Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез (клиника, диагностика, лечение)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 249 источника литературы (143 отечественных и 106 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и 40 иллюстраций.

Содержание работы

В настоящее исследование включено 146 пациентов с рецидивами доброкачественных (101) и злокачественных (45) новообразований околоушных слюнных желез (ОСЖ). Все больные наблюдались и получали лечение (хирургическое или комбинированное) в отделении хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного Центра РАМН и в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского Медико-стоматологического Университета Указанную группу пациентов составили 52 (36%) мужчин и, 94 (64%)женщин в возрасте от 15 до 83 лет (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Большинство больных (57%)было в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. в самом трудоспособном возрасте.

Рецидивы доброкачественных опухолей (плеоморфная аденома) околоушных слюнных желез были у 70% больных, злокачественных - у 30%. Наибольшее число рецидивов злокачественных опухолей (73%) представлены мукоэпидермоидным раком, аденокистозным раком (цилиндромой) и аденокарциномой (см.таблицу 2).

Таблица 2

Распределение больных согласно морфологического диагноза и возраста

Время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения в исследуемой группе составило от 6 месяцев до 10 лет, причем у 111 (76%) больных этот интервал составил от 2 до 5 лет. Анализ полученных результатов и данные литературы говорят о том, что рецидивы опухолей ОСЖ обладают медленным ростом и могут развиваться годами. У 11(9,7%) наших больных сроки реализации рецидивов составили от 5 до 10 лет.

Причем, многократные рецидивы плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы возникали почти у половины (43,5%) больных и у 56,5% они диагностированы однократно. Высокий процент рецидивов был обусловлен неадекватной тактикой лечения, особенно нерадикальными первичными операциями.

Анализ наших наблюдений показал существенные различия в реализации рецидивов при доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Если у 53 (52%) больных с плеоморфными аденомами рецидивы реализовались в сроки от 2 до 5 лет (а еще у 8 пациентов через 5 лет и более), то при злокачественных новообразованиях почти все рецидивы (95%) были выявлены в первые 3 года после операции. Из 45 больных с рецидивами злокачественных опухолей наибольшую группу составили пациенты с мукоэпидермоидным и аденокистозным раком (24 или 53%). В этих двух группах выявлено также наибольшее число повторных рецидивов 58,3%. У 10 (22,2%) больных были выявлены регионарные и у 7 (15,5%) - отдаленные метастазы.

В первой группе были изучены результаты лечения 101 больного с рецидивами плеоморфных аденом околоушных слюнных желез. Комбинированный метод был применен у 9 (8,2%) пациентов. Хирургическому вмешательству сопутствовала дистанционная лучевая терапия в дозе от 36 до 50 Грей. 7 пациентам предоперационная лучевая терапия проведена из-за больших размеров рецидива опухоли и сомнений в возможности малигнизации новообразования. Двум другим больным была проведена послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе = 45 Грей с целью профилактики возможного рецидива.

Больным первой группы (при последнем поступлении в клинику) были выполнены следующие хирургические пособия: резекция, субтотальная резекция железы или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, а также паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Эти принципиальные подходы согласуются с данными других авторов. Наиболее часто выполнялась субтотальная резекция железы (52 или 51,5%). Размеры опухоли варьировали от 2 до 4 см в диаметре, сроки предыдущей операции составили от 6 месяцев до 5 лет. У 9 пациентов операции выполнялись дважды и у 1 больного трижды.

При рецидивах опухоли, расположенных в глоточном пространстве проводилась резекция глоточного отростка железы наружным подчелюстным доступом. Всего было выполнено 7 подобных операций.

В нашем исследовании (1 группа) было выполнено 10 паротидэктомий с сохранением ветвей лицевого нерва. Размеры опухолей варьировали от 4 до 6 см. Следует отметить, что ранее у 3 из 10 пациентов хирургические вмешательства выполнялись дважды и у одного пациента 4 раза.

Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва выполнена 4 пациентам. Размеры рецидивов опухолей были более 5см в диаметре. Всем им ранее выполнялись многократные операции в других лечебных учреждениях страны (вылущивании опухоли, энуклеация, резекция железы).

Хирургическое вмешательство состояло в удалении единым блоком железы и других мягких тканей, вовлеченных опухолью с послеоперационными рубцами и измененной вокруг кожей. Рубцовые изменения значительно затрудняли попытку выделения лицевого нерва, поэтому из-за высокого риска рецидива опухоли, сохранение нерва было нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что при хирургическом лечении рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез необходимо широкое вмешательство не только на самой железе, но и обязательное удаление всей зоны окружающих тканей, где проводились предшествующие операции. Принцип такого подхода связан с возможным обсеменением раны при выполнении предшествующих операций энуклеации опухоли или повреждением капсулы новообразования. В связи с сомнением в радикальности проведенной операции 3 больным была проведена послеоперационная лучевая терапия.

Наиболее грозным осложнением после операции на околоушной слюнной железе является паралич мимической мускулатуры вследствие травмы или пересечения основного ствола или ветвей лицевого нерва.

Послеоперационный парез ветвей лицевого нерва возникал у 25 (24,7%) из 101 пациента. Наиболее часто это осложнение отмечено нами при выполнении субтотальной резекции железы (14 или 27%), и при паротидэктомии у 4 из 10 (40%). Восстановление функции мимческой мускулатуры происходило в различные сроки от 1,5 месяцев до 1 года. У 78% больных это осложнение исчезало после 6 месяцев с помощью реабилитационных мероприятий. Временный парез одной или несколько групп мимических мышц лица был, вероятнее всего, ишемического или травматического характера. У 4 (3,9%) больных из-за обширного распространения опухоли и многократных рецидивов сохранить лицевой нерв не удалось. Другим послеоперационным осложнением хирургического вмешательства на околоушной слюнной железе было появление слюнных свищей, которые мы наблюдали у 2 больных после субтотальной резекции околоушной слюнной железы. Свищевые ходы самостоятельно закрылись спустя 1,5-2 месяца после операции. Синдром Фрей или ушно-височный гипергидроз был отмечен у 4 наших пациентов спустя 3-4 месяца после неоднократных операций по поводу рецидивов опухоли. С помощью консервативного лечения это осложнение в течении 3-6 месяцев было устранено. Другие осложнения, такие как нагноение раны, краевой некроз кожного лоскута возникали у 1-2% наших больных и были излечены в обычные для таких вмешательств сроки.

Было проведено динамическое наблюдение за 78 из 101 больного с рецидивами плеоморфных околоушных слюнных желез. Восемь больных умерли от различных причин в сроки от 3 до 5 лет после операции. Остальные 23 пациента выпали из нашего наблюдения.

Таблица 3

Сроки наблюдения за больными после удаления рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ

Сроки наблюдения за 70 больными составили до 2-х лет у 16% больных, от двух до трех лет у 20% пациентов, более 3 лет у 31,2% и свыше 5 лет у 32,8%. Эти сроки мы считаем достаточными для прогноза и выводов, так как по данным литературы 50% рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ обнаруживают в первые два года, а концу первого пятилетия рецидивируют до 90% этих новообразований.

У 5(7%) из 70 наблюдаемых нами больных возникли повторные рецидивы опухоли. Они были прооперированы и в настоящее время находятся в процессе наблюдения. Остальные больные (65) наблюдаются без рецидива новообразования. У 8 (11%) пациентов отмечается стойкий парез мимической мускулатуры лица. У 3 из них последняя операция была выполнена без сохранения ветвей лицевого нерва.

Следует заметить, что 48 (68,6%) из 70 в трудоспособном возрасте работают в различных сферах деятельности. Косметические результаты у этих пациентов вполне удовлетворительные. больных вернулись к работе по специальности. Эстетические результаты у этих пациентов вполне удовлетворительные.

Во II группе больных были изучены 45 больных с рецидивами злокачественных опухолей ОСЖ, которые получили хирургическое или комбинированное лечение в различных лечебных учреждениях страны (до поступления в наши клиники).

Основной жалобой у них больных было наличие объемного образования в области ОСЖ, болевой синдром и деформация лица на стороне заболевания. Наиболее часто в нашем исследовании встречался мукоэпидермоидный рак (14 больных или 31%), аденокистозный рак (10 больных или 22,2%) и аденокарцинома (9 или 20%).

В нашем исследовании было установлено, что неадекватно выполненная первичная операция провоцировала возникновение рецидива опухоли в короткие сроки.

Время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения в нашей клинике составило от 3 месяцев до 5 лет, а у 28 (62,2%) больных этот интервал колебался от 1 года до 3 лет. Чаще всего рецидивы опухоли были отмечены при аденокистозном и мукоэпидермоидном раке (24 или 53%).

Для установления возможных причин многократного рецидивирования злокачественных опухолей нами был проведен ретроспективный анализ предшествующего лечения как первичной опухоли, так и ее рецидивов, которые возникали у одной трети больных (14 или 31%) от 2 до 4 раз. У 1 пациента рецидив аденокистозного рака в течении 18 лет возникал 4 раза. У 4 пациентов первичная операция по поводу рака выполнялась в объеме энуклеации опухоли. В последующем у них трижды возникали рецидивы рака.

На основании тщательного изучения историй болезни и анамнеза больных было установлено, что причины многократных рецидивов были обусловлены неадекватными хирургическими пособиями и выполнялись не в специализированных стоматологических или онкологических учреждениях.

Следует отметить, что даже при большой распространенности опухолевого процесса имеются шансы для продления жизни онкологическим больным, при условии, если операция выполняется в специализированной клинике врачами, владеющими возможностью реконструктивных вмешательств.

На момент обращения в наши клиники у 10 (22,2%) из 45 пациентов были выявлены регионарные и у 7 (15,5%) - отдаленные метастазы. У 4 из 7 пациентов были метастазы в легкие, у 3 пациентов выявлены множественные метастазы в различные органы, включая головной мозг.

Учитывая спорность суждения различных авторов относительно методов лечения рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ, мы поставили задачу - разработать наиболее целесообразную лечебную тактику больных с этой патологией на материалах клиник РОНЦ РАМН и МГМСУ.

Таблица 4

Объем хирургических вмешательств при рецидивах злокачественных опухолей ОСЖ

Хирургический метод лечения использован нами у 23 (51,1%) пациентов. Шести больным была проведена химиотерапия, когда другие методы оказались малоэффективными.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва была выполнена у 30 или 67% пациентов. Остальным больным произведена резекция или субтотальная резекция ОСЖ. 7 больным была выполнена паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Из-за прорастания опухолевым конгломератом лицевого нерва последний сохранить не удалось. Комбинированный метод лечения применен у 22 (49,2% ) больных. У 19 из них была проведена послеоперационная лучевая терапия и у 3 пациентов - предоперационное облучение.

У 6 больных, которые получали лучевую терапию, был мукоэпидермоидный рак, у 5- аденокистозный рак, у 4 - аденокарцинома, у 2 - ацинозно-клеточный рак и у 3 пациентов - рак, развившийся из плеоморфной аденомы. 5 больным наряду с облучением первичного очага проводилась лучевая терапия на регионарные зоны по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи, СОД=44-46 Гр.

Нами были разработаны следующие критерии к проведению лучевой терапии по поводу рецидивов опухолей ОСЖ.

1. Неоперабельность опухоли: предоперационная лучевая терапия с целью сокращения ее размеров и создание возможности для хирургического пособия.

2. Прорастание опухолью окружающих органов и тканей, парез лицевого нерва: предоперационная лучевая терапия

3. Множественные рецидивы опухоли: предоперационная лучевая терапия.

4. Разрыв капсулы во время операции: послеоперационная лучевая терапия.

5. Наличие по краям резекции опухолевых клеток, высокая степень злокачественности: послеоперационная лучевая терапия.

Из числа леченных больных (45) дальнейшая судьба прослежена у 38.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями ОСЖ

7 пациентов выбыли из-под наблюдения: четверо - на первом году после последней операции и трое - на 3 году, прожив более двух лет без рецидивов. Из 38 прослеженных больных живы 33, среди живущих до 2 лет наблюдались 4 человека, от 2 до 3 лет - 7 пациентов и от 3 до 5 лет - 12 больных. Рецидивы опухоли спустя 2 года после лечения возникли у 2 пациентов, регионарные метастазы у 2 больных.

При дальнейшем изучении судьбы наших пациентов установлено, что свыше 5 лет без рецидива и метастазов наблюдаются 15 (39,5±1,9%) из 38 прослеженных. 3-е больных умерли от прогрессирования опухолевого процесса и 2-е скончались от других причин, не связанных с основным заболеванием. Кроме того, у 2 пациентов спустя 4 года после последнего лечения возникло другое онкологическое заболевание. По поводу этих заболеваний проведено соответствующее лечение и больные наблюдаются без рецидива болезни в течении 1,5 лет.

Таким образом, ретроспективно оценивая наши наблюдения необходимо подчеркнуть, что полученные результаты лечения следует считать удовлетворительными и вполне сопоставимыми с данными литературы.

С целью повышения эффективности диагностики рецидивов новообразований ОСЖ на основании данных литературы и собственного опыта нами разработан алгоритм обследования больных с этой патологией. Данный алгоритм включает в себя основные современные методы обследования пациента с учетом особенностей рецидивирования и распространения новообразований ОСЖ.

Алгоритм обследования больных с рецидивами опухолей ОСЖ.