Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы

Ефимцева Елена Александровна

Москва - 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михеева Инна Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильенко Лидия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

Защита состоится «28» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «24» июля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

Актуальность проблемы

Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга новорожденного ребенка - актуальная медицинская и социальная проблема. Перинатальная гипоксия является ведущей причиной младенческой смертности и инвалидности (Пальчик А.Б., 2002; Мухина Т.В., 2006; Володин Н.Н., 2007; Nelson K.B., 2003; Ambalavanan N., Carlo W.A., Shankaran S., 2006). Основной механизм повреждения головного мозга при перинатальной гипоксии - нарушение мозговой гемодинамики новорожденного (Чехонин В.П., Лебедев С.В., Володин Н.Н. с соавт., 2002; Russell G.A.B., 1995; Honda F., Imai H., Ishikawa M. et al., 2006). В условиях недостатка кислорода и расстройства кровообращения в микрососудах ухудшается транскапиллярный газообмен и снабжение тканей энергетическими веществами. В результате каскада метаболических сдвигов нарушается механизм цереброваскулярной ауторегуляции, усиливаются гемодинамические расстройства, что приводит к нарастанию гибели нейронов (Белоусова Т.В., 2005; Спивак Е.М., Поликарпова И.И., Ключевская Т.Ф. с соавт., 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). У недоношенных и незрелых новорожденных уровень ауторегуляции более низкий из-за недоразвития мышечного слоя сосудов, что делает их уязвимыми к колебаниям артериального давления при гипоксии (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Поэтому даже минимальный дефицит кислорода может привести к значительным гемодинамическим расстройствам.

Известно, что головной мозг и конъюнктива глазного яблока кровоснабжаются из одного сосудистого бассейна, поэтому метод бульбарной биомикроскопии перспективен для оценки микроциркуляции при церебральной патологии (Бабенков Н.В., 2000; Рябцева А.А. Исакова З.Ж., Неретин В.Я. с соавт., 2001).

С помощью современных технологий расширились возможности биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Использование видеокамер нового поколения позволяет изучать состояние микроциркуляторного русла у детей, начиная с первых дней жизни. Метод является безопасным, бесконтактным и неинвазивным, не требует предварительной подготовки и специальной фиксации головы ребенка. Быстрота исследования обеспечивает минимальное вмешательство в процесс выхаживания новорожденных детей. Работы по прижизненному изучению микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных и детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы (ГИП ЦНС) ранее не проводились.

Такие исследования позволят наблюдать за состоянием микрососудов бульбарной конъюнктивы в динамике, отслеживать микроциркуляторные расстройства у новорожденных с ГИП ЦНС, прогнозировать возможные исходы заболевания, усовершенствовать проводимую терапию и разработать программы реабилитации.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы явилось изучение особенностей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

Исследовать состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически здоровых новорожденных детей.

Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы доношенных и недоношенных новорожденных детей со сроком гестации 33-37 недель с легким и среднетяжелым течением ГИП ЦНС.

Изучить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с ГИП ЦНС в зависимости от длительности перенесенной гипоксии и степени дыхательной недостаточности при бронхолегочной патологии.

Оценить эффективность полипептидного препарата кортексин в комплексной терапии детей с ГИП ЦНС и исследовать динамику микроциркуляторных изменений на фоне проводимой терапии.

Научная новизна работы

Впервые определены количественные параметры оценки микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей и выявлены защитно-компенсаторные механизмы микроциркуляторного русла к внеутробным условиям жизни после рождения. бульбарный новорожденный гипоксия кортексин

Впервые проведено исследование состояния микроциркуляторного русла при ГИП ЦНС у доношенных и недоношенных новорожденных со сроком гестации 33-37 недель. В раннем неонатальном периоде выявлены выраженные микроциркуляторные нарушения у новорожденных с ГИП ЦНС: повышены неравномерность калибра артериол и венул, извитость микрососудов, снижено артериоло-венулярное соотношение.

Установлено, что у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС к месячному возрасту не нормализуются неравномерность калибра венул и остается повышенной извитость микрососудов. У недоношенных детей с ГИП ЦНС, кроме этого, к концу неонатального периода сохраняется повышенная неравномерность калибра артериол, отмечается шунтирование крови, повышена относительная плотность сосудистого русла, снижено количество функционирующих капилляров.

Доказано, что выраженность микроциркуляторных нарушений у детей с ГИП ЦНС зависит от длительности перенесенной гипоксии и степени ДН при бронхолегочной патологии.

У новорожденных с ГИП ЦНС при использовании в комплексной терапии полипептидного препарата кортексин уменьшаются микроциркуляторные расстройства - снижается дистония стенок артериол и венул.

Практическая значимость

Предложен метод диагностики состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей. Разработаны нормативные морфометрические показатели количественной оценки микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей.

Биомикроскопию конъюнктивы глазного яблока у новорожденных детей с ГИП ЦНС необходимо использовать для своевременной диагностики микроциркуляторных нарушений, дифференциальной диагностики адаптационных и патологических изменений микроциркуляторного русла, оценки степени тяжести микрососудистых расстройств и разработки программ реабилитации.

Использование компьютерных программ по обработке видео снимков с архивированием полученных данных позволяет проводить динамические наблюдения за выявленными микроциркуляторными нарушениями у новорожденных детей с ГИП ЦНС.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы и детской городской поликлиники МУ «ЦГБ г. Реутова». Материалы диссертации используются на кафедре пропедевтики детских болезней РГМУ при подготовке врачей-интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ФУВ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ и Измайловской городской детской клинической больницы 24 декабря 2008 г.

Материалы диссертационной работы доложены на конференции, посвященной 75-летию кафедры пропедевтики детских болезней и 40-летию Измайловской детской клинической больницы г. Москвы (13 апреля 2006 г.), на 1-м объединенном научно-практическом форуме детских врачей, г. Орел, 19-23 мая 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста, содержат введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, представлены результаты и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 133 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа содержит 33 таблицы и проиллюстрирована 22 рисунками.

Содержание работы

Работа проводилась на кафедре пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.А. Филин) на базе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (зав. отд. С.Я. Рудницкая, с 2006 г. - В.В. Анисимов) Измайловской ДГКБ (главный врач - А.П. Жарков), родильного отделения стационара (гл. врач - А.И. Адиятулин) и детской городской поликлиники (гл. врач - О.Ф. Грибченко) МУ «ЦГБ г. Реутова» (гл. врач - К.Ю. Лакунин).

Материалы и методы

В работе представлены материалы клинико-анамнестического обследования 125 новорожденных детей. Из них - 20 здоровых и 105 новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (50 доношенных и 55 недоношенных со сроком гестации 33-37 недель и массой тела более 2000 г).

Здоровым детям контрольной группы на 4-5-е сутки жизни исследовали состояние бульбарной конъюнктивы в условиях родильного отделения, на 21-28-й день жизни - в детской поликлинике.

У всех детей с ГИП ЦНС с помощью биомикроскопии изучали состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при поступлении и в динамике на 2-4-й неделях жизни. Из 50 новорожденных с ГИП ЦНС, рожденных в срок, на первой неделе жизни поступили 32 ребенка, на второй - 18 детей. Из 55 детей с ГИП ЦНС, родившихся преждевременно, на первой неделе жизни поступили 29 новорожденных, на второй - 26. 36 доношенных и 45 недоношенных детей обследовано в динамике заболевания, из них троекратно - 25 доношенных и 23 недоношенных. Всего проведено 274 исследования бульбарной конъюнктивы.

Всем новорожденным детям с ГИП ЦНС проводили оценку клинической симптоматики, лабораторное обследование и инструментальные методы исследования (нейросонография и по показаниям рентгенография органов грудной клетки в динамике), осмотр специалистов (окулиста, невролога, ортопеда, отоларинголога).

Критерии включения в исследование:

доношенные новорожденные дети с легким и среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС;

недоношенные новорожденные дети с гестационным возрастом 33-37 недель и массой тела при рождении более 2000 г. с легким и среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС;

новорожденные дети с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и бронхолегочной патологией;

здоровые новорожденные дети;

информированное согласие родителей.

Критерии, исключающие участие в исследовании:

новорожденные дети с аномалиями развития ЦНС;

дети с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС;

дети с пороками развития других органов и систем, в том числе глазного яблока;

новорожденные дети с хромосомными заболеваниями;

дети с воспалительными заболеваниями глаз (конъюнктивит, дакриоцистит, увеит, др.), с сужением и атрезией носослезного канала.

Исследование микроциркуляции методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы проводилось с помощью комплексного оборудования, состоявшего из мегапиксельной телевизионной камеры VAC 135 с усиленной оптической системой, имеющей высокие разрешающие способности, соединенной через интерфейс USB 2.0 с ноутбуком (Константинов О.Г. с соавт., 2006).

Количественная оценка микрососудистых характеристик проводилась с помощью пакета компьютерных программ для математической обработки фото- и видеоизображений (CONJUNCTIVA-2, MICROCIRCUL 2006, IZVITO, CALIBRA, STAT1_CAPILLARIES на базе MATLAB R2006а), разработанных в 2006, 2007 г.г. Константиновым О.Г. с соавт. После компьютерной обработки были получены следующие морфометрические характеристики микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы.

Для оценки сосудов разного калибра определяли коэффициенты процентного соотношения удельной линейной длины микрососудов разного калибра в единице площади изображения к сумме удельной линейной длины всех микрососудов в этой же площади изображения (К1-2, К3-4, К5-6, К7-8 - К15-16 для сосудов диаметром от 1 до 2 пикселей, более 2 до 4, более 4 до 6, более 6 до 8, более 8 до 16 пикселей соответственно). Для используемой видеокамеры коэффициент перевода пикселей в микрометры - 5,34. По данным литературы калибр 5,34-10,68 мкм соответствует диаметру капилляров, 10,69-21,36 мкм - пре-, посткапилляров и артериол 1-го порядка, 21,37-32,04 - венул 1-го порядка, 32,05-85,44 мкм - более крупных сосудов микроциркуляторного русла (Волосок Н.И., 1980, 1999; Орлов В.М., 1983; Чемезов С.В., 1995).

Коэффициент относительной плотности сосудистого русла (Кпс) - соотношение общей площади микрососудов к общей площади изображения. Площадь микрососудов вычисляли по формуле: сумма произведений линейной длины микрососудов разного калибра на средний калибр этих сосудов.

Артериоло-венулярный коэффициент (АВК) - соотношение калибра параллельно идущих артериол и венул.

Неравномерность калибра артериол оценивалась с помощью двух показателей. Первый способ заключался в вычислении общепринятого показателя - коэффициента среднего отклонения диаметра исследуемой артериолы от среднего калибра этого сосуда (Кнка1). Второй способ оценки неравномерности калибра артериол заключался в определении отношения среднего отклонения от среднего калибра сосуда к его среднему калибру (Кнка2).

Неравномерность калибра венул аналогично оценивалась с помощью двух показателей. Первый - коэффициент среднего отклонения диаметра исследуемой венулы от среднего калибра этого сосуда (Кнкв1). Второй - отношение среднего отклонения от среднего калибра сосуда к его среднему калибру (Кнкв2). В данной работе приводятся значения как общепринятых показателей неравномерности калибра артериол и венул - Кнка1 и Кнкв1, так и Кнка2 и Кнкв2, которые с большей точностью отражают нарушение тонуса стенки микрососудов.

Коэффициент извитости сосудов (КИ) - отношение средней линии, проведенной через нулевые значения периодов извитого сосуда, к его реальной длине (Волосок Н.И., 1979, 1980).

Полученные морфометрические показатели позволили сделать заключение о состоянии сосудов артериолярного, капиллярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ «Statistica for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение

У детей с ГИП ЦНС 40% матерей со своевременными родами и 38,2% матерей с преждевременными родами имели соматическую патологию, соответственно 12% и 18,2% - гинекологическую, 26% и 29,1% - сочетанную. Патология течения беременности выявлена у 78% матерей доношенных и у 89% матерей недоношенных детей с ГИП ЦНС (ранний токсикоз, гестоз второй половины, угроза прерывания, хроническая фетоплацентарная недостаточность). Патологическое течение самостоятельных родов отмечалось у 36% матерей доношенных и 40% - недоношенных новорожденных с ГИП ЦНС. Оперативное родоразрешение по экстренным показаниям проведено у 22% матерей доношенных детей и у 21,8% недоношенных, в плановом порядке - у 10% и 30,9% соответственно. Острая гипоксия в родах регистрировалась у 36% детей, рожденных в срок, и 20% преждевременно рожденных. Хроническую внутриутробную гипоксию плода перенесли соответственно 26% и 36,4%, а сочетанную (острую на фоне хронической) - 38% и 43,6%. Сопутствующая бронхолегочная патология привела к развитию дыхательной недостаточности (ДН) сразу после родов у 80% доношенных и 87,3% недоношенных детей. Из них выраженная ДН II-III степени, которая потребовала искусственной вентиляции легких, развилась соответственно у 32% и 25,5% новорожденных. При поступлении в отделение ДН выявлена у 76% доношенных и 92,7% недоношенного ребенка. Наиболее частые причины бронхолегочной патологии у доношенных - синдром задержки внутрилегочной жидкости, аспирация мекониальных вод, пневмония и трахеобронхит; у недоношенных - респираторный дистресс-синдром новорожденных изолированный или в сочетании с пневмонией и трахеобронхитом.

Показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически здоровых новорожденных детей

По данным проведенных исследований установлено, что у здоровых новорожденных детей на 4-5-е сутки жизни коэффициент относительной плотности сосудистого русла составил 0,263+0,012, коэффициент артериоло-венулярного соотношения - 0,756+0,009, коэффициент извитости микрососудов - 0,873+0,006. К месячному возрасту статистически значимо снижаются Кпс (р<0,01), АВК (р<0,01), повышается КИ (р<0,01), т.е. снижается извитость микрососудов бульбарной конъюнктивы (табл. 1). Выявленные изменения в раннем неонатальном периоде отражают адаптацию микрососудистого русла к внеутробной жизни. Они проходят к месячному возрасту.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей

Коэффициенты микроциркуляции	4-5-й дни жизни М+m	21-28-й дни жизни М+m	р
Кпс	0,263+0,012	0,222+0,009	<0,01
АВК	0,756+0,009	0,703+0,015	<0,01
Кнка1	0,24+0,01	0,26+0,02	0,77
Кнка2	0,087+0,004	0,090+0,005	0,39
Кнкв1	0,27+0,01	0,37+0,02	<0,001
Кнкв2	0,072+0,004	0,088+0,006	<0,05
КИ	0,873+0,006	0,903+0,007	<0,01

М+m - среднее значение + стандартная ошибка среднего отклонения (используется далее в последующих таблицах и рисунках)

К концу первого месяца жизни увеличивается неравномерность калибра венул Кнкв1 (р<0,001) и Кнкв2 (р<0,05), что связано с быстрым их ростом и низким содержанием гладкоклеточных мышечных волокон в стенке венулярного микрососуда.

В раннем неонатальном периоде нарастает количество артериол 1-го порядка до 21,6% за счет их расширения, связанного со слабовыраженной компенсаторной реакцией гиперемии. К месячному возрасту отмечается тенденция к нарастанию процента капилляров до 54,5% за счет их роста.

Таким образом, у здоровых новорожденных детей физиологические изменения показателей микроциркуляции в раннем неонатальном периоде связаны с адаптацией микрососудистого русла к внеутробной жизни, а к концу первого месяца жизни с особенностями их созревания и роста.

Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС

При исследовании микрососудов бульбарной конъюнктивы у доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС на первой неделе жизни статистически значимых отличий относительной плотности сосудистого русла по сравнению со здоровыми не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Динамика коэффициента относительной плотности сосудистого русла бульбарной конъюнктивы новорожденных детей с ГИП ЦНС

Статистически значимые различия между показателями в группах:

# - p<0,01, здоровых детей в возрасте 4-5 и 21-28 дней;

* - р<0,001, здоровых и недоношенных детей с ГИП ЦНС в возрасте 21-28 дней.

У недоношенных с ГИП ЦНС к концу первого месяца жизни относительная плотность сосудистого русла (Кпс) статистически значимо (р<0,001) выше по сравнению со значениями здоровых того же возраста, что свидетельствует о длительно сохраняющейся высокой плотности микрососудов бульбарной конъюнктивы у этого контингента детей.

На 5-8-е сутки жизни у детей с ГИП ЦНС отмечается тенденция к снижению функционирующих капилляров с перераспределением процентного соотношения более крупных микрососудов в результате расширения мелких артериол, т.е. реакции гиперемии, истощение которой при гипоксии приводит к шунтированию крови со снижением кровотока по капиллярам. На рис. 2 представлены изменения процентного соотношения длины микрососудов разного калибра у детей с ГИП ЦНС к месячному возрасту.

Рис. 2. Процентное соотношение длины микрососудов разного калибра в единице площади изображения конъюнктивы у новорожденных детей с ГИП ЦНС на 21-28 день жизни

* - р<0,05, статистически значимые различия показателей в группах здоровых детей и недоношенных новорожденных с ГИП ЦНС.

Так у доношенных детей с ГИП ЦНС сохраняется умеренное снижение количества капилляров по сравнению со здоровыми детьми, а процентное соотношение других микрососудов приближается к норме. У недоношенных детей с ГИП ЦНС к концу неонатального периода задержка роста капилляров по сравнению со здоровыми становится статистически значимой (р<0,05), а повышенное процентное соотношение венул 1-го порядка и более крупных микрососудов свидетельствует о сохранении шунтирования крови, что можно объяснить незрелостью и истощением компенсаторных механизмов микроциркуляторного русла. Уменьшение количества капилляров также может быть связано с описанным в литературе снижением васкулоэндотелиальных факторов роста после перенесенной перинатальной гипоксии (Голосная Г.С., Котий С.А., 2006; Шабалов Н.П., 2006).

На первой неделе жизни у новорожденных детей с ГИП ЦНС выявлено статистически значимое снижение артериоло-венулярного соотношения у доношенных (р<0,01) и у недоношенных (р<0,01) по сравнению со здоровыми детьми того же возраста (рис. 3).

Рис. 3. Динамика коэффициента артериоло-венулярного соотношения у новорожденных детей с ГИП ЦНС

Статистически значимые различия между показателями в группах:

# - p<0,01, здоровых детей в возрасте 4-5 и 21-28 дней;

* - здоровых новорожденных и доношенных (р<0,01) и недоношенных (р<0,01) детей с ГИП ЦНС на 1-й неделе жизни.

К месячному возрасту АВК приближается к значениям у здоровых новорожденных, что свидетельствует о восстановлении тонуса артериол и венул 2-го порядка и более крупных микрососудов.

У доношенных и недоношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8 сутки жизни выявлено выраженное нарушение тонуса микрососудов (табл. 2).

Таблица 2

Динамика коэффициентов неравномерности калибра артериол (Кнка1 и Кнка2) и венул (Кнк1 и Кнкв2) у новорожденных детей с ГИП ЦНС

Дети	Недели жизни	Кнка1	Кнка2	Кнкв1	Кнкв2
Здоровые	1-я	0,24+0,01	0,087+0,004	0,27+0,01	0,072+0,004
	4-я	0,26+0,02	0,090+0,005	0,37+0,02	0,088+0,006
Доношенные с ГИП ЦНС	1-я	0,30+0,01*2	0,100+0,004*1	0,45+0,03*3	0,103+0,005*3
	4-я	0,28+0,01	0,099+0,003	0,43+0,02**1	0,104+0,003**2
Недоношенные с ГИП ЦНС	1-я	0,28+0,01*1	0,103+0,003*2	0,38+0,02*4	0,098+0,004*3
	4-я	0,30+0,01	0,107+0,003**2	0,44+0,02 **1,***	0,108+0,003 ** 3,***

Статистически значимые различия между показателями в группах:

* - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 p<0,0001, 4 p<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС на 1-й неделе жизни; ** - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 p<0,001, здоровых и детей с ГИП ЦНС на 4-й неделе жизни;

*** - р<0,05, недоношенных детей с ГИП ЦНС на 1-й и 4-й неделях жизни.

Так, у детей с ГИП ЦНС отмечается статистически значимое повышение неравномерности калибра артериол: Кнка1 (р<0,01 у доношенных и р<0,05 у недоношенных), Кнка2 (р<0,05 и р<0,01 соответственно) по сравнению со здоровыми. Так же на 5-8 сутки жизни статистически значимо выше значений здоровых коэффициенты неравномерности диаметра венул: Кнкв1 (р<0,0001 у доношенных и р<0,00001 у недоношенных), Кнкв2 (р<0,0001 у доношенных и недоношенных) детей с ГИП ЦНС.К месячному возрасту у доношенных новорожденных сохраняется повышенная неравномерность калибра венул: Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,01) по сравнению со здоровыми того же возраста. У недоношенных к концу неонатального периода значительно нарастает неравномерность калибра и артериол и венул: Кнка2 (р<0,01), Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми. Таким образом, у доношенных с ГИП ЦНС к месячному возрасту сохраняется дистония венул, а у недоношенных нарастает не только дистония венул, но и артериол.

Одним из важных показателей микроциркуляции является извитость микрососудов. Динамика КИ у новорожденных детей с ГИП ЦНС представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика коэффициента извитости микрососудов у новорожденных детей с ГИП ЦНС

Статистически значимые различия показателей между группами: # - p<0,01, здоровых детей в возрасте 4-5 и 21-28 дней; * - здоровых и доношенных (p<0,001) и недоношенных (p<0,00001) детей с ГИП ЦНС на 1-й неделе жизни; ** - p<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС в возрасте 4-х недель жизни; ## - р<0,05, недоношенных детей с ГИП ЦНС в возрасте 2-х и 4-х недель жизни.

В раннем неонатальном периоде у детей с ГИП ЦНС коэффициент извитости микрососудов статистически значимо снижен как у доношенных (р<0,001), так и у недоношенных детей (р<0,00001), т.е. выражена извитость микрососудов. К концу неонатального периода у всех детей с ГИП ЦНС сохраняется выраженная извитость микрососудов (р<0,00001) по сравнению со здоровыми того же возраста, что свидетельствует о выраженных микроциркуляторных нарушениях как у доношенных, так и недоношенных.

Таким образом, у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8-е сутки жизни выявлены выраженные микроциркуляторные нарушения: снижены АВК, КИ, повышены Кнка1, Кнка2, Кнкв1, Кнкв2 по сравнению со здоровыми детьми. К месячному возрасту сохраняются только высокие Кнкв1, Кнкв2 и сниженный КИ по сравнению со здоровыми того же возраста. У недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель с ГИП ЦНС на 5-8-е сутки жизни выявлены подобные доношенным микроциркуляторные нарушения. В месячном возрасте у недоношенных в отличие от показателей доношенных, более выражены расстройства микроциркуляции, о чем свидетельствует высокий Кпс со снижением процента функционирующих капилляров за счет задержки их роста и шунтирования крови, повышенные Кнка2, Кнкв1, Кнкв2, сниженный КИ по сравнению со здоровыми того же возраста.

Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы новорожденных детей с ГИП ЦНС в зависимости от длительности перенесенной гипоксии

При острой гипоксии у доношенных новорожденных с ГИП на 5-8 сутки жизни отмечается умеренное повышение процента артериол 1-го порядка до 24,4%, сохраняется нормальное количество функционирующих капилляров (51,8%), такие изменения характерны для защитно-приспособительной реакции гиперемии. При хронической гипоксии снижено число капилляров до 44,7% на фоне расширения венул 1-го порядка до 20,0% (р<0,05 по сравнению с процентом венул при острой гипоксии), что характерно для шунтирования крови и внутриутробной задержки роста капилляров. При сочетанной (острой на фоне хронической) гипоксии у доношенных новорожденных с ГИП на 5-8 сутки жизни отмечается повышение процента артериол 1-го порядка до 24,5% и снижение капилляров до 47,1%, что отражает реакцию гиперемии на фоне шунтирования крови. К месячному возрасту у доношенных с ГИП ЦНС, перенесших острую гипоксию, процентное соотношение микрососудов не отличается от значений здоровых детей того же возраста. При хронической гипоксии отмечается уменьшение шунтирования крови: повышается количество капилляров до 52,4% и снижается венул 1-го порядка до 15,6% (р<0,05 по сравнению с количеством капилляров и венул на 5-8 день жизни). При сочетанной гипоксии к концу первого месяца жизни сохраняются признаки умеренного шунтирования крови: количество капилляров равно 49,0%, венул 1-го порядка - 17,8% .

У недоношенных новорожденных с ГИП на 5-8 сутки жизни при перенесенной острой гипоксии процентное соотношение микрососудов существенно не меняется и количество капилляров составляет 52,1%. При хронической гипоксии снижение капилляров до 45,8%, а при сочетанной - до 43,8% происходит на фоне повышения венул 1-го порядка до 18,5% и 19,9% соответственно, что отражает процессы шунтирования крови. К месячному возрасту у всех недоношенных детей независимо от характера перенесенной гипоксии сохраняется шунтирование крови. Так при острой гипоксии отмечается тенденция к снижению процента капилляров до 46,2%, при хронической - до 48,5% при сочетанной - до 48,2%. При этом сохраняется расширение венул 1-го порядка: при острой гипоксии их процентное соотношение повышено до 16,5%, при хронической до 19,3% (р<0,05 по сравнению со здоровыми), при сочетанной до 17,8%. Такие изменения связаны с незрелостью и истощением компенсаторных механизмов микроциркуляторного русла недоношенного ребенка.

Изменения остальных показателей микроциркуляции в зависимости от характера перенесенной гипоксии представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Показатели микроциркуляции у детей с ГИП ЦНС на 5-8 день жизни в зависимости от характера перенесенной гипоксии

Коэффи-циенты	Здоровые дети	Доношенные дети, перенесшие гипоксию	Недоношенные дети, перенесшие гипоксию
		острую	хрониче-скую	сочетан-ную	острую	хрониче- скую	сочетан-ную
	n=20	n=11	n=10	n=11	n=5	n=14	N=10
Кпс	0,263+ 0,012	0,251+ 0,021	0,274+ 0,014	0,273+ 0,013	0,253+ 0,005	0,274+ 0,011	0,273+ 0,019
АВК	0,756+ 0,009	0,731+ 0,021	0,689+ 0,017 *2	0,706+ 0,023 *1	0,710+ 0,031	0,709+ 0,009 *1	0,727+ 0,016
Кнка1	0,24+ 0,01	0,33+ 0,03 *1	0,27+ 0,02	0,30+ 0,02 *1	0,29+ 0,02 *1	0,27+ 0,02	0,30+ 0,03 *1
Кнка2	0,087+ 0,004	0,100+ 0,006	0,104+ 0,008 *1	0,098+ 0,006	0,098+ 0,007	0,104+ 0,003 *1	0,104+ 0,008 *1
Кнкв1	0,27+ 0,01	0,48+ 0,08 *2	0,43+ 0,05 *2	0,44+ 0,03 *2	0,39+ 0,05 *2	0,37+ 0,02 *2	0,39+ 0,04 *2
Кнкв2	0,072+ 0,004	0,095+ 0,006 *2	0,111+ 0,013 *2	0,102+ 0,006 *2	0,092+ 0,014	0,099+ 0,003 *2	0,098+ 0,009 *2
КИ	0,873+ 0,006	0,836+ 0,017 *1	0,804+ 0,013*3,#	0,845+ 0,010 *1	0,848+ 0,016	0,823+ 0,006*3	0,824+ 0,011*3

Статистически значимые различия между показателями в группах:

* - 1 р<0,05, 2 р<0,001, 3 р<0,0001 здоровых детей и детей с ГИП ЦНС

# - p<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с хронической и сочетанной гипоксией.

Как показано в табл. 3, на 1-й неделе жизни при острой гипоксии у доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС отмечается повышение Кнка1 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), показателей, отражающих изменения тонуса микрососудов в ответ на острую ишемию. У доношенных детей с ГИП ЦНС, кроме того, повышается Кнкв2 (р<0,001) и снижается КИ (р<0,05), что может быть связано с большей тяжестью перенесенной острой гипоксии. При хронической гипоксии как у доношенных, так у недоношенных детей с ГИП ЦНС выявлены более выраженные микроциркуляторные нарушения: снижены АВК (р<0,001 у доношенных, р<0,05 у недоношенных) и КИ (р<0,0001), повышены Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), Кнкв2 (р<0,001). При сочетанной гипоксии выявлены микроциркуляторные нарушения, характерные как для острой, так и для хронической гипоксии.

Таблица 4

Показатели микроциркуляции у детей с ГИП ЦНС на 4-й неделе жизни в зависимости от характера перенесенной гипоксии

Коэффи-циенты	Здоровые дети	Доношенные дети, перенесшие гипоксию	Недоношенные дети, перенесшие гипоксию
		острую	хрониче-скую	сочетан-ную	острую	хрониче-скую	сочетан-ную
	n=20	n=15	n=12	n=16	n=9	n=16	n=24
Кпс	0,222+ 0,009	0,242+ 0,017	0,265+ 0,021	0,247+ 0,012	0,299+ 0,031*1	0,255+ 0,010 *1	0,272+ 0,010 *1
АВК	0,703+ 0,015	0,725+ 0,015	0,700+ 0,009	0,696+ 0,012	0,711+ 0,020	0,699+ 0,011	0,703+ 0,011
Кнка1	0,26+ 0,02	0,26+ 0,01	0,30+ 0,02	0,29+ 0,02	0,31+ 0,04	0,29+ 0,01	0,30+ 0,02
Кнка2	0,090+ 0,005	0,093+ 0,005	0,103+ 0,004	0,101+ 0,004	0,103+ 0,005	0,107+ 0,005 *1	0,108+ 0,005 *1
Кнкв1	0,37+ 0,02	0,39+ 0,03	0,44+ 0,03	0,46+ 0,02 *1	0,44+ 0,02	0,42+ 0,03	0,45+ 0,03 *1
Кнкв2	0,088+ 0,006	0,096+ 0,005	0,107+ 0,006 *1	0,109+ 0,005 *1	0,103+ 0,007	0,104+ 0,005 *1	0,113+ 0,005 *1
КИ	0,903+ 0,007	0,854+ 0,011*2	0,845+ 0,010 *2,#	0,813+0,011 *2,**,***	0,834+ 0,007 *3	0,837+ 0,004 *3	0,823+ 0,007 *3

Статистически значимые различия между показателями в группах:

* - 1 р<0,05, 2 р<0,001, 3 р<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС;

** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с острой и сочетанной гипоксией;

*** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с хронической и сочетанной гипоксией;

# - р<0,05, доношенных детей с хронической гипоксией на 1-й и 4-й неделе жизни.

Как показано в табл. 4, к месячному возрасту при острой гипоксии сохраняется повышенная извитость микрососудов (р<0,001 у доношенных, р<0,00001 у недоношенных), а у недоношенных так же увеличивается плотность микрососудистого русла - Кпс (р<0,05). При хронической гипоксии у доношенных кроме того повышен Кнкв2 (р<0,05), извитость микрососудов нарастает, а у недоношенных не только нарастает неравномерность калибра венул, но и более устойчивых к действию гипоксии артериол - Кнка2 (р<0,05). К месячному возрасту при сочетанной гипоксии у доношенных сохраняется повышенная извитость микрососудов, увеличивается Кнкв1 (р<0,05) за счет снижения их тонуса. При сочетанной гипоксии - более выраженные сдвиги, характер этих изменений имеет черты микрососудистых нарушений как острой, так и хронической гипоксии, что может быть связано с истощением защитно-приспособительных механизмов микроциркуляторного русла при длительном и суммирующем патологическом действии гипоксии.

Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией

У обследованных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией нами не выявлено статистически значимых различий микроциркуляторных расстройств в зависимости от характера поражения органов дыхания, но существенным оказалось влияние степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни.

По мере нарастания ДН, развившейся в 1-е сутки жизни, у детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией повышается плотность микрососудистого русла (Кпс). К концу первого месяца жизни Кпс у детей с выраженной ДН становится статистически значимым по сравнению со здоровыми. Так у доношенных детей с ГИП ЦНС, не имевших дыхательных расстройств при рождении Кпс составил 0,228+0,021, с ДН I степени - 0,243+0,013, а с ДН II-III степени - 0,273+0,016 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). К месячному возрасту у недоношенных детей выявлено статистически значимое повышение (р<0,01 по сравнению со здоровыми) Кпс до 0,262+0,009 при ДН I и до 0,288+0,012 при ДН II-III, развившейся в 1-е сутки жизни. У преждевременно рожденных детей без бронхолегочной патологии отмечается большой разброс данного показателя (0,275+0,044), что, вероятно, связано с влиянием других патологических факторов. У доношенных детей с ГИП ЦНС при ДН II-III степени, развившейся в 1-е сутки жизни за счет бронхолегочной патологии, к концу первой недели отмечается реакция гиперемии - повышение числа артериол 1-го порядка до 26,8% (р<0,05 по сравнению со здоровыми) на фоне шунтирования крови - уменьшения количества функционирующих капилляров до 46,4%. В месячном возрасте у этой группы детей сохраняется повышенное количество артериол 1-го порядка до 24,2% (р<0,05 по сравнению с показателями у детей без ДН и с ДН I). У недоношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией на 5-8 сутки жизни шунтирование крови нарастает по мере увеличения степени ДН: при ДН I число капилляров составляет 46,0%, венул 1-го порядка - 19,0%, более крупных микрососудов 12,2%, при ДН II-III соответственно - 34,9%, 21,9%, 21,7% (р<0,05 для микрососудов более 32,05 мкм по сравнению с показателями у здоровых и детей с ГИП ЦНС и ДН I). К месячному возрасту сохраняется умеренное шунтирование крови со снижением количества функционирующих капилляров до 47,4% при ДН I (р<0,05 по сравнению со здоровыми) и 48,7% при ДН II-III.

ДН, развившаяся в 1-е сутки жизни у новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией, усиливая гипоксию, оказывает отрицательное влияние на тонус микрососудов, что отражается в повышении неравномерности калибра артериол и венул (табл. 5).

Таблица 5

Динамика неравномерности калибра артериол и венул у детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией в зависимости от степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни

Неделя жизни	Коэффи- циенты	Здоровые дети	Дети с ГИП ЦНС
			доношенные	недоношенные
			без ДН	ДН I	ДН II-III	без ДН	ДН I	ДН II-III
1-я	Кнка2	0,087+ 0,004	0,097+ 0,007	0,104+ 0,005 *2	0,095+ 0,011	0,093+ 0,008	0,102+ 0,003 *2	0,135+ 0,005 *3, **, ***
	Кнкв2	0,072+ 0,004	0,103+ 0,012 *2	0,100+ 0,006 *3	0,110+ 0,009 *3	0,085+ 0,008	0,098+ 0,004 *4	0,130+ 0,001 *4, **, ***
4-я	Кнка2	0,090+ 0,005	0,096+ 0,005	0,097+ 0,005	0,102+ 0,004	0,102+ 0,007	0,106+ 0,004 *1	0,111+ 0,006 *1
	Кнкв2	0,088+ 0,006	0,106+ 0,005	0,098+ 0,005	0,110+ 0,005 *2	0,105+ 0,008	0,108+ 0,004 *2	0,110+ 0,005 *2

Статистически значимые различия между группами детей одного возраста:

* - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 р<0,001, 4 р<0,0001, здоровыми и детьми с ГИП ЦНС и ДН;

** - р<0,05, с ГИП ЦНС без ДН и ДН II-III степени;

*** -р<0,05, с ГИП ЦНС с ДН I и ДН II-III степени.

Так на 1-й неделе жизни у доношенных с ГИП ЦНС и ДН I степени повышены Кнка2 (р<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, с ДН II-III степени - Кнкв2 (р<0,001). У недоношенных детей на первой недели жизни по мере нарастания степени ДН увеличиваются Кнка2 и Кнкв2. К месячному возрасту у недоношенных детей с ГИП ЦНС, перенесших в первые сутки жизни ДН различной степени, сохраняются значительно повышенными неравномерность калибра артериол (Кнка2, р<0,05 со здоровыми) и венул (Кнкв2, р<0,01 со здоровыми), а у доношенных лишь с ДН II-III степени и только венул (Кнкв2, р<0,01 со здоровыми).

У новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией ДН усиливает отрицательное влияние гипоксии на микроциркуляторное русло, оно сохраняется длительно после действия патологического фактора.

Оценка состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с ГИП ЦНС на фоне терапии кортексином

При гипоксии и ишемии такие продукты метаболизма, как аденозин, простациклин, простагландин Е, K+, H+, Ca2+ и др. накапливаются в тканях мозга и во внеклеточной жидкости и влияют на тонус сосудистой стенки (Войнов В.А., 2004; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006, Siosjo B.K., 1984; Marro P.J., 2002). С целью ранней метаболической коррекции клеточного энергообмена и нейропротекции у новорожденных детей с ГИП ЦНС в последние годы стали использовать препарата кортексин (Белоусова Т.В., 2005, Платонова Т.Н., Скоромец А.П., Шабалов Н.П., 2005). Изучение влияния этого препарата на состояние микроциркуляции у новорожденных детей с ГИП ЦНС ранее не проводилось. С этой целью в комплексную терапию 32 доношенных и 40 недоношенных детей с ГИП ЦНС был включен кортексин в дозе 1 мг/кг массы тела внутримышечно курсом 10 дней. Группу сравнения составили 11 доношенных и 10 недоношенных детей с ГИП ЦНС, в лечении которых кортексин не использовали.

На рис. 5 показано влияние кортексина на тонус артериол у новорожденных детей с ГИП ЦНС.

Рис. 5. Динамика коэффициента неравномерности калибра артериол (Кнка1) у детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином

Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей здоровых и с ГИП ЦНС: * -на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.

В группе сравнения отмечается нарастание микроциркуляторных нарушений в течение неонатального периода. На 5-8-е сутки жизни у доношенных детей с ГИП ЦНС, не получавших в лечении кортексин, Кнка1 равен 0,27+0,02, что несколько выше, чем у здоровых, а к месячному возрасту выявлена тенденция к его повышению до 0,29+0,02. На 5-8-е сутки жизни у недоношенных новорожденных Кнка1 несколько выше значений у здоровых и равен 0,28+0,02, а к месячному возрасту он повышается до 0,31+0,02 (р<0,05 по сравнению со здоровыми).

У доношенных детей с ГИП ЦНС, в комплексную терапию которых был включен кортексин, до начала лечения Кнка1 повышен до 0,30+0,02 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). К месячному возрасту отмечается тенденция к снижению данного показателя до 0,28+0,01, статистически значимых различий от значений здоровых не выявлено. У недоношенных детей с ГИП ЦНС, получавших кортексин, на 5-8-е сутки жизни также выявлено повышение Кнка1 до 0,29+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Однако, к месячному возрасту отмечено незначительное нарастание данного коэффициента до 0,30+0,01, статистически значимых различий Кнка1 от значений у здоровых не выявлено, в то время как у недоношенных детей без использования кортексина они были обнаружены. Такие изменения позволяют судить о положительном влиянии кортексина на состояние тонуса стенки артериол у детей с ГИП ЦНС.

Кнкв1 - один из наиболее чувствительных к действию гипоксии показателей микроциркуляции. У всех обследованных детей с ГИП ЦНС в раннем неонатальном периоде он статистически значимо (р<0,05) выше, чем у здоровых (рис. 6).

Рис. 6. Динамика коэффициента неравномерности калибра венул 1 (Кнкв1) у детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином.

Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей с ГИП ЦНС и здоровых: * -на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.

В группе сравнения у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8 сутки жизни Кнкв1 составил 0,39+0,03 и к месячному возрасту повысился до 0,43+0,03 (р<0,05 по сравнению со здоровыми), у недоношенных новорожденных на 5-8 сутки жизни Кнкв1 равен 0,40+0,04 и также значительно повышается к месяцу до 0,47+0,04 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Такая динамика свидетельствует об ухудшении тонуса стенки венул к концу неонатального периода.

У доношенных новорожденных, в комплексную терапию которых был включен кортексин, на 5-8 сутки жизни Кнкв1 составил 0,46+0,04, а к месяцу немного снизился до 0,43+0,02, что статистически значимо не отличается от значений у здоровых. У недоношенных детей, получавших кортексин, на первой неделе жизни Кнкв1 равен 0,38+0,02, а к месячному возрасту отмечается менее выраженное по сравнению с детьми не получавшими данный препарат повышение Кнкв1 до 0,43+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми), Такие изменения коэффициента отражают положительное влияние кортексина на состояние тонуса стенки венул у детей с ГИП ЦНС, более выраженное у доношенных детей. Таким образом, использование препарата кортексин у новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС снижает дистонию стенок артериол и венул к концу неонатального периода.

Выводы

1. У здоровых новорожденных детей на 5-е сутки жизни выявлены высокие значения относительной плотности сосудистого русла (р<0,01), артериоло-венулярного соотношения (р<0,01) и извитости микрососудов (р<0,01) бульбарной конъюнктивы по сравнению с показателями в месячном возрасте, что отражает адаптацию микрососудистого русла к внеутробной жизни. К месячному возрасту увеличивается неравномерность калибра венул Кнкв1 (р<0,001) и Кнкв2 (р<0,05) за счет их быстрого роста.

2. У доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8-е сутки жизни выявлены микроциркуляторные нарушения: снижены АВК (р<0,01), КИ (р<0,001), т.е. увеличена извитость микрососудов, повышены Кнка1 (р<0,01), Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,0001), Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми детьми. К месячному возрасту сохраняются только высокие Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,01) и сниженный КИ (р<0,00001) по сравнению со здоровыми того же возраста.

3. У недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель с ГИП ЦНС на 5-8 сутки жизни выявлены микроциркуляторные нарушения, аналогичные доношенным. Они сохраняются в месячном возрасте, о чем свидетельствует высокий Кпс (р<0,001) со снижением процента функционирующих капилляров (р<0,05) за счет задержки их роста и шунтирования крови, повышенный Кнка2 (р<0,01), Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,001), сниженный КИ (р<0,00001) по сравнению со здоровыми.

4. При острой гипоксии у доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС выявлены умеренные нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день жизни повышены Кнка1 (р<0,05), Кнкв1 (p<0,001), кроме того, у доношенных высокий Кнкв2 (р<0,001) и низкий КИ (р<0,0001). К месячному возрасту сохраняется сниженный КИ (р<0,001 - у доношенных и р<0,00001 - у недоношенных), у недоношенных также - повышенный Кпс (р<0,05) на фоне расширения венул (р<0,05).

5. При хронической гипоксии у детей с ГИП ЦНС выявлены более выраженные, чем при острой, нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день жизни повышены Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), Кнкв2 (р<0,001), снижены АВК (p<0,001 - у доношенных и р<0,05 - у недоношенных) и КИ (р<0,0001), отмечается шунтирование крови. К концу первого месяца жизни сохраняются повышенный Кнкв2 (р<0,05), сниженный КИ (p<0,001 - у доношенных и р<0,00001 - у недоношенных), шунтирование крови, кроме того, у недоношенных - повышенный Кпс (р<0,05) и Кнка2 (р<0,05).

6. При сочетанной (острой на фоне хронической) гипоксии у детей с ГИП ЦНС на 5-8-й день жизни выявлены микроциркуляторные нарушения, характерные как для острой, так и для хронической гипоксии, и они наиболее выражены в месячном возрасте.

7. У доношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией микроциркуляторные нарушения зависят от степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни. Так при ДН I степени на 5-8-е сутки жизни повышены Кнка2 (p<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, к месячному возрасту показатели нормализуются. При ДН II-III степени на 1-й неделе жизни выявлена реакция гиперемии на фоне шунтирования крови, повышен Кнкв2 (р<0,01), а к концу неонатального периода остаются высокими по сравнению со здоровыми Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,05) на фоне реакции гиперемии.

8. У недоношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией с ДН I степени, развившейся в 1-е сутки жизни, аналогично доношенным, отмечается повышение Кнка2 (p<0,01) и Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми, а также - шунтирование крови. У детей с ДН II-III степени эти показатели значительно (р<0,05) выше. В месячном возрасте у недоношенных детей с ГИП ЦНС и ДН по сравнению со здоровыми сохраняются повышенные Кнка2 (р<0,05), Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,01) на фоне шунтирования крови.

9. Использование препарата кортексин у доношенных и недоношенных новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС к концу первого месяца жизни снижает дистонию стенок артериол и венул, отмечавшуюся в раннем неонатальном периоде.

Практические рекомендации

Предложен метод биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием комплексного оборудования, состоящего из видеокамеры нового поколения и ноутбука с пакетом программ для обработки видеоизображения и количественной оценки показателей микроциркуляторного русла у новорожденных детей.

Разработаны нормативные морфометрические показатели состояния микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы здоровых новорожденных детей для сравнительной оценки микроциркуляторных расстройств при различных патологических состояниях.

Новорожденным детям с ГИП ЦНС показано динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляторного русла для своевременного выявления микрососудистых расстройств, оценки степени их тяжести и разработки программ реабилитации.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю. Клиническое значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике. // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ИДГКБ г. Москвы) / под ред. А.Б. Сафонова, П.М. Цветкова, С.Г. Семина, - М., 2006. - С. 91-94.

2. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю. Клиническое значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике. // Педиатрия. - 2007. - Том 86. - № 2. - С. 99-102.

3. Кругляков А.Ю., Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Китайчик В.Г., Закирова Е.Г. Изучение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни с использованием видеокамеры нового поколения. // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2007. - С. 84.

4. Ефимцева Е.А., Михеева И.Г., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Рюкерт Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и бронхолегочной патологией. // VI Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы конгресса. - М., 2007. - С. 66-67

5. Кругляков А.Ю., Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Рюкерт Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции детей грудного возраста с дыхательной недостаточностью при бронхолегочной патологии. // VI Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы конгресса. - М., 2007. - С. 94.

6. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Рюкерт Е.Н., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М. 2008. - С. 225.

7. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей. // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - № 1. - С. 10-13.

Список сокращений

АВК коэффициент артериоло-венулярного соотношения

ГИП ЦНС гипоксически-ишемическое поражение центральной

нервной системы

ДН дыхательная недостаточность

К1-2, К3-4, К5-6, коэффициенты процентного соотношения

К7-8 - К15-16 микрососудов разного калибра

КИ коэффициент извитости микрососудов

Кнка1 коэффициент неравномерности калибра артериол 1

Кнка2 коэффициент неравномерности калибра артериол 2

Кнкв1 коэффициент неравномерности калибра венул 1

Кнкв2 коэффициент неравномерности калибра венул 2

Кпс коэффициент относительной плотности сосудистого русла

Размещено на Allbest.ru