Cиндром полікістозних яєчників у жінок у віковому аспекті з урахуванням функціонального стану печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

cиндром полікістозних яєчників у жінок у віковому аспекті з урахуванням функціонального стану печінки

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

кандидата медичних наук

Шишлаков Микола Микитович

Харків - 1996

Дисертація є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі акушерства і гінекології №2 Харківського державного медичного університету.

Науковий керівник: академік УАННП, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Микола Григорович БОГДАШКІН.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ольга Валентинівна ГРИЩЕНКО,

доктор медичних наук, професор

Лілія Федорівна Кулікова.

Провідна установа: Київський національний медичний університет.

Захист дисертації відбудеться "" 1996р.

о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д02.38.04 у Харківському державному медичному університеті (адреса: 310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

Автореферат розісланий "" 1996р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцентВ.В. КИСЛИЦЯ

полікістозний яєчник білковий гонадний

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Найважливішою проблемою сучасної гінекології є регуляція репродуктивної функції жіночого організму, Особливе місце в порушенні репродуктивної функції посідають ендокринні розлади. У структурі гінекологічних захворювань синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є достатньо частою патологією. За даними Э.А. Алиевой и соавт. (1989, 1991), A. Rodin et al. (1994) цей показник досягає 11% і у 94% пацієнток супроводжується неплідністю.

Етіологія та патогенез СПКЯ до теперішнього часу остаточно не вивчені, а існуючі дані літератури суперечливі.

До теперішнього часу немає діагностичних тестів оцінки важкості захворювання та критеріїв добору жінок з СПКЯ для оперативного або консервативного лікування з урахуванням їх віку. Саме це диктує необхідність пошуку більш ефективних шляхів лікування жінок з СПКЯ.

Доцільність даного дослідження зумовлена ще й тим, що в літературі практично немає робіт з вивчення ролі печінки в патогенезі СПКЯ.

Мета роботи - уточнити окремі ланки патогенезу СПКЯ у жінок у віковому аспекті з урахуванням функціонального стану печінки, вдосконалити методи діагностики та лікування захворювання.

Виходячи з мети роботи, були поставлені такі завдання:

1. Дати клініко-лабораторну характеристику жінок з СПКЯ у залежності від їх віку та тривалості захворювання.

2. Оцінити стан гіпофізарно-гонадних взаємозв'язків у жінок з СПКЯ у віковому аспекті з урахуванням тривалості захворювання.

3. Вивчити функціональний стан печінки в жінок з СПКЯ шляхом дослідження деяких видів обміну (білкового, жирового, вуглеводного, пігментного і ферментного), а також системи вгортання крові.

4. Розробити метод комплексного лікування жінок З СПКЯ в урахуванням функціонального стану печінки.

5. Оцінити ефективність запропонованого комплексного лікування на підставі клініко-лабораторних критеріїв у динаміці його застосування.

Наукова новизна. Розроблена концепція патогенезу синдрому полікістозних яєчників у жінок у віковому аспекті з урахуванням функціонального стану печінки. Вивчені гонадотропна функція гіпофізу, функціональний стан яєчників і печінки, система згортання крові в жінок з СПКЯ у віковому аспекті. Запропонована комплексна патогенетично обгрунтована терапія з застосуванням гепатотропних засобів.

Практична значущість роботи. Визначені додаткові тести оцінки важкості СПКЯ, критерії тривалості та ефективності лікування, що проводилось.

Розроблений та впроваджений у практику спосіб комплексного поетапного лікування жінок з СПКЯ з включенням гепатотропних засобів, що дозволяє відновити менструальну функцію у 93,8% і репродуктивну - у 58,0% пацієнток.

Запропоновано комплекс реабілітаційних заходів для жінок, що оперувалися з приводу СПКЯ.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. СПКЯ - поліетіологічне захворювання, клінічні прояви якого визначаються функціональним станом яєчників. У міру збільшення тривалості захворювання розвивається функціональна недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи з подальшим розвитком порушення механізмів зворотного зв'язку з яєчниками.

2. У жінок з СПКЯ печінка вторинно втягується в патологічний процес з розвитком у частини пацієнток синдрому цитолізу, холестазу, печінково-клітинної недостатності.

3. Для оцінки функціонального стану печінки в жінок з СПКЯ достатнім є визначення активності аспартат- і аланіна-мінотрансферази, лужної фосфатази, бета-ліпопротеїдів, вмісту загального білка та білкових фракцій у плазмі крові.

4. Включення в комплексне лікування жінок з СПКЯ гепатотропних засобів є патогенетично обгрунтованим і дозволяє за більш короткий термін нормалізувати функцію печінки та репродуктивну функцію.

Впровадження результатів досліджень. Запропонований метод лікування впроваджений з позитивним ефектом у гінекологічних відділеннях Харківської обласної клінічної лікарні, 1-го пологового будинку м.Харкова, Мереф'янської центральної районної лікарні Харківської області.

Апробація роботи. Результати досліджень були заслухані на конференціях молодих вчених Харківського медичного інституту (1984, 1985), засіданнях Харківської обласної наукової медичної спілки акушерів-гінекологів (1987, 1988).

Публікації результатів досліджень. На тему дисертації опубліковано 4 наукові праці, одержано 8 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, двох глав огляду літератури, п'яти глав власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, який містить 148 вітчизняних та 120 іноземних джерел. Робота ілюстрована 17 таблицями та 8 малюнками.

Конкретна особиста участь автора в отримані результатів, винесених на захист. Автором самостійно проведені клініко-лабораторні дослідження. Розроблена схема лікування та реабілітації жінок з СПКЯ. Проаналізовані результати використання розробленої автором методики; зроблені висновки та запропоновані практичні рекомендації.

1. Синдром полікістозних яєчників характеризується поліморфізмом клінічних проявів. Найбільш специфічними ознаками захворювання в жінок є: гірсутизм (97,1%), розлади менструальної функції (92,1%), неплідність (87,1%), двостороннє збільшення яєчників (81,2%), ожиріння (62,1%).

2. Синдромполікістозних яєчників є результатом порушення гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниково-надниркових взаємозв'язків незалежно від джерела гіперандрогенії і супроводжується зниженням концентрації ФСГ, збільшенням вмісту ЛГ, відношення ЛГ/ФСГ, рівня Т, зниженням відношення Е₂/Т і концентрації прогестерону в плазмі крові.

3. Із збільшенням віку жінок з СПКЯ і тривалості захворювання підсилюється периферична ароматизація андрогенів в естрогени, що сприяє подальшому порушенню секреції гонадотропних гормонів і функціональних зв'язків у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, що клінічно проявляється збільшенням ступеня вираженості гірсутизму та ожиріння, підсиленням порушень менструального циклу.

4. При тривалості захворювання більше 15 років розвивається функціональна недостатність гіпофізу та яєчників, що проявляється зниженням вмісту ФСГ, ЛГ, Т, прогестерону в плазмі крові. Рівень Е₂ в плазмі крові підвищений внаслідок периферичної ароматизації андрогенів в естрогени. Відсутність кореляції між концентрацією в плазмі крові статевих та гонадотропних гормонів свідчить про порушення механізмів зворотного зв'язку в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники.

5. Діагностична проба з кломіфеном є достатньо інформативною для оцінки функціонального стану репродуктивної системи. Зниження вмісту ФСГ в плазмі крові в усіх обстежених, відсутність зміни секреції ЛГ у пацієнток старше 25 років слід трактувати як стан гіпоталамо-гіпофізарної недостатності, ступінь якої прогресує в міру збільшення віку жінок з СПКЯ.

6. У жінок з СПКЯ у патологічний процес втягується гепатобіліарна система, що проявляється зниженням білковоутворюючої функції печінки, неповноцінністю її регулюючої ролі в обміні ферментів, білірубіну, ліпідів, вуглеводів, тенденцією до гіпокоагуляції крові. Виявлені зміни в гепатобіліарній системі обстежених хворих відповідають синдромам печінково-клітинної недостатності, холестазу, цитолізу.

7. Несприятливими прогностичними факторами для появи вагітності є: вік жінок більше 30 років, порушення менструального циклу за типом вторинної аменореї або з наявністю кровотеч, гірсутизм III ступеня, ожиріння III і IV ступенів, тривалість неплідності більше 10 років .

8. Розроблений нами комплексний метод лікування жінок з СПКЯ з урахуванням функціонального стану печінки в патогенетично обгрунтованим і ефективним. Клінічне відновлення менструальної функції спостерігається у 93,8%, дітородної - у 68,0% пацієнток.

Практичні рекомендації

1. У хворих з СПКЯ для оцінки функціонального стану репродуктивної системи доцільно визначити вміст ФСГ, ЛГ, Т, Е₂, прогестерону в плазмі крові. При цьому в більшості пацієнток спостерігається зниження концентрації ФСГ, підвищення рівня ЛГ й індексу ЛГ/ФСГ (більше 3,0), збільшення вмісту Т, зниження відношення Е₂/Т менше норми, низька концентрація прогестерону в плазмі крові.

2. У визначенні функціонального стану гепатобіліарної системи при СПКЯ достатніми є такі тести: рівень загального білка та білкових фракцій, вміст бета-ліпопротеїдів, визначення активності лужної фосфатази, амінотрансфераз у плазмі крові та відношення АСТ/АЛТ.

3. Більш глибокі функціональні та морфологічні зміни в репродуктивній та гепатобіліарній системах у пацієнток старше 25 років указують на прогресуючий характер захворювання і диктують необхідність раннього виявлення, диспансерного обстеження і лікування жінок з СПКЯ.

4. У лікуванні пацієнток з СПКЯ слід виділити три основні етапи. На першому етапі терапія спрямована на нормалізацію функціонального стану яєчників і печінки з подальшою індукцією овуляції.

При лікуванні в умовах стаціонару призначається:

- пірогенал в/м за загальноприйнятою схемою;

- гемодез по 200,0 х 4-5 разів, через 3-4 дні, в/в, крап;

- натрію тіосульфат 30% розчин, по 10,0, в/в, струйно, через день, 12-15 ін'єкцій на курс лікування;

- спленін по 1,0 х 1 раз на день, в/м, до 10 ін'єкцій на курс лікування;

- біостимулятори, глютамінова кислота або пангамат кальцію, вітаміни "Е" (або "Аевіт"), "С" у загальноприйнятому дозуванні; кисневий коктейль х 1 раз на день - на протязі всієї госпіталізації.

При підвищеному рівні Т рекомендуються синтетичні прогестини на протязі всієї госпіталізації, що містять у собі малі дози естрогенів, такі як ригевідон, тризистон, триквілар.

Медикаментозне лікування доповнюється призначенням абдомінальної декомпресії в безперервному режимі з негативним тиском до 0,15-0,20 кг/см². Тривалість процедури складає 15-20 хвилин, кількість процедур - 12-15. Призначається також електрофорез з 5% розчином натрію тіосульфату, через день, до 10 процедур на курс лікування, або електрофорез скловидного тіла на низ живота, щоденно, до 15 процедур.

Лікування продовжується в амбулаторних умовах і включає:

- декаріс (левамізол) по 150 мг, одноразово, один раз на тиждень, на протязі 2-х місяців;

- димедрол або супрастін по 0,05 г на ніч на протязі 7-10 днів кожного місяця;

- карсил по 1 драже х 3 рази на день на протязі місяця з повторенням курсу лікування через 2-3 місяці;

- фолієва кислота по 0,001 г х 3 рази на день у І-у фазу менструального циклу;

- вітамін "С" по 0,25 г х 2 рази на день і вітамін "Е" по 0,2 г х 2 рази на день у ІІ-у фазу менструального циклу;

- глютамінова кислота по 0,5 г х 3 рази на день або пангамат кальцію по 0,05 г х 3 рази на день на протязі менструального циклу, чергуючи ці препарати в наступних циклах.

Пацієнткам з ожирінням призначається гіпокалорійна дієта з обмежуванням вуглеводів та жирів, лікувальна фізкультура, тиреоїдин по 0,05 г х 2 рази на день на протязі 3-4 тижнів, ліпотропні засоби - ліпамід по 0,05 г х 3 рази на день, метіонін по 0,5 г х 3 рази на день, ліпостабіл по 3 капсули на день, есенціале по 2 капсули х 3 рази на день на протязі менструального циклу. Після зниження маси тіла не менш чим на 10% переходять до звичайної схеми лікування.

При підвищеному вмісті 17-КС у сечі рекомендується дексаметазон по 0,125 мг на ніч на протязі 2-3 менструальних циклів.

При відсутності овуляції з метою регуляції менструального циклу застосовуються синтетичні прогестини за короткою (6-7 днів) або контрацептивною схемою (21 день).

Стимуляцію овуляції бажано проводити кломіфеном, який призначається з 5-го по 9-й день менструального циклу дозою 50, 100 мг на добу.

Оптимальна тривалість амбулаторного лікування - 2-3 курси. На підставі результатів проведеної терапії та даних обстеження в другій госпіталізації проводиться корекція чергового циклу призначень.

При відсутності ефекту від консервативної терапії на протязі 6-8 місяців необхідно переходити до ІІ-го етапу лікування - клиновидної резекції або декортикації яєчників.

Перед оперативним втручанням проводиться імуностимуляція (левамізол, метилурацил, елеутерокок, дібазол) і десенсибілізуюча (димедрол або супрастін) терапія. Безпосередньо перед операцією внутрішньовенно вводиться 1,0 мл цефазоліну або цефалоридину.

Закінчення операції є початком ІІІ-го етапу лікування. У післяопераційному періоді з метою профілактики спайкового процесу в черевну порожнину через мікроіригатор вводиться 400,0 6% розчину поліглюкіна. Через кожні 20-24 години після виведення колишнього розчину вводиться 400,0 поліглюкіну і 50-60 мг гідрокортизону на протязі 3 діб. На 4 добу після операції в черевну порожнину вводять 200,0 гемодезу з трипсином (10 мг), гідрокортизоном (50-60 мг), лідазою (64 ЕД), димексидом (1 мл 10% розчину) і виймають мікроіригатор. З 5-го дня щоденно або через день проводять гідротубації тією ж лікувальною сумішшю з гемодезом кількістю 30-80 мл (в залежності від прохідності маткових труб) з тиском 80-100 мм рт.ст. до 4-5 процедур на курс лікування.

Додатково призначаються симптоматичні засоби, антигістамінні препарати, метилурацил, а також комплекс лікування в стаціонарі для пацієнток з СПКЯ за запропонованою нами схемою.

У комплекс реабілітаційних заходів включається електромагнітотерапія, яка проводиться за допомогою магнітайзера. Апарат прикладають на низ живота на 10-15 хвилин щоденно, починаючи з 3-го дня після операції. Курс лікування складає 8-10 сеансів.

З 5-6 доби післяопераційного періоду призначається абдомінальна декомпресія на область гіпогастрія на 15-20 хвилин щоденно до дня виписування.

Після виписування із стаціонару продовжується лікування за запропонованою нами схемою. Стимуляція овуляції проводиться при наявності нормальної прохідності маткових труб не раніше, ніж через 3 місяці після операції.

5. Жінки з СПКЯ повинні знаходитися під диспансерним наглядом у жіночій консультації в групі "ризику" за розвитком гіперпластичних процесів у матці та молочних залозах до відновлення двофазного менструального циклу або при відсутності ефекту від лікування - до менопаузи.

Список робіт, опублікованих з теми дисертації

1. Стимуляция овуляции кломифеном у женщин с синдромом склерокистозных яичников // Вопросы репродуктологии: Сб. науч. тр. - Харьков, 1992. -С.49-52.

2. Состояние гемодинамики печени у женщин с синдромом склерокистозных яичников по данным реографии // Вестник проблем современной медицины. - Харьков, 1995. - Вып.10. -С.79-82.

3. Функциональное состояние печени у девушек с синдромом склерокистозных яичников // Актуальні питання гінекології дітей та підлітків: Тези 2-ї науково-практичної конференції дитячого та підліткового віку України / 3-4 жовтня 1995 року /. - Одеса, 1995. -Т.1. -С.54.

4. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на функциональное состояние яичников у женщин о синдромом склерокистозных яичников /ССКЯ/. // Медицинская экология. Гигиена производственной и окружающей среды. - Харьков, 1995. -С.158-162.

Рацioналізаторські пропозиції

1. Применение кальция пангамата при лечении синдрома склерокистозных яичников. - ''Харьковский медицинский институт. -"N 2260 от 28.06.91 г.^:

2. Применение глютаминовой кислоты при лечении синдрома склерокистозных яичников. - Харьковский медицинский институт. - N 2259 от 28.06.91 г.

3. Применение пирогенала при лечении синдрома склерокистозных яичников. - Харьковский медицинский институт. - N 2261 от 28.06.91 г.

4. Применение унитиола при лечении синдрома склерокистозных яичников. - Харьковский медицинский институт. - N 2292 от 28.06.91 г, /Шишлаков Н.Н., Дрыгина Л.В./

5. Применение ксантинола никотината в комплексном лечении больных с синдромом СКЯ. Харьковский медицинский институт. - N 2412 от 13.10.93 г.

6. Способ прогнозирования исхода лечения больных с синдромом СКЯ путем использования фармакологической пробы с ксантинолом никотинатом. - Харьковский медицинский институт:- N 2410 от 13.10.93 г.

7. Способ лечения эндокринного бесплодия у больных с синдромом СКЯ синтетическими прогестинами. - Харьковский медицинский институт. - N 2411 от 13.10.93 г.

8. Способ профилактики спаечного процесса брюшной полости в послеоперационном периоде. - Харьковский медицинский институт. - N 2413 от 13.10.93 г.

Анотація роботи

Shishlakov N.N. Polycystic ovary syndrome in females in age aspect with regard to functional state of liver. Manuscript. Dissertation for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Kharkov State Medical University. Kharkov, 1996.

The work contains results of a study on the state of the reproductive and hepatobiliary systems depending upon the age and duration of the disease in females with the polycystic ovary syndrome (PCOS). A method of a combined stage-by-stage treatment for females with PCOS including hepatotropic drugs has been devised and applied to practice. This method contributes to restoration of the menstrual and childbearing functions. Data about efficacy of the method are cited.

Шишаков H.H. Синдром поликистозных яичников у женщин в возрастной аспекте с учетом функционального состояния печени. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 1996.

Работа содержит результаты исследований состояния репродуктивной и гепатобилиарной систем в зависимости от возраста и длительности заболевания у женщин о синдромом поликистозных яичников /СПКЯ/. Разработан и внедрен в практику способ комплексного поэтапного лечения женщин с СПКЯ с включением гепатотропных средств, способствующий восстановлению менструальной и детородной функций. Приводятся данные о его эффективности.

Ключові слова: синдром полікістозних яєчників, вік, тривалість захворювання, печінка.

Размещено на Allbest.ru