Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ "ХЛЫСТОВОЙ" ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни

ЧИЖЕВСКАЯ ИРИНА ВИТАЛЬЕВНА

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"/

Научный руководитель:

ФЕДИН Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

АВАКЯН Гагик Норайрович, доктор медицинских наук, профессор,

ЛОБОВ Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита состоится "18" января 2010 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан "27" ноября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор П.Х. Джанашия.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиперфлексорные и гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника в литературе объединяются универсальным термином "Whiplash Syndromes" - "хлыстовые травмы". Этот термин предложил в 1928 году Гарольд Крове. Термин "хлыстовая травма" с позиций анатомии и биомеханики позвоночника должен рассматриваться как резкая дислокация в результате сил ускорения (замедления) по стационарной оси скелета с метательным эффектом головы и шеи вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом, в результате которого происходит сильное перерастяжение мягких тканей, межпозвонковых суставов, нервных корешков и периферических нервов в задней цервикальной части позвоночника (Saternus K., 1982).

В последние годы изучению цервикальной "хлыстовой" травмы (ХТ) посвящен ряд работ (Нинель В.Г., 1982; Федин А.И., 1994, 2005; Козлов, М.Ю., 2001; Дадашева М.Н., 2005; Cailliet R., 1991; Barnsley L. еt al., 1994; Radanov B. еt al., 1993, 1994; Sturzenegger M. et al., 1994; Boon A., Smith J., 2002).

В МКБ-10 цервикальная "хлыстовая" травма включена в класс "Травмы шеи (S10-S19)" в разделе "Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи (S13)" под рубрикой "растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника (S13.4)".

Эпидемиология этого вида травм изучена недостаточно, что объясняется отсутствием четкой классификации и критериев диагностики. Считается, что эти травмы более часто встречаются в западных странах, где преобладает автомобильный транспорт. Их распространенность по данным различных авторов составляет от 16/100,000 до 360/100,000 (Mills H., Horne G, 1986; Barancik J., 1989; Suissa S., 1995; Suissa S., Veilleux M., 1996).

Время появления первых симптомов ХТ по данным литературы различно. Так, по некоторым данным первые симптомы появляются сразу после травмы, в других наблюдениях - через 2-3 дня или даже через неделю (Kasch H. et al, 1991; Penning L., 1992; Kasch H. et al, 2001).

Задержка (отсроченность) симптомов, наблюдающаяся у многих больных c ХТ, возможно объясняется постепенно распространяющимся отеком и микрогеморрагиями в шейных мышцах. Недостаточный их регресс в остром пероде, особенно нелеченной ХТ, приводит к хронической фазе с пролонгированием ее симптомов (Cailliet R., 1991).

Отсутствие во многих случаях видимых органических симптомов вызывает дискуссию о правомерности диагноза "последствия хлыстовой травмы" или "хроническая хлыстовая травма" (Pearce J.,1994). Некоторые авторы объясняют ее симптомы истерией, невротизмом и попытками получить какие-то социальные выгоды. Полемизируя, другие авторы приводят примеры развития после ХТ фибромиалгии с вовлечением мышц шеи и верхних конечностей (Buskila D., 1997).

Большинство опубликованных в литературе работ посвящено острому периоду ХТ. Работы по изучению отдаленных последствий ХТ фрагментарны. Нет работ, посвященных комплексному лечению "хлыстовой" травмы, включающим такие методы лечения, как мануальная терапия. Не изучена динамика клинических симптомов травмы под воздействием ее лечения. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является изучение клинических проявлений и лечение цервикальной ХТ в отдаленном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучение неврологических проявлений в отдаленном периоде ХТ;

2. Разработка алгоритма диагностики неврологических проявлений ХТ в отдаленном периоде;

3. Исследование экстра- и интракраниального кровотока в вертебрально-базилярной системе при ХТ, сопровождающейся синдромом позвоночной артерии;

4. Патогенетическое обоснование методов лечения неврологических проявлений ХТ;

5. Проведение и изучение результатов комплексного патогенетического лечения неврологических проявлений ХТ.

Научная новизна. В проведенном исследовании на основании изучения клинических симптомов, данных клинико-инструментальной диагностики выделены группы клинических синдромов и уточнены патобиологические механизмы ХТ. Впервые определен алгоритм диагностики, в котором нуждались больные с последствиями ХТ. Впервые с учетом корреляционной зависимости различных клинических проявлений ХТ в отдаленном периоде разработано патогенетическое обоснование дифференцированного лечения и показан оптимальный набор количественных неврологических и нейрописхологических шкал, способствующий оценке его эффективности.

Практическая значимость. Выявлены скриннирующие симптомы ХТ в остром периоде, при наличии которых требуется детальное обследование и лечение пострадавших, и обращено внимание, что неадекватное лечение в остром периоде приводит к хронизации процесса. Определен алгоритм оптимальной диагностики последствий ХТ в отдаленном периоде, включающий неврологическое обследование с применением мануальной диагностики шейных мышц и состояния позвонковых двигательных сегментов. Дополнительные методы диагностики должны включать шейную спондилографию и ультразвуковую допплерографию церебральных артерий, а также по показаниям магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника с режимом ангиографии церебральных артерий. Патогенетически обоснована дифференцированная коррекция отдельных патологических синдромов с фармакотерапией и немедикаментозными методами лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном (более 1 года) периоде ХТ определяются клинические синдромы, включающие цервикальный миофасциальный болевой синдром, синдром позвоночной артерии, нейроваскулярные компрессионные синдромы, периферические симпаталгические и психовегетативные синдромы, когнитивные нарушения.

2. Ведущим клиническим проявлением в отдаленном периоде ХТ являлся цервикальный лигаментно-миофасциальный синдром верхнего или нижнего шейного комплексов позвоночника с мышечными спазмами, локальными мышечными гипертонусами, триггерными зонами и функциональными блоками позвоночных двигательных сегментов, что способствовало изменению состояния шейных проприорецепторов.

3. Церебральные очаговые неврологические симптомы в отдаленном периоде ХТ обусловлены нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе вследствие компрессии позвоночной артерии при дегенеративных или травматических изменениях в шейном отделе позвоночника, ирритации вегетативного нерва позвоночной артерии, а также последствиями аксонального повреждения головного мозга при резком угловом ускорении-замедлении движений шеи и черепа в момент травмы.

4. Неадекватное лечение в остром периоде ХТ приводит к хронизации патологического процесса, выражавшейся в прогрессировании лигаментно-миофасциального шейного синдрома, дегенеративных изменений мягких тканей позвоночника, ирритативного и компрессионного синдрома позвоночной артерии и способствует развитию психологического дистресса, симпаталгий, симпатических дистрофий и аффективных расстройств.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Разработанные в ходе исследования диагностические критерии и алгоритмы рациональной патогенетической терапии больных с последствиями ХТ были использованы в работе неврологических отделений Центральной клинической больницы Российской академии наук, Федерального лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития РФ, городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и муниципального лечебного учреждения "Поликлиника восстановительного лечения № 1" Юго-Восточного административного округа г. Москвы.

Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях с врачами на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация и публикация материалов исследования. Апробация диссертационной работы проведена на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и неврологических отделений ЦКБ Российской академии наук, Федерального лечебно-диагностического центра Минздравсоцразвития РФ и городской клинической больниы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Материалы диссертации были представлены на II Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции "Современные аспекты нейрореабилитации" (Москва, 2007), на XV Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах текста, иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, главы, включающей обсуждение полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Список использованной литературы содержит 200 источников, из них 115 иностранных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2005-2009 гг. в неврологической клинике кафедры неврологии (заведующий кафедрой - профессор А.И. Федин) факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета в Центральной клинической больнице Российской академии наук и муниципальном лечебном учреждении "Поликлиника восстановительного лечения № 1" Юго-Восточного административного округа г. Москвы.

Клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской Декларации (последнего пересмотра) и требованиями Качественной Клинической Практики.

Критериями включения в исследование были мужчины и женщины, получающие амбулаторное лечение по поводу последствий ХТ без ограничения возраста; пациенты, способные понять цель исследования и находиться под наблюдением в течение необходимого времени.

Критериями исключения из исследования являлись нарушение ритма сердца; клинически значимые заболевания внутренних органов (умеренные и тяжёлые недостаточность кровообращения, почечная и печеночная недостаточность); психические заболевания; онкологические заболевания; эпилепсия.

Первичными документальными источниками информации служили выписки из истории болезни больниц, в которой больные пребывали после дорожно-транспортного происшествия, амбулаторные карты поликлиник, в которых пациенты находились на лечении.

Для анализа семиотики непрямого цервикального повреждения и данных дополнительных обследований была разработана специальная карта обследования больного с ХТ.

Предварительно проводилось комплексное исследование соматического статуса, стандартные лабораторные методы исследования, нейроофтальмологическое обследование, ЭКГ.

В комплекс обследования больных входили неврологическое обследование больных по стандартной методике; оценка выраженности неврологических расстройств на основании адаптированной количественной неврологической шкалы А.И. Федина; мануальная диагностика состояния мягких тканей и дугоотросчатых суставов шейного отдела позвоночника; трехбалльная шкала мышечной болезненности и тонуса Ф.А. Хабирова; визуальная аналоговая шкала боли; нейропсихологическое обследование; рентгенограмма шейного отдела позвоночника; ультразвуковая допплерография церебральных артерий; по показаниям магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансная ангиография церебральных артерий.

Данные клинического исследования дополнялись и верифицировались с помощью экспериментально-психологического метода, содержащего целый ряд шкал и тестов: шкалы депрессии Монтгомери-Асберг и Гамильтона; тест тревоги Спилбергера; шкала астении "MFI-20"; краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); тест "Запоминание 10 слов" и таблицы Шульте.

Рентгеновское обследование проводилось в переднезадней и боковой проекциях с функциональными пробами в состоянии максимального сгибания и разгибания головы. Для получения дополнительной информации больным проводились косые снимки при наклонах позвоночника в стороны под углом 25-40? и при необходимости проекция через полуоткрытый рот.

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных и интракраниальных отделов сонных и позвоночных артерии осуществлялась при помощи аппарата модели "800" фирмы "Delande Electronic" (Франция) с частотой датчика 4 МГц для сонных и позвоночных артерий и 8 МГЦ для надблоковых артерий.

МРТ шейного отдела позвоночника назначалась для уточнения распространенности и степени дегенеративно-дистрофичекого нарушения межпозвонковых дисков, выявления грыжи диска. МР-ангиография применялась для уточнения характера патологического процесса позвоночной артерии, выявленного при УЗДГ-исследовании.

Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с использованием компьютерного статистического пакета "Статистика 6.0. версия for Windows" с использованием дисперсионного и корреляционных методов. Большинство итоговых значений приведены в формате М±m (среднее арифметическое стандартная ошибка/отклонение). Для анализа значимых отличий между двумя независимыми выборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), а также такие непараметрические тесты, как U- тест по методу Манна- Уитни. Для анализа связи между различными числовыми параметрами использовался ранговый коэффициент корреляции по Спирману, коэффициент корреляции Пирсона. Статистически достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты исследований. Проведено комплексное обследование и лечение 40 больных в отдаленном (свыше 1 года после травмы) периоде ХТ в возрасте от 18 до 71 года. В исследование включены больные с ХТ - степени по классификации Квебекского Таксономического Комитета. Больные с ХТ V степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) в исследование не включались. Среди обследованных преобладали больные женского пола, наиболее распространенной была возрастная группа до 30 лет.

Все больные травму получили во время дорожно-транспортного происшествия. Во всех случаях прослеживался "хлыстовый" механизм травмы без прямого удара шеи. 24 больных обследованы в период до 3-х лет после ХТ.

Проведенный нами семиологический анализ клинических проявлений у 40 больных в отдаленном (более 1 года) ХТ позволил выделить несколько групп клинических синдромов: цервикальный миофасциальный болевой синдром, синдром позвоночной артерии, нейроваскулярные компрессионные синдромы, периферические симпаталгические и психовегетативные синдромы, когнитивные нарушения.

В цервикальный миофасциальный болевой синдром включены ирритативные нарушения в мягких тканях позвоночных двигательных сегментов различной локализации в верхнем или нижнем шейном комплексах.

Больные предъявляли различные жалобы на боль в области шеи и верхних конечностей, головную боль и другие ощущения. У всех обследованных больных с последствиями ХТ выявлялись миофасциальные синдромы с участием различных мышц и мышечных групп. Общими клиническими проявлениями миофасциального синдрома были миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (триггерные точки). цервикальная травма диагностика лечение

У 29 больных (72,5 %) с ХТ наряду с миофасциальными синдромами выявлялись лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок. Клиническими их проявлениями были боли при пальпации поверхностно расположенных связок (выйная, межостная и надостная связки), а также ирритативные симптомы.

Одними из проявлений лигаментномиофациального синдрома в отдаленном периоде ХТ являлись функциональные блоки, которые возникали в позвоночных двигательных сегментах. Функциональные блоки у больных с ХТ выявлены не только в сегментах верхнего и нижнего шейного комплексов, но и в тораколюмбальном отделе и сакро-илеальном суставе (крестцово-подвздошном сочленении). Наиболее часто они определялись в кранио-цервикальных суставах. Обращало внимание большая частота функциональных блоков в цервико-торакальном (С 7-Т 1) и торако-люмбальном (Т 10₀-L2) переходах.

Цервикальный синдром позвоночной артерии с симптомами хронической недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе выявлен у 33 больных (82,5 %) с последствиями ХТ. У всех больных он сопровождался цервикальным лигаментно-миофасциальным синдромом.

В таблице представлены клинические проявления синдрома позвоночной артерии в отдаленном периоде ХТ.

Таблица. Клинические проявления синдрома позвоночной артерии при отдаленных последствиях ХТ

Клинические синдромы и симптомы	Число больных (n=33)
	Абс.	%
Головокружение	29	87,8
Нистагм	2	6,1
Расстройство равновесия	28	84,8
Нарушение походки	14	42,4
Кохлеарные нарушения	9	27,2
Зрительные расстройства	7	21,2
Кортико-нуклеарная недостаточность	4	12,1
Пирамидная недостаточность	3	9,1

При синдроме позвоночной артерии типичными жалобами больных были головокружение, звон в ушах, "туман" перед глазами и ухудшение зрения, двоение в глазах, повышенная утомляемость, сердцебиение и повышенная потливость. Обращало внимание, что наряду с вегетативными жалобами в жалобах отражались очаговые неврологические симптомы, связанные с зоной кровоснабжения вертебрально-базилярной системы. Эти жалобы больных были скриннирующими для выявления синдрома позвоночной артерии после ХТ.

Одним из основных синдромов, связанных с хронической ишемией мозга в вертебрально-базилярной системе, у больных в отдаленном периоде ХТ являлась астения, симптомы которой выявлены у 38 больных (95,0 %). При обследовании больных с применением количественной шкалы астении наиболее частыми были признаки пониженной активности и в меньшей степени психической и физической астении (р < 0,05).

Когнитивные нарушения, подтвержденные нейропсихологическими шкалами, отмечены у 22 больных (55,0 %). Это согласуются с данными ряда авторов, выявивших нарушение памяти, особенно нарушение концентрации внимания у больных с последствиями ХТ (Radanov B. et al., 1993, 1994; Sturzenegger M. et al., 1994; Wallis B. et al., 1996).

Легкие когнитивные нарушения в нашем исследовании определялись у 17 больных, умеренные - у 5 больных. Легкие когнитивные нарушения у больных носили преимущественно нейродинамический характер в виде снижения скорости обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, нарушения оперативной памяти. Результат краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) был более 28 баллов. Повседневная активность в этих случаях не нарушалась.

У больных с умеренными когнитивными нарушениями повседневная активность также существенно не нарушалась. Результат краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) был не менее 24 и не более 28 баллов.

У больных с когнитивными нарушениями было изучено влияние возрастного фактора на когнитивные показатели. С этой целью проведено сравнение показателя теста MMSE в двух возрастных группах больных с когнитивными нарушениями: до и после 50 лет. Разница показателей оказалась несущественной (р>0,05). Можно сделать вывод, что возрастные различия существенно не влияли на развитие когнитивных нарушений и их патогенез был связан с перенесенной ХТ.

Миофасциальный синдром имел несомненное значение также и в патогенезе нейроваскулярных компрессионных синдромов в области грудной апертуры, выявленных у 7 больных (17,5 %) в отдаленном периоде ХТ. У этих больных определялись синдром передней лестничной мышцы (5 больных), из них у 2 - в сочетании с реберно-ключичным синдромом, и синдром малой грудной мышцы (2 больных). У 5 больных одновременно выявлялись признаки компрессии плечевого сплетения. Основными причинами синдрома грудной апертуры и компрессии плечевого сплетения являлись неустраненные деформации в нижнем шейном комплексе и спазмы лестничных и малой грудной мышцы.

Близки по своему патогенезу к нейроваскулярным компрессионным синдромам были периферические симпаталгические синдромы - в терминах классификации МКБ-10 "шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы". Шейно-черепной синдром в отдаленном периоде ХТ выявлен у 6 (15,0 %), шейно-плечевой синдром - у 3 (7,5) больных. Основным признаком шейно-черепного синдрома являлась краниалгия симпаталгического характера. У всех больных определялся парциальный синдром Горнера. У 5 больных были вазомоторные нарушения в виде похолодания и чувства жара в конечностях, артериальной гипертензии.

Наряду с периферическими вегетативными синдромами у больных в отдаленном периоде ХТ определялись надсегментарные психовегетативные синдромы, выявленные у 31 (77,5 %) больного. Проявлениями аффективных расстройств были тревожно-депрессивный (14 больных), астено-депрессивный (7 больных) и тревожный (10) варианты. Обращало внимание, что наряду с депрессией у 26 больных (83,8 %) были проявления соматической тревоги.

При изучении мозгового кровотока в вертебрально-базилярной системе методом УЗДГ выявлено существенное снижение средней скорости кровотока в основной аpтеpии по сpавнению с контpольной гpуппой (p<0,05). Снижение кpовотока, более чем на 30 %, отмечено также в обеих ПА, но эти pазличия по сpавнению с контpольной гpуппой были несущественны (p>0,05).

У 22 больных (66,6 %) выявлялась асимметpия кpовотока в позвоночных аpтеpиях различной степени. У 13 из них асимметрия кровотока была несущественной, в пределах 30 %. У 9 больных наблюдалась асимметpия кpовотока в позвоночных аpтеpиях от 31 до 50 %.

В связи с эти был проведен корреляционный анализ зависимости асимметрии кровотока в позвоночных артериях от спазмов шейных мышц при миофасциальном синдроме. Выявлена значительная коppеляционная зависимость асимметpии кpовотока в позвоночных аpтеpиях со спазмами нижней косой (r=0,79) и передней лестничной мышцы (r=0,67).

При рентгенологическом исследовании позвоночника среди обследованных 40 больных с ХТ у 29 (72,5 %) выявлялись дегенеративные изменения в позвоночных двигательных сегментах. Наиболее частыми изменениями были признаки межпозвонкового остеохондроза в виде снижения высоты диска и склероза замыкательных пластинок. Более часто встречались изменения дисков С ₅-С ₆, С ₆-С ₇ и С ₄-С ₅.

Унковертебральный артроз, выявленный у 19 больных, был наиболее ранним признаком дегенеративных изменений в позвоночнике при дорсопатии. Более часто он отмечался в С ₄-С ₅, С ₅-С ₆ и С ₃-С ₄ сегментах. Принимая во внимание, что наряду с другими структурами позвоночного двигательного сегмента унковертебральные сочленения играют важную роль в биомеханике позвоночника, поражение этого сочленения имеет большое значение в формировании клинических проявлений ХТ. Особенно неблагоприятным было разрастание в сторону, что приводило к компрессии позвоночной артерии в ее канале.

Особо выделялся артроз суставов С 0-С 1 и С 1-С 2 (14 больных). Атроз в области этих суставов был частой причиной компрессии позвоночной артерии.

Споздилез шейного отдела позвоночника выявлен у 11 больных. Остеофиты были связаны с растяжением передней продольной связки и выходом фрагментов диска или оссификацией желтой связки.

Спондилез, боковые межпозвонковые грыжи, выпавшие через унковертебральную щель, могли оказывать компрессионно-ирритативное воздействие на структуры позвоночной артерии и ее нервное сплетение, способствуя появлению клинических признаков хронической ишемии мозга в вертебрально-базилярной системе. С другой стороны, даже небольшие протрузии дисков, раздражая многочисленные болевые рецепторы задней продольной связки, могут рефлекторно вызывать напряжение мышц шеи (длинной мышцы шеи, нижней косой мышцы и других), с которыми позвоночная артерия на отдельных участках находится в тесной взаимосвязи. Подтверждением этого является выпрямление шейного лордоза, выявленное у 17 больных (42,5 %).

При подвывихе сустава по Ковачу (2 больных) возможно было компремирующее воздействие на позвоночную артерию при близком прилегании суставного отростка к глубокой части поперечного отростка.

У 5 больных выявлена аномалия Киммерле в виде костного мостика на задней дуге атланта через бороздку позвоночной артерии вследствие обызвествления задней атлантозатылочной связки. В этих условиях была возможна компрессия позвоночной артерии.

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника проведена у 18 больных. У всех больных отмечались признаки дистрофического изменения мягких тканей позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз). В 6 наблюдениях были выявлены протрузии одного или двух межпозвонковых дисков размером 2-3мм, не выходящие за пределы задней продольной связки. У 7 больных выявлены грыжи по типу экструзии размером до 4 мм.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) проведена 11 больным с различными формами цервикальной дорсопатии. Согласно результатам МРА у 5 больных патология не отмечалась. У 6 больных наблюдались патологические изменения сосудов головного мозга и непосредственно ПА. Так, у 1 больной была выявлена ее гипоплазия, в 2 наблюдениях - отклонение и патологическая извитость ПА, отсутствие ЗСА и стеноз проксизмального отдела ПА обнаружены в 2 наблюдениях (6,6 %).

На основании приведенных данных можно представить следующий патогенез клинических проявлений ХТ в отдаленном (более 1 года) периоде (рис. 1). Выявленное неадекватное лечение в остром периоде у 34 больных (91,5 %) привело к хронизации патологического процесса, выражавшейся в прогрессировании лигаментномиофасциального шейного синдрома.



Рис. 1. Патогенез клинических проявлений в отдаленном периоде ХТ

Нелеченная хроническая боль приводит к психологическому дистрессу, который усиливает генерализованный и локализованный мышечный спазм. Приведенный выше механизм нейрофизиологической модуляции боли способствует развитию симпаталгий, симпатических дистрофий и аффективных расстройств. Прогрессирующие дегенеративные изменения мягких тканей позвоночника являются причиной ирритативного и компрессионного синдрома позвоночной артерии с признаками хронической ишемии в вертебрально-базилярной системе. С ними связаны такие ведущие клинические проявления ХТ как астения, кохлео-вестибулярные расстройства и когнитивные нарушения. Генерация когнитивных нарушений зависит также, как было показано выше, от аксональных повреждений головного мозга в остром периоде ХТ.

Представленные данные показывают, что основную роль в формировании клинических проявлений цервикального синдрома при "хлыстовой" травме шеи играют повреждения мягких тканей мышечно-скелетной системы, при этом пусковым фактором патологического симптомокомплекса является миофасциальный синдром. Вследствие этого патогенетически показанным было применение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов центрального действия, мануальной терапии, инфильтрационной терапии и физиотерапии. В комплексном лечении последствий ХТ при наличии выраженного спазма шейных мышц использовались физиотерапевтические методы, обладающие обезболивающим, дегидратационным, противовоспалительным действием, улучшающим трофику и кровообращение в тканях. Назначалась также с учетом ведущего клинического симптомокомплекса рефлексотерапия.

Мануальная терапия включала релаксационные технические приемы постизометрической, постреципрокной и постизотонической релаксации, а также прессуры триггерных точек в мышцах. при выраженных спазмах шейных мышц применялась инфильтрация спазмированных мышц анестетиками.

Для коррекции головокружения в комплексное лечение включался антагонист Н 3-рецепторов - бетасерк (бетагистин), вызывающий эффект нормализации возбуждения нейронов медиальных вестибулярных ядер. Препарат назначался в суточной дозе 48 мг в течение 4-х недель.

Среди цереброваскулярных средств при синдроме позвоночной артерии и ишемии мозгового ствола преимущество имеют препараты с выраженным действием на кровоток в вертебрально-базилярной системе (винпоцетин, танакан, пикамилон, вазобрал).

Суточная доза винпоцетина (кавинтон) составляла 15-20 мг, пентоксифиллина (трентал) - 1200 мг, пикамилона - 150 мг. Курс лечения одним из этих препаратов был в течение 8 недель.

Для оценки эффективности комплексного лечения больных с синдpомом позвоночной аpтеpии пpоведен количественный анализ невpологических синдромов с применением адаптированной количественной неврологической шкалы А.И. Федина. Анализ проводился до и после курсового комплексного лечения по частоте синдромов "головокружение", "расстройство равновесия", "кохлеарные нарушения" и "зрительные расстройства" (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей количественной неврологической шкалы А.И. Федина после лечения больных с синдромом позвоночной артерии

Проведенное лечение показало хорошую эффективность. У 37 из 41 больного регрессировало головокружение (? 75,6 %, р < 0,05), у 35 из 40 - восстановилось равновесие при исследовании статических координаторных проб (? 71,4 %, р < 0,05). У 7 из 8 больных регрессировали перманентные зрительные расстройства (?14,3 %, р < 0,05). У 6 из 13 больных прекратился шум в ушах (? 14,3 %, р < 0,05).

Для объяснения причины положительной динамики очаговых неврологических симптомов было изучено состояние мозгового кровотока в процессе лечения. С этой целью был проведен анализ данных УЗДГ у 22 больных, которым было проведено комплексное лечение с применением мануальной терапии.

Как показал проведенный анализ, через 2 недели лечения кровоток в основной артерии увеличился на 53,9 %, разница по сравнению с фоновым исследованием существенна (<0,05). В правой и левой позвоночных артериях через 2 недели кровоток увеличился, но разница была несущественной (р>0,05). Через 4 недели кровоток в основной артерии по сравнению с фоновым исследованием был выше на 78,4 %, в правой позвоночной - на 68,3 % и в левой позвоночной - на 68,5 % (р<0,05).

У 9 больных со скаленус-синдромом и 3 с синдромом малой грудной мышцы применялось комплексное лечение, включавшее наряду с фармакотерапией и физиотерапией инфильтрацию анестетиком передней лестничной или малой грудной мышцы и мануальную терапию. В другой подгруппе у 5 со скаленус-синдромом применялась только стандартная терапия (фармакотерапия, физиотерапия). Курс лечения в обеих группах составлял 4 недели.

Результаты лечения проанализированы в двух группах больных. Для оценки эффективности лечения использовалась визуальная аналоговая шкала боли. При фоновом исследовании показатели двух групп были идентичны и свидетельствовали о значительной выраженности болевого синдрома при субъективной оценке его больными. Через 2 недели лечения выраженность боли в первой группе больных в два раза была меньше по сравнению с второй группой. После 4-х недель показатели боли во второй группе также превышали показатели первой группы, но в меньшей степени.

Можно сделать вывод о большей эффективности лечения больных со скаленус-синдромом при комплексной терапии с применением инфильтрации анестетиком лестничной или малой грудной мышцы и ее релаксацией методами мануальной терапии.

Осевыми синдромами для всех изученных больных были аффективные расстройства, выявленные у 47 (78,3 %) больного. Ведущим было смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Вследствие этого ведущими методами лечения у больных с аффективными расстройствами была коррекция расстройств настроения.

Из ряда современных антидепрессантов группы СИОЗ в нашем исследовании применялся тианептин (коаксил), проявляющий специфическую нейробиологическую активность в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и гиппокампе.

Целью этого открытого сравнительного исследования являлось оценка безопасности и эффективности применения тианептина (коаксил) при лечении амбулаторных больных с последствиями ХТ. Тианептин (коаксил) назначался больным в дозе 12,5 мг 3 раза в сутки 8 недель.

В исследование были включены больные, у которых средний суммарный балл составлял не менее 25 по шкале оценки депрессии Мотгомери-Асберга (MADRS) и 9 по субшкале депрессии Гамильтона (HDRS, пункты 1, 2,7, 8, 10 и 13).

Оценку состояния больных проводили до начала терапии (Д 1) и во время приема препарата (дни Д 14, Д 28, Д 56).

В исследование было включено 26 больных из них женщин 18, мужчин 8 (14 %) в возрасте от 35 до 68 лет. Средняя величина баллов по шкале HDRS, характеризующих все показатели, уменьшилась за период лечения Тианептином с 14,3±2,3 до 6,31,3 балла (р<0,05). Эффективность проводимой монотерапии Тианептином у данных больных проявилось также снижением среднего суммарного балла по шкале MADRS с 26,33,4 до 5,71,3 баллов (p<0,05). Эти данные свидетельствует о хорошей эффективности данного препарата у больных с тревожно-депрессивным расстройством при ХТ.

В последние годы сформулирована концепция мультимодальной фармакотерапии неврологических заболеваний, которая подразумевает преимущественное использование препаратов с несколькими фармакологическими и клиническими эффектами (Федин А.И., 2006).

Требованиям препарата с мультимодальным действием отвечает препарат "Фенотропил" с его, в первую очередь, ноотропными и противоастеническим действием (Ахапкина В.И., Воронина Т.А., 2004).

Вследствие этого в нашем исследовании проведено изучение влияния фенотропила на динамику астенических и когнитивных расстройств у больных в отдаленном периоде ХТ. Фенотропил назначался перорально внутрь в дозе 50 мг дважды в день (последний прием не позднее 15 часов) с последующим повышением дозы до 200 мг в сутки в течение первой недели. Суточная доза составляла 200 мг. Курс лечения составлял 4 недели.

Результаты исследования показали быстроту наступления терапевтического эффекта при применении фенотропила. Так, уже после первой суточной дозы препарата в 100 мг у большинства больных выявлялся отчетливый психостимулирующий эффект.

Наиболее отчетливый эффект фенотропила проявлялся в положительной динамике работоспособности, концентрации внимания, регрессе общей слабости и дневной сонливости (р<0,05). Показатели тестов "запоминания 10 слов" и "отыс.кивание чисел" и после курсового лечения фенотропилом значительно превосходили аналогичные показатели в начале лечения (p<0,05). Подобный эффект отмечен у больных как с легкими, так и умеренными когнитивными нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном обследовании 40 больных в отдаленном (более 1 года) цервикальной травмы с гиперфлексионным и гиперэкстензионным "хлыстовым" механизмом выделено несколько групп клинических синдромов, включающих цервикальный миофасциальный болевой синдром, синдром позвоночной артерии, нейроваскулярные компрессионные синдромы, периферические симпаталгические и психовегетативные синдромы, когнитивные нарушения.

2. У всех больных с "хлыстовой" травмой позвоночника (100 %) выявлялся цервикальный миофасциальный синдром верхнего или нижнего шейного комплексов. У 29 больных (72,5 %) одновременно отмечались лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок.

3. У 33 больных (82,5 %) цервикальный лигаментномио-фасциальный синдром сочетался с синдромом позвоночной артерии, для которого были характерны кохлео-вестибулярные нарушения, координаторные и вегетативные расстройства, реже транзиторные зрительные и глазодвигательные нарушения. Одним из основных синдромов, связанных с хронической ишемией мозга в вертебрально-базилярной системе, являлась астения, симптомы которой выявлены у 38 больных (95,0 %).

4. Цервикальное головокружение у 29 больных (87,8 %) было обусловлено нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе вследствие компрессии позвоночной артерии при дегенеративных или травматических изменениях в шейном отделе позвоночника, ирритацией вегетативного нерва позвоночной артерии, а также изменением функционального состояния проприорецепторов в шейном отделе позвоночника.

5. Основными причинами синдрома грудной апертуры и компрессии плечевого сплетения у 17 больных (42,5 %) являлись неустраненные деформации в нижнем шейном комплексе и спазмы лестничных и малой грудной мышц. Близкими к ним по патогенезу были у 12 больных (30,0 %) периферические симпаталгические шейно-черепной и шейно-плечевой синдромы, а также надсегментарные психовегетативные синдромы, выявленные у 31 (77,5 %) больного.

6. Причинами когнитивных нарушений, подтвержденных нейропсихологическими шкалами, являлись у 22 (55,0 %) больных (17 больных с легкими и 5 - с умеренными когнитивными нарушениями) хроническая ишемия мозга в вертебрально-базилярной системе и аксональные повреждения мозга при резком угловом ускорении-замедлении движений шеи и черепа в момент травмы.

7. Определен алгоритм оптимальной диагностики последствий ХТ, включающий спондилографию и магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника. Информативным исследованием патологии позвоночных артерий являлись ультразвуковая допплерография и магнитно-резонансная ангиография прецеребральных и церебральных артерий.

8. Патогенез "хлыстовой" травмы ХТ в отдаленном периоде связан с неадекватным лечением в остром периоде у 34 больных (91,5 %), что привело к хронизации патологического процесса, выражавшейся в развитии основных групп клинических синдромов, рассмотренных в работе.

9. Разработанное и проведенное дифференцированное патогенетическое лечение отдаленных последствий цервикальной "хлыстовой" травмы, оценка эффективности которого проводилась с применением количественных неврологических и нейрописхологических шкал, способствовало регрессу основных клинических их клинических проявлений.

Практические рекомендации:

1. Скриннирующими симптомами цервикальной "хлыстовой" травмы в остром периоде, при наличии которых требуется детальное обследование пострадавших, являются боль и вынужденное положение шеи, системное головокружение, атаксия, повторная рвота, шум, звон в ушах и зрительные расстройства.

2. Алгоритм оптимальной диагностики последствий ХТ в отдаленном периоде должен включать неврологическое обследование с применением мануальной диагностики шейных мышц позвонковых двигательных сегментов, спондилографию и ультразвуковую допплерографию церебральных артерий. По показаниям должна проводиться магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника с режимом ангиографии церебральных артерий.

3. Патогенетически обоснованное лечение должно включать дифференцированную коррекцию отдельных клинических синдромов с применением фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения, включая мануальную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чижевская И.В. Нейрореабилитация больных в отдаленном периоде цервикальной "хлыстовой" травмы / Материалы научно-практической конференции " Современные аспекты нейрореабилитации ". Москва, 2007. С. 116.

2. Чижевская И.В. Изменения церебральной гемодинамики у больных с нарушением мозгового кровообращения при "хлыстовой" травме / Тезисы докладов II Российского международного конгресса "Цереброваскулярная патология и инсульт". Санкт-Петербург, 2007. С. 137.

3. Чижевская И.В. Лечение головокружения в отдаленном периоде цервикальной "хлыстовой" травмы / Материалы XV Конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2008. С. 360.

4. Чижевская И.В. Комплексное лечение отдаленных последствий цервикальной "хлыстовой" травмы / Материалы XV Конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2008. С. 360.

5. Федин А.И., Чижевская И.В., Миронова О.П. Диагностика и лечение отдаленных последствий цервикальной "хлыстовой" травмы / Вестник Российского государственного медицинского университета №6, Москва, 2009. С. 59-64.

Размещено на Allbest.ru