Официальные оппоненты:

Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)

Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета).

Ведущая организация:

« Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Цель исследования

Увеличить эффективность ранней диагностики рецидивов наружного генитального эндометриоза с использованием неинвазивных методов обследования больных.

Задачи исследования

Изучить частоту и время наступления рецидивов НГЭ в зависимости от исходного состояния больных, лапароскопических особенностей эндометриоидных очагов и используемых методов лечения этого заболевания.

Определить особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25), а также их цитокинпродуцирующую активность (ИЛ1в, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОб, ИФНг).

Оценить динамику клинических проявлений, инструментальных данных и показателей иммунной системы у больных НГЭ с рецидивом заболевания в процессе проводимого лечения.

На основании статистической обработки полученных данных выработать критерии, позволяющие осуществлять раннюю диагностику рецидивов НГЭ малоинвазивными методами.

Научная новизна исследования

Оценена частота рецидивов НГЭ в зависимости от клинических особенностей заболевания и методов его лечения.

Проведена комплексная сравнительная оценка изменений субпопуляционного состава и цитокинпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных НГЭ в зависимости от наличия рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Доказана диагностическая ценность иммунологических показателей в прогнозировании рецидивов НГЭ.

На основании анализа диагностической значимости клинических симптомов и иммунологических данных разработана схема раннего прогнозирования рецидивов НГЭ.

Теоретическое и практическое значение работы

Иммунологические и морфологические данные, полученные в ходе исследования, позволяют расширить имеющиеся сведения о значении иммунной системы в патогенезе НГЭ.

Определены клинические, инструментальные и иммунологические критерии прогнозирования рецидивов НГЭ. Полученные результаты комплексного иммунологического обследования больных НГЭ в процессе проводимого лечения позволяют рекомендовать его проведение в целях ранней диагностики рецидивов заболевания, в особенности на доклиническом этапе.

Предложенная диагностическая таблица позволяет упростить прогнозирование рецидивов НГЭ после завершения терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота рецидивов НГЭ составляет 44,2 %, и достоверно снижается при проведении гормональной или иммуноориентированной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде, существенно не изменяясь в зависимости от используемых препаратов.

Учитывая характерные изменения иммунологических показателей при лечении НГЭ для прогноза и ранней диагностики рецидивов заболевания может быть рекомендовано комплексное иммунологическое обследование.

Предложенные диагностические таблицы, включающие информативность ряда клинических и иммунологических показателей, позволяют увеличить эффективность прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

Внедрение результатов работы в практику

Предлагаемые диагностические таблицы применяются для прогнозирования рецидивов НГЭ в гинекологических отделениях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГУЗ «Московский Диагностический Клинический центр №1».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК минобрнауки РФ - 3 статьи.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на краевых клинических конференциях акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2010), на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XI всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

Структура и объем работы

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, заключение с обсуждением результатов исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 75 работ отечественных и 150 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе осуществлялось рутинное клиническое обследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией и противорецидивной терапией у 600 больных НГЭ. За всеми больным осуществлялось диспансерное наблюдение в течение 5 лет, рецидив НГЭ был установлен клинически и подтвержден лапароскопически у 265 женщин. Таким образом, при последующем клиническом сравнение все больные НГЭ были разделены на две группы:

I основная група - 265 больных НГЭ с рецидивом заболевания;

II контрольная группа - 335 больных НГЭ без рецидива заболевания.

В ходе обследования фиксировался возраст женщин, изучались жалобы, отмечались особенности менструальной, репродуктивной функции, устанавливалось наличие бесплодия, проводился сбор данных акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Было проведено стандартное предоперационное клинико-лабораторное обследование. Также осуществлялось определение уровня СА125 в сыворотке периферической крови методом твердофазового иммуноферментного анализа (ИФА).

После постановки предварительного диагноза все женщины основной и контрольной групп перенесли оперативное вмешательство с использованием лапароскопического доступа в первую фазу менструального цикла. Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась при помощи медицинского оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). В процессе лапароскопии осматривалась поверхность париетальной брюшины малого таза, печени, кишечника и диафрагмы. Особое внимание уделялось особенностям очагов ЭБ (их локализации, количеству, размерам, цвету и глубине инвазии). После этого осматривались маточные трубы и яичники (оценивалась их величина, структура, наличие ЭКЯ и спаек, степень вовлечения матки, придатков и прилегающих органов в спаечный процесс). Степень распространения НГЭ определялась в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества фертильности r-AFS.

Из обследованной группы для проведения иммунологического обследования было отобрано 100 больных НГЭ, сопоставимых по возрасту, жалобам, анамнезу, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Все больные НГЭ были разделены на две группы, контрольную группу составили 30 здоровых женщин:

I основная группа - 42 больных НГЭ с рецидивом заболевания;

II группа сравнения - 58 больных НГЭ без рецидива заболевания;

III контрольная группа - 30 женщин репродуктивного возраста, без гинекологической патологии, с двухфазным менструальным циклом, поступивших для выполнения хирургической стерилизации.

Иммунологическое обследование включало: изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ПК и ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 - лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США). Изучение продукции цитокинов (ИЛ1в, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОб, ИФНг) изолированными МНК ПК и ПЖ в смешанной 24-часовой культуре клеток in vitro, а так же определение уровня этих цитокинов в нативной ПЖ методом иммуноферментного анализ (ИФА) на твёрдой фазе (твердофазный ИФА) на планшетном фотометре iEMS-Reader (Labsystems, Финляндия, Thermo Fisher Scientific Inc) с использованием наборов ИФА - БЕСТ (ВекторБест, Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур» (Россия), согласно прилагаемым инструкциям.

В ходе лапароскопического вмешательства у всех больных НГЭ выполнялось иссечение глубоких эндометриоидных гетеротопий и удаление ЭКЯ в пределах здоровых тканей для дальнейшего гистологического исследования. Во всех случаях была проведена коагуляция поверхностных очагов ЭБ. После выполнения лечебно-диагностической лапароскопии больным назначалась противорецидивная терапия. В зависимости от схемы лечения НГЭ всех больных можно было разделить на 6 групп. I группа - 87 больных, получивших только хирургическое лечение, без проведения противорецидивной терапии. Причиной отсутствия противорецидивного лечения послужил отказ больных от его проведения. II группа - 120 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ монофазные, среднедозированные эстроген-гестагенные препараты (Ярина, Жанин) в контрацептивном режиме на протяжении 6 месяцев. III группа - 112 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ прогестагены (Дюфастон) по 30 мг с 5 по 25 день менструального цикла на протяжении 6 месяцев. IV группа - 93 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ антипрогестины (Гестринон) по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. V группа - 108 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ агонисты ГнРГ (Бусерелин-депо (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия)) в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 6 месяцев. VI группа - 80 больных, получавших после хирургического удаления очагов НГЭ селективную иммунотерапию Ронколейкином («Биотех», Россия), по 500 000 ЕД в/в через 3 дня (суммарная доза 4 500 000 ЕД), или Реафероном («Вектор-Медика», Россия), по 1 000 000 ЕД в/м через 1 день (суммарная доза 11 000 000 ЕД).

Оценка эффективности терапии НГЭ проводилась в течение 5 лет диспансерного наблюдения за больными по следующим критериям:

1. Иммунокорригирующий эффект (иммунограммы ПК через 6 месяцев после операции выполнялись у 93 больных НГЭ).

2. Клинический эффект в отношении болевого синдрома, нарушений менструального цикла на протяжении 5 лет после лечения.

6. Наличие рецидива НГЭ по данным контрольной лапароскопии, при отсутствии беременности через 1 год после завершения терапии у больных с бесплодием или при появлении клинических проявлений заболевания.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере, с применением пакета статистических программ «Primer of Biostatistics» (Biostat). Оценку качественных параметров в анализируемых группах проводили с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса; для сравнения количественных показателей в различных группах - критерий Манна-Утни и Стьюдента. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением Р < 0,05. Для качественных и количественных показателей определялся диагностического коэффициента и его информативность с использованием критерия Кульбака. В завершении статистической обработки полученных результатов были созданы диагностические таблицы и определены диагностические пороги для прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.

Результаты собственных исследований

Клиническая и эндоскопическая характеристика больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания.

Общее количество больных НГЭ, находившихся под нашим наблюдением с 1999 по 2010 годы, составило 600 больных, из них в течение 5 лет после завершения лечения рецидив заболевания, верифицированный во время повторной лапароскопии, наблюдался в 265 случаях (44,2±2,0 % случаев). При изучении времени рецидивов НГЭ было установлено, что основное их количество наблюдалось в течение первых 2-х лет после операции - 184 случая (69,4±2,8 %).

Опрос пациенток показал, что ведущей жалобой больных НГЭ являлся болевой синдром (84,3±1,5 % больных). Из всех вариантов болевого синдрома при НГЭ наиболее часто встречалась дисменорея (52,5±2,0 % больных). Тазовые боли, не связанные с менструацией, отмечали 32,3±1,9 % больных, иррадиация боли в крестец имела место у 18,7±1,6 % женщин, а жалобы на диспареунию предъявляли 18,3±1,6 % пациенток. При этом у больных НГЭ с рецидивом заболевания, в отличие от пациенток группы сравнения, до начала лечения достоверно чаще наблюдался болевой синдром в виде хронических тазовых болей (37,7±3,0 и 28,1±2,5 % соответственно (p<0,05)).

Жалобы на нарушение менструальной функции в виде гиперполименореи, а так же пред- и постменструальных кровянистых выделений из половых путей предъявляли 37,7±2,0 % больных НГЭ. Жалобы на бесплодие предъявляли 39,2±2,0 % больных НГЭ, причем первичное бесплодие (26,5±1,8 %) наблюдалось в 2 раза чаще, чем вторичное (12,7±1,4 %). Необходимо отметить, что у больных с рецидивами НГЭ бесплодие наблюдалось достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, (48,3±3,1 % и 31,9±2,5 % соответственно (p<0,001)).

В ходе проведения лапароскопического вмешательства было установлено, что в большинстве случаев очаги НГЭ располагались на брюшине маточно-прямокишечного углубления (70,71,9 % случаев), крестцово-маточных связках (63,32,0 %) и яичниках (69,51,9 %). Сочетание различных локализаций эндометриоидных очагов при НГЭ наблюдалось у 508 (84,71,5 %) больных НГЭ, у 163 (27,2±1,8 %) больных поражение яичников было двусторонним. Наиболее часто нами обнаруживалось три и более очагов НГЭ (67,0±1,9 % больных), значительно реже два (17,71,6 %) и один очаг НГЭ (15,31,5 %). При этом у больных НГЭ с последующим рецидивом заболевания достоверно чаще наблюдалось четыре и более очагов эндометриоза (55,5±3,1 %) и достоверно меньше 1 - 2 очага (3,4±1,1 %), чем у больных НГЭ без рецидива заболевания (24,5±2,3 и 24,8±2,4 % соответственно (p<0,05)).

На основании полученных в ходе диагностической лапароскопии данных определялась степень распространения НГЭ. У 357 больных НГЭ (59,52,0 %) была выявлена I - II степень распространения заболевания, а у 243 (40,52,0 %) диагностирован НГЭ III - IV степени. Согласно полученным данным у больных НГЭ с рецидивами заболевания, по сравнению с группой сравнения, достоверно чаще наблюдалась IV степень распространения НГЭ (24,2±2,6 и 6,6±1,4 % соответственно (р<0,05)) и достоверно реже I - II степень (46,4±3,1 и 69,9±2,5 % соответственно (p<0,05)).

Особенности иммунного статуса у больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания.

При изучении субпопуляционного состава МНК в ПК больных НГЭ, по сравнению со здоровыми женщинами, было выявлено достоверное снижение относительного количества CD4, CD8, СD16 и CD25-лимфоцитов, достоверное увеличение количества моноцитов. При этом изменение среднего количества всех указанных субпопуляций МНК ПК не зависит от наличия последующего рецидива НГЭ. МНК ПК больных НГЭ в смешанной культуре клеток in vitro продуцируют достоверно большее количество ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8 и ФНОб, чем МНК ПК здоровых женщин и достоверно меньшее количество ИФНг, вне зависимости от последующего рецидива заболевания (табл. 1 - 2).

Таблица 1. Субпопуляционный состав МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания

Таблица 2. Продукция цитокинов in vitro МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от последующего рецидива заболевания

Таблица 3. Субпопуляционный состав МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от последующего рецидива заболевания