено несколько (от 2 до 3) отверстий диаметром от 0,4 до 0,8 см и хороший ретроградный кровоток. Выполнен анастомоз общим диаметром от 1 до 1,5см. В 3 случаях анастомоз создавался с крупной коллатералью в печеночно-дуоденальной связке, а не с ВБВ. В настоящее время мы не выполняем нетипичные мезопортальные анастомозы.

У 3 детей в послеоперационном периоде мы наблюдали развитие желчного перитонита. Причиной явилось повреждение сегментарных желчных протоков при выделении сосудов. Один ребенок был оперирован - выполнен холедохоеюноанастомоз по Ру, двум детям произведено дренирование брюшной полости, что привело к их выздоровлению. В отдаленные сроки после операции шунт работает эффективно.

Характеристика отдаленных результатов мезопортального шунтирования по данным комплексного обследования.

Общий и биохимический анализы крови.

Мы оценивали динамику изменений показателей клинического анализа крови, свидетельствующих о цитопеническом синдроме (уровень Нв, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Дети с посгеморрагической анемией из исследования исключены. Снижение тех или иных показателей до операции отмечались у большей части детей - у 40 (88,8%). Это происходит за счет повышенного разрушения форменных элементов в селезенке.

Уменьшение всех показателей (лейкоциты, уровень гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов) отмечалось у 12 (30%) из 40 детей. Изолированная: - анемия выявлена у 16(40%) детей, - лейкопения (без выраженных сдвигов формулы) у 4 (10%) детей, - тромбоцитопения наблюдалась у 18(20%) больных.

Мы выявили, что показатели периферической крови нормализовались у всех детей в течение года - анализ результатов через год после операции показал, что лишь у 3(7,5%) детей сохранялась анемия легкой степени. Лейкопении и тромбоцитопении не отмечалось. В сроки от 3 до 6 лет после операции у всех детей количество тромбоцитов, эритроцитов, Нв, лейкоцитов соответствовало возрастной норме.

До операции у 9(14,7%) детей в биохимическом анализе крови отмечалась умеренная гипербилирубинемия в среднем до 28 ммоль/л (за счет прямой фракции). У 7 (11%) больных в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали повышение значений билирубина, максимально до 72ммоль/л, в среднем до 50 ммоль/л. Уровень его нормализовался к 14 - 21 дню после операции. Мы связываем это с адаптацией печени к новым условиям портальной перфузии. В сроки более года после операции у всех детей значения билирубина не превышают нормальных значений.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Фиброэзофагогастродуоденоскопия является обязательным исследованием в послеоперационном периоде, так как по динамике изменений ВРВПЖ можно судить о функции шунта. Выраженность варикозных вен мы оценивали по классификации, предложенной de Gradi в модификации кафедры. Вот какова была картина ВРВПЖ до операции:

I степень - усиление подслизистого рисунка. Видны единичные ненапряженные вены, не выбухающие в просвет пищевода (6 детей - 10%).

II степень - имеются вены, выбухающие в просвет пищевода, не более 2-3 мм (13 детей - 21%).

III степень - варикозные вены диаметром 5-6 мм (27 - 44,5%).

IV степень - видны узлы варикозных вен, суживающие просвет пищевода и явления эзофагита над ними (11 детей - 18%).

4 детям исследование не проводилось, т.к. они оперированы на высоте кровотечения. Необходимо отметить, что у 100 % детей до операции выявлены эндоскопические признаки гастродуоденопатии. У 92% больных гастродуоденопатия носила умеренный характер (гиперемия, усиление подслизистого рисунка); у 8% изменения слизистой желудка были более выражены - точечные дефекты слизистой с наложениями фибрина.

Как показывают наши наблюдения, через год только 4 детей имели ВРВП III степени, из них 2 детей оперированы повторно в связи с выявленным стенозом шунта. ВРВП отсутствовали у 41% детей. Через 3 года и 7 лет полная редукция ВРВП отмечалась у более 80 % обследованных детей. Рецидивов кровотечения не было ни у одного ребенка. В отдаленные сроки после операции (через 3 года и более) явления гастропатии отсутствуют у 91% детей.

Динамика изменения эндоскопической картины в ближайший послеоперационный период (до 10 дней после операции), через 1 год, 3 года, 7 лет после операции отражена в таблице №2.

Таблица №2. Динамика эндоскопических изменений в ранний послеоперационный период, через 1 год,3 года, 7 лет.

Выраженность варикозных вен	Через 10 дней	Через 1 год	Через 3 года	Через 7 лет
Отсутствие ВРВП	15(26,5%)	23(41%)	27(86%)	10 (82%)
I	12 (21,4%)	19(36%)	3 (10%)	1 (18%)
II	25 (44,6%)	10(18%)	1 ( 4%)	-
III	5 (9%)	4 (7%)	-	-
IV	-	-	-	-
Всего	56	56	31	11

Анализ динамики портальной перфузии.

Ультразвуковое исследование с доплерографией. Мы наблюдали сохранение минимальной портальной перфузии до операции почти у всех детей (90,2%).Кровоток по сети коллатералей («каверноме») в воротах печени осуществляется со средней линейной скоростью кровотока 12 см/сек (у здоровых детей - 26,3 см/сек). Средняя линейная скорость кровотока по ВБВ и СВ также снижена ( 21,6 и 16,36 см/сек)

В нашем исследовании восстановление портальной перфузии печени до показателей здоровых детей (средняя линейная скорость кровотока 26 см/сек) отмечается уже в раннем послеоперационном периоде у 81% пациентов. Через год у всех детей с функционирующим шунтом скорость гепатопетального кровотока возрастала и составила в среднем 36 см/сек. У всех детей своих максимальных значений линейная скорость кровотока по шунту достигает в сроки до 3 лет после операции и равняется 39 см/сек. Через 7 лет после операции скорость кровотока по шунту остается выше, чем у здорового ребенка, но не является настолько максимальной, как через 3 года после операции. Те же изменения происходят в верхней брыжеечной и селезеночной венах - отмечается выраженный рост скорости кровотока, достигающий максимальных значений через 3 года после операции. По ВБВ скорость составляет 40,1 см/сек, по СВ - 34,5 см /сек .

В наших наблюдениях у 6 детей интраоперационно выявлена пригодная для создания анастомоза ЛВВВ, хотя по данным УЗИ с ДГ портальная перфузия печени не определялась.

Висцеральная ангиография. Наиболее наглядными при внепеченочной портальной гипертензии как до, так и после операции выглядят результаты ангиографического исследования.

До операции исследование выполнено 25 детям. У 25% пациентов сосуды ворот печени не контрастировались вообще. Контрастирование только кавернозной трансформации ВВ и бифуркации ВВ мы наблюдали у большинства детей (59%). Контрастирование на уровне сегментарных ветвей 2-3 порядка определялось лишь у 4 больных (17 %).

Тяжелая степень ВПГ с выраженным сбросом на вены пищевода и(или) желудка, нижнюю полую вену выявлена у 60% детей.

Через 3 года и 7 лет у 100 % обследованных детей при проведении висцеральной ангиографии контрастное вещество поступало в ветви воротной вены 4 го порядка. У всех детей в отдаленные сроки сброс по венозным коллатералям отсутствовал.

В процессе нашей работы мы выявили, что данные послеоперационной ангиографии коррелируют с показателями ФЭГДС и УЗИ. Показания к ангиографии должны определяться при сомнении в адекватной функции шунта.

Радиоизотопная спленопортография. Метод разработан в нашей клинике. Мы использовали этот метод для получения достоверных объемных показателей портальной перфузии печени (ППП) у детей с ВПГ до операции, а также для оценки изменений ППП после МПШ. В качестве индикатора для радионуклидных исследований мы применяли макроагрегат человеческого альбумина, меченный 99мТс. Меченные изотопом частицы, в зависимости от объема шунтирования, фиксируются в легких и печени.

Таким образом, количество радиофармпрепарата, попавшее в эти зоны, точно отражает объемные показатели перераспределения портального кровотока как в исходном состоянии при ВПГ, так и после операции.

В качестве измерительной техники мы использовали систему «Гамма-11»(фирма «ДЕК»,США), сопряженную с гааммокамерой KAJD (фирма « СЕРЛ», Голландия). Чрескожно вводили радиофармпрепарат в селезенку и проводили регистрацию в 2 зонах, нас интересующих - в печени и легких. У здоровых детей 100% РФП должно попадать в печень. При ВПГ до 100 % препарата может накапливаться в легких.

Метод радиоизотопной спленопортографии позволяет достоверно отразить изменения гемодинамики в бассейне воротной вены. В сроки от 1 до 3 лет после операции мы обследовали 8 детей. До операции у этой же группы больных в печени накапливалось от 3 до 40% фармпрепарата (со средним значением 11%), а в легких - от 60 до 100% (со средним значением 89%). У 3 детей фармпрепарат не поступал в печень вообще. В отдаленные сроки после операции РФП у всех детей накапливается в печени со средним значением 98%, причем в 2-ух случаях мы получили 100% обратный результат - до операции 100% РФП поступало в легкие, после операции 100% РФП распределилось в печень.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что отдаленные результаты МПШ по данным РИСПГ положительны у всех обследованных детей, что свидетельствует о нормальной портальной перфузии и отсутствии сброса венозной крови в систему НПВ.

Эхокардиография.

Гипердинамический кардиальный синдром и легочная гипертензия у больных с внепеченочной портальной гипертензией являются одной из наиболее сложных и мало изученных проблем. Своевременное их выявление до операции можно считать актуальной и очень важной задачей.

Из 53 пациентов гипердинамический тип центральной гемодинамики (ЦГ), обусловленный гипердинамическим кардиальным синдромом (увеличенной преднагрузкой и повышенной конрактильностью миокарда) обнаружен нами у половины детей - 27(51%) . Нормодинамический тип имели 23(43,4%) больных. Гиподинамический тип отмечался у 3(5,6%). Через год обследовано 10 детей, имеющих до операции гипердинамический тип ЦГ; в сроки от 3 до 7 лет - 6 детей. Выявлено, что через год после операции у 8 детей отсутствовали признаки объемной перегрузки отделов сердца; сократительная способность миокарда не изменена, систолическая и диастолическая функции миокарда ЛЖ не нарушены. У 2 детей сохранялись признаки увеличенной преднагрузки без нарушений сократимости миокарда и нарушения функции ЛЖ. То есть у всех детей признаки гипердинамического кардиального синдрома не обнаружены. Регистрировался нормодинамический тип ЦГ. В сроки от 3 до 7 лет после мезопортального шунтирования признаки гипердинамии кровообращения у обследованных детей отсутствуют.

Мы получили результаты явного улучшения центральной гемодинамики после МПШ, однако вопрос исследования центральной гемодинамики у детей с ВПГ до операции и после различных шунтирующих операций, в том числе и МПШ, требует дальнейшего пристального изучения.

Оценка качества жизни (по результатам анкетирования и данных весо-ростовых показателей)

В связи с обеднением портальной перфузии и шунтированием крови в систему НПВ у значительной части детей с ВПГ выявляются психоневрологические нарушения. Исследования основаны на осмотре невропатолога, специально разработанных тестах, электроэнцефалографии. Но определяемые при этом изменения весьма неспецифичны, что определяет трудность интерпретации психоневрологических изменений у детей с ВПГ. Мы провели сравнительную оценку психоэмоционального статуса на основании анкетирования детей и (или) их родителей. Анкета состояла из 21 вопроса, касающихся состояния эмоциональной сферы, успеваемости, общения с окружающими, навыков. Мы не включали в исследование детей, имеющих грубую патологию со стороны нервной системы по результатам консультации невропатолога. До операции 90% детей имели жалобы со стороны психоневрологического статуса. Это - головные боли (80,2%), раздражительность(86%), агрессивность(72,1%), эмоциональная лабильность(82%), проблемы с обучением, запоминанием (77%), низкий уровень переносимости физических нагрузок (90%). В отдаленные сроки после операции явную положительную динамику мы наблюдали у 51(84%) ребенка. Через 7 лет лишь у 11,7 % детей сохраняются такие изменения, как раздражительность и недостаток внимания. 70% родителей обозначили улучшение успеваемости. Мы рассчитывали долженствующий вес и рост ребенка в определенном возрасте и вычисляли процент дефицита массы тела и роста. Также мы провели сравнительную характеристику показателей веса и роста: до операции и в отдаленные сроки (от 3 до 7 лет после операции).

Дефицит массы тела до операции мы наблюдали у 83% детей. Мы разделили их на группы, в зависимости от выраженности гипотрофии:

1 группа - дефицит массы от 5 % до 10%.

2 группа - дефицит массы от 10% до 20 %.

3 группа - дефицит массы тела более 20%.

Во 2ой и 3ей группах большую часть детей( 48%) составили дети, перенесшие ранее одну и более операций по поводу ВПГ, и дети с рецидивными кровотечениями из ВРВПЖ. Помимо ухудшения общесоматического статуса за счет операционной травмы и кровопотери, они определенное количество времени находились на парэнтеральном питании. Эти факторы в первую очередь и обусловили дефицит массы тела у детей в нашем исследовании. Что касается остальной части пациентов, взаимосвязь неосложненного течения ВПГ без хирургического анамнеза требует последующего пристального изучения, т.к. известно, что причины гипотрофии весьма разнообразны, особенно у детей с хирургической и соматической патологией. Динамика изменения весо-ростовых показателей отражена в таблице.

Таблица №3.

	До операции	Через 3 года после операции	Через 6 лет после операции
1 группа	23%	11%	2%
2 группа	51%	-	-
3 группа	9%	-	-

Мы видим, что в отдаленные сроки после операции лишь у незначительной части детей сохранялся невыраженный дефицит веса.

До операции дефицит роста имела небольшая группа - 9% детей, составлял он не более 5% от нормы. После операции дефицита роста мы не наблюдали ни у одного ребенка.

Таким образом, по нашим данным, у подавляющего большинства детей с ВПГ до операции имеется дефицит веса, при достаточном росте. В отдаленные сроки после операции происходит нормализация массы тела ребенка и физическое развитие ребенка отвечает общепринятым стандартам.

Как показали результаты анкетирования, полностью здоровым считают своего ребенка 88% родителей. 85% родителей считают, что ребенок ведет физически активный образ жизни, не отличимый от образа жизни сверстников. У 47(78%) детей до операции МПШ имелась группа инвалидности по поводу внепеченочной портальной гипертензии. На момент анкетирования ни один ребенок не имеет инвалидности в связи ВПГ.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов мезопортального и портосистемного шунтирования.

С 1989 по 2007 г.г. нами выполнено 483 операции по поводу внепеченочной портальной гипертензии. Из них 400 - операции портосистемного шунтирования.

С 2001 года выполняется операция мезо-портального шунтирования. Спектр операций за указанный период представлен в таблице № 17.

Таблица №4.Операции при внепеченочной портальной гипертензии.

Виды операций	Количество
Мезо-кавальный Н шунт	118
Мезокавальный анастомоз	23
Спленоренальный анастомоз	157
Дистальный спленоренальный анастомоз	102
Операция Sugiura	18
Мезопортальный анастомоз	61
Другие	4
Всего	483

Из таблицы видно, что из операций портосистемного шунтирования предпочтение мы отдаем операциям в спленоренальной зоне. Операция Sugiura выполнялась при невозможности выполнения сосудистого анастомоза, мы не включали этих детей и другие операции (спленэктомия и пр.) в сравнительный анализ отдаленных результатов.

Максимальные сроки наблюдения после ПСШ составили 18 лет, после МПШ - 7 лет. Отдаленные результаты после ПСШ оценены у 218(48%) детей, после МПШ - у 36(59%) пациентов.

Общая характеристика результатов операций отражена в таблице №4.

Таблица №4.

	МПШ	ПСШ
Повторные операции по поводу ВПГ	7(11,3 %)	16(4%)
Летальность	---	5 (1,09%)
Хирургические осложнения	3(4,9%)	28( 7 %)
Портосистемная энцефалопатия	---	1 (0,2%)

Повторные операции выполнялись в связи с тромбозом или неадекватной функцией шунта. После МПШ повторные операции потребовались на этапах становления методики. В последние 3 года мы не отмечали осложнений после МПШ.

Хирургические осложнения после МПШ включали в себя развитие желчного перитонита (так же на этапах становления методики), после ПСШ - кишечную непроходимость, эвентрацию, хилоперитонеум (после ДСРШ).

Сравнительную характеристику отдаленных результатов основывалась на данных ФЭГДС, УЗИ с ДГ, ангиографии, РИСПГ, оценке психоэмоционального статуса по данным анкетирования.

Портосистемное шунтирование эффективно обеспечивает декомпрессию вен пищевода и желудка. Полная редукция ВРВП достигнута у 69% детей, ВРВП 1-2 степени определяются у 30%, риск кровотечения сохраняется у 1% пациентов (сроки наблюдения - 7-15 лет), в то время как после МПШ полную редукцию мы наблюдали в 84%, а ВРВП 1-2 степени - у 10% (сроки от 3 до 7 лет).

Значительные различия после ПСШ и МПШ мы видим в эндоскопической оценке слизистой желудка двенадцатиперстной кишки. После МПШ лишь у 9% детей в отдаленные сроки наблюдается умеренная гастропатия без клинических проявлений. После ПСШ у 161(74%) ребенка имеются признаки умеренной гастродуоденопатии, а у 11% выявлена язва двенадцатиперстной кишки.

По данным УЗИ с ДГ ,после мезо-портального шунтирования перфузия печени восстанавливается в объеме, сравнимом со здоровыми детьми, уже в течении 10 дней после операции(25,4 см/сек); в отдаленные сроки линейная скорость кровотока остается высокой - 32,5-39 см/сек.

В отдаленные сроки после операций ПСШ портальная перфузия печени полностью прекращается.

Ангиография подтверждает восстановление портальной перфузии после операции МПШ и полное ее прекращение после операций ПСШ в 100% исследований.

.При сравнении данных радиоизотопной спленопортографии после МПШ радиофармпрепарат со средним значением 98% накапливается в тканях печени, что отражает восстановление гепатопетального кровотока. После ПСШ мы видим 100% шунтирование радиофармпрепарата в легкие.

Учитывая, что после ПСШ происходит полное прекращение портальной перфузии, закономерно значительное количество жалоб неврологического характера. Явный случай портосистемной энцефалопатии мы наблюдали у 1 ребенка после мезокавального Н шунтирования (шунт перевязан, выполнена операция Sugiura).

По данным анкетирования, у 170(78%) детей в отдаленные сроки после операции (от 7 до 15 лет) сохраняются такие явления, как головная боль, расстройства поведения, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушения внимания, повышенная утомляемость.

Только в 11,7% случаев после МПШ имеются жалобы на раздражительность и дефицит концентрации внимания.

Согласно нашим исследованиям, мезо-портальное шунтирование имеет существенные преимущества перед операциями портосистемного шунтирования. ПСШ оправдывают себя как операции, создающие эффективную декомпрессию вен кардиоэзофагеального бассейна. Но только МПШ восстанавливает нормальные анатомофизиологические соотношения в портальной системе и является радикальным методом лечения ВПГ. Портосистемное шунтирование мы выполняем в случаях, когда интраоперационно при ревизии обнаруживаем облитерированную левую ветвь воротной вены или отсутствуют вены в брюшной полости, необходимые для создания анастомоза, т.е. создание мезо-портального анастомоза невозможно.

Выводы

1. По данным отдаленных результатов исследования, отличный результат после мезо-портального шунтирования достигнут у 88,5% детей. Повторные операции связаны с тромбозом шунта (в первые сутки после операции) и неэффективной функцией шунта (в течение года после операции). Это обуславливает необходимость пристального обследования детей в течение первого года после операции.

2. Отдаленные результаты свидетельствуют, что происходит нормализация показателей общего и биохимического анализов крови у всех обследованных детей.

3. В отдаленные сроки после операции происходит полная редукция ВРВП у 82% детей. У остальных детей в сроки от 3 до 6 лет после операции выявляются ВРВП 1 степени. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве своем это дети, имеющие до операции угрозу кровотечения (ВРВП 3-4 ст.). Сохранение ВРВП 1 степени может быть связано с индивидуальной адаптацией печени к восстановлению портальной перфузии и медленной регрессией спонтанных коллатералей. Риск кровотечения ликвидируется у 93% детей в течение первых 10 дней после операции. Явления гастропатии в отдаленные сроки отсутствуют у 91% детей.

4. Портальная перфузия восстанавливается в значениях, близких к норме, в ранний послеоперационный период. Динамика изменений портальной перфузии оценена при помощи УЗИ с ДГ, ангиографии и радиоизотопной спленопортографии. В сроки до 3 лет происходит увеличение линейной скорости портального кровотока до максимальных значений (в среднем 40,1 см/сек), в дальнейшем происходит некоторое снижение линейной скорости, однако через 6 лет показатели остаются выше показателей здоровых детей. При анализе данных отдаленных результатов висцеральной ангиографии портальная перфузия в полном объеме (контрастирование ветвей воротной вены до уровня периферических сегментарных сосудов) и отсутствие сброса на вены пищевода и желудка определяется у всех обследованных детей. Наиболее ценна ангиография при недостаточности данных УЗИ с ДГ и ФЭГДС для уточнения адекватности работы шунта. При РИСПГ у всех пациентов получен положительный результат. До операции около 75% РФП шунтировалось в легкие. В отдаленном послеоперационном периоде до 100% радиофармпрепарата накапливается в ткани печени, что подтверждает восстановление портальной перфузии.

5. В отдаленные сроки после операции у всех детей регистрируется нормодинамический тип центральной гемодинамики.

6. Психоэмоциональный статус детей в отдаленные сроки претерпевает явную положительную динамику у 84% детей. До операции у 83% детей имелся дефицит веса различной степени выраженности. В сроки от 3 до 6 лет после операции физическое развитие детей соответствует принятым стандартам. Улучшается качество жизни ребенка и социальная адаптация, устраняется инвалидизация.

7. Портосистемное шунтирование, так же как и мезопортальное шунтирование, эффективно обеспечивает декомпрессию ВРВП, однако по данным остальных исследований МПШ имеет значительные преимущества по сравнению с портосистемными шунтами.

Практические рекомендации

1. Целесообразно проведение интраоперационной ревизии ЛВВВ с целью создания мезопортального анастомоза. Данная операция является радикальной, вследствие восстановления портального кровотока нормализуется давление в системе НПВ и осуществляется здоровая портальная перфузия; в то время как портосистемное шунтирование - паллиативная мера по профилактике кровотечений. Выполнение различных видов ПСШ оправдано в случае невозможности создания мезопортального шунта.

2. Выполнение МПШ возможно в любом возрасте ребенка.

3. Технические сложности зависят от тяжести портальной гипертензии и предшествующих операций, и не зависят от возраста ребенка. Предшествующие мезопортальному шунтированию операции по поводу ВПГ не влияют на функцию шунта в отдаленные сроки. Но такие факторы, как флебосклероз, спаечный процесс в воротах печени и брюшной полости, затрудняют выделение сосудов и наложение анастомоза, увеличивая время оперативного вмешательства.

4. При невозможности использования внутренних яремных вен в качестве «вставки» может быть использован фрагмент НПВ. При невозможности создания анастомоза с ВБВ может быть использована коллатераль в печеночно-дуоденальной связке. При отсутствии единого просвета по вскрытии ЛВВВ, но хорошем ретроградном токе крови возможно создание полноценного анастомоза. Следует учесть, что при использовании двух последних вариантов мы наблюдали неэффективность шунта у 25% детей.

 Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Парамонова С.В., Рачков В.Е., Разумовский А.Ю. «Опыт применения мезопортального шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией». Детская хирургия, 2008, №6, 47-50

2. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Парамонова С.В.,

Галибин И.Е. «Портальная гипертензия у детей - современные возможности портосистемного шунтирования». Хирургия, 2007, №9,41-45.

3. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Парамонова С.В.

«Хирургическое лечение острых кровотечений при портальной гипертензии у детей» Анналы хирургической гепатологии, 2007 год, №3, т.12, 104.

4. Разумовский А.Ю. ,Парамонова С.В., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В.,

Галибин И.Е. «Сравнительная характеристика мезопортального и портосистемного шунтирования». Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».Москва, 19-22 февраля 2008, стр.419.

5. Разумовский А.Ю. ,Парамонова С.В., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В.

«Мезопортальный шунт - 5 лет наблюдений». Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 24-26 октября, 2007,стр.511.

6. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Парамонова С.В.

« Хирургическое лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей». Материалы II конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 19-21 мая, 2007, стр.198-199.

7. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Парамонова С.В., Галибин И.Е., Феоктистова Е..В., Жидкова Е.А. «Отдаленные результаты МПШ у детей с ВПГ» тезисы 1 -ой Международной конференции по торако- абдоминальной хирургии, 2008, стр. 119.

Размещено на Allbest.ru