Полип эндометрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ИвГМА МЗ России

Кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики

Зав. кафедрой: д.м.н., А.И.Малышкина

Преподаватель: д.м.н., Л.А.Каунов

История болезни

ФИО 38 лет

Клинический диагноз: полип эндометрия

Куратор: студент 5 курса

19 гр. Олимов Шариф

Дата курации 27.04.2017.

Иваново-2017

Паспортная часть

1.Ф.И.О.

2.Дата рождения 1979 г.р. 38 лет

3.Профессия - начальник логистической документации сеть магазинов Кенгуру

4. Адрес: г. Иваново

5.Дата поступления - 27.04.2017

Жалобы

На момент поступления жалоб не предъявляла, на момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания

Больная планово обращалась в женскую консультацию. Было проведено УЗИ. Врачом женской консультации была направлена 27.05.2017 диагнозом полип эндометрия

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. Родилась в Иваново. В развитие от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа. Туберкулез, геп. «В», ВИЧ - отрицает. Гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия хорошие. Живет в квартире в мужем и дочкой. Находится на регулярном и полноценном питании.

Аллергию на пищу и лекарств отрицает.

Курит с 18 лет, 1 пачка в 2 недели. Алкоголь и наркотики не принимает.

Менструальная функция: время возникновения 12 лет. Менструальный цикл регулярный (28 дней), менструации длительностью 3-4 дня, болезненные в 1 день, умеренные. Последняя менструация 24.04.2017. После начала половой жизни, родов менструальный цикл не изменился. Половая жизнь с 18 лет, со слов больной состояние здоровья полового партнера удовлетворительное. Состоит в браке. Живет с мужем и дочкой.

Репродуктивная функция: беременностей - 1. Течение беременностей без особенностей, благополучно закончилась рождением живой, доношенной девочки, послеродовый период без особенностей 1999. Родила естественным путем. Ребенок родился массой 3200 ростом 52см в 41 недели беременности. Аборты и выкидыши не были.

2001 году перенесла операцию по поводу кисты бартолиновой железы. Других травм и операций не было.

Данные общего соматического обследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное женское, нормостеническое. Температура 36,5 Рост 173 см. Масса тела 85 кг. ИМТ 28. Кожные покровы и видимые слизистые - чистые, физиологической окраски.

Волосы: оволосение по женскому типу Пальцы и ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Молочные железы одинаковых размеров при пальпации безболезненные.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи безболезненны при пальпации. Форма грудной клетки нормастеническая. Тип дыхания бюшной. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту, ритмичное.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Верхушка легких 3 см. Топографическая перкуссия, нижний край легких в норме.

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, одинаковое на симметричных участках. Шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи набухания не обнаружено, их пульсация отсутствует. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от левой средне- ключичной линии, умеренной силы, ширина верхушечного толчка 2 см. При перкуссии границы сердца: правая граница 1,5 см от правого края грудины в четвертом межреберье; левая граница 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя граница в третьем левом межреберье. Поперечник сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

При аускультации тоны сердца в стандартных точках ритмичные, ясные.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, умеренного наполнения, умеренного напряжения, частота 80 в минуту, ЧСС 80. АД: На правой плечевой артерии 120/80 мм. рт. ст.

Периферические сосуды не изменены.

Система органов пищеварения

Язык чистый, влажный. Сосочки не изменены. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).

Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, безболезненная. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Стул регулярный. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание не учащено, безболезненно.

Нервная система

В позе Ромберга- устойчива. Тремор век и рук отсутствует. Глазные симптомы отрицательны.

Гинекологический статус.

Осмотр наружных половых органов: лобок треугольной формы; подкожно-жировой слой развит умеренно, женский тип оволосения. Гиперемии, пигментации, экземы, кандиломы, варикозное расширение вен на внутренней поверхности бедер не наблюдается. Патологические изменения на больших и малых половых губ отсутствуют, область заднего прохода без особенностей.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: шейка матки, стенки и своды влагалища без особенностей

Влагалищное исследование: ширина входа во влагалища соответствует норме, упругость стенок сохранена, растяжимы, умеренной увлажненности, физиологическая складчатость не нарушена. Разрастания, рубцы, опухоли, перегородки, инфильтраты отсутствуют. Наружный зев без особенностей. На шейке рубцы, разрывы, опухоли отсутствуют. Своды умеренной глубины, симметричны, безболезненны.

гинекологический полип эндометрий матка

Дополнительные методы обследования

1. ОАК: от 27.04.2017

Эритроциты 3,8х10/л

Гемоглобин 125 г/л

цветной показатель 0,89

лейкоциты: 8,5х10/л

эозинофилы 2

палочкоядерные 2

сегментоядерные 74

моноциты 4

лимфоциты 22

СОЭ 12 мм/ч

2. ОАМ: от 27.04.2017

Цвет-соломенно-желтый

Реакция щелочная

Относителная плотность 1025

Сахар-0

Лейкоциты-1-2 в п/зр

Эритроциты-0-1 в п/зр

Плоский эпителий-2-3 в п/зр

3. Бак. исследование: ( мазок на степень чистоты влагалища) от 27.04.2017

Гонококк не обнаружен

Флора смешанная

Эпителий- 2-3 3-4 в/зр.

Лейкоциты- 10-15 10-12 в/зр

Трипонема не обнаружена

Результаты: II степень чистоты

4. БАК

Общий белок 65,6

Мочевина 3,0

Креатенин 71,6

Глюкоза 4,73

Общий холестерин 4,0

Общий билирубин 11,8

АЛТ 14,6

АСТ 18,4

5. УЗИ органов малого таза

Тело матки правильной формы, по средней линии, размером 50х36х48. Эндометрий неоднородной структуры, толщиной 13 мм, секреторный, двухслойный, с участками повышенной эхогенности. Обнаружен полип. Миометрий не изменен. Шейка матки без патологии. Левый яичник сбоку от матки размерами 27х18мм. Контуры четкие, ровные. Структура не изменена. Наибольший фолликул-7мм. правый яичник размерами 32х23 мм, контуры четкие, ровные. Структура не изменена. Свободной жидкости нет

Заключение: полип эндометрия

Клинический диагноз

Полип эндометрия

Обоснование: диагноз ставиться на основании:

- дополнительных методов обследования: УЗИ органов малого таза: полип эндометрия

- диагностическое выскабливание матки (была удалена полип 1см)

Лечение

02.05.2017 была проведено гистерескопия + диагностическое выскабливание матки и цервикального канала под общим внутривенным обезболиваем, в ходе которого был удален полип диаметром 1 см.

Антибиотикотерапия:

Дневник

27.04.2017. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Тоны сердца ясные шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18. Выделений нет.

01.05.2017. . Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Тоны сердца ясные шумов нет. Пульс 78 ударов в минуту ритмичный, АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19. Выделений нет.

Выписной эпикриз

Больная 38 лет, поступила 27.04.17 с направлением из женской консультации с диагнозом: полип эндометрия. В день поступления жалоб предъявляла.

Было проведено обследование: общий осмотр (кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний, дополнительные методы обследования: ОАК: от 27.04.17 эритроциты-3,8х10/л, гемоглобин-125 г/л, цветной показатель-0,89, лейкоциты- 8,5 х10г/л, эозинофилы-2, палочкоядерные-2, сегментоядерные-74, моноциты-4. лимфоциты-22, СОЭ-12 мм/ч; ОАМ: от 27.04.17, цвет- соломенно- желтый, сахар-0, лейкоциты-1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, плоский эпителий-2-3; бак. исследование: (мазок на степень чистоты влагалища) гонококк не обнаружен. Флора смешанная. Эпителий 2-3 3-4 в поле зрения, лейкоциты10-15 10-12 в поле зрения, трипонема не обнаружена заключение: II степень чистоты. УЗИ органов малого таза. Заключение: полип эндометрия. Была проведена гистероскопия. Диагностическое выскабливание матки, премидикация.

Список литературы

1. Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - 2007. - 600 с. : ил.

3. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилаард; Пер. с англ. О.Н. Горбачевой и др.; Ред. Пер. В.М. Нечушкина. - М.: Практика, 2002. - 892 с. - (Классики современной медицины).

4. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D / В.Е. Гажонова. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 264 с

Размещено на Allbest.ru