Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные аспекты патогенеза и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

25

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАДОНСКАЯ ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Э. Доброхотова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А. Ботвин

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Гаспарян

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико_стоматологический университет

Защита диссертации состоится «19» января 2009 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «18» декабря 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиперпластические процессы эндометрия занимают особое место в структуре гинекологической заболеваемости. Высокая распространенность данной патологии, связь с различными нарушениями менструального цикла и эндокринопатиями, риск предраковых изменений и рака эндометрия - все это определяет актуальность проблемы лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки матки (Л.М.Берштейн, 2000; Л.А.Ашрафян, Е.Г.Новикова, 2001; Дж.Ларэйн, 2002; Н.В.Краснова, 2002; И.В.Топольская, 2002; А.С.Хаджимба, 2003; Н.С.Денисова, 2006; Н.М.Подзолкова, И.В.Кузнецова, 2007).

Гиперплазия эндометрия в пременопаузе является наиболее частой причиной маточных кровотечений, приводящей к выскабливанию стенок полости матки. Среди пациенток пременопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями гиперпластические процессы эндометрия выявляются у 54 - 62% женщин (И.А.Озерская с соавт., 2001; Л.М.Каппушева с соавт., 2005; И.А.Вдовенко, 2006; Н.И.Насырова, 2007). Однако возможности применения гормональной терапии, которой принадлежит ведущая роль в консервативном лечении гиперплазии эндометрия, ограничены у женщин данной возрастной группы, прежде всего, в связи с отягощенным соматическим статусом. Вместе с тем, при отказе от лечения рецидивы гиперплазии эндометрия в сроки до 2 лет отмечаются у 38 - 95,9% пациенток (А.Д.Лимпан, 2000; И.А.Вдовенко, 2006).

За последние десятилетия, в связи с развитием молекулярной биологии, биотехнологии и генной инженерии, достигнут значительный прогресс в исследовании механизмов управления экспрессией генов, задействованных в физиологических и патологических процессах человеческого организма (В.И.Киселев, А.А.Ляшенко, 2005; М.А.Пальцев, И.М.Кветной 2006; Д.М.Фаллер, Д.Шилдс, 2006). Изучение молекулярных механизмов развития гиперпластических процессов является одной из самых динамично развивающихся областей молекулярной медицины. Понимание ключевых молекулярных звеньев патогенеза пролиферативных заболеваний в дальнейшем может способствовать формированию базовых критериев для создания лекарственных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на патологически измененные клетки-мишени (А.Л. Унанян, 2007). Принимая во внимание недостаточную эффективность гормонального лечения гиперплазии эндометрия у отдельных больных (Е.В.Федорова, 2000; И.А.Озерская с соавт., 2001; Г.Ю.Закирова, 2007; Н.Д.Гаспарян с соавт., 2007), а также противопоказания к применению и выраженные побочные эффекты гормонотерапии, интересным и перспективным является поиск препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на молекулярные механизмы развития данной патологии и, в то же время, лишенных отрицательных аспектов, присущих традиционному гормональному лечению.

Цель исследования

Улучшение качества лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе с учетом клинико-морфологических и молекулярно-биологических данных.

Задачи исследования

1. Изучить молекулярно-биологические процессы пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и тканевого ремоделирования в эндометрии женщин с гиперпластическими процессами слизистой оболочки матки в пременопаузе

2. Оценить взаимосвязь молекулярно-биологических показателей пролиферативной активности (Ki-67), апоптоза (APAF-1), неоангиогенеза (VEGF), компонентов экстрацеллюлярного матрикса (MMP-1, MMP-9, TIMP_1) и морфологического варианта гиперплазии эндометрия

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности гормонального лечения (бусерелин) и комбинированной негормональной терапии (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) гиперплазии эндометрия без атипии в пременопаузе

4. Изучить влияние предлагаемых схем лечения на молекулярно-биологические механизмы, вовлеченные в патогенез гиперпластических процессов эндометрия у больных пременопаузального возраста

Научная новизна

Проведено комплексное исследование процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и активности ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса в гиперплазированном эндометрии женщин пременопаузального возраста. Доказана взаимосвязь молекулярно-биологических показателей и морфологического варианта гиперплазии эндометрия.

Впервые предложено использование комбинации препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата для фармакологической коррекции гиперпластического процесса слизистой оболочки матки без атипии у пациенток в пременопаузе. Доказано, что эффективность комбинированной негормональной терапии не зависит от морфологического варианта типичной гиперплазии эндометрия.

Впервые изучено влияние гормональной и комбинированной негормональной терапии на молекулярно-биологические механизмы пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса гиперплазированного эндометрия.

Практическая значимость работы

Выявленные нарушения процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и состояния ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса в гиперплазированном эндометрии открывают перспективы для разработки новых подходов к консервативному лечению гиперпластических процессов слизистой оболочки матки, обеспечивающих целенаправленное воздействие на ключевые молекулярные звенья патогенеза данной патологии.

Использование комбинированной негормональной терапии (индол_3_карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) гиперпластических процессов эндометрия без атипии позволяет достичь высокой эффективности лечения доброкачественной патологии слизистой оболочки матки в пременопаузе.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а также используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих её основное содержание.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе развития гиперпластических процессов эндометрия без атипии лежат нарушения молекулярно-биологических механизмов клеточной пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и активности ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса. Уровень экспрессии и накопления тканевых маркеров, характеризующих состояние молекулярно-биологических процессов в эндометрии, определяет морфологический вариант гиперпластического процесса слизистой оболочки матки.

2. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в пременопаузе высокоэффективно, наряду с этим при использовании комбинированной негормональной терапии в значительном проценте случаев рецидивы заболевания не наблюдаются. Эффективность гормонального и комбинированного негормонального лечения не зависит от морфологического варианта типичной гиперплазии эндометрия.

3. Применение гормональной терапии приводит к критическому снижению активности процессов пролиферации и неоангиогенеза на фоне повышения интенсивности апоптоза клеток слизистой оболочки матки и металлопротеиназной активности эндометрия. Исходный морфологический вариант гиперплазии эндометрия не влияет на степень воздействия гормонального лечения на молекулярно-биологические механизмы, вовлеченные в патогенез гиперпластического процесса слизистой оболочки матки.

4. Комбинированная негормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия без атипии в пременопаузе способствует восстановлению баланса между процессами пролиферации и апоптоза, оказывает ингибирующее влияние на неоангиогенез и активность ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса. Влияние комбинированного негормонального лечения на уровень экспрессии и накопления тканевых маркеров активности молекулярно-биологических процессов в слизистой оболочке матки не зависит от исходного морфологического варианта гиперплазии эндометрия.

Апробация работы

Апробация материалов диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 3 июня 2008г. Материалы диссертации доложены на VI Европейском Конгрессе по Репродуктивной Иммунологии (Москва, 30 июня - 3 июля 2008 г.), XIII Международном Конгрессе по Гистохимии и Цитохимии (Гданьск, 23-27 августа 2008 г.), научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - междисциплинарные аспекты» (Москва, 24-25 ноября 2008 г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 29 рисунков. Библиографический указатель включает 260 источников, из них 100 - на русском и 160 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

гиперпластический эндометрий пременопауза

Общая характеристика больных и методы исследования

В ходе выполнения поставленных задач за период с 2005 по 2007 гг. на базе гинекологического отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 65 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузальном периоде. Средний возраст больных составил 47,4 ± 1,77 лет.

Критерий отбора в исследование - гистологически верифицированный диагноз гиперплазии эндометрия без атипии.

Из исследования исключались пациентки с атипической гиперплазией, полипами эндометрия и раком тела матки; злокачественной патологией шейки матки; наличием миомы матки с субмукозным расположением одного или нескольких узлов, с центрипитальным ростом, а также - миоматозных узлов, увеличивающих матку до размеров более 10 недель беременности; тяжелой соматической патологией.

В зависимости от используемой терапии больные ГПЭ были разделены на две группы. После получения результатов патоморфологического исследования эндометрия 33 пациенткам I группы в качестве гормональной терапии назначался препарат Бусерелин-депо 3,75 мг внутримышечно 1 инъекция каждые 28 дней в течение 6 месяцев. С целью профилактики развития остеопороза всем больным, получавшим гормональное лечение, дополнительно назначался Кальций-D3 Никомед по 2 таблетки в день во время еды в течение всего курса гормонотерапии. 32 Пациенткам II группы, отказавшимся от гормонального и оперативного лечения, назначалась комбинация препаратов Индинол (индол-3-карбинол) и Эпигаллат (эпигаллокатехин-3-галлат). Препарат Индинол назначался по 600 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев, Эпигаллат - по 1000 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев. В зависимости от результатов патоморфологического исследования больные с гиперплазией эндометрия были дополнительно разделены на подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациенток по подгруппам согласно результатам патоморфологического исследования соскобов эндометрия

I группа n=33	II группа n=32
IА подгруппа Простая гиперплазия эндометрия	IБ подгруппа Сложная гиперплазия эндометрия	IIА подгруппа Простая гиперплазия эндометрия	IIБ подгруппа Сложная гиперплазия эндометрия
абс	%	абс	%	абс	%	асб	%
19	57,6	14	42,4	20	62,5	12	37,5

Контрольную группу составили 30 женщин пременопаузального возраста, которым планировалось назначение заместительной гормональной терапии. Данным пациенткам биопсия эндометрия выполнялась с целью исключения его патологии. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 47,8 ± 1,75 лет.

При анализе наследственной отягощенности женщин исследуемых групп установлено, что злокачественные опухоли репродуктивной системы наблюдались у матерей и сестер пациенток с гиперплазией эндометрия достоверно (p<0,05) чаще, чем в контрольной группе - в 19 (29,2%) и 3 (10%) наблюдениях соответственно. Наследственная предрасположенность к возникновению доброкачественных гиперпластических процессов органов репродуктивной системы - гиперплазии эндометрия и миомы матки - выявлена у 22 (33,8%) больных I и II групп и только у 4 (13,3%) женщин без патологии эндометрия (p<0,05).

Среди анамнестических данных пациенток основных групп обращает на себя внимание высокая частота инфекционных и вирусных заболеваний, перенесенных в период детства и полового созревания, способных оказать влияние на становление менструальной и генеративной функции, а также на состояние иммунитета. Инфекционный индекс у больных с ГПЭ (4,2 ± 0,19) достоверно (р<0,05) превышает данный показатель в контрольной группе - 2,7 ± 0,22, а также среднее значение в популяции (менее 3) (Н.К. Тетруашвили, 2000) .

Анализ анамнестических данных выявил повышенный уровень соматической патологии у пациенток с гиперплазией эндометрия с преобладанием сердечно-сосудистых заболеваний и патологии желудочно-кишечного тракта. Гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу отмечены у 15 (45,5%) больных I группы и 15 (46,9%) II группы; варикозная болезнь вен нижних конечностей ? у каждой пятой больной I группы и каждой четвертой - II группы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы выявлены у 16 (48,5%) и 15 (46,9%) больных I и II группы соответственно. Патология щитовидной железы, представленная аутоиммунным тиреоидитом, узловым зобом и диффузно-токсическим зобом, обнаружена у 5 (15,2%) женщин I группы и 3 (9,4%) II группы. Высокий уровень соматической заболеваемости отражает наличие системных изменений в организме больных с гиперпластическими процессами эндометрия, присущих метаболическому синдрому, и приводящих к нарушению гормонального гомеостаза.

Наличие в анамнезе больных с ГПЭ миомы матки отмечалось в значительном проценте случаев - у 60,6% женщин I группы и 56,3% II группы, что достоверно отличалось от частоты распространения данной патологии у пациенток контрольной группы - 33,3% (р<0,05). Эндометриоз различной локализации выявлен в анамнезе каждой второй пациентки с гиперплазией эндометрия и у 13 (43,3%) пациенток контрольной группы. Среди гормональнозависимых пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы обращает на себя внимание также высокая частота распространения у пациенток с ГПЭ фиброзно-кистозной мастопатии, являющейся своеобразным маркером эндокринных нарушений в организме женщины - 42,4% и 40,6% наблюдений в I и II группах соответственно, по сравнению с контрольной группой - 16,7% (р<0,05).

Причиной гормональных нарушений, являющихся ведущим звеном в патогенезе ГПЭ, может являться нарушение функции яичников вследствие развития в них воспалительных процессов (А.Т. Бурак, 2004). Согласно полученным нами анамнестическим данным, хронический сальпингоофорит перенесла каждая третья больная с гиперплазией эндометрия, в отличие от пациенток без патологии эндометрия, среди которых этот диагноз был установлен только в 10% наблюдений (p<0,05).

При анализе менструальной функции обследованных женщин установлено, что средний возраст менархе пациенток с ГПЭ (12,5 ± 1,68 лет в I группе и 12,5 ± 1,39 лет во II группе) достоверно отличался от среднего возраста наступления менархе у женщин контрольной группы (13,4 ± 1,22 лет) (р<0,05). Раннее менархе в возрасте 10-11 лет отмечено у каждой четвертой пациентки с ГПЭ, в контрольной группе - только у 2 (6,7%) женщин (р<0,05).

Изучение анамнестических данных, касающихся генеративной функции пациенток с гиперплазией эндометрия, не выявило достоверных различий в частоте родов и абортов по сравнению с женщинами контрольной группы. В основных группах 38,3% беременностей закончились родами, в контрольной группе - каждая вторая. Следует отметить, что бесплодие, как первичное, так и вторичное, в анамнезе пациенток с ГПЭ отмечалось в два раза чаще, чем у женщин контрольной группы.

В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались инструментальные и лабораторные методы.

Ультразвуковое исследование выполнялось с использованием трансабдоминального и трансвагинального сканирования на аппарате «LОGIQ-3» (General Electrics, США) с помощью мультичастотных датчиков - трансвагинального 4-8 мГц и трансабдоминального 2-5 мГц. Исследование проводилось до раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки, через 3 месяца и после окончания курса терапии.

Исследование гормонального профиля, включающее определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, проводилось посредством радиоиммунологических методов (иммуноферментный анализ) с помощью стандартных коммерческих наборов «DRG» (Германия) на радиоиммуноанализаторе «Bio-Chron» (Германия) перед назначением курса терапии.

Гистероскопию выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) по стандартной методике. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Патоморфологическое исследование слизистой оболочки матки. Путем кюретажа или пайпель-биопсии получали ткань эндометрия, материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование эндометрия проводилось до назначения лечения, и после окончания курса терапии с целью оценки ее эффективности.

Специальные методы исследования были проведены на базе лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Сухих). Исследование молекулярно-биологических процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и тканевого ремоделирования в эндометрии проводилось перед началом терапии и после окончания проведенного курса лечения.

Иммуногистохимические (ИГХ) реакции ставили по общепринятой методикe с демаскировкой антигенов в СВЧ печи на серийных парафиновых срезах эндометрия. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к Ki-67 (LabVision, 1:100), к белку APAF-1 (LabVision, 1:100), к VEGF (LabVision, 1:200) , к MMP-1 (LabVision, 1:100), к MMP-9 (LabVision, 1:50) и к TIMP-1 (LabVision, ready to use, 7 ml). Для метки вторичных антител использовался авидин-биотиновый комплекс (UltraV HRP polymer KIT, LabVision). Ставили негативный и позитивный контроль. Результаты ИГХ реакций для APAF-1, VEGF, MMP-1, MMP-9 и TIMP-1 оценивались в баллах полуколичественным методом по количеству позитивно окрашенных клеток (R. Colvin, A. Bhan, R. Cluskey, 1995). Оценка продукта реакции Ki-67 осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.

Молекулярно-биологическое исследование экспрессии генов VEGF, MMP_1, MMP_9 и TIMP_1 включало в себя выделение тотальной РНК, постановку обратной транскрипции, анализ экспрессии изучаемых генов путем определения концентрации кДНК на приборе Real-time PCR («RotorGene 6000», фирма «Corbett Research») с использованием интеркалирующего красителя SYBR-green I (ЗАО «Синтол», Россия) методом относительного количественного анализа (??Сt). Уровень продукции мРНК каждого фактора в пролиферативном эндометрии принимался за единицу.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе жалоб пациенток основных групп установлено, что при поступлении кровяные выделения различной интенсивности отмечали 29 (87,9%) женщин I группы и 30 (93,8%) II группы. Кроме того, пациентки с ГПЭ достоверно (p<0,05) чаще, чем женщины контрольной группы, предъявляли жалобы на меноррагии - 69,2% и метроррагии - 47,7% случаев, а также - на наличие болевого синдрома - 30,8%, пред- и постменструальных кровяных выделений - 23,1%. В контрольной группе данные жалобы отмечались в 2-4 раза реже.

Эхографические признаки миомы матки обнаружены у 25 (75,8%) и 24 (75%) больных I и II группы соответственно, в контрольной группе - у 12 (40%) женщин; количество миоматозных узлов составило от 1 до 4. Множественный характер опухоли выявлен у 13 (39,4%) пациенток I группы, 11 (34,4%) II группы и 6 (20%) - контрольной группы. Ультразвуковые признаки диффузной формы внутреннего эндометриоза выявлены у 19 (57,6%) пациенток I группы, 20 (62,5%) II группы и только у 10 (33,3%) женщин контрольной группы (p<0,05). Средняя величина М-эхо у пациенток с ГПЭ составила 11,71 ± 2,51 мм и 10,96 ± 2,63 мм в I и II группе соответственно, в контрольной группе - 6,77 ± 1,57 мм (p<0,05).

При исследовании гормонального статуса пациенток с ГПЭ мы не выявили отклонений уровней сывороточных гормонов от нормативных значений. Однако мы обнаружили достоверные (p<0,05) различия в средних уровнях всех определяемых показателей по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Содержание гормонов сыворотки крови пациенток исследуемых групп, М±m

гормон	единицы измерения	I группа (n=33)	II группа (n=32)	контроль (n=30)
ЛГ	МЕ/л	9,76±0,61	10,2±0,5	7,13±0,38*
ФСГ	МЕ/л	15,86±0,75	14,8±1,2	33,78±1,56*
ЛГ/ФСГ		0,67±0,06	0,84±0,07	0,22±0,02*
эстрадиол	пмоль/л	263,04±13,15	290,4±14,14	83,72±3,84*
прогестерон	нмоль/л	2,25±0,16	2,07±0,14	3,94±0,2*

*- р<0,05 по отношению к I и II группам

При гистологическом исследовании соскобов из полости матки пациенток основных групп у 39 (60%) больных выявлены морфологические признаки простой формы типичной гиперплазии эндометрия (ПГЭ), в 26 (40%) случаев - сложной гиперплазии (СГЭ). При морфологическом исследовании слизистой оболочки матки женщин контрольной группы в 28 (93,3%) случаях выявлен эндометрий фазы пролиферации, в 2 (6,7%) случаях - фазы секреции.

Согласно данным ИГХ исследования, уровень пролиферативной активности гиперплазированного эндометрия оказался достоверно (p<0,05) ниже, чем эндометрия фазы пролиферации (рис. 1), что, в определенной мере, противоречит традиционному представлению о гиперплазии эндометрия, как о патологическом процессе, который характеризуется аномально высокой пролиферацией. Нами также выявлены достоверные (p<0,05) различия в содержании Ki-67 при различных морфологических вариантах ГПЭ (рис. 1). Обращает на себя внимание изменение соотношения пролиферативной активности клеток стромального и эпителиального компонентов гиперплазированного эндометрия: в нормальном пролиферативном эндометрии показатель Ki-67 в строме превышал таковой в эпителии, при развитии гиперплазии это соотношение становилось обратным.

Ключевым моментом в обеспечении нормального функционирования эндометрия является равновесие между процессами пролиферации и клеточной гибели. По данным, полученным при оценке ИГХ реакций, развитие гиперплазии эндометрия ассоциируется с угнетением процессов апоптоза, при этом патологические изменения более выражены в стромальном компоненте ткани (рис. 2). Следует отметить, что увеличение интенсивности процесса клеточной гибели при СГЭ, по сравнению с простой гиперплазией, не приводит к нормализации клеточного состава ткани, так как происходит на фоне выраженного увеличения пролиферативной активности клеток эндометрия.

Согласно данным, полученным в ходе нашего исследования, развитие гиперплазии эндометрия без атипии происходит на фоне усиления процессов неоангиогенеза, о чем свидетельствует повышение уровня экспрессии мРНК и накопления VEGF в эндометрии при гиперплазии по сравнению с нормальным пролиферативным эндометрием (p<0,05). Сравнительный анализ ИГХ показателей VEGF в образцах различных морфологических вариантов гиперплазии показал, что, несмотря на отсутствие различий в уровнях экспрессии, выявлено достоверное (p<0,05) повышение содержания VEGF при сложной гиперплазии, по сравнению с простой (рис. 3).

Важная роль в метаболических процессах, влияющих на клеточную пролиферацию, апоптоз и неоангиогенез, отводится экстрацеллюлярному матриксу. Нами выявлено многократное повышение уровня экспрессии мРНК MMP-1 и мРНК MMP-9 на фоне снижения экспрессии гена TIMP-1 в гиперплазированном эндометрии (рис. 4), что коррелирует с данными, полученными при ИГХ исследовании (рис. 5), и свидетельствует о глубоких нарушениях ферментативной активности экстрацеллюлярного матрикса, более выраженных при СГЭ. Следствием нарушения динамического взаимодействия системы металлопротеиназ и их тканевого ингибитора является изменение нормального протекания циклических процессов роста и деградации эндометрия.



Возрастание активности металлопротеиназ в гиперплазированном эндометрии способствует протеолитической деградации слизистой оболочки матки и ее отторжению аналогично менструальной реакции в процессе физиологических циклических изменений. С другой стороны, снижение TIMP-1, способного лимитировать деградацию эндометрия и поддерживать его способность к регенерации (Г.М. Соболева, Г.Т. Сухих, 2007), может существенно влиять на продолжительность аномального маточного кровотечения, замедляя процесс реэпителизации слизистой оболочки матки.

Установлена прямая корреляционная зависимость между ИГХ показателями Ki-67 и APAF-1 (Rs=0,91, p<0,05) в эпителиальном компоненте гиперплазированного эндометрия, обратная корреляционная зависимость между содержанием в гиперплазированном эндометрии TIMP-1 и матриксных металлопротеиназ: MMP-1 (Rs=-0,89, p<0,01), MMP-9 (Rs=-0,83, p<0,01); а также прямая корреляционная зависимость между MMP-9 и VEGF (Rs=0,69, p<0,01).

Эффективность проводимой терапии оценивали через 3 и 6 месяцев от начала курса лечения.

При анализе жалоб пациенток I группы установлено, что на фоне гормонального лечения через три месяца после первой инъекции препарата менструации прекратились у большинства женщин (94,7% больных IА и 92,9% IБ подгрупп); через 6 месяцев от начала курса гормонотерапии аменорея отмечалась у всех 33 пациенток I группы. Основной жалобой больных являлось появление на фоне лечения симптомов гипоэстрогенного состояния.

Анализ жалоб больных, получавших в качестве терапии комбинацию препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, показал, что положительная динамика клинической симптоматики через 3 месяца от начала курса лечения отмечалась у пациенток обеих подгрупп: количество больных, предъявляющих жалобы на меноррагию, уменьшилось во IIA подгруппе на 10%, во IIБ - на 8,3%; частота выявления метроррагии снизилась во IIА подгруппе в 10 раз (p<0,05), во IIБ - на 33,4%; боли внизу живота, связанные с менструальным циклом, пред- и постменструальные выделения сохранялись соответственно у 5 (25%) и 4 (20%) пациенток IА подгруппы, у женщин IIБ подгруппы частота вышеуказанных жалоб снизилась соответственно на 8,3%. Через 6 месяцев от начала курса терапии метроррагий у пациенток не отмечалось, частота основных жалоб снизилась в 2-3 раза. Следует отметить, что побочных эффектов и случаев непереносимости терапии нами установлено не было.

При ультразвуковом исследовании, выполненном через 3 месяца от начала курса лечения, были выявлены достоверные различия (p<0,05) средней величины М-эхо обследуемых пациенток по сравнению с аналогичным показателем до лечения. Средняя величина М-эхо достоверно не различалась (p>0,05) в подгруппах исследуемых групп и составила в IА подгруппе 2,42 ± 0,77 мм, в IБ подгруппе - 2,57 ± 0,85 мм; во IIА и IIБ подгруппах 4,80 ± 1,15 мм и 5,17 ± 1,34 мм соответственно. По данным ультразвукового исследования, выполненного после окончания курса лечения, величина переднезаднего размера срединного маточного эхо пациенток исследуемых групп не превышала нормативных показателей.

Результаты морфологического исследования эндометрия являлись наиболее важным критерием эффективности проведенного лечения. В группе пациенток, которым проводилась гормональная терапия, морфологическая картина полученного материала в большинстве случаев (94,7% в IА подгруппе и 71,4% в IБ подгруппе) соответствовала атрофии эндометрия; у 2 (4,3%) женщин IБ подгруппы выявлена персистенция сложного морфологического варианта гиперплазии эндометрия без атипии.

Морфологическая картина эндометрия фазы пролиферации, свидетельствующая об эффективности применения комбинированного негормонального лечения, выявлена у 14 (73,7%) пациенток IIА подгруппы и 10 (90,9%) IIБ подгруппы. У 5 (26,3%) и 1 (9,1%) больной IIА и IIБ подгрупп соответственно при контрольном гистологическом исследовании обнаружена гиперплазия эндометрия без атипии исходного морфологического варианта.

Таким образом, согласно результатам клинико-лабораторного обследования, лечение оказалось неэффективным в 2 (6,1%) случаях применения инъекций бусерелина и у 8 (25%) пациенток, получавших в качестве терапии гиперплазии эндометрия комбинацию препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата. Эффективность гормональной терапии у женщин с простой гиперплазией эндометрия (100%) оказалась выше, чем в подгруппе сложной ГЭ (85,8%), однако различия между показателями в подгруппах не достоверны (p>0,05). Во IIА и IIБ подгруппах лечение было эффективным в сходном проценте случаев - 70% и 83,3% соответственно (p>0,05). Следует отметить, что среди женщин, у которых отсутствовал эффект от лечения, ни в одном случае мы не наблюдали прогрессирования процесса, патоморфологический диагноз при контрольном исследовании соответствовал исходному. Эффективность применения гормонального лечения и комбинированной негормональной терапии гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в пременопаузе достоверно отличалась (p<0,05), и составила в I группе - 93,9%, во II группе - 75%.

Как видно из таблицы 3, после проведенного курса гормонального лечения в IА и IБ подгруппах продукт реакции Ki-67 практически отсутствовал как в стромальном, так и в эпителиальном компоненте, что свидетельствует о крайне низкой пролиферативной активности ткани и согласуется с морфологической картиной атрофии, выявленной в исследуемых образцах. Во II группе после комбинированной негормональной терапии ИГХ показатели Ki-67 в стромальном и эпителиальном компонентах эндометрия пациенток после лечения приближались к таковым в нормальном эндометрии фазы пролиферации (в строме 15,3 ± 0,7 %, в эпителии 14,1 ± 1,8 %).

Таблица 3

Средние показатели содержания Ki-67 в эндометрии пациенток исследуемых групп (М±m, %)

I группа (бусерелин)

Показатель Ki-67	IА подгруппа (ПГЭ) (n=18)	IБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
строма	1,44±0,1	0,01±0,001*	5,1±0,2	0,01±0,001*
эпителий	3,78±0,3	0,01±0,001*	12,0±0,8	0,01±0,001*

II группа (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат)

Показатель Ki-67	IIА подгруппа (ПГЭ) (n=14)	IIБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
строма	1,61±0,2	13,22±0,5*	4,9±0,5	12,0±1,1*
эпителий	4,11±0,3	10,56±0,7*	10,7±0,6	9,0±0,7

*- р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения

Интенсификация апоптоза во всех изучаемых образцах ткани слизистой оболочки матки после лечения происходила, в большей степени, в стромальном компоненте (табл. 4). Наиболее высокий уровень апоптоза обнаружен в эндометрии пациенток I группы, применявших гормональное лечение: ИГХ показатели APAF-1 не только достоверно (p<0,05) отличались от показателей до лечения, но и превышали (p<0,05) таковые в контрольной группе (3,25 ± 0,2 в строме и 3,8 ± 0,3 баллов в эпителии). Уровень APAF-1 в эндометрии пациенток, у которых в качестве лечения использовалась комбинация препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин_3_галлата, не отличался от полученных нами показателей в нормальном пролиферативном эндометрии (p>0,05).

Таблица 4

Содержание APAF-1 в эндометрии пациенток исследуемых групп (М±m, баллы)

I группа (бусерелин)

Показатель APAF-1	IА подгруппа (ПГЭ) (n=18)	IБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
строма	0,67±0,1	4,56±0,3*	1,0±0,1	4,4±0,5*
эпителий	1,11±0,1	4,89±0,4*	2,8±0,3	5,0±0,3*

II группа (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат)

Показатель APAF-1	IIА подгруппа (ПГЭ) (n=14)	IIБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
строма	0,78±0,2	3,1±0,3*	0,9±0,2	3,0±0,4*
эпителий	1,28±0,1	3,4±0,3*	3,0±0,3	3,6±0,4

*р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения

Оценка состояния процессов неоангиогенеза в эндометрии пациенток после гормональной терапии показала, что при достоверном (p<0,05) снижении уровня экспрессии мРНК VRGF, по сравнению с показателем до лечения (рис. 6а), продукт реакции VEGF в исследуемых образцах тканей пациенток I группы практически не выявлялся (менее 5% положительно окрашенных клеток в пяти полях зрения) (рис. 6б).

Как видно из рисунка 6, во II группе после применения комбинированного негормонального лечения выявлено снижение уровня экспрессии и накопления VEGF, что свидетельствует о нормализации аутопаракринной регуляции ангиогенеза в слизистой оболочке матки, поскольку полученные показатели VEGF после лечения достоверно не отличались (p<0,05) от данного показателя в нормальном пролиферативном эндометрии (1,4 ± 0,1 баллов).



При молекулярно-биологическом исследовании выявлено повышение уровней экспрессии мРНК MMP-1 и мРНК MMP-9 в эндометрии пациенток, получавших гормональное лечение. Увеличение металлопротеиназной активности ткани эндометрия после лечения бусерелином происходило на фоне снижения уровня экспрессии и накопления TIMP-1. Тогда как в слизистой оболочке матки женщин II группы обнаружено уменьшение экспрессии генов MMP-1, MMP-9, а также TIMP_1 после проведенного курса негормональной терапии (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ уровней экспрессии MMP-1, MMP-9 и TIMP-1 в эндометрии пациенток до и после проведенного курса лечения (относительные значения, усл.ед.)

I группа (бусерелин)

Показатель	IА подгруппа (ПГЭ) (n=18)	IБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
MMP-1	8,44	89,25*	16,84	86,61*
MMP-9	61,34	540,15*	84,97	518,05*
TIMP-1	0,51	0,43	0,16	0,14

II группа (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат)

Показатель	IIА подгруппа (ПГЭ) (n=14)	IIБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
MMP-1	8,19	1,27*	18,57	1,61*
MMP-9	75,09	3,59*	93,41	4,63*
TIMP-1	0,59	0,65	0,15	0,53

*- р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения

Как видно из таблицы 6, повышенная экспрессия вышеуказанных маркеров в эндометрии больных I группы после гормональной терапии ассоциировалась с увеличением ИГХ показателей MMP-1 и MMP-9. При оценке ИГХ реакций антиген TIMP_1 в исследуемых образцах практически не определялся, что предполагает блокаду синтеза данного белка на посттрансляционном уровне. Повышение активности ферментов экстрацеллюлярного матрикса свидетельствует о выраженных процессах тканевой перестройки, что, наряду с высоким уровнем апоптоза, способствует развитию атрофии эндометрия у пациенток, получавших бусерелин в качестве лечения гиперплазии эндометрия. Следует отметить, что во всех исследованных образцах источником активного синтеза MMP являлся стромальный компонент слизистой оболочки матки.

После проведенного курса комбинированного негормонального лечения в образцах эндометрия больных II группы выявлено уменьшение содержания MMP-1, а также снижение показателя MMP-9 в слизистой оболочке матки до неопределимых значений (менее 5% положительно окрашенных клеток в пяти полях зрения) на фоне повышения активности TIMP_1, что свидетельствует о восстановлении баланса в системе матриксные металлопротеиназы - тканевые ингибиторы, нарушенного в гиперплазированном эндометрии, после применения комбинации препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.

Таблица 6

Сравнительный анализ содержания MMP-1, MMP-9 и TIMP-1 в эндометрии пациенток до и после проведенного курса лечения (М±m, баллы)

I группа (бусерелин)

Показатель	IА подгруппа (ПГЭ) (n=18)	IБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
MMP-1	4,44±0,3	5,44±0,2*	5,6±0,3	5,8±0,2
MMP-9	2,39±0,2	4,33±0,3*	4,2±0,2	4,6±0,4
TIMP-1	1,4±0,1	0	1,2±0,1	0

II группа (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат)

Показатель	IIА подгруппа (ПГЭ) (n=14)	IIБ подгруппа (СГЭ) (n=10)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
MMP-1	4,67±0,4	1,83±0,2* **	5,6±0,4	2,0±0,4* **
MMP-9	2,28±0,1	0	4,4±0,5	0
TIMP-1	1,3±0,2	1,56±0,1	1,0±0,1	1,4±0,2

*- р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения

**-p<0,05 - по отношению к показателям после лечения в I группе

Следовательно, лечебный эффект препаратов, используемых в качестве терапии гиперплазии эндометрия, реализуется на молекулярном уровне, оказывая влияние на механизмы, вовлеченные в патогенез данной патологии. В ходе проведенного нами исследования не обнаружено взаимосвязи между исходным морфологическим вариантом гиперпластического процесса эндометрия и степенью фармакологического влияния на уровень тканевых маркеров, характеризующих молекулярно-биологические механизмы реализации эффекта используемых препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Молекулярно-биологические процессы, вовлеченные в патогенез гиперпластических процессов эндометрия без атипии, характеризуются снижением активности процессов пролиферации, угнетением апоптоза, повышением интенсивности неоангиогенеза и ферментативной активности экстрацеллюлярного матрикса слизистой оболочки матки. Аномальные маточные кровотечения, являющиеся наиболее частым клиническим проявлением гиперпластических процессов эндометрия, обусловлены высоким уровнем экспрессии и накопления в эндометрии протеолитических ферментов экстрацеллюлярного матрикса - матриксных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-9) и снижением экспрессии и содержания их естественного тканевого ингибитора (TIMP-1).

2. Морфологический вариант гиперпластического процесса слизистой оболочки матки зависит от степени выраженности нарушений молекулярно-биологических процессов в эндометрии. Дисбаланс между процессами пролиферации (Ki-67) и апоптоза (APAF-1), повышение уровня неоангиогенеза (VEGF) и активности ферментов экстрацеллюлярного матрикса (MMP-1, MMP-9), уменьшение экспрессии и содержания тканевого ингибитора металлопротеиназ (TIMP-1) более выражены при сложной гиперплазии эндометрия без атипии.

3. Клинико-лабораторная эффективность гормонального лечения (бусерелин) гиперплазии эндометрия без атипии в пременопаузе составляет 93,9%; отсутствие рецидивов на фоне применения комбинированной негормональной терапии (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) в течение 6 месяцев наблюдается в 75% случаях (p<0,05). Эффективность гормонального лечения у пациенток с простой гиперплазией эндометрия составила 100%, у больных со сложной гиперплазией - 85,8% (p>0,05); при использовании комбинированной негормональной терапии у пациенток с простым и сложным морфологическим вариантом гиперплазии эндометрия лечение было эффективным в 70% и 83,3% случаях соответственно (p>0,05).

4. В результате применения гормональной терапии происходит выраженное снижение пролиферативной активности, уменьшение процессов неоангиогенеза, интенсификация апоптоза клеток эндометрия и повышение активности матриксных металлопротеиназ в стромальном компоненте слизистой оболочки матки. Степень воздействия гормонального лечения на молекулярно-биологические показатели достоверно не отличается (p>0,05) у женщин с простой и сложной гиперплазией эндометрия.

5. Комбинированная негормональная терапия способствует уменьшению дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза, снижению интенсивности неоангиогенеза и активности ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса эндометрия. Нормализация молекулярно-биологических процессов после применения препаратов на основе индол_3_карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата происходит в одинаковой степени у больных с простым и сложным морфологическим вариантом гиперпластического процесса эндометрия (p>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение комбинированной негормональной терапии с использованием препаратов Индинол (по 600 мг 2 раза в день) и Эпигаллат (по 1000 мг 2 раза в день) для лечения гиперпластических процессов эндометрия без атипии в пременопаузе возможно в следующих случаях:

1) отказ пациентки от гормонального лечения;

2) отсутствие показаний к хирургическому лечению при наличии у больной сопутствующей гинекологической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза);

3) наличие у пациентки противопоказаний к использованию гормональных препаратов, а также их плохой переносимости;

4) желание женщины сохранить менструальную функцию;

5) наличие в анамнезе пациентки указаний на гипоэстрогенные состояния и другие факторы риска развития остеопороза.

2. Клинико-лабораторную оценку эффективности лечения целесообразно проводить через 3 месяца от начала терапии (оценка жалоб, ультразвуковое исследование эндометрия). В случае отсутствия положительной динамики клинической симптоматики или наличия эхоскопических признаков патологии эндометрия необходимо выполнить патоморфологическое исследование слизистой оболочки матки, после чего, в зависимости от полученного результата, рассмотреть другие варианты лечения.

3. Критериями эффективности терапевтического воздействия является отсутствие морфологических признаков гиперпластического процесса по данным гистологического исследования эндометрия, а также нормализация уровней биомолекулярных маркеров, характеризующих патогенетические механизмы развития гиперпластических процессов слизистой оболочки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ

1. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Задонская Ю.Н. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия // Здоровье, Баку. - 2007. - № 9. - С. 7-20

2. Венедиктова М.Г., Задонская Ю.Н., Доброхотова Ю.Э. Современные аспекты патогенеза гиперпластических процессов эндометрия. Акушерство и гинекология: современность и традиции // Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. - М., 2008. - C. 36-45.

3. Ведениктова М.Г., Доброхотова Ю.Э., Задонская Ю.Н. Современные аспекты патогенетически обоснованной фармакологической коррекции гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т.1. - №8. - С. 18-23.

4. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Задонская Ю.Н., Литвинова Н.А. Применение комбинации индинола и эпигаллата у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008. - T.8. - №4. - С.84-88

5. Задонская Ю.Н., Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Литвинова Н.А., Демура Т.А. Влияние препаратов индинол и эпигаллат на процессы клеточной пролиферации и апоптоза в гиперплазированном эндометрии женщин пременопаузального возраста // IV Всероссийский научный Форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 358

6. Задонская Ю.Н., Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Литвинова Н.А., Никитина Л.А. Молекулярно-биологическое исследование неоангиогенеза и тканевого ремоделирования в гиперплазированном эндометрии женщин пременопаузального возраста // IV Всероссийский научный Форум «Мать и дитя»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 359

7. Sukhikh G.T., Dobrohotova J.E., Zadonskaya J.N., Litvinova N.A., Demura T.A., Jegova L.S. Apoptosis, angiogenesis and extracellular matrix activity in the endometrial hyperplasia (EH) without athypia in premenopausal women // Book of abstracts of the VI-th European Congress of Reproductive Immunology. - M., 2008. - P. 81

8. Sukhikh G.T., Dobrohotova J.E., Zadonskaya J.N., Litvinova N.A., Demura T.A., Jegova L.S. Endometrial hyperplasia (EH) hormonal treatment influence on apoptosis, angiogenesis and extracellular matrix activity in premenopausal women // Book of abstracts of the VI-th European Congress of Reproductive Immunology. - M., 2008. - P. 82

9. Demura Tatiana, Zadonskaya Juliya, Litvinova Natalia, Dobrohotova Juliya, Sukhikh Gennadij. MMP-1, MMP-9, TIMP-1, VEGF, Ki-67 and apoptosis in endometrial hyperplasia in premenopausal women: what is new // Folia hystochemica et cytobiologica. - 2008. - №46. - S2. - P. S40

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПЭ гиперпластический процесс эндометрия

ИГХ иммуногистохимия

ЛГ лютеинизирующий гормон

мРНК матричная РНК

ПГЭ простая гиперплазия эндометрия

СГЭ сложная гиперплазия эндометрия

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

APAF-1 фактор-1, активирующий апоптозную протеазу

Ki-67 ядерный протеин, регулятор клеточного цикла

MMP-1 матриксная металлопротеиназа -1

MMP-9 матриксная металлопротеиназа -9

Real-time PCR полимеразная цепная реакция в реальном масштабе времени

TIMP-1 тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ -1

VEGF сосудисто-эндотелиальный фактор роста

Размещено на Allbest.ru