Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.05- Кардиология (мед.науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний

Аристархова Оксана Юрьевна

Москва - 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственныймедико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Кириченко Людмила Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая кафедрой терапии №2 ФПДО)

Фурсов Андрей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, заведующий отделением артериальной гипертензии Кардиологического Центра)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а)

Автореферат разослан «____»______________ 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна



АКТУАЛЬНОСТЬ

Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, полу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам.У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ZaniniR., RomanoM., BuffoliF., 2005), чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз периферических артерий (SchneiderB., BartuschB., 2005). В то же время у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan S., Liao Y., Sinha D., 2005).

Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста(Hubert H.B., Feinleib M., 1993).Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (NiewadaM., KobayashiA., SandercockP., 2005).

В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином гендер.Зачастую под гендерными отличиями врачи подразумевают особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно.

Гендер (англ. gender, лат. gens - род) или социальный пол - это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества (StollerR., 1958; ManiJ., 1960).В литературе имеются данные, подтверждающие наличиесвязивысокой смертностилюдей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, MatzumotoY., 2003,HamiltonE., 2004).Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко(MarmotM., 2002). Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает должный результат.

В России гендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смерти больных изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Определение роли возрастных и гендерных различий в течении основных кардиоваскулярных заболеваний.

Задачи исследования

На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытий в стационарах Москвы, Казани и Брянска оценить структуру основных кардиоваскулярных заболеваний.

Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом гендерных особенностей больных. кардиоваскулярный заболевание возрастной

Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных различных гендерных категорий.

Научная новизна

Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (p<0,05).

Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичей тромбоэмболии легочной артерии(p<0,05) и хронической почечной недостаточности(p<0,05), у больных из Брянска - эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (p<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (p<0,05).

У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами гендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию(0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).

На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом.

Практическая значимость

Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней.

Показанная низкая частота выявления гендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.

Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.

В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась артериальной гипертонией, ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом и у половины из них - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети - хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.

Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным и гендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК), Казани(ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные к ним. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии.

Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различий пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКББрянска,ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедрытерапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им.А.И.Евдокимова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XVIIи XVIIIконгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010),Национальном конгрессе терапевтов (2010),V межрегиональной научно-практической конференции Российского национального научного общества терапевтов (Ставрополь, 2011). Апробация диссертации проведена на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощи МГМСУ им.А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы04.10.2012, протокол № 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журнале, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Библиография включает 37 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состояла из трёх этапов. На первом этапе, продолжавшемся с октября 2007 года по октябрь 2009 года, сопоставили стационарную летальность больных(n=333152), госпитализированных за этот временной период в три многопрофильных стационаров Москвы (n=152467), Брянска (n=112791) и Казани (n=67894). Согласно данным медицинской статистики стационаров этих городов за два годабыло госпитализировано 74296 мужчин (48,7%) и 78171 женщин (51,3%);57439 мужчин (50,9%) и 55352 женщин (49,1%) и35910 мужчин (52,9%) и 31984 женщин (47,1%), соответственно. Общее число больных, умерших в этих стационарах за указанный период времени составило 7814. Из них в больницах Москвы скончалось 4686 человек (59,9%), в Брянске - 1930больных (24,7%), а в Казани - 1198 пациентов (15,4%), в том числе 2733 мужчины и 1953 женщины; 875 мужчин и 1055 женщин и 747 мужчин и 451 женщин, соответственно, по трем городам. Летальность больных в девяти стационарах трёхгородов составила2,3%, при этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы онасоставила 3,1% и была достоверно большей (p<0,05), чем в стационарах Брянска и Казани, где она составила 1,7% и 1,8%, соответственно. Мужская и женскаялетальность также различались (табл. 1).

В 7288 (93,3%) из 7814 случаев летального исхода была выполнена аутопсия. В Москве общий процент вскрытий составил 96,3% (n=4512 из 4686 умерших), в Брянске - 85,6% (n=1652 из 1930 умерших), а в Казани - 93,8% (n=1124 из 1198 умерших). В связи с высоким процентом проведения аутопсий в данных ЛПУ дальнейший анализ летальных исходов осуществляли на их основе.

Таблица 1.Летальность больных в стационарах разных городов (n=333152)

Город и наименование ЛПУ	Летальность больных в стационаре (%)
	Мужчины	Женщины
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК)	3,1%
	3,7%	2,5%
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)	1,7%**
	1,5%*	1,9%*
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12)	1,8%**
	2,1%*	1,4%*

*p<0,05 при сравнении пациентов каждого пола в стационарах разных городов

**p<0,05 при сравнении пациентов обоих полов в стационарах разных городов

Среди 7288 протоколов аутопсий больных (средний возраст 66,3±9,2 лет), умерших в этот периодот декомпенсации хронической кардиоваскулярной патологии, было 4043 больных мужского пола (55,5%) и 3245 женского (44,5%). Средний возраст мужчин равнялся 62,5±7,5годам, а женщин - 70,1±10,8 годам. Большинство аутопсий проанализировано в прозектурах московских больниц (61,9% от общего числа больных), где были вскрыты 2631 (58,3%) мужчина и 1881 (41,7%) женщина. В ЛПУ Брянска аутопсия была проведена 1652 больным (22,7%), включая 705 (42,7%) мужчин и 947 (57,3%) женщин, а в Казани - 1124 пациентам (15,4%), в том числе 707 (62,9%) мужчинам и 417 (37,1%) - женщинам (табл.2).

Таким образом, наибольшая стационарная летальность (3,7%) пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения по поводу их декомпенсации, имеет место у больных мужского пола, проживающих в Москве. При этом их продолжительность жизни на 2,8±0,7 лет короче жизни мужчин из Брянска (p<0,05) и на 4,5±0,3 лет - жизни мужчин из Казани (p<0,05).

Отдельно были проанализированы 6453 карт стационарного больного. Остальные 835 карт (12,9%) по тем или иным причинам в медицинских архивах и в отделениях статистики этих стационаров отсутствовали.

Таблица 2. Распределение умерших больных по полуи возрасту (n=7288)

Город и наименование ЛПУ	Количество больных (абс., %)
	Мужчины (n=4043)	Женщины (n=3245)
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК)	4512 (61,9%)
	2631 (58,3%)	1881 (41,7%)
	60,1±7,2 лет	68,5±10,8 лет
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)	1652 (22,7%)
	705 (42,7%)	947 (57,3%)
	62,9±7,9 лет*	69,2±11,2 лет
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12)	1124 (15,4%)
	707 (62,9%)	417 (37,1%)
	64,6±7,5 лет*	70,4±9,6 лет

*p<0,05 при сравнении возраста мужчин в стационарах разных городов

Как видно из представленных в табл. 3данных из 6453 больных (средний возраст 67,1±8,4 лет) 4062 пациента (46,3%) относились к Московским стационарам, 1446 (22,3%) -к Брянску и 945 (14,6%) -к Казани.В 12,9% случаев дополнительное уточнение паспортных данных и гендерных особенностей пациентов не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации в архиве.

Таблица 3.Наличие карт стационарного больного в архивах ЛПУ(n=6453)

Город и наименование ЛПУ	Количество больных (абс., %)
	Мужчины (n=3689)	Женщины (n=2764)
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК)	4062 (46,3%)
	2339 (57,8%)	1723 (42,2%)
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)	1446 (22,3%)
	651 (45,1%)	795 (54,9%)
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12)	945 (14,6%)
	699 (73,9%)	246 (26,1%)

На третьем этапе работы из 6453 карт стационарного больного были сформированы 8 групп (n=800), сопоставимых по численности (n=100), но различных по возрасту и ряду гендерных характеристик (вероисповедание, семейное положение, социальный статус) входящих в них пациентов.В этих группах больных на примере наиболее распространенного основного заболевания сравнивали структуру фоновой и сопутствующей патологии, а также спектр их осложнений и частоту коморбидности (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по гендерным характеристикам (n=800)

Характеристика групп Пациентов	Количество больных (абс., %)
	Мужчины (n=400)	Женщины (n=400)
Имеют супруга, работают, исповедуют христианство	Группа № 1 (n=100)	Группа № 5 (n=100)
	52,4±3,2 лет	50,7±4,1 лет
Вдовцы, на пенсии, исповедуют христианство	Группа № 3 (n=100)	Группа № 7(n=100)
	67,1±2,5 лет	65,2±3,7 лет
Имеют супруга, работают, исповедуют ислам	Группа № 2 (n=100)	Группа № 6(n=100)
	51,9±2,9 лет	51,1±2,4 лет
Вдовцы, на пенсии, исповедуют ислам	Группа № 4 (n=100)	Группа № 8(n=100)
	66,8±3,1 лет	65,9±3,4 лет



В1-югруппу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 52,4±3,2 года.

Эти больные были женаты и занимались той или иной профессиональной деятельностью.Во 2 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,9±2,9 лет. Эти больные также были женаты и работали по профессии.В 3 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 67,1±2,5 лет. Эти больные несколько лет проживали без супруги в связи со смертью последней и не работали, находясь на пенсии.В 4 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 66,8±3,1 лет. Эти больные также несколько лет проживали без супруги и не работали, находясь на пенсии.В 5 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 50,7±4,1 лет. Эти больные были замужем, имели детей и до последних дней занимались той или иной профессиональной деятельностью.В 6 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,1±2,4 год. Эти больные также были замужем, имели детей и тоже до последнего занимались той или иной профессиональной деятельностью.В 7 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих православие, средний возраст которых составил 65,2±3,7 лет. Эти больные несколько лет проживали без супруга в связи со смертью последнего и не работали, находясь на пенсии.В 8 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 65,9±3,4 лет. Эти больные также несколько лет проживали без супруга в связи с его смертью и тоже не работали, находясь на пенсии.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе «Statistica» (Version 6.0). Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента,критерий ч2 и точный критерий Фишера (для бинарных признаков).Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Согласно материалам патологоанатомической службы(рис. 1) причиной смерти 940 (12,9%) из 7288 пациентов был ОИМ, 1574 (21,6%) - постинфарктный кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), 831 (11,4%) - острая и у 714 (9,8%) -хроническая цереброваскулярная патология. В 18,3% (1334 человек) причиной смерти были злокачественные новообразования, у 6,5% (474) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 13,3% (969) -хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), у 6,2% (452)- острая хирургическая патология (в том числе, урологическая и гинекологическая). Среди 940 больных умерших от ОИМ были (рис. 2) 381 мужчина (40,5%) и 559 женщин (59,5%). Из 1574 больных ХСН и перенесенным ранее инфарктом миокарда было 623 (39,6%) мужчины и 951 женщина (60,4%).

Рисунок 1. Структура основной патологии, приведшей к смерти (n=7288)

Из 831 пациента с острой цереброваскулярной патологией (инфаркт головного мозга и кровоизлияние в головной мозг) было 469 мужчин (56,4%) и 362 женщины (43,6%). Среди 714 пациентов с остаточными явлениями перенесенного острого цереброваскулярного заболевания было 508 мужчин (71,1%) и 206 женщин (28,9%). Из 1334 человек, скончавшихся от злокачественных новообразований, было 893 мужчины (66,9%) и 441 женщина (33,1%).Таким образом, женская смертность выше мужской: на 19% при инфаркте миокарда (p<0,05), на 20,8% при недостаточности кровообращения у больных хроническими формами ишемической болезни сердца (p<0,05) и на 7,8% при острой хирургической патологии (p<0,05). Мужская смертность выше женской: на 12,8% при острых (p<0,05) и на 42,2% при хронических цереброваскулярных заболеваниях (p<0,05), на 33,8% при злокачественных новообразованиях (p<0,05), а также на 31,6% при хронической алкогольной интоксикации (p<0,05).При хронической бронхообструкции разница между смертностью мужчин и женщин незначительна (p>0,05).

Кроме различий, ассоциированных с полом, на прогноз пациентов с хроническими кардиоваскулярными заболеваниями влиял и их возраст. Средний возраст пациентов мужского пола, умерших от ОИМ, составил 63,4±7,1 лет, а женщин - 67,9±8,3 лет. Средний возраст мужчин, умерших от ХСН составил 69,1±8,9 лет, а женщин - 72,1±4,7 лет. Средний возраст больных мужского пола, умерших от острой цереброваскулярной патологии, составил 68,7±8,2 лет, а женщин - 74,1±6,5 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от хронической цереброваскулярной патологии, составил 73,4±6,2 лет, а женщин - 78,5±8,1 лет. Средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от злокачественных новообразований, составил 53,6±13,1 лет, а женщин - 56,8±11,5 лет.

*p<0,05 достоверность отличий между мужчинами и женщинами для каждой патологии

Рисунок 2. Структура основной патологии у больных разного пола (n=7288)

Средний возраст больных мужчин, скончавшихся от ХОБЛ, составил 59,8±9,2 лет, а женщин - 60,5±7,4 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от ХАИ, составил 43,9±9,7 лет, а женщин - 39,4±15,2 лет. И, наконец, средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от острой хирургической патологии, составил 57,1±10,6 лет, а женщин - 63,5±5,8 лет.Таким образом, в изученных регионах мужчины умирают в более молодом (в среднем на 7,6±3,3 лет меньшем) возрасте, чем женщины (p<0,05). Продолжительность жизни мужчин короче на: 4,5 лет при инфаркте миокарда (p<0,05), на 3 года при хронических формах ИБС (p<0,05), на 5,4 года при острых (p<0,05) и на 5,1 лет при хронических цереброваскулярных заболеваниях (p<0,05), на 3,2 года при злокачественных новообразованиях (p<0,05) и на 6,4 года при острой хирургической патологии. Обратная ситуация наблюдается при хронической алкогольной интоксикации, которая реже является причиной смертиженщин, в сравнении с мужчинами, но приводит к ней в более молодом (на 4,5 лет меньшем) возрасте (p<0,05) . При ХОБЛ возрастные различия мужчин и женщин незначительны (p>0,05).

Как видно из табл. 5 наиболее часто у пациентов разных городов (n=7288) встречаются такие смертельные осложнения, как хроническая почечная недостаточность (средняя частота по выборке 55,7%), отёк головного мозга (средняя частота 50,7%), эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (средняя частота 49,1%) и пневмония (средняя частота 45,2%). Однако ряд осложнений зависят от географии больных. У больных из Москвы, Брянска и Казани достоверно различается частота развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и их ветвей, долевой и гипостатической пневмонии, хронической почечной недостаточности (ХПН), портальной гипертензии, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭЯПЖКТ).

Таблица5.Осложнения основного заболевания у больных в разных городах (n=7288)

Осложнения	Москва (n=4512)	Брянск (n=1652)	Казань n=1124)
Отёк головного мозга (n=3643)	2206 (48,9%)	866 (52,4%)	571 (50,8%)
Отёк лёгких (n=2129)	1313 (29,1%)	542 (32,8%)*	274 (24,4%)
ТЭЛА (n=1956)	1318 (29,2%)*	360 (21,8%)	278 (24,7%)
Пневмония (n=3509)	2360 (52,3%)*	663 (40,1%)	486 (43,2%)
Дыхательная недостаточность (n=1142)	699 (15,5%)	225 (13,6%)	218 (19,4%)*
Эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (n=3545)	2107 (46,7%)	965 (58,4%)*	473 (42,1%)
Хроническая почечная Недостаточность (n=4262)	2811 (62,3%)*	851 (51,5%)	600 (53,4%)
Портальная гипертензия (n=2102)	1439 (31,9%)*	375 (22,7%)	288 (25,6%)
Вторичные злокачественные новообразования (n=1260)	763 (16,9%)	301 (18,2%)	196 (17,4%)
Кровотечения (n=1868)	1196 (26, 5%)	408 (24,7%)	264 (23,5%)

*p<0,05 для отличия от пациентов из других городов

Так, частота развития ТЭЛА у пациентов из Москвы на 7,4% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 4,5% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития долевой и застойной пневмонии у больных из Москвы на 12,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 9,1% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития ХПН у пациентов из Москвы на 10,8% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 8,9% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05).Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). В то же время частота развития ЭЯПЖКТ у больных из Брянска на 11,7% выше, чем у больных из Москвы (p<0,05) и на 16,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Кроме того, отмечено, что у пациентов из Брянска на 8,4% чаще развивается острая левожелудочковая недостаточность (p<0,05) и на 5,8% реже - дыхательная недостаточность, чем у больных из Казани (p<0,05). В отношении остальных осложнений достоверных различий между больными трех исследуемых городов получено не было.

При этом у больных мужского пола превалировали такие осложнения, как отёк головного мозга (p<0,05), пневмония (p<0,05), портальная гипертензия (p<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (ЗНО) (p<0,05). У больных женского пола преобладали ЭЯПЖКТ (p<0,05), кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05). Различия в частоте ТЭЛА, ХПН и дыхательной недостаточности недостоверны (p>0,05).В мужской популяции наиболее распространенными осложнениями являются отёк головного мозга (средняя частота по выборке 61,1%), ХПН (средняя частота 55,8%), пневмония (средняя частота 48,3%) и ЭЯПЖКТ (средняя частота 45,4%). При этом отёк головного мозга у мужчин из Брянска развился на 17,3% чаще, чем у мужчин из Москвы (p<0,05) и на 17,4% чаще, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота развития ХПН у больных мужского пола в Казани на 6,2% меньше, чем таковая у пациентов из Москвы (p<0,05) и на 5,5% меньше, чем у больных из Брянска (p<0,05). Пневмония у пациентов из Брянска встречалась на 8,8% чаще, чем у больных из Москвы (p<0,05) и на 17,6% чаще, чем у мужчин из Казани (p<0,005).Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска была на 20,1% выше, чем у мужчин из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (p<0,05). Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличается в разных городах.

Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска на 20,1% выше, чем у мужчин из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (p<0,05). Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличается в разных городах.В женской популяции наиболее распространенными осложнениями были ХПН (средняя частота 57,1%), ЭЯПЖКТ (средняя частота 52,9%), пневмония (средняя частота 45%), отёк лёгких (средняя частота по выборке 41,5%) и кровотечения различных локализаций (средняя частота 39%).При этом частота развития ХПН у больных женского пола в Москве была на 21,1% выше, чем таковая у пациенток из Брянска (p<0,005) и на 12,3% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота ЭЯПЖКТ у женщин из Казани была на 29,4% ниже, чем у женщин из Москвы (p<0,005) и на 27% ниже, чем у женщин из Брянска (p<0,005).Пневмония у пациенток из Москвы встречалась на 30,2% чаще, чем у больных из Брянска (p<0,005) и на 8,2% чаще, чем у женщин из Казани (p<0,05).Отёк лёгких у женщин из Брянска развивается на 12,6% реже, чем у женщин из Москвы (p<0,05) и на 9,4% реже, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота развития геморрагических осложнений различных локализаций у больных женского пола в Брянске была на 13,6% ниже таковой у пациенток из Москвы (p<0,005) и на 11,9% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота других осложнений в целом была ниже, но достоверно отличалась в разных городах.

Ретроспективно семейное положение 6453 пациентов удалось выявить только в 1218 случаях (средний возраст больных 65,4±10,8 лет).Его уточнили у 709 пациентов (58,2%) в Москве, у 213больных (17,5%) - в Брянске и у 296 человек (24,3%) - в Казани.Это составило 18,9% от общего числа пациентов и 17,5%, 14,7% и 31,3% от количества больных в данных городах, соответственно.

Таким образом, врачи Казани уточняли семейное положение пациента в 1,8 раза чаще, чем врачи Москвы и в 2,1 раза чаще, чем врачи Брянска (p<0,05).Как видно из табл.6, до 65-летнего возраста 33,4% больных в Москве, 42,1% пациентов в Брянске и 24,4% больных в Казани остались без второго супруга, а после 65 лет вдовыми остались ещё 56,2% больных в Москве, 49,6% пациентов в Брянске и 67,8% больных в Казани.

Таблица6. Распределение больных по семейному положению (n=1218)

Город и наименование ЛПУ	Женат/ замужем (абс., %)	Холост/ Холоста (абс., %)	Вдовец/ вдова < 65 лет (абс., %)
Москва (ГКБ №50, ГКБ №81,РКНПК)(n=709)	399(56,2%)*	74 (10,4%)	236 (33,4%)*
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)(n=213)	106 (49,6%)*	17 (8,3%)	90 (42,1%)*
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12)(n=296)	201 (67,8%)*	23 (7,8%)	72 (24,4%)*

* при сравнении пациентов одного семейного положения соответствует значению p<0,05

В отличие от скудной информации о семейном положении 6453 пациентов, их социальный статус выявили у 5979 человек (средний возраст больных 67,4±13,9 лет).

Социальный статус (ветеран ВОВ, инвалид, участник боевых действий, ветеран труда и т.д.) был отмечен на титульном листе медицинской карты у 3912 пациентов (65,4%) в Москве, у 1259 больных (21,1%) - в Брянске и у 808 человек (13,5%) - в Казани.Это составило 92,7% от общего числа пациентов и 96,3%, 87,1% и 85,5% от количества больных в данных городах, соответственно.

Таким образом, врачи Москвы уделяют внимание социальному статусу пациента на 9,2% чаще, чем врачи Брянска и на 10,8% чаще, чем в Казани (p<0,05).

Среди 6453 больных 5287 человек (81,9%) (средний возраст больных 67,8±10,2 лет) не работали, находясь на пенсии, при этом род профессиональной деятельности остальных 1166 пациентов (18,1%) (средний возраст больных 52,4±8,6 лет) был установлен клиницистами лишь в 12,6% случаев (n=147). Из 1166 человек в Москве работали 763 человека, в Брянске - 187, а в Казани - 216 человек. Частота выявления места работы и профессии в Москве составила 9,3% (n=71), в Брянске - 17,6% (n=33), а в Казани - 19,9% (n=43). Таким образом, в Москве клиницисты уделяют внимание профессии пациента в 1,9 раза реже, чем в Брянске и в 2,2 раза реже, чем в Казани.

Наиболее частым заболеванием, приведшим к смерти 1574 (21,6%) из 7288 больных был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), поэтому именно у 800 из 1574 пациентов с ПИКС было проведено сравнение наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний в зависимости от возрастных и гендерных различий (табл. 7).

Таблица7. Структура коморбидностиу исследуемых больных (n=800)

	Частота встречаемости, абс.
	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8
ИБС (ПИКС) + АГ	53	47	87	76	65	42	91	74
ИБС (ПИКС) + Ожирение + АГ	25	18	36	30	38	20	68	41
ИБС (ПИКС) + АГ+ СД	19	12	18	11	26	16	49	29
ИБС (ПИКС) + ХОБЛ	39	31	42	34	24	8	28	13
ИБС (ПИКС) + ХОБЛ + АГ	28	17	36	22	17	5	16	9
ИБС (ПИКС) + ДГПЖ	59	41	92	78	-	-	-	-
ИБС (ПИКС) + ДГПЖ + АГ	34	26	76	53	-	-	-	-
ИБС (ПИКС) + ХАИ	23	4	28	6	12	1	9	0
ИБС (ПИКС) + ХАИ + ХОБЛ	16	0	23	2	6	0	3	0
ИБС (ПИКС) + Cr	14	13	21	16	17	9	19	16
ИБС (ПИКС) + СД + ЖКБ	17	16	25	22	24	20	39	29

Как видно из табл. 7,большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга в связи с его смертью (группа №7).

У этих женщинИБС в высоком проценте случаев сопровождалась АГ (91%), АГ и ожирением (68%), АГ и инсулиннезависимым СД (49%), инсулиннезависимым СД и желчнокаменной болезнью (39%). Данные показатели достоверно отличались от замужних и работающих женщин обеих религий (группы №5 и №6), а также от пациенток схожего возраста, исповедующих ислам (группа №8).

Обращает на себя внимание практически полное отсутствие комбинации ИБС сХАИ у женщин, исповедующих ислам (группы №6 и №8), по сравнению с подобными больными православного вероисповедания (группы №5 и №7).

Структура мужской коморбидности несколько отличалась от женской. Как следует из той же таблицы, наибольшее количество хронических заболеваний имели пожилые пациенты православного вероисповедания, длительное время проживающие без супруги в связи со смертью последней (группа №3).

Эти мужчины кромеИБС, в 87% случаев страдали АГ, в 42% - ХОБЛ, в 36% - АГ и ХОБЛ, в 92% - доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), в 28% - ХАИ. Данные показатели достоверно отличались от женатых и работающих мужчин обеих религий (группы №1 и №2), а также от пациентов схожего возраста, исповедующих ислам (группа №4).Примечательно, что частота ХАИ,ХОБЛ и ДГПЖ у мужчин православного вероисповедания, страдающих ИБС (группы №1 и №3), выше, чем у больных ИБС, исповедующих ислам (группы №2 и №4).

Как следует из представленных в табл. 8 данных, частота назначения лекарственных препаратов сопоставима среди пациентов различных по гендерным характеристикам и коморбидному статусу.

Обращает на себя внимание, что единственным фактором, влияющим на частоту назначения определенных групп медикаментов (антиагреганты, диуретики, антикоагулянты), является возраст больного. Так, антиагреганты больным старших возрастных групп (№3, №4, №7 и №8) врачи назначали в 1,7; 2,2; 1,6 и 2,1 раза чаще(p<0,05), чем более молодым пациентам из групп №1, №2, №5 и №6, соответственно.

Антитромботическую и мочегонную терапию чаще проводили более пожилым пациентам, не расставляя при этом акцентов на их сопутствующих заболеваниях, потенциально возможных осложнениях и гендерных особенностях.

Таблица 8.Лекарственная терапия исследуемых больных (n=800)

Название группы медикаментозных препаратов	Частота назначения, абс.
	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8
Органические нитраты	46	36	69	72	40	37	59	61
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента	45	47	56	52	49	43	51	52
в-адреноблокаторы	68	60	74	69	67	62	70	64
Антагонисты кальция	17	15	18	20	14	16	17	13
Блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны)	3	5	5	7	1	3	4	6
Статины	15	24	23	31	14	19	25	27
Антиагреганты	37	32	64*	68*	35	30	60*	63*
Препараты с метаболическим действием на клетку	9	7	16	11	14	8	21	13
Диуретики	12	15	33*	26*	14	12	41*	28*
Антикоагулянты	7	13	28	26	9	15	35	29

*p<0,05 межгрупповые различия больных, принимавших определенный класс препаратов



ВЫВОДЫ

В структуре кардиоваскулярных заболеваний большая часть летальных исходов приходится на ИБС (34,5%),цереброваскулярную патологию (21,2%). При этом мужчины умирают на 7,6±3,3 лет раньше, чем женщины (p<0,05)

У пациентов, находящихся в стационарах разных городов, осложнения основной кардиоваскулярной патологии отличаются в зависимости от пола: среди мужчин превалируют отёк головного мозга (p<0,05), пневмония (p<0,05), портальная гипертензия (p<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (p<0,05). У женщин преобладают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (p<0,05), кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05).

Врачи крайне редко уделяют внимание гендерспецифическим характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус - в 92,7%, род профессиональной деятельности работающих граждан - в 12,6% случаев, а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни.

Фармакотерапия основной кардиоваскулярной патологии назначается без учета гендерных особенностей,коморбидногостатуса и наиболее частых ее осложнений. Единственным фактором, влияющим на выбор и частоту назначения медикаментов, является возраст больного(p<0,05).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Низкая частота выявления гендерных особенностей у больных с кардиоваскулярной патологией требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.

В связи с имеющимися различиями коморбидного статуса и осложнений у больных, отличающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, нужен индивидуальный подход к их обследованию и лечению.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Верткин А.Л., Адонина Е.В., Круглов В.А., Гургенидзе М.Т., Аристархова О.Ю. Клинико-морфологический мониторинг исходов хронической сердечной недостаточности // Врач скорой помощи, 2008; №4-5, с. 50-60

ВёрткинА.Л., ЦыганковБ.Д., МосквичёвВ.Г., ВолоховаР.Ю., АристарховаО.Ю., АдонинаЕ.В., ФроловаЮ.В., ПетрикЕ.А. Гендероспецифические аспекты алкогольобусловленных соматических заболеваний // Терапевт, 2008; № 7, с. 62-68.

Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Аристархова О.Ю. Роль низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении тромботических осложнений у пациентов с соматической патологией в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи, 2009; №4, с. 28-44

Микаберидзе Н.Э., Аристархова О.Ю., Скотников А.С., Удовенко Е.В., Любшина О.В., Моргунов Л.Ю. Роль препаратов альфа-липоевой кислоты в фармакотерапии сахарного диабета 2 типа и его осложнений // Врач скорой помощи, 2009; №10, с. 38-44

Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // Русский медицинский журнал, 2009; т.17, № 8, с. 570-575

Дзивина М.И., Скотников А.С., Аристархова О.Ю., ШамаринаД.А.Особенности клинического течения и терапии алкогольной болезни сердца у больных соматической патологией // Терапевт, 2010; №2, с.13-18

Зайратьянц О.В., Вёрткин А.Л., Вовк Е.И., Аристархова О.Ю. Нежелательные последствия лечения в неотложной медицине // Врач скорой помощи, 2010; №5, с.8-15

Галкин И.В., Аристархова О.Ю., Перепечко В.М., Петрик Е.А. Современное состояние проблемы полипатии // Врач скорой помощи, 2010; №8, с.55-73

Зайратьянц О.В., Адонина Е.В., Вёрткин А.Л., Дзивина М.И., Аристархова О.Ю., Перепечко В.П. Возрастные, половые и гендерспецифические различия в течении социально-значимых заболеваний // Врач скорой помощи, 2011, №3, с. 7-15

Вёрткин А.Л., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю. Полиморбидность - причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 63-66

Вовк Е.И., Аристархова О.Ю., Трушина И.В., Скотников А.С., Комаровский А.Н. Догоспитальная терапия как метод управления прогнозом желудочно-кишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с позиций медицины, основанной на доказательствах // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 45-54

Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Носова А.В., Владимирова Н.Н., Заиченко Д.М., Каминный А.И., Аристархова О.Ю., Дзивина М.И. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 3-5

Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Ховасова Н.О., Носова А.В., Каминный А.И., Аристархова О.Ю. «Все мы чувствовали себя неважно, и это нас очень тревожило…»// Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 121-126

Размещено на Allbest.ru