Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.23 - «Урология»

Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей

Сумерова Наталья Михайловна

Москва 2013



Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты

Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздрава России, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии).

Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

(Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, заведующий отделением эндоскопической хирургии)

Ведущая организация ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова

Защита состоится ________________2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ________________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Пономарева Ю.Н.



1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Данная диссертационная работа посвящена одной из наиболее актуальных тем в современной урологии. Сексуальные дисфункции у женщин, ассоциированные с симптомами нижних мочевых путей, являются серьезной и малоизученной проблемой современной урологии, оказывающей значительное влияние на качество жизни урологических пациенток. По данным современной литературы, 40 % женщин во всем мире страдают сексуальными расстройствами. Исторически подход к диагностике и лечению женского сексуального здоровья полностью повторял тактику лечения женских урологических заболеваний. До недавнего времени эти разделы медицины были достаточно слабо изучены, их важность была недооценена, не было единого подхода к лечению. Это связано во многом с отсутствием необходимой классификации женских сексуальных расстройств, а так же с отсутствием больших контролируемых исследований в данной области. В традиционных руководствах по урологии уделялось мало внимания анатомии женского таза, равно как анатомии и физиологии мышечного аппарата тазового дна. Долгое время женская анатомия описывалась по аналогии с анатомией мужского таза. Точно так же и область урологии, посвященная сексуальному здоровью, до недавнего времени изучала только мужчин. Руководства, имеющие в своем составе главы «сексуальные дисфункции», описывали исключительно эректильную и эякуляторную дисфункции. За последние 20 лет урогинекология во всем мире превратилась в самостоятельную специальность, целью которой является диагностика и лечение женщин с различными дисфункциями тазового дна. Эти нарушения можно разделить на расстройства «переднего» отдела, включающего в себя дисфункции мочевого пузыря, «среднего» отдела, включающего в себя генитальные/сексуальные дисфункции, и «заднего» отдела, включающего в себя дисфункции кишечника.

Женщины, страдающие симптомами нижних мочевых путей или недержанием мочи, часто предъявляют жалобы на ухудшение качества жизни (QoL) из-за социальных и психологических проблем, а так же из-за сексуальных дисфункций, присутствующих у них в значительно большей степени, чем у большинства женщин среди здоровой популяции. В то же время Salonia сообщил о распространенности ЖСД до 46% среди женщин, страдающих недержанием мочи или рецидивирующими или постоянными симптомами нижних мочевых путей по сравнению с контрольной группой. Однако, в большинстве исследований сексуальная функция оценивается у больных с симптомами нижних мочевых путей и недержанием мочи. Распространенность ЖСД у женщин с недержанием мочи (НМ) составляет от 26-47%. Более половины сексуально активных женщин с НМ предъявляют жалобы, характерные для ЖСД в связи с наличием мочевых симптомов, 25% женщин имеют недержание мочи во время полового контакта.

Занимаясь этой областью медицины, необходимо помнить, что ощущение благополучия у женщины тесно связано с благополучием в ее отношениях с партнером, включая интимную сферу взаимоотношений. Поэтому врачи-урологи и урогинекологи должны уделять особое внимание этому вопросу при лечении женщин с урологической патологией. Изучая вопрос женских сексуальных дисфункций, которые тесно связаны с расстройствами мочеполовой системы, у нас появляется прекрасная возможность улучшить качество жизни наших пациенток.

Цель исследования

Улучшить качество жизни пациенток, страдающих сексуальными дисфункциями.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность сексуальных дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей и без них.

2. Изучить патофизиологию сексуальных дисфункций у женщин.

3. Разработать алгоритм обследования женщин с сексуальными расстройствами, ассоциированными с симптомами нижних мочевых путей.

4. Разработать оригинальный алгоритм лечения женщин с сексуальными расстройствами.

Научная новизна

Впервые проведена детальная оценка качества жизни женщин, страдающих сексуальными расстройствами. Впервые проведен эпидемиологический анализ распространенности сексуальных дисфункций у женщин, страдающих симптомами нижних мочевых путей, на основании которого разработан алгоритм обследования и лечения данных пациенток. Впервые выявлены основные аспекты и особенности женских сексуальных дисфункций. Проведен детальный анализ субъективных жалоб пациентов, что позволило выявить основные звенья патогенеза данной патологии и, благодаря созданию алгоритма обследования женщин с сексуальными дисфункциями, впервые появилась возможность проведения четкой дифференциальной диагностики патологий, приведших к сексуальным расстройствам у женщин, создав тем самым предпосылки к улучшению качества жизни данной группы больных.

Практическая ценность исследования

Изучена распространенность сексуальных дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей и без них. Изучена патофизиология сексуальных дисфункций у женщин. Разработан алгоритм обследования женщин с сексуальными расстройствами, ассоциированными с симптомами нижних мочевых путей. Оценка различных методов обследования для создания оптимального алгоритма. Разработан оригинальный алгоритм лечения женщин с сексуальными расстройствами.

Результаты изучения сексуальных дисфункций у женщин, страдающих симптомами нижних мочевых путей, позволят улучшить функциональные исходы хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Женские сексуальные дисфункции встречаются у женщин, страдающих симптомами нижних мочевых путей чаще, чем у здоровых женщин.

2. Недержание мочи при напряжении приводит к снижению женской сексуальной функции, при этом хирургическая коррекция недержания мочи улучшает ЖСФ.

3. У пациенток, страдающих ГАМП, снижена сексуальная функция, после лечения М-холинолитиками общая сумма баллов по опроснику FSFI улучшается у 100%;

4. У пациенток, страдающих пролапсом гениталий, снижена сексуальная функция, после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием синтетического протеза «тотальный Prolift» количество половых актов (через 3 месяца после операции) снижается, коитальная иконтиненция ухудшается; после операции происходит ухудшение любрикации, а так же усиление болей, при этом удовлетворенность половым актом достоверно повышается;

5. У пациенток с посткоитальным циститом наблюдаются сексуальные дисфункции, после операции «транспозиция дистального отдела уретры» отмечают общее улучшение сексуальной функции после операции;

6. Таким образом, результаты лечения больных с симптомами нижних мочевых путей подтверждают патогенетическую связь ЖСД с СНМП;

7. Метод трехмерного влагалищного ультразвукового исследования тазового дна является эффективным и безопасным для оценки структур тазового дна. Так же данный метод может быть полезен для оценки патологии и изменений тазового дна, провоцирующие развитие симптомов нижних мочевых путей и сексуальные дисфункции у женщин. К тому же, данный вид обследования незаменим при планировании и прогнозировании результатов хирургического вмешательства на органах малого таза у женщин.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений ГКБ №50 и сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы и СНГ, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии и кафедры хирургических болезней и ангиологии МГМСУ 13.07.2012 г.

Личное участие в разработке проблемы

Автором лично произведен проспективный анализ 157 больных, оперированных и наблюдаемых в клинике урологии МГМСУ, лично выполнялся гинекологический осмотр, ультразвуковое исследования, а так же все методы исследования больным, вошедшим в исследования. Соискателем были освоены методики оперативного лечения недержания мочи при помощи слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами, так же методики лечения больных с пролапсом гениталий при помощи хирургической пластики тазового дна с использованием синтетических протезов. Автор овладел методикой проведения комплексного уродинамического исследования.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в одиннадцати работах соискателя, в том числе три работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. сексуальный дисфункция хирургический пролапс

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 11 отечественных и 108 иностранный источник. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками и 32 таблицами.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы проспективного когортного исследования

Объектом нашего исследования стали 229 женщин, из которых 72 составили контрольную группу - здоровые женщины, 157 - пациентки урологического профиля, страдающие симптомами нижних мочевых путей.

157 пациенток были разделены на 4 группы. I группу составили пациентки, страдающие недержанием мочи при напряжении, II группу составили больные, страдающие императивной формой недержания мочи, III группу составили больные с пролапсом гениталий и IV группу составили больные, страдающие посткоитальным циститом (ассоциированным с половым актом). Критериями включения в исследование были наличие полового партнера и половой жизни, а так же наличие жалоб, связанных с симптомами нижних мочевых путей. Критериями исключения были наличие гормональной контрацепции, гормональной заместительной терапии. Для группы I и II - наличие смешанной формы недержания мочи, для группы IV- наличие бактериурии.

В каждой из групп оценивалась выраженность симптомов нижних мочевых путей, а так же сексуальных дисфункций до и после проведенного лечения. У всех пациенток подробно были оценены объективные данные: возраст, образование (социальный статус), группа крови, резус ? фактор, клинические и биохимические анализы, а так же антрометрические показатели (с определением индекса массы тела, J. Brey, 1981 г.).

Таблица 1 Методы обследования пациенток

Опрос

Анкетирование

Гинекологический осмотр

Q-tip test

POP-Q

Холодовая чувствительность

Лабораторные исследования

КУДИ

УЗИ

Цистоскопия

UDI-6

FSFI

Стрессовая форма недержания мочи

+

+

+

+

+

-

+

+

-

+

+

Императивная форма недержания мочи

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

+

Пролапс гениталий

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Посткоитальный цистит

+

+

+

+

+

-

+

+

±

+

+

С целью анализа статистической достоверности использовались метод построения, и сравнения 95 % доверительных интервалов Клоппера-Пирсона для долей, t-критерий Уилкоксона, U-критерий Манна--Уитни.

Результаты исследования

Рис. 1 Распределение пациенток по группам (4 группы), n (%)

Распространение ЖСД по данным опросника FSFI среди женщин, обращавшихся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные отделения урологического, урогинекологического и гинекологического профиля, но не предъявлявших жалобы на наличие сексуальных дисфункций:

N=72, средний возраст 40,75 (min 18 - max 72)

Таблица 2 Сравнение здоровой популяции с пациентками, страдающими симптомами нижних мочевых путей N=72 в обеих группах:

Домены опросника FSFI	Показатели (M ± SD) Норма	Показатели (M ± SD) СНМП	Изменение FSFI по сравнению с нормой в (%)	Р
Влечение	5,05 ± 0,88	4,27 ± 1,57	-15,38%	<.0001*
Возбуждение	4,95 ± 0,88	4,22 ± 1,47	-14,80%	<.0001 *
Любрикация	4,90 ± 0,79	4,45 ± 1,36	-9,17%	<.0001 *
Оргазм	5,08 ± 0,91	4,28 ± 1,33	-15,79%	<.0001 *
Удовлетворенность	5,10 ± 0,79	4,44 ± 1,44	-12,98%	<.0001 *
Боль	5,72 ± 0,51	4,73 ± 1,51	-17,34%	<.0001 *
Сумма баллов	30,79 ± 4,52	26,43 ± 6,86	-14,17%	<.0001 *



Примечание: M - среднее, SD - стандартное отклонение. p? 0.05 - статистически значимый результат.

Как видно из таблицы при сравнении результатов опросника FSFI здоровых женщин с результатами опросника женщин, страдающих симптомами нижних мочевых путей, выяснилось, что по всем доменам опросника результаты снижены в группе женщин с СНМП. При этом, при сравнении групп по всем доменам опросника выявилась сильная статистическая связь - <.0001, что свидетельствует о том, что женщины, страдающие различными проявлениями симптомов нижних мочевых путей, имеют явно сниженную сексуальную функцию по всем показателям по сравнению со здоровой популяцией. По данным нашего исследования сексуальная функция снижена (показатели опросника FSFI < 27) у 19% женщин, не предъявляющих жалоб на наличие каких-либо проявлений сексуальных дисфункций.

I группа: Группа пациентов с диагнозом недержание мочи, стрессовая форма. До и после оперативного лечения. Вид операции: петлевая пластика с использованием свободной синтетической петли «TVT-O» (производства компании Johnson & Johnson). Количество пациентов, вошедших в группу - 37. Период наблюдения - 6 месяцев.

Таблица 3 Общая характеристика пациентов

Характеристика пациентов	Количество пациентов (n=37)
Возраст, годы (Среднее, стандартное отклонение)	52,3 ± 7,76 (38-70)
ИМТ (Среднее, стандартное отклонение)	25,9 ± 2,93 (21-33)
Количество родов (Среднее, стандартное отклонение)	1,6 ± 0,95 (0-4)
Наличие менопаузы	20 (54%)
Гистерэктомия в анамнезе	12 (32%)
Наличие гормональной заместительной терапии	11 (30%)
Количество половых актов в неделю (Среднее, стандартное отклонение)	3,5 ± 2,21 (0-8)
Наличие коитальной инконтиненции	11 (30%)



Таблица 4 Q tip тест, n (%):

SUI Q-Tip	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Q tip тест «+» общее количество пациентов	9 (24,3%) ДИ (11,7-41,2)	13 (35,1%) ДИ (20,2-52,5)	При сравнении ДИ долей разница не является статистически достоверной
1-11 часов	9 (24,3%) ДИ (11,7-41,2)	12 (32,4%) ДИ (11,7-49,7)	Статистически не достоверно
6 часов	3 (8,1%) ДИ (1,7-21,9)	3 (8,1%) ДИ (1,7-21,9)	Статистически не достоверно
9-3 часов	2 (5,4%) ДИ (0,7-18,2)	2 (5,4%) ДИ (0,7-18,2)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что имеется незначительная тенденция к развитию болевого синдрома de novo у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу недержания мочи при напряжении. Отсутствие статистической достоверности при сравнении результатов до и после лечения возможно связано с малой выборкой пациентов.

Таблица 5.Тест на холодовую чувствительность

SUI холод чувствительность	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Клитор	5 (13,5%) ДИ (4,5-28,8)	17 (46,0%) ДИ (29,5-63,1)	Статистически достоверно
Передняя стенка влагалища	10 (27,0%) ДИ (13,8-44,1)	13 (35,1%) ДИ (20,2-52,5)	Статистически не достоверно
Задняя стенка влагалища	5 (13,5%) ДИ (4,5-28,8)	4 (10,8%) ДИ (3,0-25,4)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

Интерпретируя полученные результаты, следует отметить, что после оперативного лечения отмечается статистически достоверное снижение сенсорной проводимости в области клитора. Есть так же незначительная тенденция к увеличению пациентов с потерей чувствительности в области передней стенки влагалища после операции.



Таблица 6 Изменение показателей опросника FSFI по доменам в долях (%). N=37

	Улучшение	Ухудшение	Без изменений
Влечение	22 (59%)	6 (16%)	9 (24%)
Возбуждение	25 (57%)	6 (16%)	6 (16%)
Любрикация	11 (30%)	8 (22%)	18 (49%)
Оргазм	17 (46%)	4 (11%)	16 (43%)
Удовлетворенность	17 (46%)	5 (14%)	15 (41%)
Боль	6 (16%)	10 (27%)	21 (57%)
Сумма баллов	29 (78%)	8 (22%)	0 (0%)

Данные таблицы показывают, что в общей совокупности показатели женской сексуальной функции улучшились у 78% пациенток и ухудшились у 22%. Что доказывает высокую эффективность данного вида лечения и положительное влияние хирургической коррекции недержания мочи при напряжении у женщин на восстановление сексуальной функции.

II группа пациенток:

Пациентки, страдающие императивной формой недержания мочи, гиперактивным мочевым пузырем. До и после лечения антимускариновыми препаратами (Солифенацин (Везикар) - 5 и 10 мг в день в зависимости от уродинамических показателей). Период наблюдения - 3 месяца.

Таблица 7 Характеристика пациентов

Характеристика пациентов	Количество пациентов (n=37)
Возраст, годы (Среднее, стандартное отклонение)	57,5 ± 9,9 (32-76)
ИМТ (Среднее, стандартное отклонение)	25,91 ± 2,72 (19-33)
Количество родов (Среднее, стандартное отклонение)	1,4 ± 0,98 (0-4)
Наличие менопаузы	26 (63%)
Гистерэктомия в анамнезе	7 (17%)
Наличие гормональной заместительной терапии	15 (37%)
Количество половых актов в неделю (Среднее, стандартное отклонение)	1,29 ± 0,9 (0-3)
Наличие коитальной инконтиненции	17 (41%)



Таблица 8.Q-tip тест, n (%)

Urgency Q-Tip	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Q tip тест «+» общее количество пациентов	11 (26,8%) ДИ (14,2-42,9)	9 (22,0%) ДИ (10,6-37,6)	Статистически не достоверно
1-11 часов	10 (24,4%) ДИ (12,4-40,3)	7 (17,1%) ДИ (7,2-32,1)	Статистически не достоверно
6 часов	1 (2,4%) ДИ (0,1-12,9)	2 (4,9%) ДИ (0,6-16,5)	Статистически не достоверно
9-3 часов	0 (0%) ДИ (н/д)	0 (0%) ДИ (н/д)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что имеется незначительная тенденция к улучшению болевого синдрома у пациенток, прошедших курс лечения холинолитическими препаратами. Отсутствие статистической достоверности при сравнении результатов до и после лечения возможно связано с малой выборкой пациентов.

Таблица 9 Тест на холодовую чувствительность

Холодовая чувствительность	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Клитор	8 (19,5%) ДИ (8,8-34,9)	8 (19,5%) ДИ (8,8-34,9)	Статистически не достоверно
Передняя стенка влагалища	16 (39,0%) ДИ (24,2-55,5)	13 (31,7%) ДИ (18,8-48,1)	Статистически не достоверно
Задняя стенка влагалища	3 (7,3%) ДИ (1,5-19,9)	3 (7,3%) ДИ (1,5-19,9)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

Интерпретируя полученные результаты, следует отметить, что наблюдается незначительная тенденция к улучшению показателей холодовой чувствительности в области передней стенки влагалища у пациентов после проведенного лечения. Остальные показатели остались без изменения.



Таблица 10 Изменение показателей опросника FSFI по доменам (%). N=41

	Улучшение	Ухудшение	Без изменений
Влечение	20 (49%)	2 (5%)	19 (46%)
Возбуждение	19 (46%)	1 (2%)	21 (51%)
Любрикация	17 (41%)	0 (0%)	24 (59%)
Оргазм	5 (12%)	2 (5%)	34 (83%)
Удовлетворенность	14 (34%)	2 (5%)	25 (61%)
Боль	19 (46%)	2 (5%)	20 (49%)
Сумма баллов	41 (100%)	0 (0%)	0 (0%)

Данные таблицы показывают, что в общей совокупности показатели женской сексуальной функции улучшились или остались без изменений. Что доказывает некоторое положительное влияние лечения М-холинолитическими препаратами императивной формы недержания мочи на восстановление сексуальной функции у женщин.

III группа пациенток: Пациентки, страдающие пролапсом гениталий различной степени выраженности. Пациентки проходили обследование до и после оперативного лечения. Выполняемое оперативное пособие - пластика тазового дна с использованием синтетического протеза Prolift. Период наблюдения - 3 месяца. Количество пациентов - 44.

Таблица 11 Характеристика пациентов

Характеристика пациентов	Количество пациентов (n=44)
Возраст, годы (Среднее, стандартное отклонение)	57,5 ± 9,9 (32-76)
ИМТ (Среднее, стандартное отклонение)	25,91 ± 2,72 (19-33)
Количество родов (Среднее, стандартное отклонение)	1,4 ± 0,98 (0-4)
Наличие менопаузы	26 (63%)
Гистерэктомия в анамнезе	7 (17%)
Наличие гормональной заместительной терапии	15 (37%)
Количество половых актов в неделю (Среднее, стандартное отклонение)	1,29 ± 0,9 (0-3)
Наличие коитальной инконтиненции	17 (41%)



Таблица 12 Q tip тест, n (%)

Q-Tip тест	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Q tip тест «+» общее количество пациентов	16 (36,4%) ДИ (22,4-52,2)	14 (31,8%) ДИ (18,6-47,6)	Статистически не достоверно
1-11 часов	13 (29,5%) ДИ (16,8-45,2)	12 (27,3%) ДИ (15,0-42,8)	Статистически не достоверно
6 часов	7 (15,9%) ДИ (6,6-30,0)	11 (25,0%) ДИ (13,2-40,3)	Статистически не достоверно
9-3 часов	3 (6,8%) ДИ (1,4-18,7)	2 (4,5%) ДИ (0,6-15,5)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что имеется незначительная тенденция к развитию болевого синдрома de novo у пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу коррекции пролапса гениталий в области задней спайки влагалища (6 часов). При этом показатели в области передней стенки влагалища и уретры, а так же боковых стенок влагалища имеют слабую тенденцию к улучшению. Отсутствие статистической достоверности при сравнении результатов до и после лечения возможно связано с малой выборкой пациентов.

Таблица 13 Тест на холодовую чувствительность

Холодовая чувствительность	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Клитор	10 (22,7%) ДИ (11,5-37,8)	16 (36,4%) ДИ (22,4-52,2)	Статистически не достоверно
Передняя стенка влагалища	21 (47,7%) ДИ (32,5-62,3)	23 (52,3%) ДИ (36,7-67,5)	Статистически не Достоверно
Задняя стенка влагалища	17 (38,6%) ДИ (24,3-54,5)	14 (31,8%) ДИ (18,6-47,6)	Статистически не достоверно

Примечание: ДИ - доверительный интервал (95%).

При анализе вышеприведенных данных обращает на себя внимание, что существует явная тенденция к увеличению пациентов с потерей чувствительности во всех исследуемых точках после операции. У 43% возникло СНМ после операции.

Таблица 14 Изменение показателей опросника FSFI по доменам в долях (%). N=44.

	Улучшение	Ухудшение	Без изменений
Влечение	24 (55%)	10 (23%)	10 (23%)
Возбуждение	25 (57%)	10 (23%)	9 (20%)
Любрикация	8 (18%)	18 (41%)	18 (41%)
Оргазм	12 (27%)	5 (11%)	27 (61%)
Удовлетворенность	21 (48%)	6 (14%)	17 (39%)
Боль	6 (14%)	13 (30%)	25 (57%)
Сумма баллов	29 (66%)	13 (30%)	2 (5%)

Данные таблицы показывают, что в общей совокупности показатели женской сексуальной функции улучшились у 66% пациенток и ухудшились у 30%, а у 5% остались без изменений. Что доказывает эффективность данного вида лечения и положительное влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на восстановление сексуальной функции в целом.

IV группа пациенток:

Пациентки, страдающие посткоитальным циститом - циститом, ассоциированным с половым актом. До и после оперативного лечения - транспозиция дистального отдела уретры. Период наблюдения - 3,2 месяца. Количество пациентов - 35.

Таблица 15 Характеристика пациентов

Характеристика пациентов	Количество пациентов (n=35)
Возраст, годы (Среднее, стандартное отклонение, min-max)	25,77 ± 5,7 (17-44)
ИМТ (Среднее, стандартное отклонение, min-max)	22,53 ± 3,6 (16-28,2)
Количество родов (Среднее, стандартное отклонение, min-max)	0,43 ± 0,81 (0-3)
Наличие менопаузы	0 (0%)
Гистерэктомия в анамнезе	0 (0%)
Наличие гормональной заместительной терапии	0 (0%)
Количество половых актов в неделю (Среднее, стандартное отклонение, min-max)	3,11 ± 2,08 (0-7)
Наличие коитальной инконтиненции	3 (9%)

Таблица 16 Q tip тест, n (%):

Transposition Q-Tip	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Q tip тест «+» общее количество пациентов	14 (41,2%) ДИ (24,6-59,3)	9 (26,5%) ДИ (12,9-44,4)	Статистически не достоверно
1-11 часов	20 (41,2%) ДИ (46,5-80,3)	9 (26,5%) ДИ (12,9-44,4)	Статистически достоверно
6 часов	7 (20,6%) ДИ (8,7-37,9)	4 (11,8%) ДИ (3,3-27,5)	Статистически не достоверно
9-3 часов	2 (5,9%) ДИ (0,7-19,7)	2 (5,9%) ДИ (0,7-19,7)	Статистически не достоверно

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что имеется достоверное улучшение болевого синдрома в области 1-11 часов у пациенток после операции транспозиция дистального отдела уретры. Имеется так же общая тенденция к исчезновению болей после операции. При этом в области боковых стенок влагалища изменений отмечено не было.

Таблица 17 Тест на холодовую чувствительность

Холодовая чувствительность	До операции, (%)	После операции, (%)	Сравнение ДИ для долей
Клитор	7 (20,6%) ДИ (8,7-37,9)	6 (17,6%) ДИ (6,8-34,5)	Статистически не достоверно
Передняя стенка влагалища	19 (55,9%) ДИ (37,9-72,8)	7 (20,6%) ДИ (8,7-37,9)	Статистически Достоверно
Задняя стенка влагалища	2 (5,9%) ДИ (0,7-19,7)	1 (2,9%) ДИ (0,2-15,3)	Статистически не достоверно

При анализе вышеприведенных данных обращает на себя внимание, что есть тенденция к восстановлению чувствительности во всех исследуемых областях после оперативного лечения. При этом достоверно можно утверждать, что в области передней стенки влагалища чувствительность восстанавливается у большинства пациентов.

Таблица 18 Изменение показателей опросника FSFI по доменам в долях (%). N=35.

	Улучшение	Ухудшение	Без изменений
Влечение	26 (74%)	5 (14%)	4 (11%)
Возбуждение	27 (77%)	0 (0%)	8 (23%)
Любрикация	12 (34%)	7 (20%)	19 (40%)
Оргазм	23 (66%)	4 (11%)	8 (23%)
Удовлетворенность	16 (46%)	5 (14%)	14 (40%)
Боль	17 (49%)	4 (35%)	14 (40%)
Сумма баллов	30 (86%)	13 (30%)	2 (5%)

Согласно приведенным выше данным, в общей совокупности показатели женской сексуальной функции улучшились у 86% пациенток и ухудшились у 30%, а у 5% остались без изменений. Что доказывает эффективность данного вида лечения.

Визуализация тазового дна при помощи двухмерного и трехмерного ультразвукового сканирования у больных с сексуальными дисфункциями, ассоциированными с симптомами нижних мочевых путей.

В результате вышеприведенного исследования нами была выявлена тенденция к развитию болевого синдрома у пациенток, страдающих СНМП, в области 1 и 11 часов условного циферблата согласно проведенному Q-tip тесту. Этот феномен натолкнул нас на мысль о возможном применении у данной группы пациенток метода ультразвукового сканирования тазового дна с целью выявления причин развития данной патологии.

Нами было отобрано 30 пациентов из всех четырех вышеописанных групп, у которых определялся положительный Q-tip тест до проводимого лечения. Данным больным проводилось ультразвуковое сканирование тазового дна с целью визуализации структур тазового дна и выявления возможной патологии, вызывающей болевой синдром в области наружных гениталий, и провоцирующий тем самым развитие сексуальных дисфункций.

Рис 2 Распределение пациентов по группам

Описание метода

Длительность осмотра не превышала 5-8 минут. Исследование проводилось в стандартном положении пациентки для литотомии--лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами. Без специальной подготовки, при наполнении мочевого пузыря не более 30 мл. На полученных эхограммах визуализировались структуры тазового дна. Ультразвуковые снимки были получены следующим способом: на длине 6 см в течение 60 секунд проводилось сканирование тазового дна эндовлагалищным механическим ультразвуковым датчиком с градусом вращения - 360є и с пошаговым срезом 0,25 мм, что в итоге составляло, в общей сложности, 240 снимков, из которых строился в последующем трехмерный куб. Каждый из таких трехмерных кубов был сохранен на цифровом носителе для последующего анализа. Ультразвуковые снимки - трехмерные кубы были изучены с целью разработки универсального метода классификации, основанного на наличие или отсутствии мышц на разных уровнях сканирования. Различные пучки мышц - леваторов были разделены на каждом из снимков по следующим 2 критериям: 1) явное видимое разделение между прилигающими структурами и 2) различные точки прикрепления или точки отхождения мышц. Ссылаясь на подобные уже имеющиеся работы, было принято взять за основу 4-х уровневую систему оценки мышц.

Уровень 1 - состоит из мышц, которые составляют основание (тело) промежности, а именно поверхностная поперечная мышца промежности (лат. -- m. transversus perinei superficialis), лобково-промежностная мышца (лат -- m. puboperinealis) и лобково-анальная мышца (лат. -- m. puboanalis). Поверхностная поперечная мышца промежности служит точкой отсчета.

Уровень 2 - состоит из присоединения мышц лобково-вагинальной (лат. -- m. pubovaginalis), лобково-промежностной (лат -- m. puboperinealis), лобково-анальной (лат. -- m. puboanalis), лобково-ректальной (лат. -- m. puborectalis) и подвзошно-копчиковой (лат. -- m. ileo-coccygeus) к лонному сочленению.

Уровень 3 - состоит из частей, прикрепляющихся к лонному сочленению - лобково-копчиковой (лат. -- m. pubo-coccygeus) и подвзошно-копчиковой мышц, которые идут по направлению к гребню седалищной кости.

Уровень 4 - возможно дифференцировать поверхностную поперечную мышцу промежности, тело промежности, дистальную часть уретры, а так же среднюю и нижнюю трети прямой кишки.

Трёхмерные изображения, полученные в виде куба, трансформировались в программу BK 3D view version: 7.0.0.519, в которой выполнялась работа со снимками. Данная компьютерная программа позволяет построить множественную проекцию и послойно рассмотреть снимки (рис. 3).



Рисунок 3 Множественная проекция структур тазового дна

Таким образом, в ходе нашего исследования у 13 (43,3%) пациенток была выявлена симметрия между уретрой и анальным отверстием, было выявлено, что они расположены на одной прямой с лонным сочленением. У всех пациентов была выявлена симметрия m. pubovisceralis, так же у всех пациенток мы смогли проследить прикрепление данной мышцы к лонной кости. У всех пациенток удалось визуализировать сухожильный центр тазового дна, пучки которого выглядят как два гипоэхогенных тяжа между седалищными буграми. У всех пациенток была визуализирована m. bulbocavernosus как овальная гипоэхогенная структура, окружающая стенки влагалища и продолжающаяся от лонного сочленения до сухожильного центра. Наружный и внутренний анальные сфинктеры так же были легко доступны для визуализации, ни у одной пациентки не было обнаружено каких-либо нарушений данных структур. Уретра была исследована на 3 уровнях: проксимальный, медиальный и дистальный отделы. Уретра окружена соединительнотканными структурами, а в краниальном срезе можно оценить толщину рабдосфинктера и длину уретры.

У 11 (36,7%) пациенток были выявлены повреждения глубоких мышц тазового дна - визуализировались как гиперэхогенные участки - дефекты в общей гипоэхогенной структуре мышц тазового дна. При тщательном рассмотрении снимков, можно выявить глубину поражения, которое было равно расстоянию от середины ануса до середины краевого диастаза мышц. Оказалось, что повреждение глубоких мышц тазового дна слева было на расстоянии 21,6 ±4,2 мм от ануса, а справа на 20,7±3,9 мм. Примечательно что, локализация выявленных травм во всех случаях касалась повреждения пучков лобково-копчиковой мышцы (m. pubo-coccygeus). Пациентки с выявленными дефектами мышц тазового дна, как правило, предъявляли жалобы на диспареунию и снижение любрикации.

У четырех пациенток (13,3%) была выявлена асимметрия в расположении уретры относительно прямой кишки. При измерении угла отклонения уретры от оси симметрии получены результаты от 8 до 13є.

У 12 (40,0%) пациенток выявлено увеличение парауретральных желез, сопровождающееся болезненными ощущениями в области мочеиспускательного канала и передней стенки влагалища.

У 2 (6,7%) пациенток выявлены парауретральные кисты.

У 1 (3%) пациентки выявлена паравагинальная киста.

У 1 (3%) пациентки выявлен дивертикул уретры.



ВЫВОДЫ

1. Симптомы нижних мочевых путей отрицательно влияют на женскую сексуальную функцию. Так, распространенность сексуальных дисфункций у женщин России в возрасте от 18 до 72 лет составляет 19% , а при наличии СНМП - 60,5%;

2. Недержание мочи при напряжении приводит к снижению ЖСФ в 54,1% случаев, при этом операция TVT-O приводит к улучшению ЖСФ у 78% пациенток;

3. После операции TVT-O наблюдается исчезновение холодовой чувствительности в области клитора у 46,0% пациенток, появление de novo болей в области уретры и передней стенки влагалища у 32,4%, у пациенток происходит улучшение любрикации, оргазма и удовлетворенности половым актом, при этом усиливается боль во время полового акта у 27%;

4. У 78,0% пациенток, страдающих ГАМП, снижена сексуальная функция; после лечения М-холинолитиками количество половых актов в неделю увеличивается на 30,2 %, коитальная инконтиненция исчезает у 41,2% пациенток, отмечается тенденция к восстановлению холодовой чувствительности в области передней стенки влагалища у 31,7% пациенток, а так же исчезновение болей в этой области у 22,0%; общая сумма баллов по опроснику FSFI улучшается у 100%;

5. У 59,1 % пациенток, страдающих пролапсом гениталий, снижена сексуальная функция; после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием синтетического протеза «тотальный Prolift» количество половых актов (через 3 месяца после операции) снижается на 24,2%, коитальная иконтиненция ухудшается в 6 раз; после операции происходит ухудшение любрикации у 41%, а так же усиление болей у 30%, при этом удовлетворенность половым актом достоверно повышается;

6. У 48,6 % пациенток с посткоитальным циститом наблюдаются сексуальные дисфункции; после операции «транспозиция дистального отдела уретры» количество половых актов у пациенток увеличивается на 13,8%, коитальная инконтиненция улучшается на 50,0 %; после операции «транспозиция дистального отдела уретры» статистически достоверно восстанавливается холодовая чувствительность в области передней стенки влагалища у 20,6% пациенток, а так же происходит уменьшение болей в области уретры и передней стенки влагалища у 26,5% больных; 86,0% пациенток отмечают общее улучшение сексуальной функции после операции;

7. Таким образом, результаты лечения больных с симптомами нижних мочевых путей подтверждают патогенетическую связь ЖСД с СНМП;

8. Метод трехмерного влагалищного ультразвукового исследования тазового дна является эффективным и безопасным для оценки структур тазового дна. Так же данный метод может быть полезен для оценки патологии и изменений тазового дна, провоцирующие развитие симптомов нижних мочевых путей и сексуальные дисфункции у женщин. К тому же, данный вид обследования незаменим при планировании и прогнозировании результатов хирургического вмешательства на органах малого таза у женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить оценку женской сексуальной функции у пациенток, страдающих симптомами нижних мочевых путей, с целью повышения качества лечения;

2. Хирургическое вмешательство на органах малого таза может оказать серьезное влияние на женскую сексуальную функцию, поэтому необходимо информировать пациенток о возможных осложнениях в послеоперационном периоде;

3. Алгоритм обследования пациенток с ЖСД, описанный в данной диссертации, может служить стандартом для пациенток урогинекологического профиля;

4. Метод трехмерного ультразвукового трансвагинального исследования является надежным и безопасным для исследования структур тазового дна, а так же для прогнозирования возможных результатов хирургического лечения.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пушкарь Д. Ю., Васильева М. А., Сумерова Н. М., Дубов С. В., Колонтарев К. Б. Изменение толщины стенки мочевого пузыря у больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря при УЗИ. Научно-практическая конференция "Инновационные подходы в лучевой диагностике"/ Российско-армянская научно-практическая конференция (18-19 авг. 2008 года; Ереван), Медицинское объединение "Диагностика", Московское объединение медицинских радиологов. - Ереван, 2008.- С. 76-77.

2. Dmitry Y. Pushkar Vladimir V. Dyakov Gevorg R. Kasyan Natalia M. Sumerova. Long-Term Results of Urethrovaginal Fistula Repair Using the Transvaginal Approach. (Отдаленные результаты хирургического лечения уретро-влагалищных свищей с использованием трансвагинального доступа). Curr Urol 2008; 2:146-149.

3. Dmitry Yu. Pushkar, Natalia M. Sumerova and Gevorg R. Kasyan Management of urethrovaginal fistulae. (Ведение уретро-влагалищных свищей). Current Opinion in Urology 2008, 18:389-394.

4. Kasyan G, Pushkar D, Sumerova N. Comparison of complication rates of retropubic and transobturator approaches in application of tension-free vaginal tape. (Сравнение количества осложнений позадилонной и трансобтураторной субуретральной пластики свободной синтетической петлей). 38 th ICS Congress 2008, meeting report, - Cairo, p 101.

5. Dmitry Pushkar, Gevorg Kasyan, Natalia Sumerova. What is new in urology? (Что нового в урологии?) Journal “European Urology Today” 2008. -№5, p. 42-7.

6. Н. М.Сумерова. Лечение уретро-влагалищных свищей. Российский вестник акушера - гинеколога. 5, 2008, с. 68.

7. Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, Г.Р. Касян, Н.М. Сумерова, М.Ю. Хабаров. Первый опыт применения субуретральной петли Argus при постоперационном недержании мочи у мужчин. Пленум Российского общества урологов 2008, материалы съезда - Санкт-Петербург, с. 4-5.

8. Sumerova N., Pushkar D.Transposition of distal urethra in female patients with recurrent lower UTI associated with sexual intercourse. (Транспозиция дистального отдела уретры у больных с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, ассоциированной с половым актом). 39 th ICS Congress 2009, meeting report - San-Francisco, p.312.

9. Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, Н.М. Сумерова. Роль нейрогенного воспаления в патогенезе симптомов нижних мочевых путей. Пленум Российского общества урологов 2009, материалы съезда - Нижний Новгород, с. 5-8.

10. Н.М. Сумерова, А.Н. Крижановская, Д.Ю. Пушкарь. Сексуальные дисфункции у женщин. Вестник Российского университета дружбы народов, серия медицина, №6, 2011 - С. 380-386.

11. Sumerova N., Tsibulja O., Kovilina M., Malkhasjan V. Painful Bladder Syndrome associated with Sexual Dysfunction may lead to suicide attempts (Синдром болезненного мочевого пузыря и сексуальная дисфункция, как причина суицидальных попыток) // ICS/IUGA Annual meeting (abstracts). - Glasgow, 2011. - P. 492.

12. Д.Ю. Пушкарь, Н.М. Сумерова, Н.В. Тупикина. Реконструкция тазового дна при пролапсе гениталий у женщин: клиническо-сонографические показатели. Научно-практический рецензируемый журнал «Доктор.ру», №1 (69) - 2012 - С. 19-24.

Размещено на Allbest.ru