Размещено на http://www.allbest.ru/

Инфузионная зондовая энтеросорбция в профилактике и лечении послеоперационных осложнений абдоминального хирургического эндотоксикоза

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МЕШКОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

МОСКВА - 2010



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Демидов профессор Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Дибиров профессор Магомедбег Дибирмагомедович

доктор медицинских наук, Протасов профессор Андрей Витальевич

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «______»_____________2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан «_______»___________________2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б. М.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хирургический эндотоксикоз является актуальной проблемой клинической хирургии (И.А. Ерюхин и др. 1989). Он полиэтиологичен (Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков 2000, И.А.Ерюхин и др., 2003). В неотложной хирургии он наиболее часто встречается при перитоните, который ведет к гибели 10-60 % больных на протяжении многих лет (Б.Д.Савчук, 1979, Б.К. Шуркалин и др., 1979,1985,2000). На втором месте стоит острая кишечная непроходимость (И.А. Ерюхин и др.,1999, А.А.Гринберг, 2000). Высокая летальность при перитоните обусловлена синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма (Т.С.Попова и др., 2002), тяжелой интоксикацией и хирургической инфекцией (И.А.Ерюхин, Б.Р.Гельфанд, С.А.,Шляпников, 2003), полиорганной недостаточностью (В.А.Гологорский и др., 1986) и хирургическим сепсисом (Н.В.Завада и др., 2003). Ведущим компонентом эндотоксикоза при абдоминальной патологии является синдром кишечной недостаточности (Т.С.Попова и др., 1991, Ю.М.Гаин и др., 2001).

Синдром кишечной недостаточности сопровождается портальной токсемией и бактериемией (Б.Р.Гельфанд и др., 1992), которая усугубляет тяжесть течения эндогенной интоксикации. Поэтому в комплексной терапии перитонита важное место занимают различные способы сорбционной детоксикации (Ю.М. Лопухин, М.Н.Молоденков, 1978, Р.Т.Панченков и др., 1982, А.А.Штрапов 1991, А.В.Ватазин и др., 1997). Особое значение имеет зондовая декомпрессия желудочно-кишечного тракта (Б.С.Брискин и др., 1986, В.С.Савельев и др., 1993) в условиях пареза кишечника, особенно для восстановления его моторики. Детоксикация и удаление токсичного кишечного содержимого является важным фактором снижения портальной и системной токсемии и бактериемии. Применяемая в настоящее время назоинтестинальная интубация создает условия для энтеросорбции (И.И.Шиманко и др., 1984, В.В.Кирковский, 1997) и энтерального питания (Т.С.Попова и др., 1996, 2002).

Энтеросорбция проводится различными сорбентами - поливинилпиролидоновыми, углеродными, кремнийорганическими и другими (М.Д.Машковский 1972, А.Г.Лебедев и др., 2000, И.В.Маев и др., 2000). По сравнению с экстракорпоральной детоксикацией она гораздо дешевле, проще и менее опасна. Ранняя нутритивная поддержка помогает в лечении синдромов гиперкатаболизма-гиперметаболизма и кишечной недостаточности (Т.П. Македонская 2003, Т.С.Попова и др., 1996, 2002). Она является подготовкой для перехода на естественное питание.

Известно, что при перитоните формируется иммунодефицит, обусловленный основной патологией, эндотоксикозом и операционным стрессом (Н.Н.Хачатрян, 1996). Стрессорные гормоны - кортизол и адренокортикотропный гормон оказывают депрессивное воздействие на иммунитет, вызывая развитие стрессового иммунодефицита, что требует иммунокоррекции (Б.С.Брискин и др., 2002,2003). Повреждающий эффект стресс-гормонов зависит от их концентрации в плазме крови и активности стресс-лимитирующих систем организма. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью глюкокортикоидных рецепторов II типа, реализующих эффект кортизола и глюкокортикоидных рецепторов III типа, ингибирующих его (О.В.Евстифеева, 1996).

Таким образом, становится очевидным комплекс энтерального лечения хирургического эндотоксикоза: энтеросорбция, энтеропротекция, энтеростимуляция и нутритивная поддержка, коррекция иммунодефицита.

В этой связи особый интерес привлекает применение для этой цели пищевых волокон - пектинов и нутрицевтиков - глутамина и аргинина (Е.Б.Лазарева и др., 1999, Т.С.Попова, 2002, Т.П.Македонская, 2003, Daly J.M.,. et al., 1988, Barbul A., et al., 1990, Kirk S.J., et al., 1993, Hall J.C., et al., 1996, Braga M., et al., 1996,).

Пектины обладают комплексным действием энтеросорбентов, пребиотиков для кишечной флоры и слизистой, цитопротекторов, стимуляторов моторики и др. Современные высокие технологии, включающие сублимацию, позволяют получить из пищевого растительного сырья продукты с высоким содержанием пектинов, глутамина и аргинина. Физическая форма высокодисперсного гидрофильного порошка позволяет легко вводить их водную взвесь, включая осадочную фракцию, в кишечник, через стандартные назоинтестинальные зонды. К ним относится сублимированный порошок столовой свеклы (СПСС) производства НПФ «Биоритм», Москва, РФ.

Однако стандартная назоинтестинальная интубация зондами от 0,5 до 1,5 см имеет свои противопоказания и осложнения. В то же время современная эндоскопия позволяет проводить в тощую кишку капиллярные зонды внешним диаметром от 2,8 мм до 3,2 мм, которые не имеют недостатков зондов обычного диаметра, а суточную дозу растворов в них можно вводить непрерывной инфузией. Для таких зондов пектинсодержащие препараты должны быть максимально растворимыми, т.е. практически не иметь осадка.

Инфузионной капиллярной зондовой энтеросорбции с использованием водорастворимого пектинсодержащего препарата для профилактики и лечения послеоперационных осложнений хирургического эндотоксикоза при перитоните посвящено данное исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты послеоперационного лечения больных с хирургическим эндотоксикозом при перитоните путем инфузионной зондовой энтеросорбции.

Задачи исследования

1. Изучить осложнения хирургического эндотоксикоза патологоанатомически, морфологически, трофологически и микробиологически и обосновать принципы их послеоперационной профилактики.

2. Изучить влияние инфузии водного раствора пектина на моторику и морфологию слизистой оболочки тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде и кишечную микрофлору в эксперименте.

3. Разработать и создать водорастворимый пектинсодержащий препарат пригодный для инфузионной зондовой энтеросорбции.

4. Определить методику, показания и противопоказания применения инфузионной зондовой энтеросорбции с использованием пектинсодержащего препарата на основе нейтрального аналита.

5. Исследовать в клинике эффективность инфузионной зондовой энтеросорбции с использованием водорастворимого пектинсодержащего препарата восстановленного нейтральным анолитом.

Научная новизна результатов исследования

Впервые создан водорастроримый пектинсодержащий препарат из смеси сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы, соответствующей ОСТ 10 300-2002.

Впервые созданы рецептуры смесей данного препарата с использованием компьютерного моделирования согласно медико-биологическим требованиям, изучен их биохимический состав, комплексообразующая способность, биологическая и пищевая ценность.

Впервые для восстановления смеси применен антисептический нейтральный анолит АНК по ГОСТ 12.1.007 относящийся к 4 классу молоопасных веществ при введении в желудок и нанесении на кожу.

Впервые использована методика одномоментной капиллярной капельной энтеросорбции с дополнительной ретроградной дуоденогастросорбции под контролем положительного баланса инфузии в тонкую кишку под контролем назогастрального зонда (Заявка о выдаче патента РФ на изобретение “Способ лечения хирургического эндотоксикоза” - регистрационный номер 2009141876 от 13.11.2009 г.).

Впервые изучены лечебные возможности нового пектинсодержащего препарата из сублимированного растительного сырья в послеоперационном лечении больных при перитоните.

Практическая значимость полученных результатов

Полученный и исследованный пектинсодержащий препарат и нейтральный анолит АНК легко доступны для применения в любом учреждении практического здравоохранения, дешевле комплекса препаратов аналогичного действия и не имеют побочных действий.

Экономический эффект их применения заключается в снижении сроков лечения в отделениях реанимации и хирургии и уменьшения количества послеоперационных осложнений, требующих дополнительных затрат на лечение. инфузия пектин кишечный энтеросорбция

Применение предложенных препаратов снижает послеоперационную летальность у больных с синдромом хирургического эндотоксикоза.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод капиллярной капельной энтеросорбции и дуоденогастросорбции пектинсодержащим препаратом из сублимированного сырья восстановленным нейтральным анолитом АНК в неотложной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кишечная недостаточность, комплексная транслокация кишечной микрофлоры, аутоинтоксикация, портальная токсемия и печеночная недостаточность на фоне дистрофии внутренних органов являются ведущими осложнениями хирургического эндотоксикоза при перитоните.

2. Водорастворимый пектинсодержащий препарат из сублимированных компонентов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы, полученный путем компьютерного моделирования обладает высокой сорбционной, комплексообразующей, пищевой и биологической способностью.

3. Применение методики инфузионной зондовой энтеросорбции, осуществляемой путем эндоскопической интубации тонкой кишки, обосновано при реактивной и токсической стадиях перитонита и эндотоксикоза 1-2 степени тяжести.

4. Ранняя инфузионная энтеросорбция и нутритивная поддержка пектинсодержащим продуктом из сублимированного сырья является эффективным средством послеоперационной профилактики и лечения осложнений хирургического эндотоксикоза при перитоните.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечение больных в отделениях реанимации и хирургии ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и больнице Центросоюза РФ.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной научной конференциии, посвященной 15-летию АМТН «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008; Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», РФ, Сочи, АСВОМЕД 2008; Международной научной конференции «Четырнадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя», Москва, 2008; IХ съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместная школа последипломного образования AGA и НОГР, ХХХV сессия ЦНИИГ, Москва, 2009.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 7 работ, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 268 отечественных и 131 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика хирургического эндотоксикоза патологоанатомических, экспериментальных и клинических исследований, препаратов и метода

Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных нами с 2007 по 2009 год, на клинической базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Больнице Центросоюза РФ (г. Москва) и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Общая характеристика тяжести ХЭТ, использованная нами (Б.С.Брискин, Д.А.Демидов, 2005), представлена в таблице 1 и комментариях к ней:

1-я степень тяжести хирургического эндотоксикоза характеризуется компенсацией адаптации организма к фактору агрессии и эндотоксикозу, действуют собственные системы детоксикации, гомеостаз и метаболизм не нарушены. Длительность этого периода 6-12 часов от начала основного заболевания.

2-я степень тяжести хирургического эндотоксикоза характеризуется снижением адаптации организма к фактору агрессии и эндотоксикозу - гомеостаз и метаболизм сохранены, лейкоцитарная реакция активная, однако уровень токсичности плазмы повышается практически вдвое, т.е. собственные системы детоксикации не справляются с эндотоксикозом. Длительность этого периода до 1 суток от начала заболевания.

Таблица 1. Диапазон лабораторных и клинических показателей тяжести и стадий хирургического эндотоксикоза

Показатель	Степень тяжести и стадия
	1	2	3	4
1	ЛИИ (ед.)	1,6-4,0	4,1-6,1	6,1-7,5	более 7,5
2	ВСММ (ед)	до 0,250	до 0,400	до 0,600	более 0,600
3	Глюкоза крови мМ/л	6,5±0,6	6,8±0,4	7,6±0,9	8,1±1,1
4	Общий белок г/л	74,7±7,0	69,7±8,1	62,5±5,3	57,1±4,7
5	Альбумин г/л	36,0±4,4	36,0±4,4	36,0±4,4	26,4±1,0
6	А/Г коэффициент	0,8±0,04	0,8±0,02	0,8±0,02	0,8±0,09
7	SAPS (баллы)	до 4	4-6	7-10	более 11

3-я степень тяжести хирургического эндотоксикоза характеризуется истощением возможностей адаптации организма к фактору агрессии и эндотоксикозу. Гомеостаз и метаболизм сохранены, однако токсичность плазмы крови и лейкоцитарная реакция повышается втрое от исходных показателей, стабилизируется гипергликемия, как признак неоглюкогенеза и начала развития синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Этот период развивается в сроки 1-3 суток от начала основного заболевания.

4-я степень тяжести хирургического эндотоксикоза характеризуется декомпенсацией адаптации организма к фактору агрессии и эндотоксикозу, терминальным состоянием детоксикационных систем организма или отсутствием их функций, прогрессированием синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, в частности гиподиспротеинемией и нарастающей гипергликемией за счет неоглюкогенеза. Это приводит к острой дистрофией внутренних органов и полиорганной недостаточности. В первую очередь развивается кишечная недостаточность. Эта стадия развивается в сроки свыше 3 суток от начала основного заболевания. В случае депрессии иммунитета она является предвестником развития сепсиса.

Патологоанатомические исследования и факторы риска осложнений хирургического эндотоксикоза. Характеристика летальности при перитоните представлена в таблице 2.

Таблица 2. Общая характеристика летальности при перитоните

Причины эндотоксикоза	Всего умерло	Сред. возр. лет	Сред. Койко день	Общ. лет. %	П/о лет. %	Досут. Лет %	Не оп. %	м/ж
Перитонит	n=90	73,9	5,4	4,3	11,7	37,3	42,8	1/2

Анализ 90 аутопсий умерших от хирургического эндотоксикоза показал, что у 94,8% развилась дистрофия внутренних органов, при этом у 81,3% всех внутренних органов, у 13,5% миокарда, печени, почек. Это отражает синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который сопровождает хирургический эндотоксикоз - таблица 3.

Дистрофия внутренних органов сопровождалась синдромом кишечной недостаточности у 86,2%. При этом у 75,7% умерших дистрофия внутренних органов и кишечная недостаточность были выявлены только на вскрытиях, т.е. клиника не соответствовала морфологическим находкам.

Таблица 3. Нарушение трофики внутренних органов умерших на фоне хирургического эндотоксикоза

Нарушение трофики	Перитонит n=90
1.Дистрофия всех органов %	92,3
2.Дистрофия миокарда, печени, почек %	5,76
3.В общей сложности %	98,06

Энтеральное питание в этой ситуации, особенно в раннем послеоперационном периоде, было не возможно или не эффективно из-за развития кишечной недостаточности, которая встретилась у 86,2% больных умерших от ХЭТ. Их средний возраст составил 74,36 лет, средний срок лечения 10,96 койко-дня. Парэнтеральное питание в данной исследованной группе не имело должного эффекта. В то же время, изучив трофологический статус у 319 больных с ХЭТ при перитоните, мы обнаружили его исходные нарушения у 62,02% таблица 4.

Для решения этой проблемы мы использовали в комплексном лечении ХЭТ раннюю капиллярную энтеросорбцию (ЭС), энтеростимуляцию, энтеросанацию, энтеропротекцию, иммуномодуляцию и нутритивную поддержку с использованием водорастворимого пектинсодержащего порошкового препарата (ПСП) восстановленного антисептическим электрохимически активированным раствором анолита нейтрального (АНК).

Таблица 4. Нарушения трофологического статуса у хирургических больных

Патология	n	Дефицит и недостаток массы тела n %	Кахексия n %	Ожирение n %	В среднем у больных n %
Перитонит	319	158 - 49,52%	22 - 6,89%	18 - 5,64%	198 - 62,02%

Экспериментальное изучение пектина и пектинсодержащих препаратов.

Энтеральное введение 1% раствора пектина в раннем послеоперационном периоде стимулирует электрическую активность тонкой кишки, вызывает усиление пролиферативных процессов слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки и обладает выраженным бактерицидным действием на патогенные штаммы микроорганизмов.

В раннем послеоперационном периоде, под влиянием пектина, нормализация параметров интенсивности спайковой электрической активности тонкой кишки наблюдается уже к третьим суткам таблица 5.

Таблица 5. Спайковая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки крыс (n=26)

Сутки п/о	ДПК	Тощая кишка	Подвздошная кишка
1 сутки	0,0210,004*	0,0490,006*	0,0870,002*
2 сутки	0,0440,001*	0,0780,003*	0,135 0,007*
3 сутки	0,0650,002	0,1260,004	0,1880,004
Нормальные значения	0,0580,005	0,1200,007	0,1960,004

достоверность отличий от нормальных значений р<0,05

Клиническое изучение пектинсодержащих препаратов. Исследовали эффективность ПСП как энтеросорбента в лечении перитонита различного генеза и стадий, в т.ч. с кишечной недостаточностью. Энтеросорбцию через стандартные зонды для назоинтестинальной интубации выполнили: 50 больным активированным углем (марки УАО-А), 60 больным сублимированным порошком столовой свеклы (СПСС), 40 больным по предложенной методике (ПСП), в эту группу вошли больные с 1-3 степенью тяжести ХЭТ, т.е. не требующие тотальной декомпрессии тонкой кишки назоинтестинальным зондом - таблица 6. Результаты исходов лечения представлены в таблице 7. Осложнений применения пектинсодержащих препаратов и побочных действий, кроме диареи, не отмечено.

Таблица 6. Распределение обследованных больных по стадиям перитонита

Стадии перитонита	УАО-А n-50	СПСС n-60	ПСП n-40	Всего n-150
Реактивная	4	6	4	14
Токсическая	43	50	36	129
Терминальная	3	4	-	7

Таблица 7. Летальность при лечении перитонита разными методами*

Стадии перитонита	УАО-А n-50	СПСС n-60	ПСП n-40
Реактивная	-	-	-
Токсическая	4 (8%)	4 (6,6%)	2 (5%)
Терминальная	3 (6%)	1 (1,6%)	-

*В реактивной стадии перитонита смертей не было

Определяли влияние ранней энтеросорбции и нутритивной поддержки ПСП на сроки разрешения пареза кишечника, тяжесть состояния больных по SAPS, иммунный статус по активности Т-клеточного, В-гуморального звеньев иммунитета и фагоцитирующих клеток у 49 больных при перитоните на 1 и 5 сутки после операции, токсичность плазмы по веществам средней молекулярной массы (ВСММ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество послеоперационных осложнений и летальность.

Послеоперационная летальность у больных перитонитом была снижена с 8-6,6% до 5%.

Использованный пектинсодержащий продукт. Для приготовления порошкового продукта использовали ботву и корнеплод молодой столовой свеклы с вегетацией 6-7 листьев согласно ОСТ 10 300-2002. Порошковые продукт вырабатывали раздельно из ботвы, жома и сока согласно ТУ 9199-013-00353158-97 с дополнениями, сертификат на продукт №77.72.10.916.П.05042.

Оптимальное сохранение состава и свойств сырья, высокую гигроскопичность и сорбционную активность, физическую форму высокодисперстного порошка обеспечивают технологии с использованием сублимации, защищеные патентами РФ №2136182 и №2154969.

Особенностью технологии является то, что сублимировали водные экстракты из ботвы и жома совместно с соком, что позволило получить полностью растворимый гомогенный продукт при его восстановлении до нативного состояния.

Выбор соотношения компонентов проводился путем компьютерного моделирования (схема на рисунке 1), согласно медико-биологическим требованиям, которое выделило три рецептуры компонентов, из которых оптимальна по соотношению активных веществ рецептура 1 (таблица 8).

Полученные образцы превосходят по своей ценности прототип Порошковый продукт столовой свеклы приготавливают согласно ТУ 9199-013-00353158-97 (разработаных впервые), энергетическая ценность 316,4 ккал/100 г, производство НПФ «Биоритм», Москва, РФ.



Рис. 1. Методологическая схема компьютерного проектирования и оптимизации рецептур нового водорастворимого пектиносодержащего порошкового продукта

Сорбционную активность определяют: большая сорбирующая поверхность за счет физической формы высокодисперстного порошка, гидрофильность за счет сублимации, наличие лигнина, пектинов и протопектинов. Стабилизированные пектины, образуя гидрофильный гель, стимулируют моторику кишечника, в т.ч. при его парезе.

Нутритивные возможности определяются пищевой ценностью по углеводам, аминокислотам, прои витаминам, микроэлементам препарата столовой свеклы. Рецептура 1 наиболее оптимальна по аминокислотному составу, что иллюстрирует преимущества перед прототипом рисунок 2.

Таблица 8. Составы, полученные при компьютерном моделировании водорастворимых порошковых препаратов столовой свеклы

Наименование	ПСП 1	ПСП 2	ПСП 3
Массовая доля влаги, %	4	4	4
Общий белок, г	9,78	9,39	10,17
Жиры, г	1,92	1,87	1,98
Углеводы, г	35,81	37,95	32,95
Пищевые волокна, г Клетчатка	14,15	13,99	14,28
Лигнин	5,81	6,88	4,74
Гемицеллюлоза	6,90	7,90	6,15
Крахмал	1,63	1,71	1,55
Пектиновые вещества	3,63	4,21	3,04
Витамины, мг/% Аскорбиновая кислота	25,28	24,58	25,97
В-каротин	20,27	19,08	21,46
В1	3,02	2,85	3,21
В2	0,84	0,79	0,9
РР	0,76	0,74	0,81
Минеральные вещества, мг/100г Натрий	400	376	423
Калий	2572	2426	2730
Кальций	161	152	171
Магний	431	405	456
Фосфор	391	368	414
Железо	34,5	32,5	36,5
Энергетическая ценность, ккал	200	206	190

Вновь сознанный препарат превосходит прототип по комплексообразующей способности - таблица 9.



Рис. 2 Аминокислотный состав белка ПСП.

Таблица 9. Комплексообразующая способность ПСП и СПСС

КС Ме2+мг/г	ПСП	СПСС
	рН 1,5	рН 8	рН 1,5	РН 8
Cd2+	1,23	1,89	0,88	0,86
Cu2+	28,93	39,14	23,15	29,72
Pb2+	32,57	55,98	31,28	47,61

Анолит нейтральный АНК. Для восстановления сухого продукта в амикробной антисептической нейтральной среде мы использовали нейтральный анолит АНК концентрацией 0,01% 0,02%, вырабатываемый на установке СТЭЛ-10Н-120-01, модификации 40-03, производства АООТ НПО «Экран», Москва, РФ. По ГОСТ 12.1.007 АНК относится к 4 классу молоопасных веществ при введении в желудок и нанесении на кожу, малотоксичен при парентеральном введении, не оказывает местнораздражающего действия на кожу и слизистые оболочки в концентрации 0,01% 0,02%, что позволяет поддерживать асептичность раствора до 2 суток. Режимно-технологическая карта установки представлена в таблице 10.

Таблица 10. Режимно-технологическая карта установки СТЕЛ-10Н-120-01

Режим	U,В	I,А	Qа, л/час	Qк л/час	С а.х мг/л	С а.х. %	рН
1	40	8	40	5	500	0,05	7,8
2	42	4	40	5	200	0,02	7,8
3	44	3	40	5	100	0,01	7,8

Где: U,В - напряжение вольт, I,А - сила тока ампер, Qа, Qк - объемный расход анолита и католита л/час, рН - водородный показатель анолита АНК ед., С а.х. - концентрация активного хлора в анолите мг/л и %.

С первых суток послеоперационного периода начинали капельное введение в кишечник раствора ПСП в соотношении 40 г порошка на 1 литр нейтрального анолита АНК через систему для внутривенной инфузии, под контролем назогастрального зонда, каждые 12 часов. Излишки раствора, при каждой инфузии, выделялись по назогастральному зонду. В среднем положительный баланс однократного введения раствора ПСП составлял в 1-е сутки 600±50 мл, в 2-е сутки 800±50 мл, в 3-и 900±50 мл, на 4-5е сутки выделения раствора не отмечали, при УЗИ и рентгенологическом исследованиях восстанавливалась кишечная перистальтика, зонды удаляли и начинали естественное питание.

Наличие ретроградного сброса раствора пектинсодержащего препарата через желудок является дополнительным положительным моментом лечения, т.к. при этом происходит пассивное промывание двенадцатиперстной кишки и желудка, т.е. дуоденогастросорбция с удалением токсичного содержимого по назогастральному зонду.

Таким образом метод осуществляет энтеродуоденогастросорбцию от начала лечения до момента восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Результаты и их обсуждение. При лечении хирургического эндотоксикоза отмечено с ПСП, разрешение пареза кишечника к 3 суткам, прекращение назоинтестинальной итнубации к 4. С СПСС соответственно к 4 и 5. С УАО-А к 5 и 6. Снижение тяжести состояния по SAPS с ПСП на 1-е, 5-е, 7-е сутки составило 7,8±0,54, 3,4±0,76, 1,9±0,11, т.е. в 4,1 раза. В группе с СПСС соответственно 8,0±0,54, 4,2±0,89, 2,0±0,87, в 4,0 раза. С УАО-А 7,9±0,43, 5,1±0,24, 2,4±0,87, в 3,29 раза. ЛИИ в группах ПСП, СПСС, УАО-А, в реактивной стадии перитонита снижался к 5 суткам с 2,5 до 0,75 1,25 - 1,5. В токсической с 9,0 до 5,0 - 6,0 - 7,5. ВСММ соответственно в реактивной стадии с 600 до 250 - 300 - 400, в токсической с 600 до 300 - 350 - 450.

Количество осложнений, связанных с интоксикацией, гиперкатаболизмом-гиперметаболизмом, инфекцией, снижением иммунитета и стрессовым иммунодефицитом, в послеоперационном периоде меньше в группе с применением нового метода лечения таблица 11, что положительно характеризует предложенный препарат и метод его применения.

Таблица 11. Характеристика послеоперационных осложнений

Осложнения	УАО-А n-50	СПСС n-60	ПСП n-40
Нагноение ран	17	34%	6	14,5%	6	10%
Пневмония	13	26%	5	12,5%	3	7,5%
Делирий	9	18%	6	14%	6	10%
Инфаркт	8	16%	3	7,5%	1	2,5%
Инфекционно-токсический шок	6	12%	2	5%	1	2,5%
Абсцессы брюш-ной полости	4	8%	2	5%	1	2,5%
Несостоятельность швов	3	6%	1	3,2%	1	2,5%
Эвентрация	3	6%	1	2,5%	-	-
Кишечные свищи	2	4%	2	5%	-	-

Таким образом, при применении предложенной методики лечения в послеоперационном периоде, выявлено снижение: летальности с 4% до 2%, нагноения операционных ран с 34% до 10%, количества пневмоний с 26% до 7,5%, делириев с 18% до 10%, инфарктов с 16% до 2,5%, токсических шоков с 12% до 2,5%, абсцессов брюшной полости с 8% до 2,5%, эвентраций и кишечных свищей не было.

Оценка общего иммунитета до применения ПСП и через 5 суток лечения определила его действие как иммуномодулятора таблицы 12 и 13. Это проявлялось повышением низких показателей активности Т-звена (СД 4+ с 32,1±3,0% до 40,8±4,0%, ИРИ с 1,4±0,1 до 3,0± 0,4, Т-"активных" лимфоцитов с 14,2±1,5% до 28,8±9,0%), а также В-звена (IgА с 1,1±0,2 г/л до 2,0±0,3г/л) и нейтрофилов ⁽ФЧ с 3,2±0,3 до 8,8±0,9, ФИ с 41,0±5,0% до 76,0±8,0%), высокие исходные показатели снижались после приема ПСП до нормальных величин (СД8+ с 24,3±3,0% до 13,0±1,5%, IgG с 19,8±2,3 г/л до 12,4±1,5 г/л, ФЧ с 14,3±1,6 до 10,8±2,0, ФИ с 95,0±10,0% до 79,3±8,0%).

Таблица 12. Динамика клеточного иммунитета

Показатель	До лечения	После лечения	Норма
Т-лимфоциты (СД3+), %	51±4,0	57±3,8	61±6,5
Т-хелперы (СД4+),%	34±3,0	43±3,0	41,2±4,4
Т-супрессоры (СД8+),%	16,0±1,1	14,0±1,2	12,6±1,3
«Активные» Т-лимфоциты, %	14,0±1,0	16,0±1,0	22,0±2,0
ИРИ СД4+/СД8+	2,1±0,1	3,0±0,1	3,3±0,4
В-лимфоциты,%	20,0±1,0	21,0±1,0	20,0±2,1
0-лимфоциты,%	29,0±1,8	22,0±1,6	16,0±1,6

Таблица 13. Динамика иммуноглобулинов и фагоцитарной активности

Показатель	До лечения	После лечения	Норма
IgA, г/л	1,44±0,1	1,68±0,1	2,4±0,3
IgM г/л	1,28±0,1	1,21±0,1	1,0±0,09
IgG г/л	16,5±1,5	17,8±1,4	11,0±1,2
ФИ,%	69,1±4,0	81,0±5,0	78,0±8,0
ФЧ	5,8±0,4	7,7±0,4	9,0±0,8

После лечения с ПСП отмечено снижение уровня плазменного кортизола до 380,0±30,0 мг/мл против 488,5±50,6 мг/мл до лечения, нормализация активности ГКР II типа до 1,9±0,1 против 1,4±0,1 до лечения (р<0,05), а также повышение активности стресс-протективной рецепции (ГКР III) до 1,3±0,1 против 0,8±0,04 (р<0,01) до лечения. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов изменился в сторону снижения активности повреждающих иммунитет стресс-реализующих и стимуляции стресс-лимитирующих факторов (кортизол/ГКР III) до 292,0±20,0 против 611,2±50,0 до лечения (р<0,01).



ВЫВОДЫ

1. В 94,8 % случаев осложнениями ХЭТ являлась дистрофия, токсико-инфекционное поражение внутренних органов и комплексная транслокация кишечной микрофлоры на фоне кишечной недостаточности.

2. Энтеросорбция ПСП при лечении перитонита в послеоперационном периоде обеспечивает в среднем в 1,4 раза более раннее разрешение пареза кишечника, снижение лейкоцитарного индекса интоксикации и веществ средней массы и тяжести состояния больного в 1,4 раза и 3,69 раза соответственно.

3. Водорастворимый ПСП, восстановленный нейтральным АНК, разработанный в ходе исследования, с емкостью по пектину 3,0-4,12 г/%; общему белку 9,39-10,17% и углеводам 33,95-37,23%, пригоден для применения методом инфузионной зондовой энтеросорбции.

4. Методика инфузионной зондовой энтеросорбции путем эндоскопической интубации тонкой кишки методологически обоснована для применения в реактивной и токсической стадиях перитонита и эндотоксикоза 1-2 степени тяжести и, выборочно при эндотоксикозе 3 степени тяжести.

5. Применение методики инфузионной зондовой энтеросорбции с использованием водорастворимых ПСП, восстановленных АНК при лечении ХЭТа обеспечивает снижение частоты развития осложнений в среднем в 4,65 раза и общей летальности в 1,46 раза.

Практические рекомендации

1. Капиллярный зонд для энтеросорбции должен устанавливаться при соблюдении принципа декомпенсации ЖКТ.

2. Для проведения инфузионной зондовой энтеросорбции целесообразно использовать назоинтестинальный зонд с внешним диаметром 2,8-3,2 мм.

3. Уровень введения и стояния назоинтестинального зонда для инфузионной зондовой энтеросорбции - начало тощей кишки, может контролироваться эндоскопически и рентгенологически.

4. Разработанный ПСП для энтеросорбции необходимо вводить капельно, под контролем назогастрального зонда с кратностью 1 раз в 12 часов, курсом до 5 суток.

5. ПСП для капиллярной зондовой энтеросорбции следует готовить в соотношении 40 г порошка на 1 л нейтрального анолита АНК с концентрацией 0,01%-0,02%.

6. Эффективность применения методики инфузионной зондовой энтеросорбции определяется достижением положительного баланса инфузий, исчезновением признаков интоксикации и восстановлением моторики кишечника.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демидов Д.А., Попова Т.С., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Влияние энтеральной инфузии пектина на моторику и микрофлору тонкой кишки в эксперименте. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - 2008. - Сочи. - С.98-100.

2. Демидов Д.А., Костюченко М.В., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Инфузионная зондовая энтеросорбция в послеоперационном лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - 2008. - Сочи. - С.100-101.

3. Демидов Д.А., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Реакция слизистой оболочки тощей кишки на пектинсодержащий препарат при кишечной недостаточности. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. Том XVIII, № 5. Приложение № 32. С.47.

4. Демидов Д.А., Попова Т.С., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Энтеростимулирующие и бактерицидные возможности пектина в эксперименте. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. Том XVIII, № 5. Приложение № 32. С.147.

5. Демидов Д.А., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Электрохимически активированные растворы и энтеросорбция в лечении хирургического эндотоксикоза. // Сборник трудов Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» 2008. С.101-102.

6. Демидов Д.А., Богданов Д.Ю., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Нейтральный анолит АНК и пектинсодержащие препараты в лечении иммунодефицита при перитоните. // Вестник Академии медико-технических наук. 2008. С.30-33.

7. Демидов Д.А., Костюченко М.В., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Ранняя энтеральная послеоперационная иммунокоррекция модифицированным пектинсодержащим препаратом при перитоните. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. № 6. - С.61-67.

Размещено на Allbest.ru