Проводила оценку функционального состояния и гемодинамики пациентов посредством измерения артериального давления при помощи автоматизированного прибора OMRON M3 EXPERT AC, измерение частоты сердечных сокращений и сатурации крови кислородом при помощи прибора пульсоксиметра MIROxi, а также осуществила сбор, правильное хранение и доставку в лабораторию слюны для определения в ней уровня катехоламинов. Автор самостоятельно применяла разработанные психологические, фармакологические и комбинированные способы коррекции стрессовых состояний у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Автор выполнила самостоятельно и качественно все указанные в работе стоматологические вмешательства.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано в 15 печатных работах, 6 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - международная публикация и 1 патент на изобретение

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунком. Указатель литературы включает 249 работ. Среди цитируемых зарубежных публикаций 26 работы вышли в свет в последние 5 лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследования, проведено клиническое обследование и лечение 210 пациентов, испытывавших страх, волнение и напряжение перед стоматологическим приемом в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст пациентов 36,1±0,86 лет), из них мужчин 41,4% (87 человек), а женщин 58,6% (123 человек).

Обследование и лечение пациентов осуществлялось на базах кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ в период с 2008 по 2012 г.

У всех участников исследования были выполнены в полном объеме клинико-психологические исследования и необходимые амбулаторные стоматологические вмешательства.

Клиническое обследование пациентов включало сбор и изучение анамнеза жизни, жалоб, анамнеза стоматологических заболеваний, определение стоматологического статуса, рентгенодиагностику. В зависимости от результатов исследования принималось решение о возможности проведения и объеме предстоящих стоматологических вмешательств, а также, в случае необходимости, о выборе местного обезболивания.

Для определения выраженности дистресса у всех пациентов проводилось комплексное обследование, включавшее в себя:

1) психологическое исследование по определению уровня реактивной тревожности (тест Д.Спилбергера), уровня стоматофобии (тест Кораха), типа темперамента (тест Айзенка);

2) аппаратный метод диагностики стресса (программно-аппаратный комплект «Пульс-антистресс»);

3) оценку вегетативных реакций, проводимую при помощи оценки сатурации артериальной крови кислородом (пульсоксиметр MIROxi), измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений;

4) определение уровня катехоламинов в слюне.

Коррекция дистресса у пациентов проводилась при помощи фармакологических препаратов, методов поведенческой психотерапии, а также комбинацией психотерапевтического воздействия с фармакологическим препаратом.

Для фармакологической коррекции были использованы анксиолитик Афобазол и гомеопатический препарат Адреналин С30. Для психологической коррекции использовался разработанный способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме (патент №2455032), с учетом индивидуальных особенностей личности, ее темперамента.

В зависимости от типа темперамента в речи врача использовались те или иные вербальные конструкции в разном соотношении.

Если пациент являлся меланхоликом, то основную часть речи врача при психотерапевтическом воздействии в процессе лечения составляло положительное подкрепление; если холериком, то в речи врача преобладали положительное и отрицательное подкрепление, применяемые в равной степени, в меньшей степени использовались оперантное угашение и аверсивный контроль; если пациент являлся сангвиником, то в речи врача использовались все вербальные конструкции с превалированием положительного подкрепления; если пациент являлся флегматиком, то применялись все вербальные конструкции при минимальном использовании отрицательного подкрепления.

В качестве позитивного подкрепления выступала прямая похвала пациента: «Вы молодец, так как держали рот широко открытым», или «Не каждый может сидеть так спокойно, а Вы можете» или «Спасибо, что проявили терпение».

В качестве негативного подкрепления служили, например, такие фразы: «Если Вы будете сидеть спокойно, я Вас не пораню» или «Если Вы будете правильно и регулярно чистить зубы, Ваши десны перестанут кровоточить». Под аверсивным контролем понимается наказание за проявление нежелательных форм поведения.

Например: «Если Вы не перестанете игнорировать мои рекомендации, зуб будет удален». Также если во время стоматологического приема пациент демонстрировал нежелательное поведение, в качестве способа коррекции использовалось игнорирование последнего со стороны врача (так называемое «оперантное угашение»).

Разработанный алгоритм дифференцированного выбора психологического способа коррекции стрессового состояния пациента перед стоматологическим вмешательством представлен на схеме 1.

Для стандартизации исследования в зависимости от способа коррекции стрессового состояния пациенты были разделены на пять основных и одну контрольную группу, равных по численности, по 35 человек в каждой, а также приблизительно равных по возрастному, половому составу и по распределению в них людей по типам темперамента.

В первой группе проводилась фармакологическая коррекция препаратом Адреналин С30 (8-10 капель раствора или 8-10 гранул принимаемые дважды за 50 минут и за 20-30 минут до начала лечения);

во второй группе - фармакологическая коррекция препаратом Афобазол (20 мг за 50 минут до начала лечения);

в третьей группе - комплексная психофармакологическая коррекция (8-10 капель раствора или 8-10 гранул гомеопатического препарата Адреналин С30 принимаемые дважды за 50 минут и за 20-30 минут до начала лечения и психологическая коррекция);

в четвертой группе - комплексная психофармакологическая коррекция (20 мг препарата Афобазол и психологическая коррекция за 50 минут до начала лечения);

в пятой группе - психологическая коррекция за 50 минут до начала лечения;

шестая группа - контрольная.

Для определения эффективности используемых методик коррекции все исследования у пациентов проводились дважды: при их поступлении и через 50 минут после начала проведения коррекции.

Схема 1. Алгоритм выбора психологического способа коррекции стрессового состояния пациента перед стоматологическим вмешательством.

стресс катехоламинергический стоматологический

Методы статистической обработки и анализа данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ STATISTICA версии 6.0. С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (д) и ошибку средней арифметической величины (m).

Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента. Уровень статистической значимости исследования по таблице Стьюдента составляет 5% (или 0,05).

Результаты исследования

Исследования показали, что уровень реактивной тревожности (РТ) и уровень стоматофобии (боязни стоматологического лечения) у пациентов, испытывавших дистресс на стоматологическом приеме, до коррекции оценивались, как высокие.

После проведения коррекции уровень РТ и уровень стоматофобии наиболее выражено (на 48,2% и 46,5% соответственно) снижались у пациентов 3-ей группы, получавших комбинированную коррекцию психоэмоционального состояния при помощи гомеопатического препарата Адреналин С30 + психотерапевтическое воздействие.

У пациентов 1-ой группы, в которой коррекция психоэмоционального состояния проводилась только с помощью гомеопатического препарата Адреналин С30 РТ и уровень боязни снижались на 37,7% и на 23,9% соответственно. В 4-й группе отмечалось снижение РТ на 20,8%, а уровня боязни стоматологического лечения - на 24,3%. Во 2-й группе РТ снизилась на 12,4%, а боязнь на 14,1%. В 5-й группе РТ уменьшилась на 15,8%, уровень боязни - на 18,4% (р<0,05).

В контрольной группе достоверных изменений уровня РТ и уровня боязни стоматологического лечения не наблюдалось. (рис.1; таб.1)

Рис.1. Изменения показателей уровня стоматофобии и РТ в результате применения различных методов коррекции дистресса

Результаты исследований, проводимых при помощи программно-аппаратного комплекта «Пульс-антистресс» подтвердили эффективность комплексной психофармакологической коррекции, показавшие достоверное снижение показателей тревожности, угнетенности, утомления и агрессивности и повышение уровней активности, оптимизма, работоспособности по времени и по скорости. (р<0,05) (таб.2)

Жирным шрифтом с подчеркиванием показаны изменения показателей в сторону их понижения. Обычным шрифтом - показаны изменения показателей в сторону их повышения.

У пациентов 3-ей группы наблюдалась нормализация систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Снижение по сравнению с исходными данными произошло на 11,3%, на 10,8% и на 15,3% соответственно.

Таб.1. Изменения показателей реактивной тревожности и уровня стоматофобии в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными (*- p<0,05).

Таб.2. Изменение показателей программно-аппаратного комплекта «Пульс-антистресс» в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными (%, * - p<0,05).

Жирным шрифтом с подчеркиванием показаны изменения показателей в сторону их понижения. Обычным шрифтом - показаны изменения показателей в сторону их повышения. У пациентов 3-ей группы наблюдалась нормализация систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Снижение по сравнению с исходными данными произошло на 11,3%, на 10,8% и на 15,3% соответственно.

В первой группе, где проводилась монокоррекция гомеопатическим препаратом Адреналин С30, САД снизилось на 10,3%, ДАД - на 6,7%, ЧСС - на 11,2%. Во второй группе, где проводилась коррекция препаратом Афобазол определялось наименьшее по сравнению с исходными данными снижение уровня САД и ДАД, а также ЧСС на 3,2%, 3,4% и на 5,8% соответственно. В 4-й группе САД снижалось на 4,9%, ДАД на 5,6% и ЧСС на 8,4%. В 5-й группе САД снижалось на 4,1%, ДАД - на 4,9%, ЧСС на 5,9%.(р<0,05) Изменений в результатах измерений гемодинамических показателей в контрольной группе до и через 50 минут не наблюдалось. (рис.2,3; таб.3)

Наиболее выраженное повышение уровня сатурации крови кислородом по сравнению с исходными данными наблюдалось в 3-ей группе и составило 10,9%. В 4-й группе, получавшей комплексную психофармакологическую коррекцию препаратом Афобазол + психотерапевтическое воздействие, наблюдалось повышение уровня сатурации крови на 8,4%, в 1-й группе, получавших коррекцию гомеопатическим препаратом Адреналин С30, повышение произошло на 7,8%, во 2-й группе, получавшей коррекцию препаратом Афобазол наблюдалось повышение на 7,4%, в 5-й группе, получавших психотерапевтическую коррекцию, повышение уровня сатурации составило 6,3%.(р<0,05)

Рис.2. Изменение уровня систолического и диастолического артериального давления в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса.

Рис.3. Изменение частоты сердечных сокращений в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса

Таб.3. Изменение уровней систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также сатурации крови в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными (*- p<0,05)

Таб.4. Изменение уровня катехоламинов в слюне в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными (*-p<0,05).

Наиболее выраженное повышение уровня сатурации крови кислородом по сравнению с исходными данными наблюдалось в 3-ей группе и составило 10,9%. В 4-й группе, получавшей комплексную психофармакологическую коррекцию препаратом Афобазол + психотерапевтическое воздействие, наблюдалось повышение уровня сатурации крови на 8,4%, в 1-й группе, получавших коррекцию гомеопатическим препаратом Адреналин С30, повышение произошло на 7,8%, во 2-й группе, получавшей коррекцию препаратом Афобазол наблюдалось повышение на 7,4%, в 5-й группе, получавших психотерапевтическую коррекцию, повышение уровня сатурации составило 6,3%.(р<0,05) В контрольной группе достоверных изменений не наблюдалось. (рис.4; таб.3)

Рис. 4. Изменение уровня сатурации артериальной крови кислородом в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными

Результаты исследования показали, что уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в слюне достоверно снижался у пациентов 3-ей группы на 47,9% и 36,7% соответственно, в 1-ой группе на 23,2% и 19,5% соответственно, в 4-й группе на 11,1% и на 7,8%, в 5-й группе на 9,4% и на 11,2%, во 2-й на 4,7% и на 3,7% соответственно. (р<0,05) (рис.5; таб.4)

Рис.5. Изменение уровня катехоламинов в слюне в группах в результате применения различных методов коррекции дистресса по сравнению с исходными данными.

Коррекция дистресса при помощи гомеопатического препарата Адреналин С30 (первая группа) была эффективной для проведения следующих стоматологических вмешательств: осмотр, консультация, составление плана комплексной санации полости рта, профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина, некариозных заболеваний зубов (не более одного зуба), депульпирование одноканального зуба, несложное удаление зуба, снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. Длительность вмешательств не превышала 20-40 минут, эффективность применямого обезболивания была достаточной.

Коррекция, проводимая при помощи препарата Афобазол (2 группа), была достаточной для проведения следующих стоматологических манипуляций: осмотр, консультация, выбор плана комплексной санации полости рта, профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса эмали, некариозных поражений зубов, снятия оттисков для изготовления диагностических моделей. Длительность вмешательств не превышала 15-30 минут, степень болезненности проводимых манипуляций не была высокой, но эффективность используемой анестезии была удовлетворительной.

Комплексная психофармакологическая коррекция гомеопатическим препаратом Адреналин С30 + психологическое воздействие (3 группа) была высокоэффективна и позволила провести следующие стоматологические вмешательства: осмотр, консультация, планирование комплексной санации полости рта, профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина (одного зуба или нескольких рядом стоящих зубов), некариозных заболеваний зубов, пульпита, периодонтита, удаление зубов, снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. Степень болезненности выполненных вмешательств была выше, чем в предыдующих группах, эффективность местной анестезии позволяла безболезненно лечить пульпит и проводить удаление зубов.

Комплексная психофармакологической коррекция препаратом Афобазол + психологическое воздействие (4 группа) и психологическая коррекция (5 группа) были получены схожие результаты.

Пациентам выполнялись стоматологические вмешательства с невысокой степенью болезненности и длительностью: осмотр, консультация, планирование комплексной санации полости рта, профессиональная гигиена полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина, некариозных заболеваний зубов (одного зуба), снятие оттисков для изготовления диагностических моделей.

В шестой контрольной группе проводился лишь осмотр, консультация и составление плана комплексной санации полости рта, а проведение лечения планировалось в следующее посещение, после проведения адекватной психофармакологической подготовки

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа 437 стандартизированных опросников для сбора анамнеза пациентов в государственных и негосударственных стоматологических клиниках было выявлено, что страх перед вмешательствами испытывают 64,2 % пациентов.

2. Использование разработанного «Способа поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме» (Патент на изобретение №:2455032) позволяет снижать уровень реактивной тревожности на 15,8%, уровень боязни стоматологического лечения на 18,4%, а уровень катехоламинов на 10,3%.

3. Разработан алгоритм дифференцированного выбора психологического способа коррекции стрессовых состояний у пациентов в зависимости от типа темперамента, психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациента перед стоматологическим вмешательством.

4. Применение гомеопатического препарата Адреналин С30 (по 8-10 гранул или по 8-10 капель раствора дважды за 50 и 20 минут до начала лечения) показало:

- снижение реактивной тревожности (по Спилбергеру) на 37,7%,

-боязни стоматологического лечения (по Кораху) на 23,9%,

-уровня адреналина на 23,2%,

-норадреналина на 19,5% в слюне от исходного.

5. Однократное применение препарата Афобазол в дозе 20 мг за 50 мин перед стоматологическими вмешательствами выявило:

- снижение реактивной тревожности по Спилбергеру на 12,4%,

-уровня боязни стоматологического лечения по Кораху на 14,1%, не изменяя исходный уровень катехоламинов.

6. Комплексное психофармакологическое воздействие (гомеопатический препарат Адреналин С30 и поведенческая психотерапия) снижало:

-реактивную тревожность на 48,2%,

-страх стоматологического вмешательства на 46,5%,

-уровень норадреналина на 36,7%,

-адреналина на 47,9% в слюне от исходного, а также приводило к нормализации гемодинамических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, испытывающим дистресс на стоматологическом приеме, рекомендована коррекция данного состояния.

2. Для психологической коррекции рекомендован «Способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме», основанный на использовании 4 типов вербальных конструкций: положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, оперантное угашение и аверсивный контроль.

3. Перед стоматологическим приемом у пациента рекомендовано определять уровень выраженности психотизма и тип темперамента. Если пациент является меланхоликом, рекомендовано положительное подкрепление в речи врача в процессе лечения.

4. Если по типу темперамента пациент -- холерик, то рекомендуется, чтобы в речи врача преобладало положительное и отрицательное подкрепление, применяемые в равной степени.

5. Пациенту- сангвинику рекомендуется в речи врача использовать все вербальные конструкции с превалированием положительного подкрепления.

6. Пациенту - флегматику минимально использовать отрицательные вербальные конструкции при рекомендовано.

7. Гомеопатический препарат Адреналин С30 (дважды за 50 и 20 минут до начала лечения по 8-10 гранул или по 8-10 капель раствора) может быть рекомендован для фармакологической коррекции дистресса.

8. Для повышения эффективности обезболивания и снижения риска соматических осложнений на амбулаторном стоматологическом приеме может быть рекомендована комплексная психофармакологическая коррекция эмоционального состояния пациента.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Рязанцев Н.А., Гасанова З.М., Анисимова Н.Ю. Способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме// Патент РФ на изобретение №2455032 от 22.10.2010г. (Бюл. № 19 от 10.07.2012г.)

2. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А. Психофармакологические методы коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическими вмешательствами// Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - 21с.

3. E.N.Anisimova, Z.M.Gasanova, N.A.Ryazantsev, K.A.Molchanov. Comparison of the effectiveness of psychopharmacological correction of the distress during dental treatment. (Сравнение эффективности психофармакологических методов коррекции дистресса во время стоматологического приема)// EACLPP & ECPR Conference 2010. «Psychologische medizin», Innsbruk, Austria. 2010. - 3p.

4. Гасанова З.М., Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А. Применение Афобазола для коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическим приемом// Сборник материалов ХVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - 595c.

5. Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А. Способы коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическими вмешательствами.//Материалы региональной конференции молодых ученых. - М., 2010. - С.38-39.

6. Молчанов А.С., Анисимова Е.Н., Рязанцев Н.А., Гасанова З.М Применение методов поведенческой психологии в стоматологии// Сборник научных статей факультета педагогического образования в высшей медицинской школе. Педагогика и психология в высшем медицинском образовании./МГМСУ. - М., 2011. - часть 3. - С.146-152

7. Гасанова З.М., Рязанцев Н.А. Психологофармакологические способы коррекции стоматологического стресса. // XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. Dental Forum. - 2011. - №3. - 37с.

8. Анисимова Е.Н, Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А., Анисимова Н.Ю. Разработка психологического способа коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательствами.// Сборник материалов VIII научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного аппарата с использованием искусственных опор». /СПбИНСТОМ. - СПб, 2011. - С.11-14.

9. Молчанов А.С., Анисимова Е.Н., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А. Сопоставление эффективности психологической, фармакологической и психофармакологической коррекции дистресса перед амбулаторным стоматологическим вмешательством.// Материалы XXV и XXVI Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2011. - С.299-300.

10. Гасанова З.М. Методы коррекции стресса на стоматологическом приеме.// Материалы юбилейной конференции молодых ученых. /МГМСУ. - М., 2011. - С.16-17.

11. Анисимова Е.Н., Гасанова З.М., Молчанов А.С., Рязанцев Н.А. Психологический способ коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательствами.//Эндодонтия today. - М., 2012. - №1. - С.31-35.

12. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А., Зорян Е.В. Фармакологические методы коррекции стресса на стоматологическом приеме.// Эндодонтия today. - М., 2012. - №2. - С.19-22.

13. Гасанова З.М., Рязанцев Н.А. Разработка и применение психологического способа коррекции страха и тревоги в амбулаторной стоматологической практике.//XXXIV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. Dental Forum. - М., 2012. - №3. - 27с.

14. Гасанова З.М., Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Зорян Е.В. Современные возможности профилактики стрессовых состояний на амбулаторном стоматологическом приеме.//IV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. Dental Forum. - М., 2012. - №5. - 38с.

15. Анисимова Е.Н., Гасанова З.М. Разработка способов снижения уровня стресса на стоматологическом приеме.// Российская стоматология. - М., 2012. - том.5, №3. - 79с.

Размещено на Allbest.ru