Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии

14.01.23 - Урология

Стахнёв Евгений Юрьевич

Москва - 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры урологии).

Рыбаков Граф Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии).

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «__» ____ 2013 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского гос. медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «____»______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Пономарёва Юлия Николаевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По современным представлениям, прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) неизбежно сопряжено с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии и составляет ключевое звено в кардио-ренальном континууме (Eknoyan G., 1999).

Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни (ГБ), а ХПН - одним из её исходов. Развивающийся при этом нефросклероз, в 10-20% является причиной всех новых случаев возникновения ХПН, требующей проведения гемодиализа (Brunner F.P., Selwood N.H., 1992).

Помимо этого, ситуация усугубляется развитием диабетической нефропатии у пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета типа 2 (СД 2) - фактора способствующему не только развитию ХПН, но и причин ее негативного прогноза (Дедов И.И., 2000).

По данным мониторинга результатов аутопсий проведенных за последние три года сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 48% являются причиной всех летальных исходов в соматическом стационаре (Вёрткин А.Л., 2010). При этом доля больных ГБ и СД 2 типа в структуре этих исходов составляют, соответственно, 98% и 20%

Таким образом, рост ССЗ и ассоциированных с ними состояний объясняет тот факт, что в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Только, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 гг.) количество таких больных возросло в 4,7 раза (Томилина Н.А., 2005).

При этом следует отметить, что в худшем положении находятся мужчины, у которых одновременно с ССЗ часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (Zakaria L., 2001; Braun M., 2003). Это является объяснением того факта, что за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Зайратьянц О.В., 2008).

В наблюдениях Shah M. и Butler M. (2006) показано, что около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих данное сочетание заболеваний. Turgut F. в 2007 году показал, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, по сравнению с пациентами с нормальными размерами предстательной железы. При этом длительность ГБ у больных с ДГПЖ, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальном размере предстательной железе (Вёрткин А.Л., Кешоков Р.Х., 2009). У больных с ДГПЖ более чем в полтора раза чаще диагностируется СД 2 типа (Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., 2008).

Хорошо известно, что ДГПЖ это прогрессирующее заболевание, способствующее появлению инфравезикальной обструкции, задержке мочеиспускания, камней в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, присоединению инфекции мочевыводящих путей, развитию двустороннего уретрогидронефроза и, как финала - ХПН (Лопаткин Н.А., 1999; Григорян В.А., Дымов А.М., 2007).

Самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ является медикаментозная терапия. Доказано, что кратковременное и длительное назначение б₁-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады б₁-адренорецепторов (AUA, 2003).

Более того эта терапия способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину и снижению АД, что в свою очередь приводит к снижению риска прогрессирования ССЗ и развития ХПН (Кириченко Л.Л., 2009).

В этой связи представляет интерес оценка эффективности блокады б₁-адренорецепторов у больных ХПН, развившейся на фоне ДГПЖ и кардиоваскулярной патологии. Это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Определить особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии.

Задачи исследования:

1. На основании результатов аутопсии изучить распространенность сочетания хронической почечной недостаточности и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в кардиологическом стационаре.

2. Провести сравнительный анализ течения хронической почечной недостаточности у больных с аденомой предстательной железы на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Оценить роль фармакологической коррекции аденомы предстательной железы на течение хронической почечной недостаточности у больных с кардиоваскулярной патологией.

Научная новизна. У стационарных пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кардиологических заболеваний, хроническая почечная недостаточность и доброкачественная аденома предстательной железы встречается более чем у половины больных, а их сочетание - более чем у трети.

При сочетании аденомы предстательной железы и хронической почечной недостаточности констатировано более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний с высоким риском тромбоэмболических осложнений, большим уровнем артериальной гипертензии, степени гипертрофии миокарда и гликемии. У этих пациентов значительно хуже уродинамические показатели, в том числе на 12% - ниже уровень скорости клубочковой фильтрации, на треть меньше объём почек, более чем на 60% выше объём остаточной мочи и ниже скорость потока мочи.

Выявлена также прямая корреляция степени тяжести хронической почечной недостаточности с линейными размерами предстательной железы.

На фоне терапии доксазозином продемонстрировано увеличение скорости клубочковой фильтрации и потока мочи, а также уменьшение объёма остаточной мочи. Это сопровождалось достоверной гипотензивной реакцией и замедлением нарастания массы миокарда левого желудочка.

Практическая значимость. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы железы у больных кардиоваскулярной патологией, что существенно отяжеляет её течение.

Вместе с тем, выявлена крайне низкая частота прижизненной диагностики аденомы предстательной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (7,1%)

В каждом пятом случае, несмотря на очевидные признаки хронической почечной недостаточности, отсутствие на это указания в клиническом диагнозе является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.

Установлено, что причиной редкого назначения б-адреноблокаторов пациентам с хронической почечной недостаточностью и аденомой предстательной железы, является низкая частота прижизненной диагностики в условиях терапевтической клиники этой патологии, а также отсутствие в клинических рекомендациях указаний на необходимость применения в качестве препаратов первой линии пациентам с артериальной гипертензией и аденомой предстательной железы б-адреноблокаторов.

Раннее назначение б1-адреноблокаторов пациентам с аденомой предстательной железы и хронической почечной недостаточностью способствует уменьшению клинических симптомов интрафезикальной обструкции, улучшает качество жизни и прогноз пациентов с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии.

Личное участие автора. Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за двухлетний период, что позволило выявить причины ХПН у больных кардиоваскулярной патологией.

Диссертант самостоятельно изучил особенности течения ХПН у больных аденомой предстательной железы, в том числе, на фоне терапии б₁-адреноблокаторами.

Автором проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях имеется высокая встречаемость хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы.

2. Это сочетание осложняет течение болезни и диктует необходимость назначения б₁-адреноблокаторов.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, Хабаровской краевой больницы № 1, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2009), VIII дальневосточной конференции урологов (Благовещенск, 2009), III и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2011), XI научно-образовательном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011), а также на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И. Евдокимова15.09.2011, протокол № 35.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 23 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование включало три этапа. На первом этапе ретроспективно проведен анализ 681 протокола патологоанатомического вскрытия мужчин, поступивших в кардиологические отделения многопрофильного стационара Москвы по поводу декомпенсации ССЗ.

Средний возраст больных составил 59,3±14,7 лет. В результате этого анализа у 424 больных (62,3%) была выявлена ХПН разной стадии и тяжести (рис. 1).

Морфологическим субстратом для постановки ХПН были признаки артерио- и артериолосклеротического нефросклероза, уменьшение почек в размерах, их бледность, грубая зернистость или бугристость, приращение почечной капсулы и истончение коркового слоя.

В ряде случаев на поверхности почек выявляли постинфарктные рубцы и ретенционные кисты.

Рисунок 1. Встречаемость ХПН у пациентов с ССЗ

Тяжесть ХПН (табл. 1) определяли ретроспективно с помощь принятой классификации (1972 г.).



Таблица 1. Критерии диагностики ХПН

Стадии ХПН	СКФ, мл/мин	Креатинин крови, мкмоль/л	Мочевина крови, ммоль/л
Латентная	50-60	< 180	< 8,8
Компенсированная	30-49	180 - 300	8,8 - 10,0
Интермиттирующая	15-29	300 - 600	10,1 - 19,0
Терминальная	5 - 14	> 600	> 19

Из 681 умерших на аутопсии у 372 (54,6%) была выявлена ДГПЖ (рис. 2) с характерным разрастанием ткани предстательной железы (аденоматозная, фиброзная, мышечная и смешенная форма узловой гиперплазии), без признаков озлокачествления.

При оценке тяжести ДГПЖ учитывали признаки инфравезикальной обструкции (гипертрофия и/или атония детрузора, дивертикулы мочевого пузыря, восходящая уроинфекция, расширение мочеточников и чаше-лоханочной системы почек, гидронефроз).

Рисунок 2. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с соматической патологией

Тяжесть ДГПЖ (табл. 2) оценивали ретроспективно по классификации Гюйона(1993).

Таблица 2. Критерии диагностики ДГПЖ

Стадии ДГПЖ	Количество остаточной мочи, мл	Состояние мочевого пузыря	Изменения верхних мочевых путей
I стадия (компенсация)	до 50	Гипертрофия детрузора	нет или выражены незначительно
II стадия (субкомпенсация)	более 50	ячеистость, трабекулярность стенки мочевого пузыря	расширение и извитость мочеточников, латентная стадия ХПН
III стадия (декомпенсация)	парадоксальная ишурия	формирование ложных дивертикулов	интермиттирующая или терминальная стадия ХПН

В дальнейшем из 424 пациентов с ХПН были сформировано две группы: «А» - 226 больных, у которых была диагностирована ДГПЖ (средний возраст составил 58,1±13,2 лет) и «В» - 198 пациентов, у которых ДГПЖ отсутствовала (средний возраст составил 63,4±10,6 лет). Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту и тяжести ХПН.

На втором этапе был проведен скрининг на предмет выявления ХПН и ДГПЖ 713 мужчин поступивших в течение 3-х месяцев в кардиологические отделения стационара по поводу декомпенсации основной патологии. Средний возраст больных составил 63,5±7,9 лет.

В качестве основного лабораторного метода диагностики ХПН использовали клиренс эндогенного креатинина по стандартной методике. Всем пациентам утром, сразу после сна, предлагалось выпить около 300-400 мл жидкости, а через 10-15 минут опорожнить мочевой пузырь. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложился в постель и дважды ровно через 60 и 120 минут повторно опорожнял мочевой пузырь в отдельную посуду, отправляемые затем в лабораторию. В промежутках между мочеиспусканиями из вены забиралось 6-8 мл крови для определения креатинина плазмы. Все больные были осмотрены урологом, всем выполнено ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрия, а также определён простатспецифический антиген (ПСА).

В результате скрининга ХПН была выявлена у 217 человек (30,4%), в том числе у 73 (средний возраст 56,3±13,4 лет) не имевших аденомы предстательной железы, обозначенные группой «I» и 144 (66,4%) со средним возрастом 59,4±12,8 лет, имевших ДГПЖ, составившие группу «II» (рис. 3). Диагностику ДГПЖ осуществляли по анкете IPSS (International Prostate Symptom Scale), согласно которой диагностическими критериями являются: суммарный балл > 8, увеличение размеров простаты > 22 х 32 мм, повышение плотности предстательной железы, а также ассиметричность её контуров.

Рисунок 3. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и основной соматической патологии (табл. 3)

Таблица 3.Характеристика групп пациентов с ХПН

Группы больных	«I» ХПН без ДГПЖ (n=73)	«II» ХПН + ДГПЖ (n=144)
Средний возраст, лет	56,3±13,4	59,4±12,8
Ишемическая болезнь сердца	41 (56,2%)	84 (58,7%)
Последствия перенесенных ОНМК	21 (28,8%)	50 (34,7%)
Артериальная гипертензия	61 (83,6%)	123 (85,3%)
Сахарный диабет типа 2	27 (36,9%)	46 (32,1%)
ХОБЛ	16 (21,9%)	21 (14,7%)

Диагноз гипертонической болезни (ГБ) ставили на основании клинического обследования, исключения симптоматического характера артериальной гипертонии и результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно.

Определяли средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность (В) САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД, величину утреннего подъема САД и ДАД. СД констатировали на основании анамнестических сведений, а также концентрации глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л, и уровня гликированного гемоглобина.

Диагностику ИБС осуществляли на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT-100 (Швейцария). Исследование осуществляли по стандартной методике с записью трех отведений в течение суток. Критерии диагноза ССЗ соответствовали международным и отечественным рекомендациям.

Третий этап включал в себя проспективное исследование эффективности и безопасности лечения ДГПЖ у 144 больных с ХПН на фоне дестабилизации ССЗ б₁-адреноблокатором - доксазозином мезилатом. Пациенты группы «II» методом «случай-контроль» были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы («А» и «В») и продолжили исследование (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Характеристика пациентов с ДГПЖ

Заболевания	Группа I Доксазозина мезилат (n=75)	Группа II Контроль (n=69)
Средний возраст, лет	59,4±12,8	58,4±11,9
Ишемическая болезнь сердца	41 (56,2%)	84 (58,7%)
Хронические цереброваскулярные заболевания	21 (28,8%)	50 (34,7%)
Гипертоническая болезнь	61 (83,6%)	123 (85,3%)
Сахарный диабет типа 2	27 (36,9%)	46 (32,1%)

Как следует из таблицы 4, наиболее частой кардиальной патологией, дестабилизация которой послужила поводом для госпитализации и стационарного лечения, являлись ГБ (84,5%) и ИБС (57,5%). Реже за медицинской помощью обращались пациенты с декомпенсацией СД (34,5%).

В первую группу вошли 75 больных (средний возраст 59,4±12,8 лет), которым с первых часов стационарного лечения назначали б₁-адреноблокатор - доксазозина мезилат («Кардура», Пфайзер) в дозе 1 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивали максимально до 4 мг однократно в сутки. Препарат пациенты принимали внутрь после завтрака, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения доксазозином составил 30 дней. Остальные 69 пациентов (средний возраст 58,4±11,9 лет) доксазозина мезилат не получали и составили группу контроля.

Таблица 5.Характеристика групп пациентов с ХПН и ДГПЖ

Группы больных	Группа «А» ХПН + ДГПЖ (n=75)	Группа «В» ХПН + ДГПЖ (n=69)
Средний возраст, годы	59,4±12,8	58,4±11,9
Среднее САД, мм.рт.ст.	163±12	160±11
Среднее ДАД, мм.рт.ст.	96±8	99±7
Масса миокарда левого желудочка, г	368,1±92,7	364,8±88,5
Глюкоза крови, ммоль/л	7,4±2,8	7,8±2,4
Креатинин крови, мкмоль/л	159,4±10,1	161,7±9,8
Мочевина крови, ммоль/л	10,7±1,8	11,2±1,1
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2	24,3±2,8	26,7±3,1
Объем почек, см3	70,1±3,9	73,1±2,6
Объем простаты, см3	46,6±12,7	44,1±15,3
Общий ПСА,нг/мл	3,1±1,7	2,9±1,9
Остаточная моча, мл	110±15,1	116±12,8
Макс. скорость потока мочи, мл/с	8±3,1	9±2,5
Размеры простаты, см	4,4±0,13	4,3±0,41
Объем простаты, мл	42,5±1,9	41,8±1,6

мочеполовой кардиологический почечный аденома

Через 30 дней всем больным были повторно проведены клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, после чего были проанализированы полученные результаты и проведена их статистическая обработка.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе «Statistica 6.0». Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

На первом этапе в результате скрининга 681 протокола аутопсии было выявлено, что причиной смерти 141 больного (20,6%) стала острая коронарная патология, 196 человек (28,7%) - хронические формы ишемической болезни сердца, 192 пациентов (28,1%) - злокачественные новообразования, 101 мужчины (14,8%) - хроническая обструктивная болезнь легких и 53 больных (7,8%) - декомпенсация алкогольной висцеропатии (рис. 4).

Рисунок 4.Основные заболевания, приведшие пациентов к смерти



Кроме того, у 524 умерших мужчин (76,9%) при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, а у 181 больных (26,8%) - СД 2 типа. У 76 пациентов (11,2%) в анамнезе имело место комбинированное лечение по поводу злокачественных образований различных локализаций, 95 больных (13,9%) имели алкогольную поливисцеропатию.

Наиболее частыми осложнениями пациентов с ССЗ были тромбоэмболия лёгочных артерий и их ветвей (45,1%), отёк лёгких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальна я или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 5).

Рисунок 5.Наиболее частые смертельные осложнения

Как упоминалось ранее, у 424 больных (62,3%) была диагностирована ХПН разной стадии и тяжести (табл. 6).

Следует обратить внимание, что из 424 больных с подтвержденной на секции ХПН, последняя отсутствовала в клиническом диагнозе у каждого пятого (82 пациента, 19,3%), что является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.



Таблица 6. Тяжесть течения ХПН у умерших больных

Стадия ХПН	Количество больных, абс.	Количество больных, %
Латентная	131	30,9
Компенсированная	194	45,7
Интермиттирующая	63	14,9
Терминальная	36	8,5

Как видно из представленных в таблице данных, большинство пациентов имело латентную и компенсированную стадии ХПН, которые были выявлены в 131 (30,9%) и 194 (45,7%) случаях, соответственно. Ещё 63 пациента (24,9%) имели интермиттирующую почечную недостаточность и 36 (8,5%) - терминальную. В большинстве случаев ХПН по данным аутопсии связывали с артериолонефросклерозом (72%) и диабетической нефропатией (28%).

Из 681 больного у 372 мужчин (54,6%) была выявлена ДГПЖ. При этом прижизненная диагностика ДГПЖ имела место только в 7,1% случаев (n=26). Это были больные либо поступившие с острой задержкой мочеиспускания, либо с признаками мочевой инфекции либо с гематурией (рис. 6). В остальных случаях ДГПЖ прицельно не оценивалась.

Рисунок 6. Мотивации к проведению диагностического поиска ДГПЖ

В свою очередь после аутопсии морфологами в 362 случаях (97,3%) ДГПЖ была расценена как сопутствующая патология, тем самым подчеркнув отсутствие ее взаимосвязи с развитием ХПН у соматических больных. Из 424 пациентов с соматической патологией и ХПН (рис. 7) на секции ДГПЖ была выявлена у 226 мужчин (53,3%).

Рисунок 7.Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Таким образом, согласно проведенному анализу, ХПН при наличии ДГПЖ встречается на 6,6% чаще, чем при её отсутствии. Однако на течение основной патологии у пациентов с ХПН наличие ДГПЖ в значительной степени утяжеляет течение заболевания.

Таблица 7. Тяжесть основной патологии в зависимости от наличия ДГПЖ

Характеристики	«A» ХПН без ДГПЖ (n=198)	«B» ХПН + ДГПЖ (n=226)
Среднее САД, мм.рт.ст.	156±11	165±13*
Среднее ДАД, мм.рт.ст.	95±5	103±7*
Масса миокарда ЛЖ, г	203±19	237±27*
Глюкоза крови, ммоль/л	5,4±1,8	6,3±2,0*
Креатинин крови, мкмоль/л	173±18	189±21*
Мочевина крови, ммоль/л	14,3±3,9	18,7±4,1*

* соответствует значению p<0,05

Так, из табл. 7 следует, что у больных с ХПН и ДГПЖ на 5,5% и 7,8% выше уровень, соответственно, САД и ДАД, на 14,3% - больше ММЛЖ, на 14,3% уровень глюкозы, на 8,5% - креатинина, на 23,5% - мочевины крови (p<0,05). При сравнении осложнений, ставших непосредственной причиной смерти больных с ССЗ и ХПН, были также выявлены различия в исследуемых группах пациентов (табл.8).

Так, ХПН протекала тяжелее у пациентов с ДГПЖ, что отразилось в большей частоте развития у них терминальной ее стадии (11,7% против 4,5% (p<0,05)).

Кроме того, у больных с сочетанием ХПН и ДГПЖ чаще, чем у пациентов с нормальной предстательной железой развивалась массивная фатальная ТЭЛА (35,4% против 23,2% (p<0,05)), что объясняется застоем крови в расширенных венах малого таза и повышенным тромбообразованием в них.

Таблица 8. Структура осложнений и причин смерти больных ХПН

Смертельные осложнения	Причина смерти
	Группа «A» (n=198)	Группа «B» (n=226)
ХПН	9 (4,5%)	27 (11,7%)*
ТЭЛА	46 (23,2%)	80 (35,4%)*
Отёк легких	52 (26,3%)	53 (23,5%)
Отёк головного мозга	27 (13,6%)	21 (9,3%)
Кровоизлияние в головной мозг	21 (10,6%)	20 (8,8%)
Пневмония	16 (8,1%)*	7 (3,1%)
Острые эрозии ЖКТ (кровотечение)	9 (4,5%)	7 (3,1%)
Мерцательная аритмия (фибрилляция)	18 (9,2%)*	11 (5,1%)

* соответствует значению p<0,05

Необходимо заметить, что всем пациентам с ХПН вне зависимости от её степени тяжести при наличии многолетней артериальной гипертензии назначали терапию ингибиторами АПФ (89,4%), в-блокаторами (36,1%), антагонистами Ca (44,8%) и сартанами (14,8%).

При этом проводимая терапия в целом соответствовала клиническим рекомендациям ведения пациентов с ГБ и ХПН и включала в себя иАПФ, сартаны и петлевые диуретики. Однако частота назначения б-адреноблокаторов у пациентов с ХПН и ДГПЖ была мизерной и составила лишь 6,9% (табл. 9).

Таблица 9. Гипотензивная терапия пациентов с ХПН

Препараты	Группа «A» (n=198)	Группа «В» (n=226)
ингибиторы АПФ	176 (88,9%)	203 (89,8%)
антагонисты рецепторов АТ-II	35 (17,7%)*	27 (11,9%)
в-адреноблокаторы	69 (34,9%)	84 (37,2%)
б-адреноблокаторы	6 (3,1%)	24 (10,7%)*
антагонисты Ca	98 (49,8%)*	92 (40,7%)
диуретики	191 (96,5%)	219 (96,9%)

* соответствует значению p<0,05

Возможно, это связано с одной стороны с низкой частотой прижизненной диагностикой ДГПЖ в условиях кардиологической клиники, с другой - отсутствием в клинических рекомендациях б-адреноблокаторов, как препаратов первой линии терапии. Таким образом, ХПН является осложнением основного соматического заболевания в 62,3% случаев, при этом в 53,3% случаев, на секции, у этих пациентов выявляют и ДГПЖ, которая при жизни диагностируется крайне редко. Хотя ХПН и является следствием сосудистых болезней и/или СД, наличие ДГПЖ утяжеляет течение этого осложнения. В табл. 10 представлено сравнение клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, находившимся в стационаре с ХПН и ДГПЖ.

Таблица 10. Лабораторные и инструментальные показатели в группах мужчин с соматическими заболеваниями

Характеристики	«I» ХПН без ДГПЖ (n=73)	«II» ХПН + ДГПЖ (n=144)
Среднее САД, мм.рт.ст.	155±11	161±13
Среднее ДАД, мм.рт.ст.	93±7	98±6
Креатинин крови, мкмоль/л	156,3±14,7	160,6±12,2*
Мочевина крови, ммоль/л	10,3±3,3	11,6±2,9*
Глюкоза крови, ммоль/л	6,2±3,9	6,7±2,4
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2	28,3±1,6	24,8±3,7*
Объем почек, см3	108,5±1,9	72,1±3,6*
Остаточная моча, мл	43,6±7,1	114±13,4*
Объем предстательной железы, см3	18,1 ± 7,4	44,9 ± 14,5*
Макс. скорость потока мочи, мл/с	22±1,8	8±3,2*

* соответствует значению p<0,05

Как видно из приведенных данных, у больных с ХПН и ДГПЖ на 12,4% ниже СКФ, на 33,5% - объём почек, на 59,7% больше объём простаты, а на 61,8% - объём остаточной мочи, на 65,6% ниже скорость потока мочи, чем у больных без ДГПЖ (p<0,05). Кроме того была выявлена корреляционная связь между наличием и степенью гиперкреатининемии и азотемии и линейными размерами предстательной железы (рис. 8).

Таким образом, течение ХПН у пациентов с соматической патологией и ДГПЖ, оцениваемое по динамике СКФ, скорости потока мочи, объёма простаты, объёма почек и объёма остаточной мочи является более тяжелым, чем у пациентов с ССЗ, но без ДГПЖ.

Рисунок 8. Размеры предстательной железы (см) и концентрации креатинина (мкмоль/л) и мочевины (ммоль/л)



На фоне проводимой гипотензивной терапии с добавлением доксазозина мезилата было выявлено снижение САД и ДАД на 17,2% (p<0,05) и 14,6%, (против 11,4% и 15,2%, соответственно). Целевого уровня АД достигли34 больных (45%) в группе «А» и 15 пациентов (21%) в группе «В» (рис. 9).

Рисунок 9. Динамика артериального давления

Таким образом, у больных ГБ, нефроангиосклерозом, ХПН и ДГПЖ доксазозина мезилат приводит к достоверному снижению АД.

За время наблюдения масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличилась в обеих группах, однако на фоне комбинированной гипотензивной терапии с участием доксазозинамезилата её прирост составил 4,6%, против 11,6% в контрольной группе (p<0,05) (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика массы миокарда ЛЖ на фоне терапии



Рисунок 11. Динамика концентрации мочевины крови

Уровни креатинина и мочевины крови у пациентов группы «А» за три месяца терапии доксазозином снизились на 26,1% (p<0,05) и 27,1%, соответственно, против 18,3% и 24,1% в группе «В», соответственно (рис. 11 и 12).

Рисунок 12. Динамика концентрации креатинина крови

За 14 дней терапии доксазозином скорость клубочковой фильтрации увеличилась на 33,8% по сравнению с 14,1% в группе «В» (p<0,05) (рис. 13)



Рисунок 13. Динамика клиренса эндогенного креатинина (СКФ)

Трехмесячная терапия доксазозином способствовала также ослаблению признаков инфравезикальной обструкции, что отразилось в уменьшении количества остаточной мочи на 48,2% в группе «А» против 10,4% в группе контроля, соответственно (p<0,05), а также в восстановлении скорости мочеиспускания (на 49,1% против 19,2% в группе контроля) (p<0,05) (рис. 14 и 15).

Рисунок 14. Динамика объема остаточной мочи

Достоверного изменения объёма предстательной железы за время наблюдения в обеих группах получено не было, однако в группе «В» мы наблюдали прогрессирование уменьшения объема почек.



Рисунок 15. Показатели урофлоуметрии (Q_max)

Лечение доксазозина мезилатом не повлияло на уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 17)

Рисунок 17. Динамика общего простатического специфического антигена

Сводные данные о динамике клинических и лабораторных показателей у пациентов с ССЗ, ХПН и ДГПЖ представлены в табл. 11.

Побочных эффектов зарегистрированных для доксазозина за время исследования у пациентов не было

Таблица 11.Динамика показателей у пациентов с ХПН

Критерии	ХПН без ДГПЖ	p	ХПН и ДГПЖ (Кардура)	ХПН и ДГПЖ (Контроль)	p
Среднее САД, мм.рт.ст.	Исходно	155±11	<0,05	163±12	160±11	<0,01
	14 дней	-		151±9	149±7	<0,01
	90 дней			135±7	141±8	<0,01
Среднее ДАД, мм.рт.ст.	Исходно	93±7	<0,1	96±8	99±7	<0,01
	14 дней	-		89±5	87±9	<0,01
	90 дней			82±6	84±5	<0,01
Масса миокарда левого желудочка, г	Исходно	330,9±81,5	<0,005	368,1±92,7	364,8±88,5	<0,01
	14 дней	-		374,3±85,1	393,1±80,4	<0,01
	90 дней			382,2±88,7	412,6±90,1	<0,001
Креатинин крови, мкмоль/л	Исходно	156,3±14,7	<0,1	159,4±10,1	161,7±9,8	<0,01
	14 дней	-		148,2±8,2	155,4±8,8	<0,01
	90 дней			117,8±7,6	132,1±7,1	<0,001
Мочевина крови, ммоль/л	Исходно	10,3±3,3	<0,1	10,7±1,8	11,2±1,1	<0,01
	14 дней	-		9,9±1,4	10,3±1,2	<0,01
	90 дней			7,8±1,6	8,5±0,9	<0,01
СКФ, мл/мин/1,7 м2	Исходно	28,3±1,6	<0,01	24,3±2,8	26,7±3,1	<0,01
	14 дней	-		29,6±2,3	27,8±2,5	<0,01
	90 дней			36,7±2,7	29,2±2,2	<0,001
Объем почек, см3	Исходно	108,5±1,9	<0,001	70,1±3,9	73,1±2,6	<0,01
	14 дней	-		69,7±2,8	71,5±3,1	<0,01
	90 дней			68,8±3,1	68,2±2,9	<0,01
Объем простаты, см3	Исходно	18,1 ± 7,4	<0,001	46,6±12,7	44,1±15,3	<0,01
	14 дней	-		46,2±9,3	44,2±13,1	<0,01
	90 дней			46,9±9,1	50,1±6,2	<0,01
Общий ПСА, нг/мл	Исходно	1,2±0,4	<0,001	3,1±1,7	2,9±1,9	<0,1
	90 дней	-		3,2±0,9	3,0±1,1	<0,1
Остаточная моча, мл	Исходно	43,6±7,1	<0,001	110±15,1	116±12,8	<0,01
	14 дней	-		97±10,9	110±10,8	<0,001
	90 дней			57±8,3	104±9,1	<0,0001
Максимальная скорость потока мочи, мл/с	Исходно	21±3,8	<0,001	8±3,1	9±2,5	<0,1
	14 дней	-		11±4,4	10±2,9	<0,1
	90 дней			16±3,2	11±2,1	<0,001

Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать доксазозина мезилат в терапии ДГПЖ у пациентов с ССЗ и ХПН.



ВЫВОДЫ

1. У пациентов с декомпенсаций кардиоваскулярной патологии отмечается высокая распространенность хронической почечной недостаточности, доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания.

2. Течение соматической патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью и доброкачественной аденомой предстательной железы, оцениваемое по частоте развития фатальных осложнений, функциональному состоянию почек, а также резистентности к мочегонной терапии, является более тяжелым и прогностически менее благоприятным.

3. Пациентам с хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомой предстательной железы на фоне дестабилизации сердечно-сосудистых заболеваний показана терапия б₁-адреноблокаторами, которая способствует уменьшению признаков инфравезикальной обструкции, компенсации основного заболевания и улучшению качества жизни.

Практические рекомендации:

1. Высокая частота встречаемости хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями диктует необходимость их раннего выявления и оценки степени тяжести.

2. Тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности у пациентов с аденомой предстательной железы, требует назначения этой категории больных б₁-адреноблокаторов.

3. Назначение доксазозина мезилата в дозе 4 мг в сутки улучшает прогноз у пациентов с хронической почечной недостаточностью и аденомой простаты на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой патологии.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с анурией и олигурией // Справочник фельдшера и акушерки №8, 2009, стр. 58-64

2. Ивченко А.В., Микаберидзе Э.Н., Скотников А.С., Харина М.К., Стахнёв Е.Ю. // Врач скорой помощи, №12, 2009, стр. 10-16

3. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнёв Е.Ю. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // Русский медицинский журнал №8, 2009, стр. 589-594 (до 12. 2009 входил в перечень ВАК)

4. Вёрткин А.Л., Стахнёв Е.Ю., Скотников А.С. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности у пациентов с соматической патологией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Лечащий Врач №1, 2010, стр. 56-61

5. Наумов А.В., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнёв Е.Ю. «Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа» // Врач скорой помощи № 6, 2011, стр. 31-39

6. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Медико-социальное значение качественных сексуальных отношений // Аптекарь № 5 (79), 2012, стр. 13-17

7. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Многоликая аденома или роль доброкачественной гиперплазии простаты в клинике внутренних болезней // Больница № 2, 2012, стр. 23-27

Размещено на Allbest.ru