Оптимизация хирургической тактики при замещении костных дефектов и увеличении размеров атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СГМУ г. Архангельска Минздравсоцразвития России)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация хирургической тактики при замещении костных дефектов и увеличении размеров атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти

14.01.14 - Стоматология (мед.науки)

Размыслов Андрей Вениаминович

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СГМУ г. Архангельска Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент Минкин Александр Узбекович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Сёмкин Василий Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2012 года на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»; 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 20__год.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент О.П. Дашкова.

Характеристика работы

Актуальность исследования

До настоящего времени в большинстве стоматологических поликлиник нашей страны при удалении зубов недостаточно используется тактика, предусматривающая одномоментное замещение костных дефектов и использование зубосохраняющих технологий, что ведет к атрофии и ухудшению условий для съёмного протезирования и имплантации (Иванов С. Ю., 2000; Параскевич В. Л., 2001; Федоровская Л. Н., 2002; Заславский С. А., 2004; Федяев И. М., 2004; Коэн Э., 2004; Belser U. C. et al., 2004; Дурново Е. А., 2007; Кулаков А. А., 2007; Ремов А. Ю., 2007; Ванг Х.-Л., 2008; Stellingsma C., 2008; Tonetti M. S., 2008; Мовсесян Г., 2009; Chiapasco M., 2009).

Сохранение и восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка после удаления зубов, пародонтологических и зубосохраняющих операций, является важной медицинской проблемой (Boyan B. D., 2006; Brkoviж B., Esposito M. et al., 2006; Merli M., 2006; Кулаков А. А., 2008; Jensen S. S., 2009; Lupovici J., 2009; Mardinger O. et al., 2009;).

Учитывая наличие нескольких современных методик остеопластики дефектов альвеолярного отростка челюстей и разнообразие предлагаемых на рынке остеопластических материалов, однозначного решения проблемы не существует, что вызывает определенные трудности при выборе оптимальной методики остеопластики в практической работе рядового хирурга-стоматолога.

Планирование лечения зависит от точного определения степени резорбции костной ткани, характера и размеров костного дефекта, а его результаты - от контроля за регенерацией костной ткани.

Учитывая высокую информативность и экономичность метода цифровой радиовизиографии (РВГ), его можно считать наиболее оптимальным для изучения плотности костной ткани (ПК) челюстей (Аснина С. А., 2008; Sullivan J. E. Jr., 2000; Barone A. et al., 2003; Gomes M. F. et al., 2006; Alberti L. Di et al., 2010).

Анализ данных литературного обзора свидетельствует о важности изучения ПК после остеопластики дефектов челюстей. Однако исследований, направленных на изучение регенерации костной ткани после различных способов остеопластики и их эффективности при восстановлении объёма костной ткани, с изучением ПК в динамике с помощью РВГ на амбулаторном приёме хирурга-стоматолога ранее не проводилось.

Цель исследования: оптимизация хирургической тактики при замещении костных дефектов и увеличении размеров атрофированных альвеолярных отростков челюстей перед имплантацией на амбулаторном приёме хирурга-стоматолога.

Задачи исследования:

1. Апробировать и внедрить современные методы остеопластики с использованием остеопластических материалов, мембран, аутокости, методики FRP (Fibrin Rich Platelet - тромбоциты богатые фибрином) при костных послеоперационных дефектах и атрофии альвеолярных отростков челюстей в амбулаторной практике хирурга-стоматолога Вологодской области.

2. Оценить клинические результаты используемых методик замещения дефектов и восстановления объема альвеолярных отростков челюстей в зависимости от размеров дефектов, прироста костной ткани, количества осложнений и числа завершенных имплантаций в зоне остеопластики.

3. Исследовать с помощью радиовизиографии плотность костной ткани челюстей через 1, 3, 6 и 12 месяцев после остеопластики и дать количественную оценку остеорепарации при использовании аутокости, остеопластических материалов и их сочетания с FRP и мембранами.

4. Разработать оптимальных условий амбулаторного приема алгоритм подготовки костной ткани протезного ложа перед имплантацией.

Научная новизна исследования

1. Впервые дана оценка влияния различных методов остеопластики на остеорепарацию в зависимости от характера и размеров дефектов, от вида остеопластического материала, сочетания его с FRP, мембранами и аутокостью.

2. Предложена методика количественного анализа плотности костной ткани челюстей по данным радиовизиографии для практической оценки результатов остеопластики на амбулаторном стоматологическом приеме (рац. предложение № 10/10 от 22.12. 2010 г.).

3. Изучена динамика изменения плотности костной ткани по данным радиовизиографии через 1, 3, 6 и 12 месяцев для сравнения эффективности различных способов остеопластики в условиях стоматологической поликлиники.

4. Предложен алгоритм оптимального выбора тактики и методики остеопластики с использованием аутокости, мембран, остеопластических материалов и обогащенной фибрином тромбоцитарной плазмы, позволяющий улучшить результаты лечения.

5. Разработан менее травматичный операционный доступ при увеличении высоты альвеолярного отростка верхней челюсти методом субантральной аугментации с одномоментной установкой имплантатов (положение на изобретение; приоритет № 2010142858 от 19.10.2010 г.).

Практическая значимость

Разработанные нами алгоритм оптимизации выбора методики остеопластики и номограмма определения оптимального срока имплантации могут значительно облегчить работу хирурга-стоматолога и улучшить результаты лечения.

Модифицированный вестибулярный доступ при синуслифтинге с одномоментной установкой имплантатов позволяет улучшить визуализацию операционной раны, сократить продолжительность операции и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Разработанная нами методика количественного анализа плотности костной ткани по данным радиовизиографии даёт возможность точнее оценивать результаты остеопластики и состояние костного регенерата в процессе подготовки к имплантации, что актуально на амбулаторном приеме хирурга-стоматолога.

Изучение плотности костной ткани позволяет оценить вероятность интеграции, возможных осложнений, скорость резорбции и адекватно планировать этапы хирургического лечения.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе при подготовке хирургов-стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение плотности костной ткани является важным критерием оценки состояния костного регенерата при остеопластике.

2. Методика радиовизиографии позволяет проводить количественный анализ плотности костной ткани.

3. Разработанная нами методика количественного анализа плотности костной ткани достоверно позволяет оценивать результаты остеопластики по данным радиовизиографии.

4. Изучение плотности костной ткани необходимо ввести как обязательный метод контроля остеорепарации, что позволит выбрать протокол хирургического вмешательства, уменьшить количество осложнений, улучшить результаты остеоинтеграции имплантатов, даст возможность более объективно оценивать результаты научных исследований.

5. Оптимальным значением плотности костной ткани перед имплантацией является плотность 120 у.е. и выше.

Личный вклад автора

Автором выполнены: поиск и анализ литературы, все клинические, инструментальные исследования и все оперативные вмешательства, курирование пациентов в ООО «СТОМО» г. Череповца, формирование баз данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных материалов.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены и используются в практической работе ООО «СТОМО» г. Череповца Вологодской области (акты о внедрении № 93 от 13.09.2010 и № 94 от 13.09.2010), в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СГМУ на базе Архангельской областной клинической больницы (акты о внедрении № 11 от 20.09.2010 и № 12 от 20.09.2010), в хирургическом отделении Архангельской областной клинической стоматологической поликлиники.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ (2007, 2009), Областной научно-практической конференции стоматологов Архангельской области (2008), итоговой научной сессии СГМУ и СЗО РАМН посвящённой 50-летию стоматологического факультета СГМУ в рамках ХХХVII Ломоносовских чтений (2008), итоговой научной сессии СГМУ и СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» в рамках ХХХVIII Ломоносовских чтений (2009), на проблемной комиссии по стоматологии СГМУ (2010), на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (2011).

Диссертационная работа апробирована на проблемной комиссии кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, терапевтической, ортопедической, стоматологии детского возраста Северного государственного медицинского университета (протокол № 21 от 25.02. 2011).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы пять печатных работ, из них две в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 21 таблиц и 30 рисунков. Библиография включает 217 публикаций, из них 91 отечественную и 126 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследований

Материалом настоящего исследования явились результаты клинического наблюдения за 264 практически здоровыми пациентами (мужчин 96 (36,4%), женщин -168 (63,6%); соотношение 1 : 1,75), которым проводилось возмещение дефектов или предимплантационное увеличение альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти в отделении хирургической стоматологии Центра диагностики, гигиены и профилактики ООО «СТОМО» г. Череповца Вологодской области с 2006 по 2010 годы. Все пациенты были распределены на 5 клинических групп в зависимости от используемого метода лечения.

В первой группе проводилось замещение внутрикостных дефектов челюстей с использованием только остеопластических материалов. Прооперирован 71 пациент (36 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 40 лет). Выполнялись резекция верхушки корня - 51, цистэктомия - 8, гемисекция - 8, ампутация корня - 2, удаление зуба с остеопластикой - 2 (по традиционной методике).

Во вторую группу были включены 75 пациентов с дефектами альвеолярного отростка, которым проводилось лечение с использованием остеопластических материалов и FRP. Проведено 45 резекций верхушек корней, цистэктомий - 14, удалений зубов с остеопластикой лунки - 16. В шести случаях через 6 - 9 месяцев были установлены имплантаты и в последующем проведено ортопедическое лечение.

Третью группу составили 44 пациента с дефектами альвеолярного отростка, которым проводилось их замещение с использованием мембран и остеопластических материалов (после удалений зубов - 23 и имплантата - 1, реконструкции при атрофии альвеолярного гребня - 20). Через 6 - 9 месяцев было установлено 35 имплантатов.

Четвёртая группа представлена 23 пациентами с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти и атрофия альвеолярного отростка, которым проводилось увеличение размеров альвеолярного отростка с применением аутогенных костных блоков. Всем пациентам для установки имплантатов требовалось увеличение высоты и ширины альвеолярного гребня. Выполнена аугментация аутогенным костным блоком из области тела нижней челюсти (12), из области подбородочного симфиза (9) и из зоны бугра верхней челюсти (2). Установлено 38 имплантатов через 4-6 месяцев. радиовизиография протезный имплантация

Пятая группа представлена 51 пациентом, которым с целью увеличения объёма костной ткани перед имплантацией или во время неё проводилась операция поднятия дна гайморовой пазухи с использованием остеопластических материалов, резорбируемых мембран, аутогенной костной крошки и FRP. Выполнено 59 операций синуслифтинга (у 4 мужчин и 4 женщин синуслифтинг выполнен с обеих сторон). 49 операций синуслифтинга проведены одновременно с установкой имплантатов (таким образом установлено 78 имплантатов). В 10 случаях синуслифтинг проведён без одномоментной установки имплантатов (отсроченная имплантация), в намеченные сроки этим пациентам установлено 16 имплантатов.

Методы обследования пациентов

Всем пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий клинические, рентгенологические (радиовизиография, компьютерная томография, цифровая ортопантомография) и общеклинические методы исследования (общий анализ крови, кровь на тромбоциты, время кровотечения, сахар крови, RW, ВИЧ, HBsAg и ат-HCV, общий анализ мочи). При необходимости проводились консультации специалистов.

Алгоритм клинико-инструментального обследования челюстно-лицевой области

Сбор анамнеза, осмотр лица пациента для оценки пропорциональности, определение размеров отделов лица, пальпация челюстно-лицевой области; оценку межальвеолярного расстояния в области отсутствующих зубов; оценку состояния мягких тканей полости рта и зоны операции, а именно цвета и толщины слизистой оболочки, ширины, высоты и конфигурации альвеолярного отростка челюсти; изготовление диагностических моделей.

Для оценки состояния костной ткани проводили рентгенологическое обследование до и после операции. Плотность кости определялась до операции и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее.

Размеры костных дефектов определялись по данным РВГ, ОПТГ.

Для устранения атрофии альвеолярной части челюстей использовались аутогенные костные блоки (23): из области тела нижней челюсти - 12, подбородочного симфиза - 9, бугра верхней челюсти - 2.

Преобладали аутотрансплантаты из области тела нижней челюсти, что определялось характером и размерами дефекта, качеством донорского участка, стремлением к минимизации операционной травмы.

Вид и количество используемых остеопластических материалов и мембран представлены в табл. 1.

Таблица 1 Использованные остеопластические материалы и мембраны

Виды остеопластических материалов
Колапол КП-3	Остеопласт М	Остеопласт К	Bio-Oss	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
42	16,9	57	22,9	129	51,8	21	8,4	249	100,0
Виды мембран
Пародонкол	Bio-Gide	Всего
абс.	%	абс.	%	абс.	%
19	18,4	84	81,6	103	100,0

Как видно из табл. 1, чаще всего в нашей практике находили применение: из остеопластических материалов - Остеопласт К (51,8%), из мембран - Bio-Gide (81,6%).

Все операции выполнялись по традиционным общепринятым методикам.

Операция синуслифтинг с одномоментной имплантацией выполнена традиционным доступом в 12 случаях. В послеоперационном периоде в двух случаях отмечалось расхождение швов на незначительном участке с небной стороны и краевой некроз лоскута.

Учитывая предыдущий опыт, нами был разработан и в последующем применялся вестибулярный доступ. Модифицированным доступом выполнено 47 операций. Расхождения швов и случаев некроза лоскутов не отмечено.

Методика операции синуслифтинг (положение на изобретение; приоритет № 2010142858 от 19.10.2010 г.)

Рис. 1. Традиционный доступ

Рис. 2. Авторский доступ

Суть методики модифицированного доступа заключается в том, что при выполнении операции синуслифтинг с одномоментной имплантацией разрез проводится вестибулярно в области отсутствующих зубов, а не с нёбной стороны.

Всего проведено 272 операции, из них: зубосохраняющих операций с остеопластикой 128; удаление зуба с остеопластикой - 42; пластика атрофированного альвеолярного гребня (НРК) - 20; аугментация аутогенным костным блоком - 23; синуслифтинг (комплекс - остеопластический материал, резорбируемая мембрана, аутогенная костная крошка и FRP) - 59.

На верхней челюсти - 183 и 89 операций на нижней челюсти. Всего установлено 173 имплантата после подготовительных операций в сроки от 4 до 9 месяцев.

Осложнения после остеопластики отмечены в 8 (2,9%) случаях из 272. Из них: в группе 1 - 0, в группе 2 - 2 (0,71%) , в группе 3 - 1 (0,36%), в группе 4 - 3 (1,1%), в группе 5 - 2 (0,73%).

Методика анализа данных РВГ.

Вначале проводилась стандартная качественная оценка радиовизиограмм с компьютерным анализом оптической плотности получаемого изображения в области костного дефекта для изучения характера и размеров дефекта (псевдоцветное изображение, амплитудный рельеф, псевдоизометрия (псевдотрехмерность).

На втором этапе, с целью повышения точности контроля за процессами остеорепарации в области дефекта, мы проводили количественный анализ ПК.

Методика количественного анализа (рацпредложение № 10/10 от 22.12. 2010 г).

ПК определялась в 5-7 точках исследуемой области до операции и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее. Измерительная линия проводилась строго между двумя хорошо определяемыми на рентгенограммах точками. Результаты измерений оценивались в условных единицах (у. е.), предусмотренных программой «Trophy Windows 5.0». Затем вычислялась средняя арифметическая. Результаты заносились в таблицы с последующей статистической обработкой.

Методы статистического анализа материалов исследования

Статистический анализ проводился с помощью пакета статистических программ «STADIA-7.0» (профессиональная версия; автор © А. П. Кулаичев, 1987-2008) и электронных таблиц Microsoft Excel 2010 с программой анализа данных «AtteStat» (версия 12.5; автор © И. П. Гайдышев, 2002-2010).

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании данных, полученных при измерении плотности костной ткани, был проведён сравнительный анализ эффективности остеопластики различными материалами (Колапол КП3 - 42, Остеопласт М - 57, Остеопласт К - 129, Bio-Oss - 21, а также мембраны Пародонкол - 19, Bio-Gide - 84) в сроки от 1 до 12 месяцев. Это позволило дать оценку их влияния на остеорепарацию в зависимости от используемых остеопластических материалов, сочетания их с FRP, мембраной, аутокостью, а также характера и размеров дефекта.

Показатели плотности костной ткани до и после остеопластики представлены в табл. 2.

Таблица 2 Показатели плотности костной ткани пациентов группы 1

Остео-пластические материалы	Показатели плотности костной ткани - у. е. (средние арифметические и ошибки средних)
	До операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
Колапол КП-3	71,0±4,48	82,3±7,62	92,5±5,70	114,6±5,52	124,6±4,42
Остеопласт М	82,0±6,54	83,6±6,06	92,3±7,73	109,0±7,25	124,5±5,88
Остеопласт К	76,2±5,27	108,9±7,90	104,8±6,22	124,6±10,03	149,8±14,40

Во всех случаях после остеопластики определялось полное замещение дефекта костным регенератом (по данным радиовизиографии). Однако, после применения Остеопласта К, плотность костной ткани, идентичная таковой после применения Колапола КП-3 или Остеопласта М, достигалась на 3-6 месяцев раньше. Проверка межгрупповых различий методом Кокрена, в целом, показала, что достоверные различия имеют место между подгруппой, где применялся Остеопласт К и подгруппами, где использовались Колапол КП-3 (?=2,96; р<0,01, здесь и далее - критерий двусторонний) и Остеопласт М (?=2,05; р<0,05). Применение последних двух остеопластических материалов дало практически одинаковые результаты (?=0,81; р>0,05). Применение Остеопласта К позволяет достичь оптимальной плотности костной ткани в течение 6 месяцев после операции у большего числа пациентов. Использованные нами остеопластические материалы, особенно Остеопласт К, представляют собой основу для успешной регенерации костной ткани при ограниченных дефектах размерами от 5 до 20 мм.

Использование остеопластических материалов в сочетании с FRP (клиническая группа 2) усиливает остеогенез и позволяет сформировать костный матрикс новой костной ткани более высокой плотности. Проверка межгрупповых различий методом Кокрена, в целом, показала, что использование Остеопласта К в сочетании с FRP во все сроки после операции обеспечивает оптимальную для имплантации плотность костной ткани у большего числа пациентов, чем Остеопласт М в сочетании с FRP (р<0,0001). При этом, Остеопласт К дает во всех отношениях лучшие результаты, чем Остепласт М.

Таблица 3 Показатели плотности костной ткани пациентов группы 2

Остеопластические материалы (сочетание с FRP-мембранами)	Показатели плотности костной ткани - у. е. (средние арифметические и ошибки средних)
	До операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
Остеопласт К	80,2±4,94	107,2±5,43	115,5±5,87	135,7±4,61	144,5±5,56
Остеопласт М	86,7±5,73	77,6±5,21	88,6±5,26	102,6±7,09	135,1±4,76
Сравнение средних	p>0,05	p<0,01	p<0,01	p<0,01	p>0,05

После восполнения костных дефектов челюстей с помощью остеопластических материалов в сочетании с мембранной техникой (клиническая группа 3) ширина альвеолярной части увеличилась на 59,5%, а высота - на 21,6%. Наилучшие результаты были зафиксированы после применения остеопластического материала Bio-Oss в сочетании с мембраной Bio-Gide, наихудшие - после применения Колапола КП-3 в сочетании с мембраной Пародонкол. Лишь через 12 месяцев после операции плотность костной ткани достигла оптимальных величин у 90-100% пациентов во всех подгруппах.

Таблица 4 Показатели плотности костной ткани альвеолярных отростков челюстей пациентов группы 3 (средние арифметические и ошибки репрезентативности)

Остеопластические материалы и мембраны	Показатели плотности кости (у. е.) до и после операции
	До операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
Колапол КП-3 и Пародонкол	90,6±3,05	100,5±2,97	107,2±2,84	113,0±2,65	135,9±5,92
Остеопласт К и Bio-Gide	90,5±7,16	115,5±4,24	115,1±3,56	128,2±6,25	148,2±5,38
Bio-Oss и Bio-Gide	75,3±6,61	130,3±6,59	147,6±7,10	147,9±6,36	152,9±5,97

При увеличении размеров альвеолярного отростка (гребня) аутогенной костной тканью (клиническая группа 4) по поводу атрофии ширина альвеолярной части увеличилась на 84,2%, а высота - на 21,8%.

Более высокий уровень исходной плотности костной ткани при атрофии альвеолярного отростка в группе 4 объясняется отсутствием костного дефекта. Повышение плотности костной ткани к 1 месяцу после операции объясняется наложением костного блока на исходную, практически неизмененную кость.

Дальнейшее снижение плотности костной ткани обусловлено закономерной резорбцией перенесенного костного трансплантата на первом этапе. Начиная с 3-го месяца, определяется рост плотности костной ткани, как и во всех предыдущих группах. Необходимо отметить, что в период с 3 до 6 месяцев всем пациентам были установлены имплантаты, что благотворно повлияло на репарацию костной ткани в связи с появлением нагрузки и предупредило дальнейшую резорбцию костного трансплантата.

Увеличение размеров альвеолярного отростка верхней челюсти (синуслифтинг) с комплексным использованием остеопластических материалов, резорбируемых мембран, аутогенной костной крошки и FRP (клиническая группа 5) характеризуется ранним и значительным повышением плотности костной ткани.

Таблица 5 Показатели плотности костной ткани альвеолярных отростков челюстей пациентов группы 4 (средние арифметические и ошибки репрезентативности) и сравнение плотности костной ткани до и после операции

Остеопластический материал	Показатели плотности кости (у. е.) до и после операции
	До операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
Аутогенная костная ткань	103,7±4,92	113,6±5,01	99,8±3,97	120,3±3,69	134,5±5,30
до операции	-	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p<0,001
через 1 мес.	-	-	p>0,05	p>0,05	p>0,05
через 3 мес.	-	-	-	p<0,001	p<0,0001
через 6 мес.	-	-	-	-	p>0,05

Уже через 1 месяц после операции численность пациентов с оптимальной для имплантации плотностью костной ткани (120 у. е. и более) превышала 90%, средняя плотность костной ткани, во все последующие периоды наблюдения была достоверно выше, чем в альтернативных группах.

Межгрупповое сравнение средних показателей плотности костной ткани до операции остеопластики показало, что достоверные различия имеют место, а именно: средняя плотность костной ткани в клинической группе 5 до операции была достоверно выше, чем в клинических группах 1-3 (метод Шеффе; p<0,05).

Мы считаем, что наиболее оптимально проводить имплантацию в период положительного прироста ПК при значении более 120 у.е., который можно легко определить по номограмме (рис. 3). Это позволит прогнозировать благоприятный результат имплантации.

Все разнообразие использованных нами методов остеопластики в основном может быть распределено по трем кластерам, каждый из которых имеет характерные особенности в аспекте динамики прироста плотности костной ткани (рис. 4).

Таблица 6 Показатели плотности костной ткани верхнечелюстных альвеолярных отростков пациентов группы 5 (средние арифметические и ошибки репрезентативности) и сравнение плотности костной ткани до и после операции

Сроки исследования	Показатели плотности кости (у. е.) до и после операции
	До операции	Через 1 мес.	Через 3 мес.	Через 6 мес.	Через 12 мес.
	108,0±3,17	145,3±3,26	155,9±2,67	161,8±3,26	170,6±4,06
до операции	-	p<0,0001	p<0,0001	p<0,0001	p<0,0001
через 1 мес.	-	-	p>0,05	p<0,05	p<0,001
через 3 мес.	-	-	-	p>0,05	p>0,05
через 6 мес.	-	-	-	-	p>0,05

Группа остеопластических материалов, включающих Колапол КП-3, Остеопласт М и Остеопласт М в сочетании с мембраной FRP (нижний кластер-3), показала идентичную динамику прироста плотности костной ткани, для которой типично замедленное начало остеорепарации и вялое ее течение. Средняя плотность костной ткани, оптимальная для имплантации, достигается в сроки свыше 6 месяцев после операции. Остеопласт М является биоматериалом на основе деминерализованного костного ксеноколлагена.

Средняя плотность костной ткани, оптимальная для имплантации, достигается в сроки свыше 6 месяцев после операции. Остеопласт М является биоматериалом на основе деминерализованного костного ксеноколлагена.

Колапол КП-3 является сочетанием коллагена и гидроксиапатита. Отсутствие минерального компонента костного матрикса существенно повлияло на изменение плотности костной ткани после остеопластики и замедленное начало остеорепарации. Сходные результаты были достигнуты при использовании Колапола КП-3 в сочетании с мембраной Пародонкол, которая также состоит из коллагена и гидроксиапатита.

Применение Остеопласта К, который является не деминерализованным костным ксеноколлагеном, в том числе в сочетании с FRP или мембранами Bio-Gide, а также использование аутокости (средний кластер-2), показало достоверно лучшую динамику прироста плотности костной ткани, оптимальные значения которой (120 у. е.) достигались, в среднем, в период от 3 до 6 месяцев. Присутствие минерального компонента костного матрикса в остеопластическом материале улучшило динамику прироста плотности костной ткани. При этом после довольно быстрого прироста плотности костной ткани в первый месяц после операции, наблюдалось снижение ПК (или замедление ее прироста) в течение 1-2 месяцев, после чего прирост плотности кости заметно ускорялся.

Рис. 3. Сравнение средних плотностей костной ткани (у. е.) в различные сроки после применения разных методов остеопластики (группы 1-5).

Достоверно наилучшие результаты были получены при использовании остеопластического материала Bio-Oss (нанокристаллическая структура природного апатита химически и структурно совместимая с минерализованной костью человека) в сочетании с мембраной Bio-Gide и, особенно, при комплексном использовании для остеопластики сочетания остеопластического материала, мембраны, FRP и аутокостной крошки (верхний кластер-1). В этих случаях средняя плотность костной ткани, равная 120 у. е., достигалась в течение первого месяца после операции и во все последующие периоды наблюдения была достоверно выше, чем в альтернативных группах.

Не меньший интерес для практики представляют данные о динамике численности пациентов, плотность костной ткани которых после операции остеопластики достигла оптимальной для имплантации величины - 120 у. е.

Как видно из рис. 5 половина пациентов имела оптимальную для имплантации плотность костной ткани (120 у. е.) через 1 месяц после остеопластики в случаях использования материала Bio-Oss в сочетании с мембраной Bio-Gide и при сочетании остеопластического материала, мембраны, FRP и аутокостной крошки. Через 3 месяца такой же результат достигнут в группе пациентов, которым применялся материал Остеопласт К в сочетании с мембранами FRP. Аналогичный результат, но лишь через 6 месяцев после операции остеопластики, был достигнут после применения аутокости, материала Остеопласт К и этого же материала в сочетании с мембраной Bio-Gide.

В группах, где для остеопластики использовались Колапол КП-3 (в том числе и в сочетании с мембраной Пародонкол) и Остеопласт М (в том числе и в сочетании с мембраной FRP) через полгода оптимальную плотность костной ткани имели менее половины пациентов.

Более того, применение для остеопластики материала Bio-Oss в сочетании с мембраной Bio-Gide и сочетания остеопластического материала, мембраны, FRP и аутокостной крошки через месяц после остеопластики обеспечило оптимальную для имплантации плотность костной ткани у 75% пациентов.

Рис. 4. Сравнение средних плотностей костной ткани (у. е.) в различные сроки после применения разных методов остеопластики по трем кластерам.

Через полгода после остеопластики такой же результат был достигнут в группе, где применялся материал Остеопласт К в сочетании с мембраной FRP.

Аналогичный результат был обеспечен, но в более поздние сроки, после использования для остеопластики материала Остеопласт К в сочетании с мембраной Bio-Gide, Колапола КП-3 в сочетании с мембраной Пародонкол, Остепласта М в сочетании с мембраной FRP, а также при использовании для этих целей аутокости.

Применение материалов Колапол КП-3, Остеопласт М и Остеопласт К без сочетания с мембранными технологиями и FRP не обеспечило такого результата даже через 12 месяцев после операции остеопластики.

Рис. 5. Сравнение численности пациентов (в %) с оптимальной для имплантации плотностью костной ткани (120 у. е.) в разные сроки после остеопластики.

Учитывая полученные результаты, мы предлагаем алгоритм оптимального выбора тактики и методики остеопластики с использованием аутокости, мембран, остеопластических материалов и обогащённой фибрином тромбоцитарной плазмы, позволяющий улучшить результаты лечения.

Согласно алгоритма, на первом этапе всем пациентам должен быть проведен комплекс диагностических мероприятий, включающий клинический, рентгенологический (радиовизиография, компьютерная томография, цифровая ортопантомография) методы и общеклинические исследования. После этого определяется плотность кости до операции и проводится измерение костных дефектов по данным РВГ, ОПТГ.

Рис. 6 Алгоритм оптимизации выбора методики остеопластики.

При внутрикостных дефектах лучше использовать остеопластические материалы или сочетание остеопластического материала с FRP. При более сложных двухстеночных дефектах оптимально использование сочетания остеопластического материала с резорбируемой мембраной.

При атрофии челюстей (группа С по классификации Misch и Judi) необходима операция, увеличивающая объём костной ткани: аугментация аутогенным костным блоком или с применением нерезорбируемой мембраны с титановым усилением (НРК).

Значение ПК определяет протокол операции имплантации:

1. При ПК от 90 до 110 у.е. следует устанавливать имплантаты с агрессивной резьбой или проводить имплантацию с одномоментной повторной остеопластикой.

2. При ПК более 120 - традиционные имплантаты.

Мы предлагаем использовать полученную нами при изучении ПК после остеопластики диаграмму сравнения плотностей костной ткани в качестве номограммы для определения оптимальных сроков имплантации. Мы считаем, что наиболее оптимально проводить имплантацию в период положительного прироста ПК при значении более 120 у.е., который можно легко определить по номограмме. Это позволит прогнозировать благоприятный результат имплантации.

Выводы

1. Применение в амбулаторной стоматологической практике остеопластических материалов Колапол КП-3, Остеопласт К, Остеопласт М, Bio-Oss, аутокости а также в сочетании с FRP и мембранами Bio-Gide, Пародонкол усиливает остеогенез и позволяет сформировать костный матрикс новой костной ткани оптимальной плотности 120 у.е. в сроки от 6 до 12 месяцев.

2. После остеопластики ограниченных дефектов размерами от 5 до 20 мм материалами Колапол КП-3, Остеопласт К, Остеопласт М во всех случаях определялось полное замещение дефекта костным регенератом.

После восполнения костных дефектов челюстей с помощью остеопластических материалов в сочетании с мембранной техникой ширина альвеолярной части увеличилась на 59,5%, а высота - на 21,6% (p<0,05). Наилучшие результаты были достигнуты при сочетании Bio-Oss и Bio-Gide, а наихудшие - при сочетании Колапола КП-3 и Пародонкола.

После аугментации аутогенным костным блоком по поводу атрофии ширина альвеолярной части увеличилась на 84,2%, а высота - на 21,8% (p<0,001).

Проведение операции синуслифтинг с комплексным использованием остеопластических материалов позволило создать необходимый для имплантации объём костной ткани во всех клинических случаях.

3. Сравнительный анализ эффективности остеопластики различными материалами в сроки от 1 до 12 месяцев показал, что:

· после применения Остеопласта К, плотность костной ткани, идентичная таковой после применения Колапола КП-3 или Остеопласта М, достигалась на 3-6 месяцев раньше и была достоверно выше, чем в альтернативных подгруппах, через 1 и 12 месяцев (p<0,05).

· использование Остеопласта К в сочетании с FRP во все сроки после операции обеспечивает оптимальную для имплантации плотность костной ткани у большего числа пациентов, чем Остеопласт М в сочетании с FRP (р<0,0001).

· после восполнения костных дефектов челюстей с помощью остеопластических материалов в сочетании с мембранной техникой наилучшие результаты были зафиксированы после применения остеопластического материала Bio-Oss в сочетании с мембраной Bio-Gide, наихудшие - после применения Колапола КП-3 в сочетании с мембраной Пародонкол. Достоверные различия имеют место между всеми подгруппами.

· при увеличении размеров альвеолярного отростка аутогенным костным трансплантатом устойчивая тенденция к росту отмечалась в период от трех до шести месяцев. Через 6 месяцев приблизительно у половины пациентов была достигнута плотность костной ткани, оптимальная для имплантации - 120 у. е.

· увеличение размеров альвеолярного отростка верхней челюсти (синуслифтинг) с комплексным использованием остеопластических материалов, резорбируемых мембран, аутогенной костной крошки и FRP характеризуется ранним и значительным повышением плотности костной ткани. Уже через 1 месяц после операции численность пациентов с оптимальной для имплантации плотностью костной ткани (120 у. е. и более) превышала 90%, средняя плотность костной ткани, во все последующие периоды наблюдения была достоверно выше, чем в альтернативных группах.

4. Разработан алгоритм оптимизации выбора методики подготовки костной ткани протезного ложа перед имплантацией и номограмма определения оптимального срока имплантации позволяющие достоверно оценить результаты остеопластики, выбрать протокол операции имплантации и улучшить результаты лечения этой категории больных.

Практические рекомендации

1. Разработанная нами простая, информативная и доступная для любого лечебного учреждения методика количественного анализа плотности костной ткани через 1, 3, 6, 12 месяцев после различных способов остеопластики по данным радиовизиографии для оценки результатов лечения может быть использована в амбулаторной стоматологической практике, как важный диагностический критерий оценки регенерации костной ткани в зоне операции, имеющим решающее значение для имплантации.

2. Использование разработанного нами алгоритма оптимизации выбора методики остеопластики и номограммы определения оптимального срока имплантации может значительно облегчить работу хирурга стоматолога.

3. Изучение плотности костной ткани необходимо ввести как обязательный метод контроля остеорепарации, что позволит выбрать протокол хирургического вмешательства, уменьшить количество осложнений, улучшить результаты остеоинтеграции имплантатов, даст возможность более объективно оценивать результаты научных исследований.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Размыслов А.В., Минкин А.У. Использование «FRP» в амбулаторной практике хирурга стоматолога. / Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на европейском севере. Материалы науч.-практической конференции. - 2008. - С. 134- 136.

2. Размыслов А.В., Минкин А.У., Юшманова Т.Н. Предварительные результаты использования направленной регенерации тканей в практике хирурга стоматолога при различных клинических ситуациях. / Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на европейском севере. Материалы науч.-практической конференции. - 2008. - С. 136 - 138.

3. Размыслов А.В. Направленная тканевая регенерация и восстановление альвеолярного гребня. / Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на европейском севере. Материалы науч.-практической конференции. - 2008. - С. 219 - 220.

4. Размыслов А.В., Минкин А.У. Опыт применения отсроченной имплантации. // Пародонтология. - 2009. - № 2(51). - С.74 - 77.

5. Размыслов А.В., Минкин А.У. Использование аутогенного костного трансплантата при увеличении альвеолярного гребня перед имплантацией. // Пародонтология. - 2010. - № 3(56). - С.54 - 58.

Размещено на Allbest.ru