Методы диагностики паренхиматозных органов брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Паренхиматозные органы брюшной полости

1.1 Анатомия паренхиматозных органов брюшной полости

Глава 2. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости

2.1 Понятия и виды закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости

2.2 Закрытые повреждения печени

2.3 Закрытые повреждения селезёнки

2.4 Закрытые повреждения поджелудочной железы

Глава 3. Основные методы диагностики закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости

3.1 Ультразвуковые методы диагностики

3.2 Рентгенологические методы диагностики

3.3 Радионуклеидные методы диагностики

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. В основном составляют тяжелые сочетанные травмы, получаемые в ходе транспортных катастроф (65%), падений с большой высоты (25%) и прямых ударов в живот, полученных на производстве, во время спортивных занятий и в быту (10%). Человеческий травматизм, и непосредственно, закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости относятся к разделу неотложной, ургентной хирургии. При этом тупая травма живота - это один из наиболее тяжелых видов патологии, так как почти во всех случаях непосредственно угрожает жизни пострадавшего.

Частота повреждений органов брюшной полости среди всех травматических повреждений колеблется в широких пределах, составляя от 20 до 90% случаев, повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства превышают 75% от всех случаев травм внутренних органов, а летальность достигает 2-14%. Изолированные повреждения селезенки встречаются в 27%-67% случаев, изолированное повреждение печени - в 5%-27%. Травматические повреждения печени по тяжести течения, сложности диагностики и лечения, высокой летальности обоснованно считают наиболее опасными среди травм органов брюшной полости. До 40% больных с тяжелой травмой печени умирают до поступления в стационар, общая смертность, связанная с травмой печени, составляет 13%, при обширных повреждениях печени летальный исход прогнозируется почти в 47%.

Непреходящая актуальность проблемы повреждений живота определяется многими аспектами; среди них к наиболее важным относятся их исключительная тяжесть и высокий процент летальных исходов. Так, в группе изолированных повреждений живота летальность колеблется от 5 до 7%; при сочетанных и множественных травмах она достигает 20--30%.

Таким образом, я считаю, что выбранная мною тема является актуальной в связи с тем, что увеличился рост числа закрытых повреждений живота, сопровождающихся нарушением целости внутренних органов. Существует неудовлетворенность результатами диагностирования больных с закрытой травмой живота и повреждением паренхиматозных органов, которые требуют совершенствования.

Глава 1. Паренхиматозные органы брюшной полости

1.1 Анатомия паренхиматозных органов брюшной полости

Брюшная полость или полость живота - это самая большая полость организма человека, верхней стенкой которой является диафрагма, передней стенкой - мышцы и апоневрозы живота, задней стенкой - поясничный отдел позвоночного столба и мышцы спины.

Паренхиматозные органы, которые располагаются в брюшной полости -- это печень, поджелудочная железа и селезёнка.

Печень (hepar) - является самой большой железой человеческого организма, ее масса достигает 1,5--2 кг, а размер -- 25--30 см. Она располагается в верхнем отделе брюшной полости под куполом диафрагмы, занимая преимущественно область правого подреберья, покрыта брюшиной мезоперитониально, и имеет форму шляпки гриба с выпуклой верхней поверхностью, которая называется диафрагмальной и по очертаниям соответствует куполу диафрагмы, и частично вогнутой внутренней нижней поверхностью. Нижняя поверхность разделяется на четыре доли тремя бороздами, в одной из которых залегает круглая связка печени. Кроме того, в печени выделяют слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности и острый нижний край, который спереди разделяет верхнюю и нижнюю поверхности.

Выпуклой поверхностью печень прикрепляется к диафрагме посредством серповидной связки печени и венечной связки печени, а внутренней соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником. Венечная связка у правого и левого концов печени образует треугольную связку. Помимо связок, печень удерживается в определенном положении при помощи малого сальника, нижней полой вены и прилегающими снизу желудком и кишечником.

Серповидная связка разделяет печень на две половины. Большая из них располагается под правым куполом диафрагмы и называется правой долей печени, меньшая -- левой долей печени.

На верхней поверхности располагается сердечное вдавливание. Внутренняя поверхность неровная, со следами вдавливания прилежащих органов: почечное (правой почки) вдавливание, надпочечное вдавливание, двенадцатиперстно - кишечное вдавливание и ободочно-кишечное вдавливание. На нижней поверхности находятся три борозды (две продольные и одна поперечная), разделяющие ее на правую долю, левую долю, заднюю, или хвостатую, долю и переднюю, или квадратную, долю. Поперечная борозда содержит ворота печени, через которые проходят общий печеночный проток, воротная вена, печеночная артерия и нервы. В общий печеночный проток впадает пузырный проток, образуя общий желчный проток, который сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В правой продольной борозде располагается желчный пузырь, в котором скапливается желчь.

Структурным элементом печени являются дольки печени, образованные печеночными клетками -- гепатоцитами. Гепатоциты располагаются в виде радиальных рядов балок вокруг центральной вены. Между рядами радиально расположенных печеночных клеток проходят междольковые вены и междольковые артерии, представляющие собой капилляры из систем печеночной артерии и воротной вены. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, в свою очередь, вливаются в собирательные (поддольковые) вены, а те впадают в печеночные вены, которые представляют собой притоки нижней полой вены.

Между клетками долек печени располагаются желчные капилляры, или проточки, которые, соединяясь за пределами долек, образуют междольковые проточки, формирующие правый и левый печеночные протоки, собирающиеся в общий печеночный проток.

Диаметр долек печени составляет 1--2 мм.

Печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ. Углеводный, жировой, белковый, водный, минеральный, пигментный, витаминный обмены в организме тесно связаны с функцией печени. В ней осуществляются специфические, защитные и обезвреживающие ферментативные и выделительные функции, направленные на поддержание постоянства внутренней среды организма. Одна из важнейших функций печени -- это образование желчи, которое начинается в гепатоците, где одни компоненты ее вырабатываются (например, желчные кислоты), а другие -- захватываются из крови и концентрируются. Здесь же образуются парные соединения (конъюгация с глюкуроновой кислотой и другими соединениями), что способствует повышению водорастворимости исходных субстратов. Из гепатоцитов желчь поступает в систему желчных протоков, где происходит дальнейшее ее формирование за счет секреции или реабсорбции воды, электролитов и некоторых низкомолекулярных соединений. Вместе с тем, печень принимает участие в промежуточном обмене веществ независимо от пищеварения. Она участвует в процессе гемолиза (распада эритроцитов), совершающегося в селезенке, в кровяном русле; этот процесс заканчивается в печени желчеобразованием. Следует упомянуть и о такой функции печени, как образование мочевины. Оно совершается только здесь, а мочевина, как конечный продукт белкового обмена, выводится почками.

Поджелудочная железа (pancreas) - представляет собой крупную (длиной 16--22 см и весом 60--80 г) удлиненную пищеварительную железу, располагающуюся позади желудка на уровне XI--XII нижних грудных и I--II поясничных позвонков. Поджелудочная железа длинной осью располагается почти поперечно, таким образом, что большая ее часть залегает по левую сторону от позвоночного столба. Она состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки, тела и хвоста. Головка железы окружается двенадцатиперстной кишкой, а хвост располагается поверх левой почки и доходит до ворот селезенки. Позади железы залегают нижняя полая вена и брюшная аорта, перед ней располагаются воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Выделяют переднюю и заднюю поверхности железы, а в области тела -- нижнюю поверхность и передний, верхний и нижний края. Передняя и нижняя поверхности покрываются брюшиной.

Железа представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек, протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток поджелудочной железы, соединяющийся с общим желчным протоком, печеночно- поджелудочную ампулу, и открывается в двенадцатиперстную кишку у правого края головки железы.

Поджелудочный сок вырабатывается основными клетками железистых долек (экзокринная часть). В паренхиме поджелудочной железы располагаются так называемые панкреатические островки, или островки Лангерганса, представляющие собой скопления клеток, выделяющих в кровь секреты глюкагон инсулин и др. Эти островки не имеют протоков и составляют эндокринную часть органа.

Функции:

Экзокринная (экскреторная) функция поджелудочной железы заключается в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров, основными из которых являются липаза, a-амилаза, трипсин и химотрипсин. Секреция неорганических и органических компонентов панкреатического сока происходит в разных структурных элементах поджелудочной железы. Синтез и секреция органических компонентов секрета (проферментов, ферментов, некоторых пептидных соединений) реализуются в ацинозных клетках, составляющих до 90% общей массы поджелудочной железы. Основные ферменты панкреатического сока секретируются в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген) и активизируются только в двенадцатиперстной кишке, превращаясь под действием энтерокиназы в трипсин и химотрипсин.

На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние гормоны щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников. К стимуляторам панкреатической секреции относят такие вещества, как дофамин, соли кальция и магния, жирных кислот, жиры, белки и др.; к ингибиторам -- кальцитонин, вазопрессин, адреналин, норадреналин и др.

Эндокринная (инкреторная) функция поджелудочной железы заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь; она осуществляется клетками панкреатических островков. Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы в крови путем его снижения. Глюкагон обладает противоположным действием. Его основная физиологическая роль -- регуляция уровня глюкозы в крови путем его увеличения; кроме того, он оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудком и поступление ионов кальция в клетки панкреатических островков. Панкреатический полипептид, более 90% которого продуцируется РР-клетками панкреатических

островков и экзокринной частью поджелудочной железы, по своему эффекту является антагонистом холецистокинина.

Селезёнка (lien, splen) -- непарный паренхиматозный орган брюшной полости. Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но играет существенную роль в организме.

Селезёнка располагается в брюшной полости в области левого подреберья на уровне IX--XI ребер. Масса селезёнка составляет у взрослых 150-200 г, длина -- 80-150 мм, ширина -- 60-90 мм, толщина -- 40-60 мм. Наружная, диафрагмальная, поверхность селезенки выпуклая и гладкая, внутренняя -- плоская, имеет борозду, через которую в селезенку входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды (ворота селезенки). Селезенка покрыта серозной оболочкой, под которой находится фиброзная оболочка (капсула), более плотная в зоне ворот. От фиброзной оболочки отходят, соединяясь друг с другом, радиально направленные трабекулы, большая часть которых содержит внутритрабекулярные сосуды, нервные волокна и мышечные клетки.

Селезенка выполняет следующие основные физиологические функции: во-первых, это орган иммунной системы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из периферической крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены. Во-вторых, селезенка участвует в выделении и удалении здоровых и аномальных клеток крови. В-третьих, сосудистая сеть селезенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока. В-четвертых, хотя в норме у взрослых местом гемопоэза служит костный мозг, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстрамедуллярного гемопоэза.

Глава 2. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости

2.1 Понятия и виды закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости

К закрытым повреждениям относят травмы живота, при которых не повреждаются кожные покровы, подкожная клетчатка и апоневроз. Причиной закрытого повреждения могут быть падение с большой высоты, автотравмы, сдавления, примой удар по животу и спине.

Виды повреждений:

- ушиб

- сдавление

- поверхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы) разрывы

- глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);

- центральные разрывы, проходящие через область ворот;

- подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);

- отрыв или размозжение целого органа или его части.

Ушиб - закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее вследствие механического воздействия на тот или иной участок тела человека. Ушибы всегда сопровождаются частичным или стойким нарушением функции ушибленного органа или области.

Сдавление - повреждение тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы.

Надрыв - это повреждение серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целостности слизистой оболочки.

Разрыв - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов с нарушением их анатомической целостности, возникающее в результате действия силы, превышающей пределы их эластичности.

Размозжение -- такое нарушение целости органа, при котором его ткань частично (на определённом участке) или полностью разрушается, превращаясь в кашицеобразную массу. Подобные повреждения происходят при приложении большой силы.

2.2 Закрытые повреждения печени

Такие повреждения отмечаются при ударе по правому подреберью или надчревной области, а также при сдавлении между двумя предметами и обломками, развалинами, падении с высоты и т.д. При наличии в печени патологических изменений и резкого повышения внутрибрюшного давления, даже при незначительной травме может наступить ее разрыв (рис. 1). Среди травм живота подкожные разрывы печени составляют 13,2-24,3%. Повреждения печени среди всех закрытых травм живота занимает 3-е место. В мирных условиях повреждения печени часто бывают при автомобильных и железнодорожных катастрофах. Следует отметить, что статистических данных относительно количества закрытых травм печени меньше, чем их фактическое количество, так как значительная часть пострадавших умирает на месте происшествия или при транспортировке в медицинское учреждение, а нередко и в медицинских учреждениях с невыясненным диагнозом.

В механизме возникновения закрытых травм печени большую роль играют переломы ребер. При этом часто повреждается правая доля печени. Закрытые повреждения печени часто встречаются у мужчин в их трудоспособном (18-40-летнем) возрасте. Характер повреждений печени зависит от механизма их возникновения. При воздействии механической силы на ограниченный участок печени возникает размозжение его и рядом лежащих органов и тканей. При падении с высоты или при сильном давлении на печень могут возникать обширные размозжения (рис. 2), отрыв ее отдельных участков.

Патологическая анатомия. Разрывы печени (рис.3) могут быть изолированными и сочетанными с соседними органами (желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Разрывы печени нередко сопровождаются повреждениями желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Повреждения печени могут сопровождаться нарушением целости капсулы и без него. В отдельных случаях может размозжаться ткань печени или оторваться ее отдельные части. Повреждения печени без нарушения целости капсулы называют подкапсулярными разрывами.

Последние могут иметь вид центральных гематом.

Клиническая картина. Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения. При этом отмечаются относительно легкое и тяжелое течение. Степень тяжести больного главным образом обусловлена объемом внутрибрюшного кровотечения и травматическим шоком. При подкапсулярных гематомах и поверхностных разрывах состояние больного может быть относительно удовлетворительным. При значительных или множественных разрывах, размозжениях или отрывах отдельных частей состояние пострадавших бывает очень тяжелым. Непосредственно после травмы у них преобладают явления шока, а позже развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность покровов, холодный пот, тахикардия и гипотония. При эректильной фазе шока больные беспокойны, возбужденно кричат, часто меняют положение. Дыхание учащено, поверхностно, артериальное давление нормальное или повышенное, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

У некоторых больных отмечается вынужденное положение (на правом боку или в полусидячем положении), при перемене которого боли усиливаются. Непосредственно после травмы живот напряжен и втянут. При осмотре больного иногда в области печени отмечаются ссадины, кровоизлияния, переломы ребер и др. Больные очень беспокойны и жалуются на сильные боли в животе. Пульс прогрессивно учащается, артериальное давление падает. Уровень артериального давления зависит от степени тяжести поражения и количества потерянной крови. Пальпация живота бывает болезненным, особенно в области повреждения. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, место локализации его меняется при перемене положения больного (симптом перемещения), что указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Количество излившейся в брюшную полость крови может достигать 2-3 л. Кровотечение самопроизвольно не останавливается, так как при смешивании желчи с кровью снижается свертываемость. В результате всасывания желчных пигментов может возникать брадикардия. При закрытых травмах печени до операции не всегда удается поставить диагноз и определить характер повреждения. Несмотря на это в общей клинической картине преобладает картина повреждения внутрибрюшного органа, что требует неотложного оперативного вмешательства.

Подкапсулярная гематома печени развивается постепенно. В начальной стадии она почти ничем не проявляется. Однако, достигая больших размеров, становятся более выраженными клинические признаки. При незначительном напряжении или травме может наступить так называемый двухэтапный разрыв печени. Это обычно происходит спустя 8-15 дней после получения травмы. Разрывы печени сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, а через некоторое время обычно развивается разлитой перитонит, даже при отсутствии повреждений полых органов. При массивных повреждениях печени от всасывания продуктов распада ее паренхимы.

Клиническая картина. Клиническая картина повреждения печени бывает разнохарактерной. Из часто встречающихся явлений отмечаются шок, внутрибрюшное кровотечение. В тяжелых случаях развивается коллапс, потеря сознания. Больной лежит на правом боку или находится в вынужденном полусидячем положении. Он не может выдержать горизонтальное положение и тут же принимает полусидячее. При сочетанном повреждении полых органов к этому явлению присоединяется и картина перитонита. Состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Пульс учащается и бывает слабого наполнения, а иногда и еле ощутимым, артериальное давление падает. Живот умеренно вздут и напряжен, особенно в области правого подреберья. При накоплении в брюшной полости относительно большого количества крови в отлогих местах отмечается тупость. При изолированном повреждении печени симптом раздражения брюшины бывает выражен относительно слабее, чем при его сочетанном повреждении с полыми органами.

2.3 Закрытые повреждения селезёнки

Закрытые (подкожные) повреждения селезенки составляют от 20 до 30% всех повреждений паренхиматозных органов. Повреждению селезенки способствуют патологические изменения в ней (спленомегалии различного происхождения). Разрывы селезенки могут быть единичными и множественными.

Последние чаще наблюдаются при одномоментных разрывах, а одиночные -- при двухмоментных. Может наблюдаться только разрыв паренхимы или капсулы или разрыв одновременно и капсулы (рис. 4), и паренхимы. Различают одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. При одномоментных (полных) разрывах происходит повреждение как паренхимы, так и капсулы.

При двухмоментных (субкапсулярных) разрывах (рис. 5) сначала обычно повреждается только одна паренхима селезенки с образованием подкапсулярной (внутриселезеночной) гематомы, спустя некоторое время при повторной травме, часто незначительной, например, поворот в постели, кашель или даже без внешней причины, происходит разрыв капсулы и прорыв гематомы в свободную брюшную полость. Двухмоментному разрыву селезенки способствует наличие спаек и сращений селезенки с соседними органами. Встречается также полный отрыв селезенки.

Клиника. Клиническая картина повреждения селезенки различна в зависимости от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента травмы, и наличия сопутствующих травм других органов.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. Ведущими являются симптомы острого внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, а при торакоабдоминальных ранениях -- симптомы гемоторакса. Нередко одним из ранних симптомов закрытого повреждения селезенки является обморочное состояние, коллапс, который наступает вскоре после травмы или через несколько часов.

Пострадавшие жалуются на боли в области левого подреберья, реже в верхнем отделе живота или по всей брюшной полости. Боли нередко иррадиируют в левое плечо, левую лопатку. Весьма характерна следующая поза: больные сидят в постели, а при попытке лечь немедленно принимают прежнее положение -- симптом «ваньки-встаньки». Это особенно наблюдается при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины.

При пальпации отмечается напряжение мышц (ригидность) брюшной стенки и ее выраженная болезненность в левой половине живота. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью, а в ряде случаев и развивающегося перитонита (особенно при сочетанных травмах) может отмечаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии выявляется притупление в отлогих местах живота, особенно при отсутствии выраженного метеоризма и наличии значительного скопления крови в брюшной полости. Притупление исчезает при изменении положения больного в постели (симптом перемещающейся жидкости).

Увеличение зоны притупления в отлогих местах живота указывает на продолжающееся кровотечение. При массивном кровотечении помимо местных отмечаются и выраженные общие симптомы острой кровопотери: быстро прогрессирующая слабость, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов и видимых слизистых, прогрессирующее падение артериальное давление частый пульс, анемия и т.д. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов внутреннего кровотечения, при наличии разрыва полого органа с развитием перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

Спонтанные ("самопроизвольные") разрывы селезенки. Наблюдаются значительно реже, чем травматические. К спонтанным относят разрыв без видимой внешней причины. Определение «самопроизвольные разрывы» условное, потому что при них во многих случаях удается установить травму, правда, нередко такую малую, незначительную, которая при нормальной и неизмененной паренхиме селезенки не могла привести к нарушению ее целости, а при патологически измененной селезенке приводит к нарушению целости органа. При патологически неизмененной селезенке для ее спонтанного разрыва достаточным бывает такое воздействие, как поворот больного в постели, кашель, смех, чихание, рвота, обследование больного. Спонтанные разрывы селезенки наблюдаются относительно часто при малярии, туберкулезе селезенки, болезни Гоше, лейкозах, инфекционном мононуклеозе и других заболеваниях.

Клиническая картина спонтанного разрыва селезенки различна. Большое значение имеют анамнестические данные о перенесенных заболеваниях (малярия, туберкулез и др.), которые могут привести к дегенеративным изменениям селезенки. Клиническая картина спонтанного разрыва отличается совокупностью тех же признаков, что имеют место при травматическом разрыве селезенки. При массивной кровопотере и развитии шока она резко выражена и быстро может привести к гибели больного. При малой кровопотери проявляется очень скудной симптоматикой

2.4 Закрытые повреждения поджелудочной железы

Частота повреждений поджелудочной железы в мирное время составляет 1-3 % по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Повреждения поджелудочной железы могут возникнуть в результате тупой травмы.

При закрытых повреждениях наиболее часто происходят повреждения тела поджелудочной железы, которая в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более прижатой к позвоночнику, чем другие ее отделы.

Патологическая анатомия. При относительно легких повреждениях (ушиб) в поджелудочной железе развивается отек, возникает кровоизлияние в толщу ткани, образуются подкапсульные гематомы, поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением, глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков, полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков, размозжение железы.

При тупой травме живота возможны надрывы или даже полный поперечный разрыв поджелудочной железы, чаще всего по линии пересечения тела железы с позвоночником. Повреждение сосудов приводит к развитию обширной забрюшинной гематомы, некрозу забрюшинной клетчатки вследствие переваривающего действия панкреатического сока. При повреждениях поджелудочной железы нередко возникают изменения (стекловидный отек и участки жировых некрозов), связанные с воздействием излившегося панкреатического сока.

Клиника. Повреждение поджелудочной железы характеризуется чрезвычайной тяжестью состояния пострадавшего. После повреждения в первые часы у больных отмечаются явления тяжелого шока, внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. К этому вскоре присоединяются и явления тяжелой интоксикации. В более позднем периоде появляются симптомы, обусловленные развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхней половине живота и ее болезненность, а также в поясничной области, больше слева от средней линии, рвота, задержка стула и газов. Боли иррадиируют в спину и нередко носят опоясывающий характер. Через некоторое время начинают нарастать явления перитонита, появляются ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки, мышечное напряжение брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом боковом канале. Быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия характерных симптомов представляет большие трудности.

При тупой травме поджелудочной железы клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Симптомы ушиба или незначительного поверхностного повреждения поджелудочной железы развиваются медленно, в течение нескольких дней. Больные предъявляют при этом жалобы на тупую боль в надчревной области, левом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Через 4--6 дней после повреждения нередко у больного выявляется инфильтрат в области поджелудочной железы.

Отрыв, размозжение части поджелудочной железы сопровождаются сильной болью в надчревной области с иррадиацией в спину, а также тахикардией и снижением артериального давления. Живот при этом напряжен, при пальпации резко болезнен в надчревной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда отмечается двухфазное течение болезни. Это проявляется тем, что после 10-12 ч мнимого благополучия внезапно развиваются симптомы панкреатита и перитонита.

Если одновременно с повреждением поджелудочной железы имеют место повреждения полых и паренхиматозных органов, то на первый план в клинической картине выступают симптомы перитонита и внутреннего кровотечения. Наиболее простым и информативным в диагностике травм поджелудочной железы является определение активности амилазы в крови в динамике, а также активности амилазы в перитонеальном экссудате, полученном при лапароцентезе или пункции брюшной полости.

Глава 3. Основные методы диагностики закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости

3.1 Ультразвуковые методы диагностики

Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Фельдшер имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия крови в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше крови в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения органов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом печени, различных повреждениях поджелудочной железы. Применение ультразвукового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (например, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость).

паренхиматозный брюшной рентгеновский томография

3.2 Рентгенологические методы диагностики

Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, очагов кровоизлияний в брюшной полости.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Наличие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно производят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфильда в единицах Н, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значение [0] - плотности воды и значение [+1000] плотности плоских костей.

После выполнения аксиальных срезов (исследование брюшной полости в поперечном направлении) всей брюшной полости оценивают величину органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости.

Наиболее старым и распространенным является метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы. Более подробная топическая диагностика при травме живота не имеет большого смысла, т.к. наличие патологического содержимого в брюшной полости является абсолютным показанием к операции. Вместе с тем рентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая достоверность не превышает 70 %.

При центральном разрыве печени может изменяться ее контур. Следует также отметить высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение или отсутствие подвижности его.

3.3 Радионуклеидные методы диагностики

Одним из достижений последнего времени является использование в клинической практике при закрытых повреждениях живота радионуклидных методов исследования.

Ученые, подчеркивая диагностическую ценность сканирования при закрытой травме печени, указывают на простоту и безопасность его использования и на необходимость исследовать в 2 проекциях (переднезадней и боковой). Кроме того, они рекомендуют производить контрольное исследование в отдаленные сроки, что позволяет выявить поздние осложнения травмы печени -- абсцессы или псевдокистозные образования печени.

Сканирование печени дает ценную информацию для диагностики, но требует много времени и в ургентной хирургии (неотложное вмешательство при угрожающих жизни больного обстоятельствах) неприменимо. Этот метод успешно использовали авторы для распознавания внутрипеченочных гематом или таких послеоперационных осложнений, как гемобилия или некроз частей печени.

Заключение

Абдоминальные повреждения являются одними из самых опасных, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем летальности и инвалидизации. Чтобы уменьшить риск осложнений и летальности нужно своевременно диагностировать повреждение и степень его тяжести. Современные методы диагностики позволяют быстро, безболезненно, а главное достоверно выявить наличие того или иного повреждения органов брюшной полости. Необходимо отметить, что обзорные рентгеноскопия и рентгенография могут быть полезными для диагностики повреждений органов брюшной полости только при соответствующей клинической картине и в комплексе с другими методами исследования. Обзорные рентгеноскопии и рентгенограммы брюшной и грудной полостей доступны и дополняют информацию, получаемую для уточнения диагноза. В последние годы при подозрении на повреждение органов брюшной полости все шире применяют рентгеноконтрастные методы.

Таким образом, тема «Методы диагностики паренхиматозных органов брюшной полости» рассмотрена полностью. Цели исследовательской работы достигнуты.

Список литературы

1. Барыкина Н.В. Травматология для медицинских колледжей / Серия «Медицина для Вас». - Ростов н/Д: «Феникс», 2004. - 288 с.

2. Фишкин А.В., Травматология / А.В. Фишкин - Эксмо, 2008. - 352 с.: - (Новейший медицинский справочник)

3. Рубан Э.Д. Хирургия / Э.Д. Рубан. - Изд. 4-е, стер. - Ростов н/Дону: Феникс, 2011. - 569 с.

4. Смолева Э.В., Степанова Л.А., Кабарухина А.Б., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин: учеб. пособие / Э.В. Смолева., под ред. Э.М. Аванесьянца, Б.В. Карабухина. - изд. 3-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 445 с.: - (Среднее профессиональное образование)

Приложение

Рис. 1. Разрыв печени (трещина).

Рис. 2. Размозжение печени.

Рис. 3. Разрыв печени.

Рис. 4. Разрыв капсулы селезёнки.

Рис. 5. Двухмоментный разрыв селезёнки.

Размещено на Allbest.ru