Артериальная ригидность при гипертонии 1-2 степени и возможности медикаментозной коррекции сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.06 - «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Артериальная ригидность при гипертонии 1-2 степени и возможности медикаментозной коррекции сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом

Матросова Ирина Борисовна

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Медицинский институт Пензенского государственного университета» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Олейников Валентин Эливич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич

Заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда

Общая характеристика работы

клинический ценность спираприл ригидность

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) остаётся серьёзной проблемой здравоохранения развитых стран в связи с широкой распространённостью и решающим вкладом в показатели сердечно-сосудистых осложнений и летальности (Оганов Р.Г., Чазов Е.И., Шальнова С.А., 2005; Радзевич А.Э., 2007).

АГ опосредует своё влияние путём повреждения структуры и функции артерий различного типа. Это обусловило формирование направления, включающего в себя накопленный опыт фундаментальных разработок и акцентирующего внимание клиницистов на сосудистой стенке как органе-мишени при АГ (Милягин В.А., 2004; Орлова Я.А.,2005; Бойцов С.А.,2006). Установлено, что у больных АГ повышение ригидности артерий является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Шляхто Е.В., Моисеева О.М., 2002; Laurent S., 2003).

АГ входит в состав метаболического синдрома (МС), наряду с абдоминальным ожирением, нарушением углеводного и липидного обмена. Данные клинических исследований подтверждают, что объединённые в кластеры маркёры инсулинорезистентности (ИР), являются предикторами развития СД 2 типа, коронарной заболеваемости и смертности (Lakka H.M.,2002; Чазова И.Е., 2004). ИР при МС приводит к увеличению вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 2-3 раза по сравнению с больными АГ без МС (Rеaven G.M., 2003; Оганов, 2005; Мамедов М.Н.,2007; Маколкин В.И, 2007).

Механизмы, посредством которых МС увеличивает сердечно-сосудистые риски, понятны лишь отчасти. Одной из причин может быть патологическое сосудистое ремоделирование, выраженное в значительной степени, поскольку при МС на артериальную стенку помимо высокого АД оказывают влияние другие метаболические нарушения (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004).

Данные о взаимосвязи МС с эластическими свойствами сосудов носят ограниченный характер, так как изучение артериального статуса проводилось в основном на японской популяции (Nakanishi N., 2003; Tomiyama H., 2005). В России эта проблема до настоящего времени не исследовалась.

Принципиальная возможность успешного медикаментозного воздействия на состояние артерий при АГ подтверждена рядом исследований (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., 2000; Asmar R., 2001; Rajzer M., 2003). Вопрос о характере влияния антигипертензивных препаратов на артериальную жёсткость у больных МС практически не освещается.

В связи с этим, представляет интерес изучение структурно-функциональных свойств сосудов при МС точным, неинвазивным методом, поскольку своевременная диагностика сосудистого ремоделирования у этой группы больных формирует предпосылки к ранней медикаментозной коррекции, способствующей предотвращению ассоциированных с АГ клинических состояний.

Цель исследования

Определение клинической ценности показателей, получаемых методом объёмной сфигмографии у больных артериальной гипертонией 1-2 степени и метаболическим синдромом, с интегральной оценкой влияния терапии спираприлом и амлодипином на сосудистую ригидность.

Задачи исследования

1.Оценить воспроизводимость, чувствительность, специфичность, диагностическую эффективность скорости распространения пульсовой волны, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и индекса аугментации у нормотензивных лиц, больных АГ 1-2 степени и метаболическим синдромом;

2. Изучить корреляционные взаимосвязи характеристик сосудистой жёсткости у нормотензивных лиц, больных АГ и метаболическим синдромом с возрастом, АД, продолжительностью гипертензии, ЧСС, некоторыми морфометрическими и биохимическими показателями;

3. Провести сравнительную оценку параметров сосудистой жёсткости здоровых лиц с исследуемыми группами больных;

4. Оценить антигипертензивное действие спираприла или амлодипина на фоне 24-недельного лечения по офисному АД и данным СМАД у больных метаболическим синдромом;

5. Изучить корригирующее влияние 24-недельной терапии спираприлом или амлодипином у больных метаболическим синдромом на ремоделирование сосудов, гипертрофию левого желудочка и микроальбуминурию.

Научная новизна

Доказана высокая воспроизводимость, чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность показателей плече-лодыжечной объёмной сфигмографии, скорости распространения пульсовой волны и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса. Впервые установлена прямая зависимость показателей плече-лодыжечной сфигмографии от факторов, способствующих повышению артериальной ригидности при метаболическом синдроме - возраста и длительности течения АГ. Впервые проведена сравнительная оценка характеристик сосудистой жёсткости у больных метаболическим синдромом с различной степенью нарушения углеводного обмена. Впервые показано, что МС в большей степени, чем эссенциальная АГ способствует структурно-функциональным изменениям сосудов, определяемым методом объёмной сфигмографии. Впервые установлено клиническое значение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, характеризующего истинную артериальную жёсткость, у нормотензивных лиц, больных АГ и метаболическим синдромом. Впервые получены данные, свидетельствующие о регрессе сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом на фоне терапии спираприлом или амлодипином.

Практическая ценность работы

Рассчитана диагностическая ценность характеристик сосудистой жёсткости, определяемых методом объёмной сфигмографии, для выявления таких состояний как АГ 1-2 степени и метаболический синдром.

Установлено значительное и в равной мере выраженное нарушение структурно-функциональных свойств сосудистой стенки у больных метаболическим синдромом с различной степенью нарушения углеводного обмена.

Совокупность данных о выраженности сосудистого ремоделирования у больных АГ и метаболическим синдромом позволяет рассматривать сосудистую жёсткость как суррогатную конечную точку в определении прогноза этих заболеваний.

Выявлено, что спираприл и амлодипин оказывают сопоставимое антигипертензивное действие у больных метаболическим синдромом, способствуют снижению скорости распространения пульсовой волны в аорте, артериях преимущественно эластического и мышечного типа; уменьшают истинную артериальную жёсткость, снижая сердечно-лодыжечный сосудистый индекс. Спираприл, в отличие от амлодипина, достоверно уменьшает индекс прироста.

Личный вклад

Соискателем проделана большая работа, включавшая скрининговое исследование у 510 человек; клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 198 человек и последующее 24-недельное лечение 66 пациентов; заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики суточного мониторирования АД, эхокардиографии, объёмной сфигмографии, проведения анализа мочи на МАУ, выполнение теста на толерантность к глюкозе. Клиническое и инструментальное обследование больных, набор материала, анализ полученных данных, расчет параметров гемодинамики, статистическая обработка материала проведены лично соискателем.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации докладывались на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006); на ХIII и ХIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» - Пенза, 2007г. и на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»: терапии, внутренних болезней, физиологии, патологической анатомии, педиатрии, общей и клинической фармакологии; кафедры терапии №1 ГОУ ДПО ПИУВ РОСЗДРАВА; кафедры терапии №2 ГОУ ДПО ПИУВ РОСЗДРАВА 10 сентября 2007 г.

Основные положения выносимые на защиту

1. Получаемые методом объёмной сфигмографии показатели лодыжечно-плечевой скорости распространения пульсовой волны, скорости распространения пульсовой волны в аорте, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса позволяют высокодостоверно оценивать эластические свойства артерий различного типа.

2. Метаболический синдром в большей степени, чем АГ способствует развитию патологического ремоделирования артерий эластического и мышечного типа.

3. Длительная терапия спираприлом или амлодипином оказывает выраженное антигипертензивное, вазо- и органопротекторное действие.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, результаты и выводы проведённого исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко, городской больницы №5 г. Пензы, а также в учебный процесс на кафедре терапии медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 30 таблицами. Библиографический список содержит 246 источников, из них 168 иностранных автора.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре терапии медицинского института ПГУ на базе областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко г. Пензы.

Всего обследовано 198 человек, из них - 48 пациентов с артериальной гипертонией I-II степени, 70 больных с метаболическим синдромом и 80 - практически здоровых лиц.

Диагноз гипертонической болезни (ГБ) устанавливался по результатам офисного измерения АД в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004г.). Включение в группу больных с МС проводили, следуя рекомендациям экспертов Национального комитета США по холестерину (NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001).

Контрольная группа здоровых добровольцев состояла из 80 человек в возрасте от 18 до 63 лет (37,6±1,5), из них 33 мужчины и 47 женщин с нормальными цифрами АД (САД - 123,5±7,8 мм рт.ст., ДАД - 78,9±5,3 мм рт.ст.), ЧСС - 70,1±8,2 в мин, индексом массы тела (ИМТ) - 25,9±3,3 кг/м.²

Поскольку известно, что существует прямая зависимость между возрастом и ригидностью артерий (Asmar R., 1995; Mitchell G.F., 2004), контрольная группа была разделена на 4 возрастные подгруппы: 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-63 года. При сравнении этих подгрупп отмечено, что они практически равнозначны по численности, процентному соотношению мужчин и женщин; не различались по ИМТ и уровню АД.

Обследовано 48 больных АГ 1-2 степени, из них 25 мужчин и 23 женщины в возрасте от 30 до 64 лет (48,8±9,9 лет) с ИМТ 28±3,8 кг/м², окружность талии (ОТ) - 95,7±4,8 см, объёмом бёдер (ОБ) - 111±10,3 см, ОТ/ОБ - 0,8. Уровень САД составил 148 (142;155) мм рт.ст., ДАД - 95,5±8,7 мм рт.ст, ЧСС - 68 (61,5; 76,5) в мин. АГ I степени выявлена у 23 человек (48,3%), АГ II степени - у 25 (51,7%). Длительность заболевания от 1 года до 30 лет (9,4±9,9лет).

В исследование включено 70 пациентов с МС от 30 до 70 лет (53,3±8,3 лет); из них 21 мужчина и 49 женщин с ИМТ 32,7±4,9 кг/м² , ОТ - 105,4±9,8 см, ОБ - 117±10,6см, ОТ/ОБ - 0,9. Уровень АД в этой группе составил 156,4±12,5мм рт.ст./97,6 ±8,0 мм рт.ст., ЧСС - 71,9±10,2 в мин. АГ I степени выявлена у 23 человек (32,8%), АГ II степени - у 47(67,2%). Продолжительность АГ колебалась от 1 года до 32 лет (9,1±7,5 лет).

Из включённых в исследование больных МС было сформировано 3 подгруппы в зависимости от степени нарушений углеводного обмена. В первую подгруппу (МС 1) вошли пациенты без установленных нарушений углеводного обмена, во 2-ю (МС 2) - больные с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и /или нарушенной гликемией натощак (НГН), в 3-ю (МС 3) - лица с сахарным диабетом 2 типа. По возрасту, полу, антропометрическим параметрам, уровню офисных значений САД, ДАД и ЧСС эти подгруппы достоверно не различались между собой.

Из 70 пациентов, включённых в группу МС, 66 в дальнейшем получали медикаментозное лечение. Критериями включения были: возраст от 30 до 70 лет, 140<CАД<180 и/или 90<ДАД<110мм.рт.ст., подписанное информированное согласие, наличие 3 и более признаков МС по классификации NCEP Adult Treatment Panel III (2001 г.). Критерии исключения: симптоматические АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 мес., нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, заболевания печени и почек, инсулинзависимый диабет. Протокол был одобрен локальным этическим комитетом.

В соответствии с характером терапии пациенты были разделены случайным образом на 2 группы: 1-ой группе (32 человека) был назначен спираприл, 2-ой (34 человека) - амлодипин. Обследование и лечение проводили согласно схеме протокола, представленного на рис.1, в течение 24 недель до достижения целевых значений АД: ДАД < 90 мм рт.ст. и САД < 140 мм рт.ст. (у больных сахарным диабетом ДАД < 80 мм рт.ст. и САД < 130 мм рт.ст.).

Рисунок 1. Протокол исследования

Проводилось стандартное клиническое обследование; биохимический анализ крови, включавший определение липидов и электролитов. Лицам, у которых содержание глюкозы цельной капиллярной крови натощак составляло >6,1 ммоль/л и которым СД не был диагностирован ранее, проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ).

Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с использованием носимого монитора (модель МнСДП-2) с осциллометрическим методом регистрации АД («Пётр Телегин», Россия). Определяли: 1) усреднённые показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПАД); 3) среднее АД (АДср); 4) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 5) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 6) показатели вариабельности САД, ДАД (ВАР САД и ВАР ДАД) и динамики утреннего подъёма САД и ДАД (ВУП САД, ДАД и СУП САД, ДАД).

Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объёмной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) по следующим показателям: 1) R/L-PWV - скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; 2) B-PWV - СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа; 3) PWV аорты - СРПВ в аорте; 3) CAVI₁/L-CAVI₁- сердечно-лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. Это новый показатель, отражающий истинную жёсткость сосудистой стенки. Он позволяет исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность. CAVI вычисляется путём регистрации пульсовых волн в двух точках и измерением систолического и диастолического АД (Ps,Pd): CAVI=1/k²(lnЧPs/ Pd) PWV?². 4) R-АI -индексу прироста (аугментации), характеризующему величину отражённой волны. Он вычислялся по формуле: R-АI = Р1/Р2, где Р1- давление на пике ударной волны и Р2 - давление на пике отраженной волны. 5) биологическому возрасту пациента, который определялся по графику с учетом полученных значений R/L-PWV, а также фактического возраста обследуемого, введенного в меню, и стандартного статистического отклонения PWV. Все перечисленные показатели вычислялись автоматически.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Aloka 4000Plus». Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле R. Devereux и N. Reicher (Schiller N., 1991) и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м² для женщин (ВНОК, 2004). Объёмные показатели для расчёта фракции выброса (ФВ) определяли по методике L.Teicholtz. Оценку нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.F (1997).

Микроальбуминурию (МАУ) определяли с помощью тест-полосок «Mikral-test». За норму принимали концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л в ночной порции мочи (Wolf G., Rits E., 2003).

Статистическая обработка результатов исследования

При обработке результатов использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.,США). При нормальном распределении для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Результаты представлены в виде М±SD. Если распределение носило ассиметричный характер, то значения представлены медианой с интерквартильным размахом в виде 25-й и 75-й процентилей, а для проверки нулевой гипотезы использовали непараметрический ранговый критерий Вилкоксона для связанных групп и критерий Манна-Уитни для несвязанных групп. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия ч² с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Воспроизводимость оценивали с помощью критерия Вилкоксона, коэффициента корреляции Спирмена, а также в соответствии с рекомендациями Bland и Altman (Bland J.M., Altman D.G., 1986). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р < 0,05.

Основные результаты исследования

Для оценки воспроизводимости показателей, получаемых методом объёмной сфигмографии, обследования с 3-х месячным интервалом были проведены одним врачом у 16 больных АГ 1 ст., не получавших систематической антигипертензивной терапии, и у 15 здоровых лиц последовательно двумя специалистами. При проверке нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между результатами двух измерений выявлено, что значение р для всех показателей составило > 0,05. Низкая разность абсолютных значений, определяемая по методу Bland и Altman, свидетельствует об отсутствии систематического расхождения между двумя измерениями. Хорошую согласованность результатов подтверждает небольшое по сравнению с самими значениями стандартное отклонение разности, выявленное во всех случаях, а также высокий коэффициент корреляции Спирмена - R от 0,64 до 0,97 для контрольной группы и R от 0,58 до 0,85 для пациентов с АГ. Это свидетельствовало о высокой точности и воспроизводимости, данных получаемых методом объёмной сфигмографии.

Чтобы определить диагностическую ценность показателей объёмной сфигмографии для выявления таких состояний, как АГ и МС были исследованы: диагностическая специфичность (ДС), диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). На основании полученных результатов можно сделать вывод, что все показатели, характеризующие ригидность артерий, обладают высокой ДС (от 85% - до 100%) как для диагностики АГ, так и МС. ДЧ метода объёмной сфигмографии выше для выявления МС (в среднем 62,3%), чем АГ (в среднем 46%). Самая низкая ДЧ была выявлена у индекса R-AI - 12,8% для выявления АГ и 20% для МС. Методика объёмной сфигмографии продемонстрировала высокую ПЦПР: она составила от 90 до 100% для всех характеристик сосудистой жёсткости при АГ и МС. ПЦОР оказалась несколько ниже: в группах она составила от 42 до 57% и была самой низкой у показателей PWV в аорте (29,4% для АГ, 23,1% для МС) и индекса R-AI (30,5% для АГ, 9,6% для МС). ДЭ в обеих исследуемых группах находилась на достаточно высоком уровне для всех показателей.

Для определения границ нормы показатели, характеризующие сосудистую ригидность, были измерены у 80 нормотензивных добровольцев. Анализ по 4 возрастным подгруппам представлен в табл.1.

Таблица 1. Показатели объёмной сфигмографии у здоровых лиц

Показатели	Возрастные подгруппы
	18-29 лет (n=21)	30-39 лет (n=20)	40-49 лет (n=20)	50-63 лет (n=19)	р
PWV аорты, м/с	5,5±0,7	5,9±0,6	7,1±1,3	8,6±2,9	1-4,2-4
R-PWV, м/с	9,9±0,9	10,9±0,9	11,5±0,9	12,1±1,0	1-2,3,4; 2-4
L-PWV, м/с	9,9±0,9	11,0±0,8	11,5±0,9	12,0±1,1	1-2,3,4; 2-4
B-PWV, м/с	5,4±0,5	6,2±0,8	6,8±0,7	6,7±1,2	1-2,3,4
CAVI1	6,7±0,5	7,2±0,7	7,3±0,3	7,2 (7,1;7,3)	1-2,3,4
L-CAVI1	6,7±0,5	7,2(6,6;7,4)	7,4±0,4	7,2 (7,1;7,3)	1-2,3,4
R-AI	0,8±0,1	0,85±0,1	0,9±0,2	0,9±0,1	1-3,4

Примечания: Данные представлены в виде M±SD при нормальном распределении и в виде Ме (Медиана) Q25% ; Q75% при ассиметричном. Подгруппы с уровнем значимости различий р< 0,05 обозначены (-).

Установлено, что с возрастом происходило прогрессивное увеличение СРПВ в аорте и в артериях преимущественно эластического типа (R/L-PWV). СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа (В-PWV) и индекс аугментации (R-AI) нарастали до 50 лет, без последующей достоверной динамики до 63 лет.

Возможно, отчасти это объясняется тем, что разница в возрастных изменениях артерий эластического и мышечного типа приводит к снижению центрально-периферического градиента жёсткости, что в свою очередь способствует более дистальному смещению отражающих участков артериального дерева и, как следствие, вызывает замедление дальнейшего возрастного нарастания амплитуды отражённой волны. Выявленное отсутствие увеличение индекса CAVI, характеризующего истинную жёсткость, свидетельствует о том, что имеющиеся изменения структуры артерий у здоровых лиц этого возраста не прогрессируют. Сохраняющееся же постепенное повышение центрального аортального давления способствует дальнейшему ускорению распространения пульсовой волны в артериях эластического типа.

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что в группе здоровых лиц, у пациентов с АГ и МС практически все показатели, определяемые методом объёмной сфигмографии ассоциировались с возрастом (R от 0,49 до 0,7; р<0,0001). В группе здоровых добровольцев, её отдельных возрастных подгруппах, а также у больных АГ были установлены достоверные взаимосвязи большинства исследуемых параметров как с САД (R от 0,45 до 0,95; р<0,05), так и с ДАД (R от 0,46 до 0,78; р<0,05).

Из других статистически значимых корреляций в контрольной группе можно отметить взаимосвязь некоторых данных объёмной сфигмографии с ИМТ (R от 0,25 до 0,4; р<0,05) и ЧСС (R от 0,44 до 0,57; р<0,05), а у пациентов с АГ и МС - большинства значений с длительностью течения гипертонии (R от 0,37 до 0,55; р<0,05), поскольку высокое АД ускоряет и усугубляет альтерацию артерий. В группе МС была выявлена корреляция ПАД по данным СМАД с R/L-PWV (R = 0,45; р<0,05) и В-PWV (R = 0,5; р<0,05).

Сравнительный анализ показателей артериальной ригидности больных АГ и МС со здоровыми лицами проводился в одинаковых возрастных группах. За нижнюю и верхнюю границы нормы принимались, соответственно, 5 и 95 процентили распределения показателей контрольной группы (Реброва О.Ю., 2003). Результаты свидетельствуют, что как у пациентов с АГ, так и у больных с МС показатели PWV и CAVI были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов (р<0,0001). Исключение составил R-AI, который продемонстрировал значимые различия между группой контроля и пациентами с МС (р<0,05), но не между группой АГ и здоровыми лицами.

По результатам нашего исследования СРПВ в аорте, R-PWV, L-PWV, а также R-AI у пациентов с МС значимо превышали таковые у больных с АГ (табл.2).

Таблица 2. Основные показатели, характеризующие жёсткость сосудов, АД и ЧСС в группах АГ и МС

Показатель	АГ (n=35)	МС (n=64)	р
Возраст, лет	50,0 (44;56)	52 (48;58)	0,22
САД, мм рт. ст.	147 (142;156)	155(148;160)	0,01
ДАД, мм рт. ст.	96 (91;100)	95 (92;100)	0,62
ЧСС, уд в мин.	68 (61;77)	71,5 (64;82)	0,32
ИМТ, кг/м2	28 (24,8;29,3)	31,9 (29,2;36,6)	0,001
PWV в аорте, м/с	8,0 (6,8;9,4)	9,3 (7,6;11,3)	0,04
R-PWV, м/с	12,9 (11,9;13,9)	14,3 (13,2;15,9)	0,002
L-PWV, м/с	12,9 (12,1;14)	14,4 (12,9;15,7)	0,002
B-PWV, м/с	7,3 (6,6;8,4)	7,9 (6,8;9,1)	0,12
CAVI1	8,0 (7,7;8,7)	8,5 (7,7;9,6)	0,21
L- CAVI1	8 (7,7;8,9)	8,5 (7,7;9,8)	0,11
R-AI	0,93 (0,72;1,2)	1,04 (0,93;1,2)	0,02

Примечания: представлены значения Ме (медианы), в скобках указаны Q 25% и Q 75% нижние и верхние квартили распределения.

Более высокие показатели жёсткости аорты и артерий преимущественно эластического типа, выявленные в настоящем исследовании у больных с МС, могут быть связаны с опосредованным влиянием инсулинорезистентности (ИР) на сосудистую стенку как за счёт повышения АД, так и вследствие усиления пролиферации, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, уменьшения содержания эластических волокон в сосудистой стенке, ускорения процесса атеросклероза (Чазова И.Е., 2004; Дедов И.И, 2006).

Выявлено отсутствие различий изучаемых показателей в выделенных 3-х подгруппах больных МС с различной степенью нарушения углеводного обмена - СД 2 типа, НТГ и нормальным уровнем глюкозы (табл.3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика податливости артерий в подгруппах метаболического синдрома

Показатели	Подгруппы метаболического синдрома
	МС 1 (n=29)	МС 2 (n=18)	МС 3 (n=23)	Р
PWV, м/с	10,04±3,9	10,2±2,7	9,5±2,1	нд
R-PWV, м/с	14,56±2,4	14,5±1,7	14,9±1,9	нд
L-PWV, м/с	14,4±2,2	14,5±1,7	15,3±2,4	нд
B-PWV, м/с	8,3(6,8;8,8)	7,9±1,3	8,2±1,5	нд
CAVI1	8,6±1,6	8,2(7,7;9)	9,1±1,6	нд
L-CAVI1	8,5±1,4	8,4±1,1	9,2±1,8	нд
R-AI	1,09±0,3	0,9(0,83;1,04)	1,01(0,9;1,15)	нд

Примечания: МС1 МС2, МС3 - соответственно без нарушений углеводного обмена, с НТГ, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Представленные результаты дают веские основания предполагать, что отсутствие нарушений углеводного обмена сопровождается, тем не менее, ИР при наличии других компонентов МС. На это указывают однотипные и в равной мере выраженные повреждения артерий у пациентов с СД 2 типа, с НТГ и нормальным уровнем глюкозы плазмы крови.

В настоящем исследовании была отмечена высокая антигипертензивная эффективность как спираприла, так и амлодипина. Нормализацию АД по офисным данным на фоне монотерапии наблюдали у 54,2% пациентов, получавших спираприл, и у 51,6% - амлодипин. Комбинированная терапия в ранее указанных сочетаниях обеспечивала стабилизацию офисных САД и ДАД на целевых уровнях в обеих группах.

По данным СМАД САД24часа достоверно снижалось у больных, получавших спираприл и амлодипин, соответственно, на 7,6% и 10,9% (р<0,0001), и ДАД24часа - на 8,2% (р<0,05) и 7,7% (р<0,0001). Наблюдалась тенденция к большему снижению средних дневных значений САД и ДАД у пациентов, получавших амлодипин - на 12,5% и 9,4% (р<0,0001), чем на фоне лечения спираприлом - на 6,4% и 6,9% (р<0,001). В ночные часы отмечали более выраженную, хотя в обоих случаях и достоверную, динамику САД и ДАД в группе спираприла (11%; и 9,6%), чем в группе амлодипина (9,1% и 6,7%).

У пациентов, получавших амлодипин, значительно уменьшался ИВ САД и ДАД за день на 57,9% и 56,6% (р<0,0001) и за ночь - на 51,1% и 48,8% (р<0,005). В группе спираприла также наблюдали уменьшение ИВ САД и ДАД, соответственно, за день на 29,8% (р<0,0001) и 26,7% (р<0,001) и за ночь на 49,6% и 44,8%. Таким образом, несколько более выраженное антигипертензивное действие за сутки и в дневные часы отмечали при приёме амлодипина, а в ночные - на фоне лечения спираприлом. Различия, однако, не достигали уровня статистической значимости.

Оба препарата улучшали суточный профиль АД. Среди больных, в течение 24 недель получавших спираприл, значительно увеличилось число «дипперов» по САД - с 25% до 62,5% и по ДАД с 45,8% до 70,8%, что сопровождалось, соответственно, уменьшением числа «нон-дипперов» и «найт-пикеров». При длительной терапии амлодипином число «дипперов» по САД возросло с 38,7% до 61,3% и по ДАД - с 45,2% до 67,7%.

В группе амлодипина достоверно снижалось ВУП САД (р<0,005). В группе спираприла наблюдали значительное снижение СУП ДАД (р<0,05), а при лечении амлодипином - СУП САД (р<0,05). Амлодипин достоверно снижал ВАР САД и ДАД во все временные интервалы (р<0,0001), тогда как спираприл не изменял эти параметры.

Повышение ПАД при контрольном обследовании отмечали в обеих группах МС. На фоне лечения этот показатель достоверно снизился как у больных, получавших спираприл - с 59,2±9,8 мм рт.ст. до 54,2±8,4 мм рт.ст. (р<0,05) так и в группе, лечившейся амлодипином с 59,6±8,2 до 50,5±7,9 мм рт.ст. (р<0,0001).

В группе спираприла ЧСС по данным 24-недельного СМАД достоверно не изменялась. У пациентов, получавших амлодипин, из-за комбинации с метопрололом почти у половины больных наблюдалось достоверное снижение ЧСС за сутки и в дневные часы с 75,2±8,7 до 71,5±8,3 в мин (р<0,05).

Результатом длительного применения спираприла и амлодипина явилось улучшение структурно-функциональных свойств артерий у пациентов с МС. На рис.2 и 3 видно, что оба препарата одинаково эффективно снижали СРПВ в аорте и B-PWV.

Рисунок 2. Динамика показателей СРПВ на фоне 24 недельной терапии спираприлом

СРПВ в артериях преимущественно эластического типа при лечении амлодипином снижалась в большей степени (на 12,7%), чем в группе спираприла (на 6,7%). Однако различия между группами были статистически недостоверными.

Рисунок 3. Динамика показателей СРПВ на фоне 24-недельной терапии амлодипином

Спираприл существенно уменьшал R-AI с 1,17±0,2 до 1,01±0,3 (р<0,05), тогда как в группе амлодипина достоверных изменений не отмечено.

Впервые выявленная в настоящей работе положительная динамика индекса CAVI, характеризующего истинную жёсткость артерий, не зависящую от уровня АД, как при лечении спираприлом, так и амлодипином, свидетельствует о позитивном влиянии этих препаратов на структурные свойства сосудистой стенки. До лечения значения индекса CAVI в группе спираприла составили: CAVI1 - 9,3±1,7, L- CAVI1 - 9,2±1,6. Через 24 недели терапии CAVI1 уменьшился на 6,7%, L- CAVI1 - на 3,4%. Исходно CAVI1 и L- CAVI1 у пациентов, получавших амлодипин, составили - 8,6±1,4 и 8,7±1,5. После лечения они снизились до 7,5±1,0 и 7,5±0,9 (р<0,0001).

До лечения у 76% больных МС наблюдался более высокий, чем паспортный биологический возраст. Длительная терапия спираприлом способствовала уменьшению его с 60,8±9,7 до 55,2±9,1 лет (р<0,0001), а амлодипином с 59,9±12,3 до 52,5±12,4 лет (р<0,0001).

Оба препарата вызывали регресс гипертрофии ЛЖ: отмечено достоверное снижение ММЛЖ на 12% (р<0,05) и ИММЛЖ на 13,3% (р<0,005) в группе спираприла; на 9,5% (р<0,05) и 10,1% (р<0,05) у пациентов, получавших амлодипин. Благоприятное действие спираприла и амлодипина на диастолическую функцию ЛЖ проявилось в достоверном увеличении Ve/Va с 0,83±0,13 до 1,26±0,3 (р<0,002) и с 1,09 (0,87;1,21) до 1,17 (1,12;1,33) (р<0,05), соответственно.

До лечения у 22 большинства больных МС (75%) определялась МАУ. В процессе лечения спираприлом количество лиц с выявленной МАУ сократилось с 18 до 7 человек, амлодипином - с 22 до 10. Это свидетельствует о нефропротекторной активности препаратов в группе высокого риска.

Выводы

1. Показатели скорости распространения пульсовой волны и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса у нормотензивных субъектов и пациентов с АГ характеризуются высокой воспроизводимостью результатов. Методика объёмной сфигмографии обладает: диагностической специфичностью для выявления АГ и метаболического синдрома от 85% - до 100%; диагностической чувствительностью для диагностики метаболического синдрома - 62,3%, АГ - 46%; диагностической эффективностью - от 64 до 84% для всех характеристик сосудистой жёсткости при АГ и метаболическом синдроме.

2. В группах здоровых лиц большинство показателей сосудистой жёсткости коррелировало с возрастом, некоторые - с уровнем АД и индексом массы тела. У пациентов с АГ выявлена взаимосвязь с возрастом, уровнем АД и продолжительностью АГ, ЧСС; у больных метаболическим синдромом установлена корреляция показателей с возрастом и длительностью АГ.

3. Установлено, что у больных с АГ и метаболическим синдромом показатели скорости распространения пульсовой волны и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов, причём при метаболическом синдроме скорость распространения пульсовой волны в аорте, по артериям преимущественно эластического и мышечного типа, а также индекс аугментации были достоверно выше, чем у больных АГ. Выявлено отсутствие различий изучаемых показателей в подгруппах больных метаболическим синдромом с разной степенью нарушения углеводного обмена.

4. Анализ данных офисного АД и СМАД при лечении больных метаболическим синдромом спираприлом и амлодипином выявил сопоставимый гипотензивный эффект. По результатам СМАД наблюдалось снижение АД и ИВ во все временные интервалы. Длительное применение этих препаратов нормализовало суточный профиль АД, уменьшив количество нон-дипперов и найт-пикеров; снижало скорость утреннего подъёма АД.

5. Спираприл и амлодипин в равной степени снижали скорость распространения пульсовой волны в аорте, по артериям преимущественно эластического и мышечного типа, позитивно влияли на истинную артериальную жёсткость. Спираприл уменьшал индекс аугментации. Кардиопротекторное действие проявлялось в достоверном снижении индекса массы миокарда левого желудочка, а нефропротекторное - в уменьшении микроальбуминурии.

Практические рекомендации

1. Так как повышение жёсткости артерий у больных АГ и метаболическим синдромом ассоциируется с ростом неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и является маркёром изменений сосудистой стенки как органа-мишени, рекомендуется включение исследования жёсткости артерий методом объёмной сфигмографии в комплекс диагностических исследований у этих пациентов для ранней диагностики сосудистого ремоделирования.

2. Показатели, определяемые методом объёмной сфигмографии, могут быть рекомендованы для оценки эффективности медикаментозного лечения у больных МС.

3. Рекомендуется применение спираприла или амлодипина для коррекции сосудистого ремоделирования у пациентов с метаболическим синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка скорости распространения пульсовой волны и индекса CAVI у больных с метаболическим синдромом / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Герасимова А.С., Томашевская Ю.А // Материалы I конференции «Качественное использование лекарств и фармнадзор», Казань, 2005. - с.179-180

2. Влияние ингибитора АПФ квадроприла на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки при метаболическом синдроме и эссенциальной гипертонии / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Томашевская Ю.А., Герасимова А.С. // Российский кардиологический журнал.- 2006. - №3. - с. 36-41

3. Клиническая эффективность и вазопротекторное действие спираприла при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии 1 и 2 степени / Матросова И.Б., Олейников В.Э., Герасимова А.С., Томашевская Ю.А.// Сборник научных трудов ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006.- с.235

4. Матросова И.Б. Клиническая эффективность и вазопротекторное действие амлодипина при метаболическом синдроме / Матросова И.Б., Герасимова А.С., Олейников В.Э. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома», Москва, 2006.- с.235

5. Герасимова А.С. Органопротекторное действие спираприла у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертонией / Герасимова А.С., Матросова И.Б., Олейников В.Э. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома», Москва, 2006.- с.35

6. Герасимова А.С. Органопротекторное действие квадроприла у больных с метаболическим синдромом и гипертонической болезнью / Герасимова А.С., Томашевская Ю.А., Матросова И.Б. // Материалы ХV научных чтений памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза, 2006.- с.70-71

7. Матросова И.Б. Оценка воспроизводимости скорости распространения пульсовой волны и индекса CAVI у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Матросова И.Б., Герасимова А.С., Олейников В.Э. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», Иваново, 2006, - с.53

8. Оценка скорости распространения пульсовой волны и индекса CAVI у больных с артериальной гиперетензией 1-2 степени и метаболическим синдромом / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Герасимова А.С., Томашевская Ю.А. // Сборник научных трудов Российского Национального конгресса кардиологов, Москва, 2006. - с.266

9. Сравнительная оценка скорости распространения пульсовой волны и индекса CAVI у больных с метаболическим синдромом / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Герасимова А.С., Томашевская Ю.А. // Материалы конференции «Качественное использование лекарств и фармнадзор», Казань, 2005. - с.179-180

10. Влияние амлодипина на уровень артериального давления и органы-мишени у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом / Олейников В.Э., Герасимова А.С., Матросова И.Б., Томашевская Ю.А.// Материалы Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза, 2007.- с. 186-188

11. Матросова И.Б. Влияние 24-недельного лечения амлодипином на артериальную ригидность у больных метаболическим синдромом / Матросова И.Б., Олейников В.Э.// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань, 2007. - с.32

12. Применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента спираприла и антагониста кальция амлодипина у пациентов с метаболическим синдромом / Олейников В.Э., Герасимова А.С., Матросова И.Б., Гришаева Е.Е. // Сборник научных трудов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007. - с.172

13. Олейников В.Э. Сравнительная оценка клинической эффективности и влияния на жёсткость артерий спираприла и амлодипина при метаболическом синдроме / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Герасимова А.С. // Сборник научных трудов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007. - с.417-418

14. Сравнительная оценка вазопротекторного действия спираприла и амлодипина при метаболическом синдроме и артериальной 1 и 2 степени / Олейников В.Э., Матросова И.Б., Герасимова А.С., Томашевская Ю.А. // Материалы межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза, 2007.- с.192-194

15. Сравнительная оценка эффективности и органопротекторного действия спираприла у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертензией / Олейников В.Э., Томашевская Ю.А., Матросова И.Б., Герасимова А.С., Буданова В.А., Кулюцин А.В.// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.- 2007. - №1.- с.96-108

16. Эффективность и органопротекторное действие спираприла у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертензией / Олейников В.Э., Герасимова А.С., Матросова И.Б., Томашевская Ю.А. // Российский кардиологический журнал.- 2007. №4.- с.37-44

Размещено на Allbest.ru