Депо и гальванофорез гидроксида меди-кальция в комплексном лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами

Лабораторные исследования

Микроскопическое изучение распределения гидроксида меди-кальция в дентине зуба после использования гальванофореза. При микроскопическом исследовании продольных срезов через дентин на малых увеличениях можно было убедиться в том, что сульфид меди импрегнировал преимущественно предентин и на некотором расстоянии узкую полоску околопульпарного дентина.

На больших увеличениях было видно, что сульфид меди проникал в дентинные трубочки предентина и местами - в группы и отдельные дентинные трубочки внутренней зоны околопульпарного дентина. Кнаружи число дентинных трубочек, заполненных сульфидом меди, заметно падало. Обнаруживались лишь группы таких трубочек, и единичные из них располагались за пределами внутреннего слоя околопульпарного дентина.

Сульфид меди был мелкозернистым веществом коричневого цвета, с различной интенсивностью заполнявшим дентинные трубочки. Межтубулярный матрикс дентина, как правило, не окрашивался, и таким образом, был свободен от соли меди.

В связи с этим следует отметить, что по падению интенсивности окраски содержимого дентинных трубочек в различных участках дентина можно было заключить, что по мере удаления от стенки корневого канала количество сульфида меди в просвете дентинных трубочек заметно и быстро падало.

С другой стороны, на одном и том же расстоянии от просвета корневого канала, количество сульфида меди от участка к участку дентина могло колебаться. В результате этого содержимое более или менее многочисленных трубочек определялось, как мелкозернистое, желтое, в то время как в соседних участках вещество, заполнявшее дентинные трубочки, было более плотным, имело более грубую зернистость и окрашивалось в светло-коричневый цвет.

Иногда группы дентинных трубочек содержали лишь пылевидные следы сульфида меди на своих стенках. В результате на общем светло-коричневом фоне окрашивания внутренней полосы околопульпарного слоя дентина, в тоже время, обнаруживались участки, где имела место активная импрегнация предентина и устьев дентинных трубочек. В целом, распределение сульфида меди в зоне окрашивания в предентине и околопульпарном дентине, за редким исключением, было более или менее равномерным.

Лишь в некоторых участках, как упоминалось выше, в предентине можно было видеть, как сульфид меди особенно интенсивно откладывается на поверхности корневого канала и в устьевой части дентинных трубочек. Однако еще раз отметим, что ведущим признаком в характеристиках распределения сульфида меди в дентине была его равномерность.

Особенно хорошо эта особенность прослеживалась при изучении гистопрепаратов под большими увеличениями, где отмечалась удивительная мономорфность содержимого дентинных трубочек в полосе импрегнации дентина сульфидом меди.

Микроскопическое изучение распределения гидроксида меди-кальция после депофореза. В этой группе наблюдений на малых увеличениях была видна узкая зона импрегнации сульфидом меди предентина и прилежащей полоски околопульпарного дентина. Бросалось в глаза наличие участков импрегнации сульфидом меди более значительных и более выраженных, чем в предыдущей группе наблюдений.

При этом интенсивность импрегнации варьировала в самых широких пределах: от участков, содержащих очень много соли меди, умеренных ее количеств, и вплоть до участков полного отсутствия соли меди. Довольно типичными были участки интенсивного отложения сульфида меди в предентине и, частично, - в околопульпарном дентине.

В последнем вплотную друг от друга соседствовали участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, либо она обнаруживалась лишь в отдельных дентинных трубочках. Повсеместно наблюдалось интенсивное «диффузное» отложение сульфида меди в предентин. И в то же время, в околопульпарном дентине были видны участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках.

При изучении «диффузных» отложений сульфида меди в предентине не трудно убедиться в том, что здесь имела место импрегнация некальцифицированного органического матрикса стенки корневого канала, т.е. предентина, солью меди.

В околопульпарном дентине отмечались также участки, где окрашиванию подвергались стенки дентинных трубочек и прилежащий, по-видимому, низкоминерализованный интертубулярный матрикс (возможно, в участках интерглобулярного дентина). В то же время в околопульпарном дентине, часто встречались участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках.

Не исключено, что такие участки совпадали с расположением кальцисферитов, т.е. зонами повышенного отложения кальция в вещество околопульпарного дентина, где, по-видимому, электропроводность ткани была снижена, что затрудняло проникновение сюда ионов меди. Обширные участки, где отложения сульфида меди отсутствовали, перемежались со столь же обширными участками интенсивной импрегнации дентина солью меди.

Довольно часто можно было видеть, как в импрегнированных участках в околопульпарном дентине сульфид меди, заполнивший дентинные трубочки, выходит за их пределы, пропитывая межтубулярный матрикс. Типичным было «расширение» групп дентинных трубочек (за счет окрашивания межтубулярного матрикса) и их слияние. Иногда наблюдалось появление микроучастков со сплошным прокрашиванием (импрегнацией солью меди) межтубулярных пространств.

Довольно часто по соседству от импрегнированных участков околопульпарного дентина обнаруживались обширные территории, где дентинные трубочки не визуализировались из-за отсутствия в них сульфида меди. Такие участки, как бы лишенные дентинных трубочек, местами располагались вплотную под предентином, плотно и «диффузно», окрашенным солью меди.

Следует отметить, что одной из причин отсутствия импрегнированных сульфидом меди дентинных трубочек может быть их облитерация. И, тем не менее, все же типичным было отсутствие импрегнации сульфидом не облитерированных («интактных») дентинных трубочек, т.е. механизм неравномерной импрегнации дентина должен рассматриваться как специфический результат депофореза, и лишь отчасти связан с особенностями строения дентина.

Таким образом, проведенное микроскопическое исследование показало, что эффект гальванофореза ГМК и ее депофореза сильно отличаются один от другого.

Установлено, что при гальванофорезе происходит равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. В виде мелкозернистого вещества соль меди заполняет просвет дентинных трубочек, при этом она не выходит за пределы трубочек. Интенсивность импрегнации падает по мере удаления от стенки корневого канала.

В группе депофореза наблюдалось чрезвычайно неравномерное распределение соли меди с интенсивным диффузным пропитыванием предентина, и межтубулярного матрикса в участках выраженной импрегнации околопульпарного дентина, перемежающихся с обширными участками, где соль меди не обнаруживалась.

Основными чертами в характеристике распределения соли меди в этой группе были:

· неравномерность распределения меди в дентине с образованием участков интенсивных отложений соли меди и, наряду с ними, столь же обширных участков дентина, где импрегнация солью меди не происходила;

· наблюдалась импрегнация солью меди не только дентинных трубочек, но и интертубулярного матрикса;

· наблюдалась импрегнация солью меди органического матрикса предентина.

Клинические исследования

Ближайшие результаты лечения. Из числа всех больных основной группы у 9 была выявлена болевая реакция, иногда сопровождавшаяся покраснением кожи и участка слизистой оболочки под пассивным электродом (область губы или щеки).

Для предотвращения подобной реакции или ее устранения пассивный электрод плотно прижимали к слизистой оболочке с помощью тампонов. Неприятные ощущения также появлялись у пациентов в том случае, когда пассивный электрод случайно соприкасался с накапливающейся в полости рта слюной.

Поэтому старались во время процедур использовать кофердам, слюноотсос или тщательно изолировали электрод от слюны ватными валиками.

При проведении первого сеанса депофореза из 53 больных основной группы 21 (39,6%) указывали на болевые ощущения в области зуба: дергающие, вибрирующие, зудящие. У 11 (20,8%) человек из-за подобных выраженных ощущений не удалось довести силу тока во время процедуры до 1 мА и лечение проводили при силе тока 0,4 - 0,9 мА.

На 1 - 2 сутки от начала лечения в области 22 зубов основной группы и в области 18 зубов группы сравнения больные отмечали незначительную болезненность: самопроизвольную или при накусывании на зуб.

Рис. 1 Изменение числа зубов с положительной клинической динамикой состояния периапикальных тканей в ближайшие сроки наблюдения

Через одну неделю лечения число зубов, на которые больные предъявляли жалобы, уменьшилось в группе депофореза - на 5%, в группе гальванофореза - на 8%.

В дальнейшие сроки наблюдения - спустя 2, 3, 4, 6 и 8 недель указанная тенденция уменьшения частоты выявления болевого симптома или болезненной перкуссии сохранялась. На рис. 1 приведены кривые, характеризующие динамику нарастания положительных клинических показателей в области подвергнутых лечению зубов в группах. Сравнение графиков показывает, что в основной группе в течение первой недели лечения наблюдалось менее выраженное уменьшение частоты выявления болевого симптома в сравнении с группой сравнения. В области 9 зубов обеих групп у 8 пациентов имелись те или иные симптомы клинического неблагополучия (7,3%).

В ближайшие сроки наблюдения мы провели также дополнительный анализ зависимости числа случаев выявления отрицательных клинических показателей от формы хронического периодонтита. Результаты такого анализа приведены в виде гистограммы на рис. 2. Наиболее резистентной к лечению оказывается гранулематозная форма периодонтита. Наиболее благоприятным для больных было клиническое течение болезни в области зубов группы гальванофореза. Здесь спустя этот же срок симптомы отрицательной клинической динамики отмечены лишь в 3,2% случаев при лечении гранулематозного периодонтита и в 1,6% случаев при лечении кистогранулемы. Зубы с фиброзным и гранулирующим периодонтитом не вызывали никакого беспокойства ни у больных, ни у врача.

Рис. 2 Число случаев выявления отрицательных клинических показателей состояния вылеченных зубов через 2 месяца наблюдения в зависимости от формы хронического апикального периодонтита

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения зубов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что использование гальванофореза гидроксида меди-кальция выигрывает перед депофорезом по числу случаев более благоприятного течения. Это выражается в:

- более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и накусывании на зуб);

- большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения в течение 2 месяцев.

Отдаленные результаты лечения. При оценке рентгенологической динамики периапикальных тканей зубов основной группы нами через 6 месяцев от момента лечения было выявлено 15 случаев (26%), когда мы не наблюдали рентгенологического улучшения в области апикального периодонта.

Рис. 3 Изменение числа зубов с положительной рентгенологической динамикой состояния периапикальных тканей в отдаленные сроки наблюдения

С увеличением сроков наблюдения число случаев с отрицательной рентгенологической динамикой в группах уменьшалось. Снижение показателя в группе депофореза в сравнении с 6-месячным сроком наблюдения составило 5% , 8% и 12%, через год, 2 и 3 года, соответственно.

В группе гальванофореза аналогичное снижение составило 2%, 6% и 6%, соответственно. Указанную зависимость хорошо демонстрируют графики, приведенные на рис. 3.

Таким образом, результаты анализа рентгенологической динамики состояния периапикальных тканей зубов в отдаленные сроки от начала лечения однозначно говорят в пользу метода гальванофореза гидроксида меди-кальция.

Дополнительный анализ результатов рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей зубов через 3 года наблюдения в зависимости от формы хронического периодонтита, показал, что она была ниже при лечении гранулематозных форм периодонтита. В группе депофореза число случаев выявления отрицательной рентгенологической динамики при этой форме периодонтита составляло 5,3%. В то же время, в группе гальванофореза число таких случаев составило 3,4%, что было в 1,6 раза меньше (р<0,05).

Что касается других форм хронического периодонтита, то гальванофорез гидроксида меди-кальция также оказался несколько эффективнее депофореза, судя по рентгенологической динамике. При этих формах периапикальных воспалительных изменений было выявлено лишь по одному случаю отрицательной рентгенологической динамики спустя 3 года от начала лечения.

В то же время было обнаружено, что гальванофорез ГМК рентгенологически весьма эффективно лечит фиброзный, гранулирующий периодонтит и кистогранулемы. При этих формах периапикальных воспалительных изменений не было выявлено ни одного случая отрицательной рентгенологической динамики спустя 3 года от начала лечения.

Использованный нами планиметрический метод анализа рентгенограмм позволил оценить показатель деструкции костной ткани в периапикальной области зубов обеих групп зубов. При этом отмечено, что во все сроки отдаленного наблюдения средние значения показателя в группах уменьшались (табл. 3).

В данной таблице проведено сравнение динамики показателя в зависимости от возраста больных. Как показывает анализ таблицы, динамика этого показателя в каждой возрастной группе статистически значимо отличалась от таковой в других группах.

Таблица 3

Зависимость положительных результатов лечения хронического апикального периодонтита методом депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция от возраста больных и срока наблюдения (_ДM m, р)

Это означает, с одной стороны, что показатель деструкции костной ткани является более информативным методом оценки состояния периапикальных тканей по рентгенограмме, а с другой стороны - что процесс ликвидации очага воспаления и остеоинтеграции в разных возрастных группах идет с различной скоростью.

Максимальна она у молодых (19 - 21 год). Меньше у больных в возрасте от 22 до 50 лет. Минимальна - у больных старше 51 года. То есть, чем старше больной, тем с меньшей скоростью идет процесс его выздоровления. Через 3 года наблюдения скорость снижения показателя деструкции костной ткани у 19 - 21-летних пациентов в 4,2 раза превышает таковую у лиц старше 51 года и в 1,3 - 1,5 раз у лиц 22 - 50 лет.

Представленные в табл. 3 данные показывают, что скорость ликвидации воспалительных изменений в периодонте и процесс остеоинтерграции в периапикальных тканях идет заметно медленнее в самой старшей возрастной группе. Через 3 года наблюдения скорость уменьшения показателя деструкции костной ткани у 19 - 21-летних пациентов в 4,2 раза превышает таковую у лиц старше 51 года и в 1,3 - 1,5 раз у лиц 22 - 50 лет.

Резюмируя результаты отдаленных наблюдений за больными, можно констатировать, что имеется выраженная динамика положительных рентгенологических изменений в области периапикальных тканей зубов при использовании для лечения хронического периодонтита методов депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция.

Кроме того, отмечено, что наиболее быстрые рентгенологические изменения в периапикальной зоне зубов происходят после их лечения методом депофореза гидроксида меди-кальция. Наиболее трудно поддаются лечению деструктивные формы апикального периодонтита и, в особенности, - гранулематозный периодонтит. Скорость восстановления структуры костной ткани в области воспалительного очага в периодонте обратно пропорциональна возрасту больного.

Таким образом, проведенное лечение больных, клиническое исследование и наблюдение за ними показало, что метод депофореза способствует более быстрой ликвидации рентгенологически выявляемых очагов деструкции костной ткани в области апикального периодонта, а метод гальванофореза - более быстрому устранению болевых симптомов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. По своему действию депо- и гальванофорез значительно отличаются друг от друга. Гальванофорез способствует равномерному распределению соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. При депофорезе имеет место неравномерное распределение соли меди с интенсивным диффузным пропитыванием предентина и межтубулярного матрикса в участках выраженной импрегнации околопульпарного дентина, перемежающееся с участками, где соли меди нет.

2. Лечение хронического периодонтита методом гальванофореза гидроксида меди-кальция способствует более быстрому купированию возможного болевого симптома, особенно в первые дни лечения, в сравнении с депофорезом.

3. Лечение хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами методами депо- и гальванофореза превосходит по результатам отдаленной рентгенологической оценки традиционные методы лечения. При сроке наблюдения 3 года эффективность лечения методом депофореза купрала составляет 84%, а методом гальванофореза - 90%.

4. Гальванофорез гидроксида меди-кальция наиболее эффективен в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем. Для лечения гранулематозного периодонтита целесообразно применять депофорез купрала. Во время лечения скорость репаративных процессов в периодонте обратно пропорциональна возрасту больных.

5. Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами является метод гальванофореза гидроксида меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемых в каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее целесообразной альтернативой импрегнационным методам при лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами является метод депо- или гальванофореза гидроксида меди-кальция (купрала).

2. Гальванофорез купрала не требует использования дорогостоящего прибора, вместо которого применяются гальванические штифты. Последние вводят в проходимую часть корневых каналов, предварительно заполненную купралом, и оставляют под временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем штифты удаляют и заполняют каналы специальным цементом «Атацамит».

3. В многокорневых зубах с труднопроходимыми корневыми каналами удобно использовать гальванические штифты, имеющие несколько внутрикорневых частей, которые укорачивают ножницами в соответствии с длиной проходимой части каналов.

4. Лечение хронического гранулематозного периодонтита, в отличие от других его форм, предпочтительнее проводить с помощью метода депофореза гидроксида меди-кальция с помощью прибора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Депо- и гальванофорез в эндодонтической практике // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр; под ред. проф. В.А. Румянцева и А.Ж. Петрикаса.- Тверь: ООО «Издательство «Триада».- 2005.- 152 с.- С. 79 - 82 (в соавт. с Румянцевым В.А., Чернигиной Г.Е., Степаняном З.А., Тубаевой Е.А., Овчаренко О.С. и Евдокимовым С.В.)

2. Лечение осложненного кариеса зубов методом депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Ереван).- 2005.- Том 2.- № 1.- С. 16 - 21 (в соавт с Румянцевым В.А., Степаняном З.А., Тубаевой Е.А., Евдокимовым С.В. и Овчаренко О.С.)

3. Сочетанное применение депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция при лечении верхушечного периодонтита // «Образование, наука и практика в стоматологии» (по объединенной тематике «Пародонтология», сборник трудов 3-й Всероссийской научно-практической конференции), С-Пб., «Человек».- 2006.- 201 с.

4. Сравнительная оценка депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция в лечении деструктивных форм хронического периодонтита // Стоматология для всех, 2006, № 1.- С. 16 - 19.

5. Электронно-микроскопическая оценка эндодонтического лечения зубов методами депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Морфология, 2006, Том 130, № 5, с. 76 (в соавт. с Румянцевым В.А., Тубаевой Е.А., Овчаренко О.С. и Чахкиевой Ф.Д.).

Размещено на Allbest.ru