Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Курьянов А.В.

1. Общие сведения

1. ****

2. 68 лет.

3. Пол: мужской.

4. Пенсионер, работал сантехником в КТИС.

5. г. Казань

6. 13.11.17. в 13 ч. 30 мин.

2. Амнестические данные

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3; Фибрилляция предсердий постоянная форма. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадия, риск 4 (очень высокий); ХСН стадия II Б, ФК 3.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 3 степени

Жалобы при поступлении:

Одышка смешанного характера, усиливающаяся при незначительных физических нагрузках (100м ходьбы). Также есть непостоянный дискомфорт за грудинной сжимающего характера, которые проявляется при малых нагрузках. Дискомфорт купировался нитроглицерином. Слабость, быстрая утомляемость, головные боли. Отёки ног до верхней 1/3 голени. Чувство сердцебиения в груди.

История настоящего заболевания.

Развитие своего заболевания связывает с 1) Неправильным образом жизни; 2) Появлением и нарастание симптомов, которые он игнорировал (слабость, ощущение "перебоев" в сердце, отёки и утомляемость с 2014 г.). В марте 2017 года был госпитализирован в 7 ГКБ, где поставили (со слов пациента) ИБС и постоянную форму фибрилляции предсердия. Назначили лечение и дали рекомендации. Последние не выполнял, аргументируя запретом со стороны участкового терапевта, которые поставил ему диагноз "ХОБЛ". Последнее ухудшение в течение последних 2-х недель, вызвал уч. терапевта, которые после прихода к пациенту выписал направление в ГКБ №5. грудина сердцебиение утомляемость

История жизни пациента.

а) Перенесенные заболевания: 2 раз в год болеет ОРВИ;

б) Эпидемиологический анамнез: Без особенностей. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжал. Гемотрансфузий не было;

в) Аллергологический анамнез: Аллергию на пищевые продукты, пыль и лекарственные средства отрицает. Отмечает аллергию на цветение камыша.

г) Социально-бытовой анамнез: Место рождения - г. Казань. Родился в срок, от 2-ой беременности. Развивался в соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Живёт в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание полноценное и регулярное (3 раза в день).

д) Семейный анамнез: отец умер от инсульта, мать от остановки сердца.

е) Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем и курением в течение 40 лет.

3. Данные объективного исследования

Общий осмотр

Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела: 36,8ОС. Сознание ясное, положение малоактивное. Лицо бледное. Кожа туловища и конечностей физиологической окраски, сухая, чистая, тургор не снижен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Отёки на уровне верхней 1/3 голени. Лимфатические узлы не увеличены. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечаются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Суставы правильной конфигурации, безболезненные

Антропометрические данные: Рост - 174 см, вес - 128 кг, ИМТ - 42,7 кг/м 2, Гиперстенический тип конституции тела.

Система органов дыхания.

Дыхание затруднено, через нос и рот. Частота дыхания 26 в минуту. Отделяемого из носа нет. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (гиперстеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков менее 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо,

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное и симметричное.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково и усиленно.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется притупленный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
Линии	Справа	Слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:
	Слева	Справа
спереди	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого	левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключ	2	2	4	-	-	-
среднеподмыш	3	3	6	3	3	6
лопаточная	2	2	4	2	2	4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Дыхание ослабленное, везикулярное. В нижних отделах лёгких симметрично с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, аритмичный, слабого напряжения и наполнения. Частота 82 уд/мин, оксигенация крови - 94%. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Артериальное давление на правой руке 130/90, на левой - 120/85 мм.рт.ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, усиленный и нерезистентный.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

· Левая - в V-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии;

· Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

· Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту. Дефицит пульса - 15. Систолический шум на верхушке сердца.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, сухие. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр. Живот большой и правильной конфигурации, симметричный. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот слабо напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско не была произведена из-за сильно развитой подкожно жировой клетчатки.

При аускультации живота определяется перистальтика кишечника.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

линии	верхняя граница	нижняя граница	высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 2 см ниже края реберной дуги	8,0
medioclavicularis dextra	на VI ребре	на 1 см ниже края реберной дуги	9,0
axillaris anterior dextra	на VII ребре	на X ребре	10,0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой срединнно-ключичной линии - 8 см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне IX ребра,

нижняя граница - на уровне XI ребра.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 5 см, длинник - 6 см.

Стул (со слов пациента) ежедневный, до 3 раз коричневого цвета, кал оформленной консистенции.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь безболезненный при пальпации.

Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система и органы чувств.

Выражение лица спокойное. Пациент общителен. Но утомлен. Психическое развитие соответствует возрасту. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательны. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют Координационные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет.

Расстройств речи нет. Слух не нарушен.

4. Предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3; Фибрилляция предсердий постоянная форма. ГБ 1 степени, 3 стадия, риск 4 (очень высокий) ХСН стадия II Б, ФК 3.

ИБС: стенокардия напряжения ФК 3 - на основании жалоб: на чувство дискомфорта (сжимания) за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе на расстоянии 100 м, купируются нитроглицерином.

Фибриляции предсердий, постоянная форма - на основании

· Жалоб: чувство сердцебиения в груди анамнеза на постоянные "перебои" в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении.

· Анамнеза заболевания: в марте 2017 года был госпитализирован в 7 ГКБ, где поставили (со слов пациента) постоянную форму фибрилляции предсердия.

· Объективного исследования: Частота пульса 82 уд/мин, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту. Дефицит пульса - 13.

ХСН стадия II Б - на основании появления одышки в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отёки на ногах и в нижних отделах лёгких симметрично с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы (застой в малом круге кровообращения).

ФК 3 - так как пациент с выраженным ограничением физической нагрузки. В состоянии покоя жалоб нет, но даже при незначительной нагрузке возникает одышка, слабость и учащенное сердцебиение.

5. План и результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови.13.11.17

Эритроциты	4,54*1012/л	PLT (понижены)	169*109/л
Лейкоциты	7,53*109/л	PCT (понижены)	0.13%
Гемоглобин	136 г/л	MVP (понижены)	7,5 фл
СОЭ	10 мм/ч	RDWs	40.9 fl
Гематокрит	39 %	RDWc	14.5%
МСV	86 фл	PDWs	9.9 fl
MCH	30,1 пг	PDWc	38.6%
MCHC (повышено)	349 г/л	P-LCC (понижено)	39*109л
		P-LCR (понижено)	23,35%
WBC	100%
Neut	66,4 %
Lymph	20.8 %
Mono	3.6 %
Eos	5.0 %
Baso	0.8 %

Заключение: Анизоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения.

2. Общий анализ мочи 14.11.17.

Цвет: светло-желтый

Реакция: 6.0

Слегка прозрачна

Удельный вес: 1026 мг/л

Белок -

Сахар -

Ацетон -

Лейкоциты 4-5

Эритроциты 1-2

3. Биохимический анализ крови 15.11.17

АЛТ- 24,4 AСT- 32,4

Общий билирубин - 22,53 Общий белок - 72,5

Мочевина - 7,93 Креатинин(П) -127,81

Глюкоза(П) - 6,81 Холестерин - 4,77

К+ 4.59 Na+ 142.5

Cl- 100.5 Ca2+ 1.06 (понижен)

Заключение: Гипергликемия, креатининемия, гипокальцинемия.

4. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетке 11.11.17.

Заключение: Признаки застойных изменений в лёгких за счёт патологии ССС,

5. ЭКГ 13.11.17. Заключение: Нарушение ритма, отклонение ЭОС влево. Отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, неодинаковые интервалы R-R.

6. ЭХО КГ 14.11.17.Заключение: Дилатация предсердий и левого желудочка.

7. ВИЧ, гепатиты. Анализы отрицательные.

8. Коагулограмма 14.11.17.

АЧТВ 31,8 Протр.индекс 60,5 (с)

ПРотр 18,9 (п) МНО 1,39

Фибриноген 5,06 (п)

Заключение: повышенная вероятность образования тромбов и кровянных сгустков

9. Контроль АД, пульса, количества суточного диуреза.

(Отражено в дневниках наблюдения).

5. Дифференциальный диагноз

Для подтверждения предварительного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с тремя похожими заболеваниями:

А) Экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

* Дискомфорт за грудиной

* Одышка, возникающая при физической нагрузке

* Смещение границ сердечной тупости

* Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

· Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

· Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

· Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

· Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данного больного не обнаруживается.

Объективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемого граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Учитывая то, что у пациента данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

б) Инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

* Сжимающая загрудинный дискомфорт(боль), одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

* Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

* Расширение границ сердца влево.

* Глухость тонов.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), часто с иррадиацией в левое плечо, руку или лопатку. Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данного больного), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения.

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

* Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

* Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

* Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда исключаем инфаркт миокарда.

в) Вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

* Загрудинный дискомфорт (боль)сжимающе-давящего характера.

* Одышка.

* Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

* Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.

* Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

* Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).

* Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашего пациента данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

6. Клинический диагноз

ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3; Фибрилляция предсердий постоянная форма. ГБ 1 степени, 3 стадия, риск 4 (очень высокий) ХСН стадия II Б, ФК 3.

ИБС: стенокардия напряжения ФК 3 - на основании жалоб: на чувство дискомфорта (сжимания) за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе на расстоянии 100 м, купируются нитроглицерином.

Фибриляции предсердий, постоянная форма- на основании

· Жалоб: чувство сердцебиения в груди анамнеза на постоянные "перебои" в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении.

· Анамнеза заболевания: в марте 2017 года был госпитализирован в 7 ГКБ, где поставили (со слов пациента) постоянную форму фибрилляции предсердия.

· Объективного исследования: Частота пульса 82 уд/мин, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту. Дефицит пульса - 13.

· Инструментальное исследование: ЭКГ: Нарушение ритма, отклонение ЭОС влево. Отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, неодинаковые интервалы R-R.

ХСН стадия II Б - на основании появления одышки в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отёки на ногах и в нижних отделах лёгких симметрично с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы (застой в малом круге кровообращения).

ФК 3 - так как пациент с выраженным ограничением физической нагрузки. В состоянии покоя жалоб нет, но даже при незначительной нагрузке возникает одышка, слабость и учащенное сердцебиение.

Ожирение 3 степени - Антропометрические данные: Рост - 174 см, вес - 128 кг, ИМТ - 42,7 кг/м 2.

7. Терапия

1. Стол № 10.

2. Режим: полупостельный.

3. Переход на сбалансированное питание

4. Отказ от вредных привычек

5. Медикаментозное лечение-

§ Спиролактон - эффективный диуретик для снятия отёков при ХСН ФК 3.Необходимо контролировать уровень К+.

§ Варфарин - антикоагулянт непрямого действия, для профилактик тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Необходимо контролировать введение препарата опосредованно через МНО (повторный анализ МНО через 5 дней после начала приёма варфарина). Держать на уровне 2,0-3,0

§ Дигоксин - сердечный гликозид, оказывающий положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное действие. Купирует симптомы хронической сердечной недостаточности.

§ Метопролол - бета-адреноблокатор уменьшающий потребность миокарда в кислороде. Эффективенпри сочетании ИБС и нарушение сердечного ритма (Фибрилляция предсердий, предсердную тахикардию)

§ Нитроглицерин - нитрат, быстро и эффективно улучшающий кровоснабжение и метаболизм миокарда.

Рецепты:

1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 20

D.S. По 1 таб. на прием под язык при приступах дискомфорта и боли.

2. Rp: Tab. Veroshpiron 50,0 mg N 20

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

3. Rp: Tab. Warfarin 2.5 mg N 10

D.S. По 2 таб. 1 р\день, вечером.

4. Rp: Таb. Digoxini 0,125 mg N 10

D.S. По 1 таб. 1 р. в день, утром.

8. Дневники наблюдения

14.11.17.

Жалобы: на одышку, слабость, иногда на дискомфорт в груди.

PS = 89 уд/мин, ЧСС = 95 уд/мин, АД= 125/80,

ЧДД = 24. Отёки на ногах до верхней 1/3 голени.

15.11.17

Жалобы: на одышку, слабость, на дискомфорт в груди.

PS = 85 уд/мин, ЧСС = 94 уд/мин, АД= 130/85,

ЧДД = 22. Отёки на ногах до верхней 1/3 голени.

Выделил 2300 мл мочи.

Состояние больного неудовлетворительное.

Предъявляет жалобы на дискомфорт в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.

Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, беспокоит одышка. В нижних отделах лёгких мелкопузырчатые хрипы.

Границы относительной тупости сердца смещены влево. Сердечные тоны приглушены.

Назначенную терапию продолжить.

#

Rp: Tab. Egilok 50 mg N 20

D.S. По 1 таблетке 2 р\сутки, утром и вечером.

16.11.17.

Жалобы: на одышку, слабость.

PS = 86 уд/мин, ЧСС = 93 уд/мин, АД= 120/85,

ЧДД = 23. Отёки на ногах до верхней 1/3 голени.

Выделил 2100 мл мочи.

Состояние больного неудовлетворительное.

Однако увеличилась толерантность к физической нагрузке

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.

17.11.17.

Жалобы: на одышку, слабость.

PS = 84 уд/мин, ЧСС = 90 уд/мин, АД= 130/90,

ЧДД = 21. Отёки на ногах до верхней 1/2 голени.

Выделил 2000 мл мочи.

Состояние больного на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, пульс стал более ритмичным. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.

19.11.17.

Жалобы: отсутствуют. Увеличилась толерантность к нагрузкам

PS = 85 уд/мин, ЧСС = 95 уд/мин, АД= 120/85,

ЧДД = 19. Отёки на ногах до нижней 1/3 голени.

Выделил 2000 мл мочи.

Состояние больного на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, пульс стал более ритмичным. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.

Прогноз.

I. Для жизни: благоприятный.

II. Для выздоровления: удовлетворительный при соблюдении режима и назначенной терапии.

III. Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать чрезмерной физической нагрузки.

9. Выписной эпикриз

Больной Яковлев Иван Иванович, 68 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы №7 13.11.17 с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающаяся при незначительных физических нагрузках (100м ходьбы). Также есть непостоянный дискомфорт за грудинной сжимающего характера, которые проявляется при малых нагрузках. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС с 2014 года, болезнь связывает с неправильным образом жизни. Обратился в приемное отделение по направлению участкового врача, был госпитализирована в терапевтическое отделение.

Объективно: состояние при поступлениисредней степени тяжести, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по срединно-ключичной линии слева. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, аритмичные сокращения. ЧСС=100 ударов в минуту.

На ЭКГ: Гипертрофия левого желдочка и фибрилляция предсердий.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3; Фибрилляция предсердий постоянная форма. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадия, риск 4 (очень высокий); ХСН стадия II Б, ФК 3.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

Спиролактон

Варфарин

Дигоксин

Метопролол -

Нитроглицерин

Стол №10

Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость.

Рекомендованно:

* Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.

* Дигоксин по 1 таб. 2 р. в день.

* Соблюдение режима труда и отдыха.

* Наблюдение участкового терапевта.

Размещено на Allbest.ru