Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунодефицита и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунодефицита и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

03.02.03 - «Микробиология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СУФИОМАРОВ Шабан Галимович

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна

Лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России».

Защита состоится « » _____2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан « » ______________ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время воспалительные заболевания ЧЛО, прежде всего, одонтогенные абсцессы и флегмоны, остаются важной проблемой практического здравоохранения. Развитие гнойно-воспалительного процесса представляет реальную угрозу жизни пациента, особенно, в условиях таких факторов как неудовлетворительное состояние экологии, низкий социальный уровень жизни, неустроенность и развитие хронического стресса (В.С. Агапов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004, Ю.И. Чергештов, 2009, 2010). В свою очередь, обращение к врачу в стационар и, тем более, хирургическое вмешательство само по себе является мощным стрессогенным фактором, который нарушает механизмы физиологической адаптации (А.И. Воложин, 2007; А.Г. Пономарёва, 2008).

По данным современных микробиологических исследований, поведение микробных популяций в условиях операционного стресса может быть не предсказуемым, а устойчивость анаэробных бактерий воспалительного очага к антибиотикам важнейших групп (бета-лактамам, макролидам, тетрациклинам, имидазолам и другим) за последние 25 лет неуклонно возрастает (П.В. Калуцкий, 2008; В.Н. Царёв, 2009).

Современные методы исследования позволяют дать характеристику развития адаптационного синдрома на операционный стресс как на клеточном, так и на молекулярном уровне при хирургическом лечении заболеваний челюстно-лицевой области и обосновать выбор оптимальных препаратов антибактериального и иммунотропного действия (В.В. Бойко с соавт., 2009; В.А. Ольхин, З.И. Савченко с соавт., 2009).

В результате операции к эндогенным стрессорным факторам, связанным с инфекцией и воспалением присоединяются экзогенные - травма и воздействие наркотических аналгетиков и анестетиков, что ведёт к формированию стрессорного иммунодефицита (Евстифеева О.В., 1996, 2002; Савченко З.И с соавт., 2001, 2004).

Вместе с тем, анализ современной отечественной и иностранной литературы по вопросам молекулярных - эндокринных и иммунных механизмов адаптации пациента к операционному стрессу, проведённый нами, выявил существенные информационные пробелы в данном направлении исследований, что явилось основанием для определения цели и задач нашей работы. Так, в литературе отсутствуют данные о влиянии антибиотиков на стресс-регулирующие механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса и рецепторных механизмов регуляции с учётом влияния антибиотиков на процесс стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для обоснования новых схем антибиотикотерапии и прогнозирования её эффективности.

Оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения флегмон челюстно-лицевой области с применением цефалоспоринов IV поколения на основании анализа динамики клинико-иммунологических и молекулярных механизмов операционного стресса у пациентов.

В результате проведенного исследования получены новые данные об особенностях иммунного статуса во взаимосвязи со стресс-регулирующими кортизол-зависимыми механизмами у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта по поводу одонтогенных флегмон.

Дана детальная оценка иммунологического статуса пациентов на рецепторном уровне по CD-кластеру дифференцировки клеток после хирургической операции, обоснована их диагностическая и прогностическая значимость. цефепим операционный стресс иммунный

Впервые получены новые сравнительные данные о чувствительности анаэробной флоры - возбудителей одонтогенной инфекции к антибиотикам группы цефалоспоринов и проведены исследования влияния препарата IV поколения - цефепима на микробную флору гнойного оага в динамике послеоперационного лечения.

На основании проведенных исследований обоснован алгоритм клинического применения цефепима у пациентов с флегмонами до и после хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подготовке больных к хирургическим вмешательствам по поводу флегмон, проведенное исследование позволяет усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий направленных на предотвращение развития воспалительных осложнений и последствий операционного стресса.

Предложен алгоритм оценки иммунных и стресс-регулирующих показателей при оценке типа реактивности пациента.

Обосновано применение антибиотика группы цефалоспоринов 3 поколения для коррекции выявленных нарушений и антибактериальной терапии с высокой степенью эффективности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характеристика стресс-стимулирующих и стресс-лимитирующих факторов связана с типом реактивности организма больного и отличается у пациентов с гипоергическим и нормоергическим типах.

2. Изменения стресс-регулирующей системы в результате операционного стресса влияют на степень нарушений иммунного статуса и на течение послеоперационного периода у пациентов при хирургических вмешательствах по поводу флегмон.

3. При хирургических вмешательствах по поводу флегмон ЧЛО у пациентов со сниженной реактивностью показано назначение антибактериального препарата с иммунотропным действием - цефепима.

4. При применении предлагаемой нами схемы применения цефепима после хирургического вмешательства по поводу флегмон, у пациентов наблюдается более быстрая эрадикация микробной флоры, включая одонтогенную анаэробную, нормализация основных показателей иммунитета и молекулярных факторов стресс-регулирующей системы организма.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично проведено клиническое обследование, лечение пациентов, включая выполнение хирургических операций. Автор проводил непосредственное взятие материала для лабораторных исследований и участвовал в выполнении ѕ микробиологических и иммунологических исследований. Лично проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Методика этиологической диагностики флегмон и коррекции послеоперационного стресса использована в практической работе отделения хирургической стоматологии ГКБ №36 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 7-й и 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2009, 2010 гг.), были представлены и рекомендованы к защите на межкафедральной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, лаборатории иммунологии НИМСИ (Москва, 4 марта 2011 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 120 страницах машинописного компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», результаты собственных исследований, обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 150 источников литературы, в том числе, 92 - отечественных, 58 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

· флегмоны 1-2 клетчаточных пространств при отсутствии сопутствующей соматической патологии в стадии обострения или декомпенсации;

· возраст пациентов составлял от 19 до 67 лет.

Общее количество пациентов составило 130 человек, в том числе: 80 мужчин и 50 женщин, которые были разделены на группы по исходному типу реактивности (гипоергический - 70 и нормергический - 60 чел.) и подгруппы по проводимой антибактериальной терапии (ампициллин - контрольная, цефепим - основная).

Клинические методы исследования включали: сбор анамнеза, осмотр, объективное исследование, в частности, мы определяли площадь инфильтрата, дополнительно проводили полный клинический анализ крови и, при необходимости - рентгенологическое исследование.

Лабораторные методы включали: анаэробное культивирование бактерий, проведение полимеразной цепной реакции для генодиагностики некультивируемых возбудителей, фенотипирование лейкоцитов методом проточной цитометрии и цитоморфологическое определение стресс-регулирующих молекулярных факторов лейкоцитов (рецепторов). Для ПЦР-исследования и обратной гибридизации использованы ДНК-зонды «Мультидент» фирмы ГенЛаб (Россия) к генетическим маркерам наиболее вирулентных анаэробных бактерий: Prevotella intermediа, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Treponema denticola.

Оценка глюкокортикоидной системы включала определение уровней кортизола и АКТГ в крови (выполняли в радиоизотопной лаборатории радиоиммунологическим методом), исследование «истинных» глюкокортикоидных рецепторов II типа (ГКР-II) проводили в реакции розеткообразования с кортизолом. Исследование антиглюкокортикоидной системы включало исследование уровней кортизол-связывающего глобулина (КСГ) в сывортке крови (методом электрофореза в полиакриламидном геле), изучение глюкокортикоидных рецепторов III типа проводили в реакции розеткообразования с кортизолом после инкубации лимфоцитов анальгином для блокады ГКР II типа.

Методика лечения пациентов. Хирургическое лечение проведено всем 130 пациентам. По локализации воспаления преобладали пациенты с флегмоной щёчной (41,5%) и подчелюстной области (32,3%). Затем следовали - подглазничной (13,1%), подъязычной и челюстно-язычного желобка.

Для антибактериального лечения в послеоперационном периоде применяли цефалоспориновый антибиотик IV поколения - цефепим (максипим) из группы синтетических бета-лактамов. По литературным данным препарат обладает не только антибактериальным, но и противовоспалительным, антиоксидантным и стимулирующим фагоцитоз (иммуномодулирующим) действием. Применяли препарат по 0,5 г/сутки внутримышечно в день операции и в течение 5 дней послеоперационного периода.

Методы статистического исследования включали параметрические и непараметрические критерии, в том числе, критерий Стьюдента с последующим вычислением вероятность различий Р (достоверные данные при P<0,05) и для малой выборки - Х².

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным объективного клинического исследования мы выявили определённые различия динамики основных признаков воспаления в зависимости от двух типов реактивности - нормергического и гипергического. При нормергическом типе реактивности отмечалось быстрое уменьшение площади инфильтрата, начиная с 3-х суток, как при традиционном лечении, так и при применении цефепима, в то время как при гипергическом типе - при традиционном лечении площадь инфильтрата достоверно уменьшалась только на 5-е сутки. Какие либо признаки инфильтрации у пациентов нормергическим типом при использовании цефепима исчезали к 7-м суткам, а при традиционном - к 10-м. При гипергическом типе - на 8-е при применении цефепима и на 10-11-е - при традиционном лечении с использованием ампициллина (рис.1).

сутки

сутки

Рисунок 1 Сравнительная динамика изменений площади инфильтрата (%) при лечении больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса: А -- нормергическом В -- гипергическом

Рисунок 2 Сравнительная динамика основных клинических показателей у больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса (1-й столбец пары -- традиционное лечение, 2-й столбец пары -- с применением цефепима)

Продолжительность (в сутках) процессов экссудации в послеоперационной ране, образования грануляций, процессов эпителизации также существенно отличалась при нормергическом и гипергическом типах при традиционном лечении (достоверно дольше) и эти сроки сокращались до 2-2,5 суток при применении цефепима, а сроки эпителизации сокращались до 8 суток при применении цефепима против 14-16 суток при применении ампициллина (рис.2).

Местные осложнения в виде вторичного кортикального остеомиелита послеоперационном периоде отмечены у 5-и пациентов из 130, то есть составили 3,9%. Причём все они имели место в группе с гипоергическим типом реактивности, в подгруппе с традиционным лечением.

При микробиологическом исследовании с использованием техники анаэробного культивирования микробный пейзаж был более скудным при нормергическом варианте и, напротив, более разнообразным - при гипергическом (табл. 1).

Частота выявления представителей различных видов бактерий при нормергическом типе колебалась от 0,3 до 4,4-5,9 % (большая часть выделенных возбудителей относилась к группам бактероидов и пептострептококков), а при гипоергическом - от 0,6 до 10,3-17,8 % (преобладали стафилококки, пептострептококки и бактероиды, однако, у больных с гипоергическим типом реактивности определялись также и такие полирезистентные к антибиотикам виды, как актиномицеты, синегнойная палочка, клебсиелла и др. энтеробактерии).

При нормергическом и гипергическом типах воспалительной реакции концентрации жизнеспособных микробов колебались в пределах nЧ10⁵ до nЧ10⁸ КОЕ/мл экссудата, причём количество анаэробов было достоверно выше. Бактерии определяли в ассоциациях по 7-8 и более видов, особенно, при гипергическом типе реактивности.

Таблица 1

Характеристика видового состава микрофлоры гнойного экссудата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности лечения пациентов в послеоперационном периоде рекомендуется:

1.Внесение в методику микробиологического исследования полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить представителей наиболее агрессивных возбудителей одонтогенной инфекции - T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis и некоторых других.

2. Оценка стресс-регулирующих кортизол-зависимых механизмов и характер изменений иммунных параметров, является прогностическим признаком течения флегмон челюстно-лицевой области.

3. При идентификации в материале воспалительного очага вирулентных видов T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis, а также у пациентов со сниженной реактивностью рекомендуется применение антибиотика цефепима по 1 г в сутки в течение 10 суток. При нормергическом типе достаточно коротких курсов препарата по 1 г в сутки в течение 5 суток.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яхьяев М.И., Суфиомаров Ш.Г. Антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке челюсти //Dental Forum. 2009. №4. С. 48-50.

2. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 1) // Стоматолог. 2011. №1. С. 14-21.

3. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 2) // Стоматолог. 2011. №2. С. 35-44.

4. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Царёв В.Н., Чергештов Ю.И. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных и влияния антибиотика цефепима на иммунные и стресс-регулирующие факторы организма на фоне хирургического лечения одонтогенных флегмон // Материалы 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва. 2011. С. 200-202.

Размещено на Allbest.ru