Состояние пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Состояние пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором

14.01.08-педиатрия

кандидата медицинских наук

Щерба Елена Геннадьевна

Москва, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «21» марта 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «18» февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей всех возрастных групп характеризуются высокой распространенностью, неуклонным ростом, ранней манифестацией клинических проявлений с быстрой хронизацией патологического процесса и развитием осложнений. Их распространенность за последние 10 лет возросла с 90 до 160 на 1000 детского населения [Волков А.И., 2002; Полунина Н.В., 2002; Баранов А.А., 2006; Запруднов А.М. 2008].

Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии являются заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), которые превалируют в структуре болезней органов пищеварения у детей старше 5 лет. Среди последних патология пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) занимает особое место, о чем свидетельствуют многочисленные зарубежные и отечественные публикации [Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2007; Carr H.H., Nguyen A. et al, 2000, De Meester T.B., 1999 и др.].

Внимание к изучению данной проблемы в детском возрасте обусловлено не только высокой частотой патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), но и опасностью развития осложненных: эрозивно-язвенных форм рефлюкс-эзофагитов (РЭ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пептических стенозов пищевода, пищевода Барретта и различных внепищеводных осложнений [Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. 1999; Баранов А.А. и соавт. 2002; Щербаков П.Л., 2003; Wyllie R., Hyams J.S. 2000].

Основными патофизиологическими составляющими патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей являются механическая или функциональная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики пищевода и эвакуаторной функции желудка. Последние развиваются вследствие наличия в них воспалительных изменений или в результате нарушения моторно-эвакуаторной функции нижележащих отделов ЖКТ, в том числе толстой кишки, что имеет место у больных, страдающих хроническим запором.

Запор - известная проблема различных слоев населения, в том числе детского. По данным отечественной статистики запоры встречаются у 16-34% детей и на сегодняшний день, все специалисты сходятся во мнении, что число их неуклонно растет [Цимбалова Е.Г. с соавт., 2002; Хавкин А.И. с соавт., 2003; Цветкова Л.Н., 2004; Комарова Е.В. с соавт., 2007].

В связи с вышеизложенным актуальность исследований по изучению состояния пищевода и НПС у детей, страдающих хроническим запором в зависимости от возраста, пола, длительности и характера клинической картины заболевания, а также причин, способствующих формированию запора, не вызывает сомнений.

В единичных публикациях, посвященных данному вопросу, по существу отсутствуют сведения по дифференцированному подходу к выбору тактики лечебных мероприятий у детей с хроническим запором (Х3), имеющих патологию пищевода и кардиоэзофагеального перехода (КЭП).

Эффективность терапевтического лечения сочетанной патологии также определяется качеством диспансерного наблюдения за этой категорией больных, своевременным анализом клинических, лабораторных и инструментальных показателей сочетанной патологии и взвешенной коррекции их проявлений.

Таким образом, изучение состояния пищевода и КЭП у детей с хроническим запором является актуальной задачей как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования. Ранняя диагностика патологии пищевода и нарушений функции КЭП у детей с хроническим запором и оптимизация тактики лечебно-профилактических мероприятий, направленных на их коррекцию.

Задачи исследования:

1.Провести комплексное обследование детей, страдающих Х3, с оценкой клинико-инструментальных особенностей заболевания в зависимости от характера патологии толстой кишки.

2.Изучить состояние пищевода и НПС у детей с Х3 в зависимости от причин, вызывающих задержку стула, длительности и тяжести заболевания.

3.Разработать тактику дифференцированного подхода к коррекции патологии пищевода и НПС у детей с Х3.

4.Предоставить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с сочетанной патологией на различных этапах оказания медицинской помощи (поликлиника - КДЦ - стационар) с оценкой их эффективности по данным катамнестического наблюдения.

Научная новизна. Впервые в педиатрической гастроэнтерологии проведен анализ состояния пищевода и НПС у детей с хроническим запором. Установлено, что у 47,5% детей, страдающих хроническим запором имеет место патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), выявленный у 89 детей с Х3 привел к развитию клинической картины рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести подтвержденного эндоскопически, суточным мониторированием РН и рентгенологическим исследованием пищевода.

Проведенный анализ характера патологии пищевода и НПС в зависимости от причин, вызывающих запор, длительности и тяжести течения заболевания показал, что первичные запоры (на фоне врожденной аномалии толстой кишки) чаще способствуют развитию рефлюкс-эзофагита. На формирование последнего существенное влияние оказывают физическое развитие ребёнка, сроки давности Х3 и, особенно, степень его выраженности.

В работе впервые проанализирован спектр клинических симптомов, характерных для сочетанной патологии пищевода, НПС и толстой кишки, который позволяет предположить их наличие на ранних этапах формирования рефлюкс-эзофагита и своевременно провести необходимый объем диагностических мероприятий.

Выявлены статистически достоверные факторы риска развития патологии пищевода и НПС у детей с Х3, среди которых наиболее значимыми являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской) и особенности физического развития (высокое, выше среднего дисгармоничное развитие детей с избытком или дефицитом массы), дуодено-гастральный рефлюкс, способствующий формированию и поддержанию как воспалительных, так и моторно-эвакуаторных изменений ВОПТ, а также развитию ГЭР, о чем свидетельствует достоверно частая его диагностика у детей с сочетанной патологией.

У детей, страдающих Х3 определена тактика дифференцированного подхода к коррекции патологии пищевода и НПС, которая включает в себя комплекс мероприятий (диетотерапия, режим поведения, фармакотерапия).

Данные катамнеза, проведенные в условиях консультативно-диагностической поликлиники (КДП) впервые в педиатрической практике дали возможность представить схему диспансерного наблюдения за детьми с Х3, направленную на предупреждение формирования патологии пищевода и НПС и своевременную её коррекцию у этой категории больных.

Практическая значимость. Анализ состояния пищевода и НПС детей с Х3, подтвердил необходимость своевременной диагностики сочетанных нарушений при наличии указанных выше клинических симптомов.

Используемый в работе алгоритм диагностических исследований позволил получить информацию для проведения комплекса эффективных мероприятий по нормализации акта дефекации и дифференцированной коррекции дисфункции КЭП, а также воспалительных и деструктивных изменений слизистой пищевода. Осуществление последних (диетотерапия, режим поведения, фармакотерапия, предупреждение развития дисбактериоза кишечника) проводимых с учетом возраста ребенка, причин, вызывающих запоры, длительности и тяжести заболевания, выраженности болевого синдрома и диспептических расстройств, степени моторно-эвакуаторных и воспалительных изменений ВОПТ, а также сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварения, позволил получить стабильный клинический эффект у 91,9% детей.

Трехлетний катемнез наблюдаемых детей в КДП показал, что регулярность проводимых за этот период мероприятий по предоставленной схеме диспансерного наблюдения позволил у 59,7% больным избежать обострения сочетанной патологии и повторной госпитализации в стационар.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Хронический запор у детей требует всестороннего анализа для выяснения причин его вызывающих и оценки функционального состояния толстой кишки, что необходимо учитывать в индивидуальном подборе терапии с целью нормализации и стабильного поддержания акта дефекации.

2.Длительная задержка стула сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями вышележащих отделов ЖКТ, способствующих формированию воспалительных изменений желудка, ДК, а также рефлюкс-эзофагита, степень выраженности которого зависит от тяжести течения основного заболевания.

3.Патология пищевода и НПС у детей с Х3 требует дифференцированного подхода к её коррекции. Регулярность диспансерного наблюдения за детьми с сочетанной патологией позволяет продлить сроки ремиссии заболевания и предупредить развитие как функциональной недостаточности толстой кишки, так и таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской ДГКБ г.Москвы и КДП Управления делами президента, а также материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов, интернов и слушателей ФПК и ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ и врачей Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы 13 января 2010 года.

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. IV Научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»,Цветкова Л.Н. ,Щерба Е.Г. ,Мухина Т.Ф «Состояние пищевода и НПС у детей» город Казань, 20-21 ноября 2007 г.;

2. XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России. Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Щерба Е.Г., Мухина Т.Ф., Нечаева Л.В. «Дифференцированный подход к коррекции дисфункции кардиоэзофагеального перехода у детей с ХЗ», Москва, 17-19 марта 2009 г.;

3. XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России. Цветкова Л.Н., Мухина Т.Ф., Щерба Е.Г, Тернавский А.П., Горячева О.А., Нечаева Л.В. «Острый запор - коррекция и возможные исходы», Москва, 11 марта 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах.

Патент N2233612 «Способ выявления групп риска по заболеваниям аноректальной зоны у детей».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 99 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 10 диаграммами и 1 рисунком.

Содержание работы

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были обследованы 188 детей в возрасте от 4 до 17 лет, страдающих хроническим запором (ХЗ) и находившихся на стационарном лечении в гастроэнтероэнтерологическом отделении (Зав. отд. засл. врач РФ Нечаева Л.В.) Измайловской ДГКБ (главный врач Жарков А.П.), являющейся клинической базой кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ (зав. кафедрой к.м.н., доцент Моисеев А.Б.), догоспитально наблюдавшихся в условиях поликлиники (консультативно-диагностическая поликлиника УДПРФ, главный врач, к.м.н. Троицкая Н.Б.), с последующим катамнезом с 2005 по 2008 г.г.

Критерии включения детей с ХЗ в настоящее исследование:

Дети, страдающие ХЗ в возрасте от 4 до 17 лет;

Длительность заболевания более 6 месяцев;

Дети, страдающие ХЗ, причина которых не требует хирургического лечения;

Отсутствие патологии эндокринной системы, органического поражения ЦНС.

Наличие информированного согласия родителей на проведение исследований.

Критерии исключения:

Дети, моложе 4 лет

Длительность заболевания менее 6 месяцев

Дети, нуждающиеся в хирургическом лечении ХЗ.

Сопутствующая патология эндокринной системы, органические поражения ЦНС.

Отсутствие информированного согласия родителей на проведение исследований.

Распределение наблюдаемых детей с ХЗ по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение наблюдаемых детей по возрасту и полу.

Пол	Возраст в годах
	4-6	7-11	12-15	16-17	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Мальчики	17	9,0	31	16,5	31	16,5	11	5,8	90	47,9
Девочки	6	3,2	32	17	44	23,4	16	8,5	98	5,2
Всего	23	12,2	63	33,5	75	39,8	27	14,4	188	100%

Как видно из таблицы 1, ХЗ страдали дети всех возрастных групп, однако наибольшая их частота приходилась на возраст от 7 до 11 лет (33,5%) и, особенно, на возраст12-15 лет (39,8%), что совпадает с общепринятыми данными. Половые различия в выявляемости ХЗ у детей были незначительными (52,1% девочек и 47,9% мальчиков). Однако среди детей в возрасте 4-6 лет существенно преобладали мальчики, в возрасте 12-15 лет и 16-17 лет - девочки, а в 7-11 лет их количество было одинаковым.

Общая клиническая характеристика наблюдаемых нами детей свидетельствует о наличии у них весьма разнообразных факторов, способствующих развитию ХЗ, среди которых можно выделить 5 основных:

1. Отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения, в том числе и толстой кишки (87,2%);

2. Особенности питания: 28,7% детей находились на раннем искусственном вскармливании, 52,6% детей испытывали проблемы с введением прикорма, у 30,3% детей в рационе питания до 5-7 лет превалировали пюрированные продукты, 43,6% детей избыточно употребляли углеводистую пищу, 20,7% детей часто использовали продукты быстрого приготовления, а более половины наблюдаемых детей не соблюдали частоту питания и питьевой режим;

3. Отсутствие должного внимания со стороны родителей к формированию рефлекса на акт дефекации (31,4%);

4. Бесконтрольное использование различных лекарственных препаратов (42% детей);

5. Большие психо-эмоциональные нагрузки (33% детей) и сидячий образ жизни (25% детей).

Обследование детей с ХЗ было комплексным и выключало в себя общеклинические методы, предусмотренные медико-экономическими стандартами (сбор анамнеза, клиническое обследование , лабораторные исследования крови, мочи, кала, исследования микрофлоры кишечника); рентгенологические исследования (обзорный снимок брюшной полости, ирригоскопия, по показаниям рентгеноскопия органов ЖКТ с барием); УЗИ органов брюшной полости; эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия); компьютерная рН-метрия ВОПТ аппаратом «Гастроскан-24». Исследование моторной функции толстой кишки осуществлялось на аппарате «Polygraf HR».

Объем проводимых исследований представлен в Таблице 2.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью метода математической статистики по книге А.Н. Кобзарь Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. - М. Физматлит, 2006, 816 стр.

Решение основано на асимптотической нормальности величины

где N=n₁+n₂; M=m₁+m₂; L=N-M

Если вычисленное значение Z выходит за границы интервала (-1,96-1,96), то различия признаются значимыми с уровнем значимости 95%. При этом, если Z>0, то вероятность появления признака в первой группе больше чем во второй. В расчетах приведены полученные значения Z и соответствующие ему уровни значимости.

Таблица 2. Перечень и объём проводимых исследований (количество)

Перечень исследований	Количество
1. Лабораторно-диагностический:
Общий анализ крови	421
Биохимический анализ крови	215
Анализ кала на яйца-глист и простейшие	267
КопрограммА	195
Анализ кала на дисбактериоз	245
2. Рентгенологические исследования:
Обзорный снимок брюшной полости	18
Исследования пищевода	59
Ирригоскопия	188
Рентгеноскопия ЖКТ с барием	21
3. ЭГДФС	292
4. RRS	56
5. Колоноскопия	11
6. Суточное мониторирование Ph	51
7. Исследование Poligram	57
8. УЗИ органа брюшной полости	376
9. УЗИ толстой кишки	64

Результаты собственных исследований. Ведущим клиническим симптомом, послужившим причиной для госпитализации наблюдаемых детей явилась задержка стула.

В зависимости от причин, лежащих в основе хронического запора у наблюдаемых детей они были разделены на три группы:

1-я группа - 79 детей (42%) с хроническим запором на фоне врожденной аномалии толстой кишки (долихосигма, мегадолихоколон) не требующей хирургического лечения (первичные запоры);

2-я группа - 81 ребенок (43,1%) с вторичными запорами (функциональные запоры);

3-я группа - 28 детей (14,9 %) с синдромом раздраженного кишечника (СРК), протекающим с клиническими проявлениями хронического запора и относящимся также к функциональной патологии ЖКТ.

Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки представлено в Таблице 3.

хронический запор пищевод дети

Таблица 3. Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки

Группы детей	I-я группа	II-я группа	III-я группа	ВСЕГО
ВОЗРАСТ, г	4-6	ВСЕГО	Абс	М	Абс	11	7	12	10	-	-	23	17
					%		3,7		5,3		-		9,0
			%	Д	Абс	5,8	4	6,4	2	-	-	12,2	6
					%		2,1		1,1		-		3,2
	7-11	ВСЕГО	Абс	М	Абс	32	17	31	14	-	-	63	31
					%		9,0		7,4		-		16,5
			%	Д	Абс	17,0	15	16,5	17	-	-	33,5	32
					%		8,0		9,0		-		17,0
	12-15	ВСЕГО	Абс	М	Абс	27	14	25	9	23	8	75	31
					%		7,4		4,8		4,2		16,5
			%	Д	Абс	14,4	13	13,3	16	12,2	15	39,9	44
					%		6,9		8,5		8,0		23,4
	16-17	ВСЕГО	Абс	М	Абс	9	5	13	5	5	1	27	11
					%		2,6		2,6		0,5		5,8
			%	Д	Абс	4,8	4	6,9	8	2,6	4	14,4	16
					%		2,1		4,2		2,1		8,5
ВСЕГО	Абс	М	Абс	79	43	81	38	28	9	188	90
			%		22,9		20,2		4,8		47,9
	%	Д	Абс	42	36	43,1	43	14,9	19	100	98
			%		19,1		22,9		10,1		52,1

Как видно из табл. 3, группы детей, страдающих первичными и вторичными запорами, достоверно не отличались по численности (79/42,0% и 81/43,1% детей соответственно). Пик обращаемости к специалисту в этих группах приходился на возраст 7-11 лет при этом в 1-ой группе незначительно превалировали мальчики, а во второй- девочки. Что касается III-й группы, то СРК диагностировался только у детей старшего школьного возраста, причем у девочек в 4,5 раза чаще, чем у мальчиков.

Такое распределение детей по возрасту и полу в зависимости от причин, вызвавших хронический запор, согласуется с данными, публикуемыми другими исследователями.

Анализ зависимости длительности задержки стула от характера патологии ТК показал, что у детей с первичными запорами она была наибольшей и составила 3,2 дня, с функциональными запорами - 2,7 дня и с СРК - 2,4 дня.

Ведущим клиническим симптомом ХЗ, послужившим причиной госпитализации наблюдаемых детей явилась задержка стула, степень выраженности которой у 132 детей (70,2%) составила от 2 до 4 дней, более 4 дней - у 14 детей (7,4%), а у 42 детей (22,3%) стул был ежедневный, но сопровождался затруднением при акте дефекации и ощущением неполного опорожнения кишечника.

На момент настоящего обследования длительность заболевания у наблюдаемых детей составила 4,7 года, причем у детей с первичными запорами она была наибольшей (6,3 года) с вторичным запором - 4,8 года, а с СРК - 3,1 года. Необходимо также отметить, что 62,3% детей к моменту госпитализации более 2х лет страдали ХЗ, причем из них 37,6% детей никогда не обследовались, а 27,7% детей - обследовались и лечились только в амбулаторных условиях.

Таким образом, как длительность заболевания, так и степень задержки стула были наиболее выражены у детей 1-ой группы, имеющих врожденную аномалию толстой кишки.

Одним из важнейших клинических симптомов ХЗ являются нарушения характера стула и особенности акта дефекации (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Характер стула и акта дефекации у наблюдаемых детей.

Как видно на диаграмме 1, у 48,9% детей стул был широким и фрагментирован. При этом подобный стул достоверно чаще встречался у детей I-ой группы. У детей II-ой группы превалировал фрагментированный и овечий стул, а у больных с СРК - натужный, со слизью в каловых массах.

Необходимо также отметить, что у 20,2% детей с ХЗ диагностировался энкопрез в результате нарушения функции аноректальной зоны, наличие которого свидетельствует о тяжести течения заболевания, причем в I-ой группе он определялся у 13,3% детей, во II-ой группе - у 6,4% и в III-ей группе - у 0,5% детей.

Мальчики страдали этим осложнением в 5 раз чаще, чем девочки.

Помимо вышеизложенных изменений характера стула и особенностей акта дефекации у детей с ХЗ отмечался ряд жалоб, спектр которых представлен на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Спектр жалоб

Достоверных различий в частоте вышеизложенных жалоб у детей представленных групп не отмечалось.

Интерес представляют данные по физическому развитию детей с ХЗ, которое у большинства из них было среднее (73,9% детей) и гармоничное (53,7% детей). Только 22,3% детей имели дефицит массы тела, а 11,7% - её избыток.

При клиническом исследовании важную информацию дает осмотр и пальпация живота, результаты которых представлены на диаграмме 6.



Диаграмма 3. Клинические симптомы по результатам осмотра и пальпации живота.

Как видно из диаграммы 3, спектр клинических симптомов у детей с ХЗ был разнообразен. Такие симптомы как увеличение живота, пальпация каловых масс и дополнительных петель сигмовидной кишки достоверно чаще отмечались у детей I-ой группы. По другим симптомам значимых отличий по группам не отмечались.

При обследовании per rectum у 72% детей в ампуле прямой кишки были каловые массы, у 64% больных она была расширена. Повышение тонуса ректальных сфинктеров отмечено у 21% детей, а снижение - у 53% наблюдаемых больных.

Оценка состояния микрофлоры толстой кишки была проведена 109 детям (58,0%), из них 35 детям (32,1%) - I-ой группы, 46 детям (42,2%) - II-ой группы и 28 детям - III-ей группы. У 11,8% детей не было выявлено нарушений микрофлоры кишечника, у 28,4% детей имел место дисбактериоз I степени, у 37,6% детей - дисбактериоз II степени и у 23,8% детей - дисбактериоз III степени. Необходимо также отметить, что нарушения микрофлоры диагностировано у 96,4% детей III группы, у 95,6% детей второй группы и у 77,1% - I группы.

При поступлении в стационар 166 детям (88,3%) была проведена ирригография с целью изучения анатомо-физиологического состояния толстой кишки. У 22 детей (21,7%) данное исследование было проведено в других стационарах. По результатам ирригографии у 70 детей (37,2%) была выявлена долихосигма, у 9 детей (4,8%) - мегадолихоколон, у 81 ребенка (43,1%) - расширение ампулы прямой кишки и у 41 ребенка (21,8%) - толсто-тонкокишечный рефлюкс.

Исследование моторной функции толстой кишки, проведенное 57 детям (30,3%) показало, что у 39 из них (66,7%) имел место повышенный тонус анального сфинктера в покое, который у 26 больных (45,6%) сочетался с повышенным давлением сокращения сфинктера, а у 12 детей (21,1%) была выявлена ассиметрия давления (в релаксации и при нагрузке) более 18%.

С целью исключения воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки и установления источника кровотечения 56 детям (28,7%) была проведена ректороманоскопия (RSS) и 11 детям (5,8%) - колоноскопия, которые позволили у 54 из них (28,7%) диагностировать хронический колит, в том числе у 7 детей эрозивный, а у 22 детей (11,7%) выявлены трещины слизистой оболочки прямой кишки.

Таким образом, ХЗ - распространенная патология детского возраста, встречающаяся у детей всех возрастных групп, тяжесть течения которой зависит от ряда обстоятельств:

- Причины, вызывающей задержку стула;

- Возраста и пола ребенка;

- Своевременности обращения к специалисту;

- Полноценного всестороннего обследования.

У детей патология органов пищеварения, как правило, носит сочетанный характер, что порой вызывает сложности, как с точки зрения диагностики, так и с позиции проведения лечебных мероприятий.

Интерес к изучению данной проблемы связан, с одной стороны, со значительным увеличением числа детей, страдающих как патологией пищевода и кардиоэзофагеального сфинктера, так и хроническим запором, а, с другой стороны, с наметившейся взаимосвязью между этими патологическими состояниями, о чем уже было сказано выше.

Анализ клинической симптоматики у наблюдаемых нами детей показал, что 94 ребёнка (50%) при объективном обследовании отмечали болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Последующий за этим тщательный сбор дополнительного анамнеза заболевания выявил ряд жалоб, свидетельствующих о нарушении функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей с ХЗ.

Среди жалоб, характерных для заболевания ВОПТ у наблюдаемых нами детей на первое место необходимо поставить быструю насыщаемость, сопровождающуюся чувством тяжести в животе. Появление данного симптома имело место у 148 детей (78,7%). Почти с той же частотой дети и их родители жаловались на неприятный запах изо рта (халитоз), который определялся у 143 больных (76,1%). Отрыжка беспокоила 141 ребенка (75%), причем у 46 из них (32,4%) она была кислой, у 52 детей (36,8%) - воздухом, а 43 ребенка (30,8%) не смогли четко отдифференцировать свои ощущения.

Боли в эпигастральной области или в области мечевидного отростка, возникающие после еды и иногда усиливающиеся при наклонах, отмечали 56 детей (29,8%), а в пилородуоденальной области-31 ребенок (16,5%). Помимо вышеописанных симптомов наблюдаемые нами дети почти с одинаковой частотой предъявляли жалобы на изжогу (27,1%), тошноту (26,1%), икоту (23,4%), реже на рвоту (19,1%) и только 4,2% из них - на дисфагию.

Отсутствие акцента на большинство из вышеизложенных жалоб у наблюдаемых нами детей с хроническим запором, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, связано с трудностями, возникающими у них в характеристике испытываемых ощущений. Вот почему большинство из жалоб, характерных для патологии пищевода и НПС, редко фигурировали при поступлении ребенка в стационар, и только тщательный прицельный опрос позволил очертить их спектр.

Что касается самостоятельных болей в эпигастральной и пилородуоденальной областях, то 53 ребенка (60,9%) отмечали их в анамнезе, а 34 ребенка (39,1%) - при поступлении в стационар. Это позволило говорить о обострении гастродуоденальной патологии у последних на момент госпитализации, что составило 23,4% от всех наблюдаемых больных.

Интерес представляет анализ встречаемости вышеизложенных симптомов у детей в зависимости от причин, вызывающих запоры. Большинство из клинических симптомов возникали с почти одинаковой частотой у больных всех трех групп и не имели четкой корреляции в зависимости от причин вызывающих запоры, кроме самостоятельных болей в эпигастральной области, которые достоверно чаще отмечались у детей III-ей группы.

Для оценки состояния ВОПТ всем наблюдаемым детям была проведена эзофаггастродуоденофиброскопия.

У 167 детей (88,8%), страдающих хроническим запором при первичном эндоскопическом обследовании были выявлены воспалительные и моторно-эвакуаторные изменения ВОПТ, причем у 77 из них (41,0%) диагностирован эзофагит, который у 21 ребенка (11,2%) протекал на фоне различной патологии НПС (недостаточности кардии - 9 детей (4,8%), гастроэзофагеального пролапса - 5 детей (2,6%) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 7 детей (3,7%)). При этом у 51 ребенка (66,2%) имел место рефлюкс-эзофагит I степени, рефлюкс-эзофагит II степени отмечался у 20 детей (26%), а III степени - у 6 детей (7,8%). Необходимо также отметить, что у 14 детей (18,2%) эзофагит носил эрозивно-фибринозный характер, у 7 детей (9,1%) он был фибринозный, у 5 детей (6,5%) - эрозивный и у 51 ребенка (66,2%) - катаральный. У всех 77 детей патология пищевода сочеталась с воспалительными изменениями слизистой желудка и дуоденум. Гастродуоденит диагностирован у 126 детей (67,0%), при этом у 27 (21,4%) из них обнаружены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальная патология у 129 детей (77,2%) сопровождалась моторно-эвакуаторными нарушениями в виде дуодено-гастрального рефлюкса. У 21 ребенка (11,2%) с хроническим запором эндоскопически не было выявлено какой-либо патологии ВОПТ.

Хеликобактерная инфекция была обнаружена у 34 детей (20,7%), из них у 23 детей (14,0%) с эрозивно-язвенным поражением ВОПТ и у 11 детей (6,7%) без деструктивных изменений слизистой.

Для подтверждения наличия патологического ГЭР и определения его характера 42 детям с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и 9 детям с отсутствием таковых, однако, имеющих в анамнезе также клинические симптомы, как халитоз, отрыжка, изжога, упорная тошнота и чувство быстрого насыщения, нами была проведена суточная pH-метрия.

В результате исследований у 46 детей из 51 ребенка с эндоскопически позитивным и негативным рефлюкс-эзофагитом подтвердили патологический ГЭР, причем у 11 детей (23,9%) он носил кислый характер, у 12 детей (26,1%) - щелочной и у 23 детей (50%) - смешанный.

При этом у детей с щелочным ГЭР средние показатели pH как в кардинальном отделе желудка, так и в его теле значительно превышали норму, а также аналогичные показатели при смешанном и кислом ГЭР. Средние значения процента времени в течении которого pH в теле желудка было ниже 1,6 и не зависело от характера патологического рефлюкса, что указывает на защелачивание желудочного содержимого у детей с ХЗ на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Для подтверждения ГПОД (7 детей-3,7%) и наличия гастроэзофагеального рефлюкса у 35 детей (18,6%) с эндоскопически позитивным рефлюкс-эзофагитом, среди которых 4 ребенка на ЭГДФС имели патологию нижнего пищеводного сфинктера, а также 13 детям (6,8%) с эндоскопически негативной картиной со стороны пищевода было проведено рентгенологическое исследование последнего.

Полученные результаты подтвердили:

- ГПОД у всех 7 детей, установленную эндоскопически;

- рефлюкс-эзофагит у 35 детей с эндоскопически позитивной его картиной в том числе у 10 на фоне недостаточности кардии (1 ребенок) и кардиоэзофагеального пролапса (9 детей).

Помимо этого, из 13 детей с эндоскопически негативной картиной со стороны пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, но имеющих клинические симптомы, свидетельствующие об их заинтересованности, у 7 детей (3,7%) рентгенологически был установлен рефлюкс-эзофагит I степени и у 1 ребенка (0,5%) - ГПОД и рефлюкс-эзофагит II степени.

Таким образом, в результате комплексного обследования наблюдаемых детей с клиническими признаками поражения ВОПТ у 74 (96,1%) из 77 детей, имевших эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и патологию кардио-эзофагеального перехода, был подтвержден патологический ГЭР. Помимо этого последний был установлен при суточном мотивировании pH у 7 детей (6,3%) и рентгенологическом исследовании у 8 детей (7,2%) из 111 больных (59%) с эндоскопически негативной картиной со стороны пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, что в сумме составило 13,5% (15 детей).

Подводя итоги вышеизложенному можно сделать вывод, что на основании клинического, эндоскопического и рентгенологического исследований, а также суточного мониторирования pH у 89 детей (47,5%) страдающих хроническим запором выявлены различные изменения пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

Для дальнейшего анализа состояния пищевода и НПС все дети с ХЗ были разделены на 2 группы в зависимости от их наличия (группа А - 89 детей) или их отсутствия (группа Б - 99 детей) (Табл. 4).

Таблица 4. Распределение детей с хроническим запором по возрасту и полу в зависимости от наличия патологии пищевода

Группы детей	Количество детей	Всего
	4-6 л.	7-11 л.	12-15 л.	16-17 л.
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
«А» ХЗ + патол. пищевода и НПС	7	7,9	28	31,5	39	43,8	15	16,8	89	47,3
	6	6,7	1	1,1	18	31,1	10	11,2	21	23,6	17	19,1	10	11,2	5	5,6	55	61,8	33	37,1
«Б» ХЗ	16	16,2	35	35,4	36	36,4	12	12,1	99	52,7
	11	11,1	5	5,0	13	13,1	22	22,2	10	10,1	27	27,3	1	1,0	11	11,1	35	35,4	65	65,6
ВСЕГО	23	12,6	63	33,5	75	39,8	27	14,4	188	100%
	17	9,0	6	3,2	31	16,5	32	17	31	16,5	44	23,4	11	5,8	16	8,5	90	47,9	98	52

Встречаемость сочетанной патологии (группа А) увеличивалась с возрастом, достигая пика к 12-15 годам, при этом необходимо отметить, что во всех возрастных группах она превалировала у мальчиков (61,8%).

Учитывая тот факт, что физическое развитие ребенка может влиять на развитие дисфункции НПС, мы проанализировали его характер в зависимости от наличия патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ (Диаграмма №4).

Диаграмма 4. Физическое развитие детей в зависимости от наличия патологии пищевода и НПС: А - дети с ХЗ в сочетании с патологией пищевода, Б - дети с ХЗ без патологии пищевода

У детей с сочетанной патологией (группа А) и без таковой (группа Б) с одинаковой частотой встречалось среднее физическое развитие (75,3% и 72,4% соответственно), однако в группе А оно достоверно чаще (30,3%) было дисгармоничным (группа Б-9,1%) причем как с избытком массы, так и с его дефицитом. (13,5% и 16,8% соответственно). В группе А также достоверно чаще определялось высокое и вышесреднего дисгармоническое развитие (45,8%) особенно с дефицитом массы и несколько реже с его избытком.

Особый интерес представляет сравнительный анализ результатов комплексного обследования наблюдаемых детей с ХЗ в зависимости от наличия или отсутствия патологии пищевода и НПС.

Как показали наши исследования только у детей с сочетанной патологией имели место такие жалобы как изжога и дисфагия, а также у 100% детей этой группы отмечалась отрыжка (группа Б - 52,5%), у 97,8% детей - чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота (группа Б-61,6%) у 92,1% детей - халитоз (группа Б-61,6%), у 64,0% детей - метеоризм (группа Б-30,3%), у 34,8% детей - икота и у 32,6% детей рвота. Все эти симптомы достоверно реже встречались у детей без патологии пищевода и НПС. Однако у этой группы детей хотя и не достоверно, но чаще чем в группе А отмечались самостоятельные боли в животе и боли при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях.

Интерес представляет сравнительный анализ средних сроков заболевания у детей обеих групп, который показал, что в группе А они были хотя и не достоверно, но существенно более длительные (5,53 года), чем в группе Б (3,93 года), а степень задержки стула составила в среднем 3,47 дня в группе А и 2,1 дня в группе Б.

Сравнительный анализ эндоскопической картины слизистой ВОПТ у детей обеих групп не дал достоверных отличий в характере их воспалительных изменений, однако, что касается моторно-эвакуаторных нарушений, то они в виде ДГР достоверно чаще встречались в группе детей с сочетанной патологией - 85,4% (группа Б - 53,5%).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что патология толстой кишки в виде хронического запора у каждого второго ребенка сопровождается патологическим ГЭР, приводящим к развитию рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

Данная ситуация требует не только более тщательного анализа анамнеза заболевания у наблюдаемых детей с хроническим запором и, прежде всего, выявления спектра клинических симптомов, но и всестороннего обследования, что позволяет своевременно диагностировать сочетанную патологию, а также определиться в тактике терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию основных симптомов заболевания.

Выбор лечебной тактики у детей с хроническим запором, имеющих патологию ВОПТ, в том числе пищевода и НПС имеет ряд трудностей как с позиции диеты, режима поведения больного, так и фармакотерапии, особенно с точки зрения коррекции дисфункции кардиоэзофагеального перехода и воспалительных изменений слизистой пищевода.

Дети, страдающие запорами, должны питаться продуктами, содержащими в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна (свежие фрукты, овощи, салаты и компоты, варенье, мед и др.). При запорах, сопровождающихся признаками воспаления слизистой толстой кишки (колит), в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике назначается диета №3 или диета №4 по Певзнеру с частотой приема пищи 4-5 раз в день. Имеет большое значение своевременное вставание по утрам, соответствующий возрасту двигательный режим, адекватные физические нагрузки, достаточное пребывание на свежем воздухе.

В последние годы диете №4 отдается предпочтение и при различных воспалительных заболеваниях ВОПТ. Однако на время выраженного болевого синдрома и диспептических нарушений у детей с сочетанной патологией рекомендовано использовать стол №1. При этом желателен частый, дробный прием пищи до 5-6 раз в день. Пища должна проходить механическую обработку и быть предпочтительно измельченной, жидкой, желеобразной, пюреобразной и кашицеобразной. Метод её приготовления - варка, тушение и обработка на пару прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна. Спать ребенку необходимо на высокой подушке. В этот период двигательная активность и физические нагрузки, особенно на область эпигастрия, должны быть ограничены.

Главными условиями успешной фармакотерапии детей с сочетанной патологией толстой кишки и ВОПТ, в том числе пищевода и НПС являются:

Достижение такой консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита по толстой кишке, которые позволили бы иметь регулярный, желательно ежедневный стул (для ребенка возможно не реже 1 раза в 2 дня) в одно и тоже время суток.

Купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений.

Нормализация моторно-эвакуаторной функции ВОПТ и коррекция воспалительных изменений слизистой пищевода, желудка и ДП.

Лечение сопутствующей патологии других органов пищеварения.

Базисную терапию ХЗ у наблюдаемых детей составили 3 группы препаратов. В первую группу вошли слабительные средства, относящиеся по механизму действия к пребиотикам основной составляющей которого является латулоза (нормазе, дюфалак ),и пищевые отруби.

Доза лактулозы и пищевых отрубей, а также длительность их применения для каждогоребенка были индивидуальными, что определялось эффектом и стабильностью от проводимой терапии по регулярности стула. Важную группу лекарственных средств, используемых при хроническом запоре , составили прокинетики (II-я группа препаратов базисной терапии), оказывающих первично-стимулирующее действие на пропульсивную активность ТК, и спазмолитики (мотилиум®, метеоспазмил®, дюспаталин®, бускопан®, дицетел® и др.).

Выбор прокинетика или спазмолитика в нашем исследовании был продиктован возрастом ребенка и выраженностью клинической симптоматики сочетанной патологии у наблюдаемых детей.

Третьей важной составляющей в комплексном лечении детей с ХЗ являлась желчегонная терапия (фламин, холосас, хофитол и др.).

У 89,2% детей с ХЗ были выявлены нарушения фекальной микрофлоры, что определило необходимость назначения про- и пребиотиков, выбор которых зависил от спектра условно патогенной флоры.

С целью коррекции воспалительных изменений слизистой ВОПТ согласно Стандарту диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний у наблюдаемых детей помимо прокинетиков применялись антациды при рефлюкс-эзофагите 1-2 степени, ингибиторы H+/K+ - АТФазы (ИПП) при рефлюкс-эзофагите 2-3 степени и наличии эрозивно-язвенных изменений слизистой ВОПТ.

Использование этих препаратов, несмотря на высокую эффективность, не всегда позволяет решить проблему патологического ГЭР, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Нами была предпринята попытка дифференцированного подхода к коррекции воспалительных изменений слизистой ВОПТ и дисфункции КЭП у 62 наблюдаемых детей с сочетанной патологией. В зависимости от характера терапии, которая определялась степенью выраженности клинических симптомов рефлюкс-эзофагита, наличием эрозивно-язвенных изменений в слизистой пищевода, желудка и ДК, характера патологического ГЭР (кислый, щелочной, смешанный), а также возраста ребенка все дети были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли дети, у которых выявлены эрозивные и язвенные изменения слизистой ВОПТ сочетании с кислыми ГЭР (21 ребенок), получавших терапию ИПП и антацидами.

Вторую группу составили 14 детей без деструктивных изменений слизистой со смешанным и щелочным ГЭР 1-2 степени, получавших антациды и прокинетики.

В третью группу вошли 15 детей с аналогичными параметрами, что и вторая группа, но получавших антациды и комбинированный антацидный препарат содержащий натрия альгинат натрия гидрокарбонат, кальция карбонат - Гевискон®.

Четвертую группу составили 12 детей с эндоскопически негативным патологическим ГЭР 1 степени , получавших только Гевискон.

Оценка эффективности представленных курсов лечения проводилась на основании динамики клинических симптомов и данных контрольного эндоскопического исследования.

Результаты сравнительной эффективности проводимых курсов лечения у наблюдаемых детей по динамике клинических симптомов в днях представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Динамика клинических симптомов сочетанной патологии на различных схемах лечения воспалительных изменений ВОПТ и нарушений функции НПС: 1 - чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота, 2 - халитоз, 3 - отрыжка, 4 - изжога, 5 - икота, 6 - тошнота, 7 - рвота, 8 - дисфагия, 9 - самостоятельные боли в эпигастральной области, 10 - запор.

Все четыре схемы лечения были эффективны, чему свидетельствует положительная динамика основных клинических симптомов сочетанной патологии, полученной в результате 14-дневного курса стационарного лечения у большинства наблюдаемых нами детей.

Такие симптомы, как изжога, икота, рвота и дисфагия исчезли в первые 4 дня лечения у детей всех четырех групп. Самостоятельные боли в эпигастральной области в среднем определялись 4,2 дня, тошнота - 4,25 дня, отрыжка - 5,12 дня. Значительно дольше сохранялись жалобы на халитоз (10,2 дня) и чувство быстрого насыщения с тяжестью в верхней половине живота (7,9 дня). При этом средний срок стабилизации регулярности стула у детей всех четырёх групп составил 10,05 дня.

Анализ динамики клинических симптомов в зависимости от проводимой терапии показал, что чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота достоверно быстрее исчезли у детей 2-ой группы, также как рвота и тошнота. С другой стороны, более быстрая положительная динамики со стороны самостоятельных болей в животе и дисфагии имела место в 1-ой группе. Регулярность самостоятельного стула значительно быстрее устанавливалась в 2-ой и 3-ей группах (7,8 и 8,0 дня) в отличии от 1-ой группы, где они были самыми высокими (13,2 дня) и 4-ой группы, где они составили 10,0 суток.

Различия колебаний сроков исчезновения других симптомов в представленных группах были недостоверны.

Контрольная ЭГДФС, проведенная детям с эрозивными поражениями слизистой ВОПТ показала, что только у 3 детей из 21 (14,2%) сохранялись деструктивные изменения слизистой пищевода.

Необходимо также отметить, что у 5 детей (8,1%) нам хотя и удалось наладить регулярность стула, однако частота его была не чаще 1 раза в 3 дня, в отличии от остальных наблюдаемых нами детей с сочетанной патологией (91,9%), у которых частота самостоятельного стула в среднем составила 1,3 дня (до лечения - 3,47 дня).

После выписки из стационара все наблюдаемые нами дети находились под наблюдением гастроэнтеролога консультативно-диагностической поликлиники сроком от 6 месяцев до 3 лет.

Через 3 месяца после завершения курса лечения в амбулаторных условиях у большинства детей отмечалось стабильное состояние за исключением 3 больных (2,5%) с СРК, у которых имело место появление кратковременных болей в животе, связанных с психологической нагрузкой и 6 больных (5%) отметивших появление метеоризма и чувства неполного опорожнения после нарушения диеты и режима питания. Восстановление последних привело к нормализации и исчезновению метеоризма. Отсутствие эффекта от лечения имело место у 5 больных (3,8%). О эффективности проводимой терапии у наблюдаемых детей свидетельствовала не только стабильность со стороны клинических показателей, но и результаты повторного микробиологического исследования кала на дисбактериоз. До лечения 109 детям с Х3 было проведено исследование микробиоциноза кишечника, которое у 98 из них (89,2%) выявило нарушения микрофлоры, причем у 31 ребенка (28,4%) - дисбактериоз I степени, у 41 ребенка (37,6%) - дисбактериоз II степени и у 26 детей (23,8%) дисбактериоз III степени. Комплексное лечение, проведенное наблюдаемым больным позволило получить поло жительную динамику микробиологических показателей флоры кишечника: отсутствие нарушений отмечено у 14,9% детей, дисбактериоз 1 степени выявлен у 51,3%, дисбактериоз II степени 20,8% детей и III степени только у 13% детей.

Через 6 месяцев регулярная дефекация отмечалась у 111 детей (84,1%), через 1 год - у 91 ребенка (68,9%), через 2 года - у 83 детей (62,8%), а через 3 года - у 79 детей (59,7%).

При этом необходимо отметить, что у 36 детей (27,2%) родители спорадически возобновили прием лактулозы или пищевых отрубей в связи с появлением тенденции к задержке стула, возникшей после перенесенной вирусной инфекции, изменения привычного характера питания или стресса.

Отсутствие эффекта от лечения или вновь появившаяся стойкая задержка стула послужила основанием для повторной госпитализации у 37 больных (28%), а 21 ребенок (15,9%) за период катамнестического наблюдения получал стационарное лечение трижды.

Из 58 детей (43,9%) с Х3, госпитализировавшихся повторно в связи с обострением основного заболевания, у 51 ребенка (87,9%) при поступлении в стационар отмечались жалобы, свидетельствующие о рецидивировании патологии ВОПТ. При эндоскопическом исследовании у всех больных были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДК, в том числе у 17 из них - эрозивные.

Рецидивирующее течение ХЗ у 70,5% детей сопровождалось патологией пищевода и НПС, причем у 29 детей (80,6%) данная патология имела место ранее, а у 7 детей (19,4%) она диагностирована впервые.

Таким образом, продолжающаяся стойкая задержка стула у наблюдаемых детей усугубляла дисфункцию НПС, приводила к рецидивированию воспалительных изменений в пищеводе и способствовала формированию такой тяжелой патологии, как ГЭРБ. Предлагаемый алгоритм лечения сочетанных нарушений у детей с ХЗ представлен на Рис.1.

Выводы

1. У 47,5% детей с ХЗ выявлена патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

2. Только для детей с сочетанной патологией характерны такие клинические симптомы, как изжога и дисфагия, а также достоверно чаще, чем у детей без патологии пищевода и НПС встречаются: отрыжка (100% и 52,5% соответственно); чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота (97,15% и 61,6%); халитоз (92,1% и 61,6%); метеоризм (64,0% и 30,3%); икота (34,8% и 13,1%) и рвота (32,6% и 7,1%).

3. ХЗ у 88,8% детей сопровождается воспалительными изменениями слизистой желудка и ДК, однако при сочетанной патологии достоверно чаще определяются моторно-эвакуаторные нарушения в виде ДГР (91,9% 53,5% и соответственно).

4. При сочетанном течении заболевания у всех больных выявлено большое количество кислых (26,1%), щелочных (23,9%)и, особенно смешанных рефлюксов (50%).

5. Средний процент времени в течении которого pH в теле желудка у детей с сочетанной патологией был ниже 1,6 не зависело от характера патологического ГЭР и в среднем составил 41,4%±12,5 при норме не более 30%, что указывает на защелачивание желудочного содержимого на фоне дуодено-гастрального рефлюкса и подтверждает его роль в дисфункции вышележащих отделов ЖКТ.

6. Неблагоприятными факторами (факторы риска) в развитие патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской), особенности физического развития (среднее, выше среднего и высокое дисгармоничное с дефицитом и несколько реже с избытком массы), врожденная аномалия ТК и отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения.