Причины нарушений микроциркуляции и способы их коррекции у больных пародонтитом при системной красной волчанке

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Сундуков Вадим Юрьевич

14.01.14 - «Стоматология»

МОСКВА-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Грудянов Александр Иванович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России, заведующий отделением пародонтологии).

Спицына Валентина Ивановна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и реабилитации. ФПДО).

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания пародонта остаются одними из самых распространённых стоматологических патологий, эффективность излечения которой до сих пор остаётся невысокой (Грудянов А.И., 2010; Леонтьев В.К., 2010). Несмотря на общепризнанную роль микробного фактора и окклюзионных нарушений в их развитии, одним из важных отягощающих факторов состояния пародонта являются соматические нарушения (Банченко Г.В., 2009). Особую актуальность проблема диагностики стоматогенной патологии приобретает у больных хроническими соматическими заболеваниями аутоиммунного генеза, при которых резко ослабляется собственный иммунитет (Лемецкая Т.И., 2006).

Большой интерес для клиники представляют ревматические заболевания, частота которых в общей структуре болезней человека составляет 0,5-3,0% (Насонова В.А., 2009; Насонов Е.Л., 2011). Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое заболевание, относящееся к группе ревматических болезней и характеризующееся аутоиммунным поражением тканей, преимущественно соединительной ткани и сосудов с развитием некрозов, кровоизлияний, тромбозов разных участков мягких тканей, в том числе во рту.

В настоящее время известны такие признаки волчаночного процесса, как люпус-васкулит на лице в форме «бабочки», периорбитальные петехии (Гринин В.М., 2008), некротические язвы рта (Гусейнова Т.Г., 1978; Симонова М.В., 2007). Хронический гингивит и пародонтит при СКВ описан как один из ранних и ярких симптомов заболевания, однако в отношении особенностей патологии пародонта при СКВ данные литературы остаются противоречивыми: одни авторы (Лобачева В.А., 1982; Гусейнова Т.Г., 1982) говорят о длительной сохранности околозубных тканей и развитии процесса, похожего на пародонтоз, другие (Симонова М.В., 2002; Гринин В.М., 2009) описывают ранние некротические изменения пародонта и связанную с этим потерю зубов у больных СКВ. При СКВ достаточно рано нарастают выраженные иммунные, реологические, регенераторные нарушения в тканях, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

В связи с этим, ряд вопросов, касающихся детальной характеристики патологии пародонта при СКВ, взаимосвязи их с общим иммунным гомеостазом при системном волчаночном процессе, а также влияния СКВ на состояние околозубных тканей полости рта не нашли достаточного отражения в исследованиях (Сильвестрова А.С., Гринин В.М., 2006).

Вероятно, эффективным в коррекции этих нарушений может быть метод ВЛОК, способствующий ликвидации реологических и трофических нарушений тканей, усиливающий иммунологическую резистентность организма и нашедший сейчас активное применение в кардиологии, терапии, лечении инфекционных, ЛОР-болезней и т.д. (Корочкин И.М., 2005; Мнихович М.В., 2012; Пулатов Д.И., 2005).

Всё вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы, требует решения многих неясных вопросов в этой сложной клинико-диагностической проблеме, и определяет необходимость данного исследования.

Цель исследования - совершенствование диагностики и лечения патологии околозубных тканей у больных системной красной волчанкой путём коррекции микроциркуляторных нарушений в пародонте.

Задачи исследования:

1) дать клинико-лабораторную характеристику состояния околозубных тканей при системной красной волчанке;

2) изучить морфологические изменения в тканях пародонта при системной красной волчанке;

3) проанализировать гемодинамические микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта у больных системной красной волчанкой и возможности их коррекции с помощью метода внутрисосудистого лазерного облучения крови;

4) дать научно обоснованные рекомендации по использованию метода внутрисосудистого лазерного облучения крови в коррекции микроциркуляторных нарушений тканей пародонта у больных системной красной волчанкой.

Научная новизна. Впервые дана подробная клинико-лабораторная характеристика патологии пародонта при СКВ: установлено отягощающее влияние на пародонт очагов васкулита, нарушений минерального обмена, корреляции с основными иммунологическими факторами СКВ. Морфологически доказано разрушение пародонта из-за васкулита, патологии сосудов, гомогенизации коллагеновых волокон, склероза и гиалиноза, срыва регенераторных процессов (эпителиальные нарушения дистрофического, склеротического и атрофического характера, явления гиперкератоза и паракератоза), иммунного воспаления стромы. Впервые подробно проанализированы микроциркуляторные гемодинамические нарушения в пародонте, доказана их роль в развитии пародонтита. Впервые применён метод ВЛОК для коррекции микроциркуляторных нарушений при пародонтите, оценена его эффективность в разных режимах использования.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют совершенствованию диагностики патологии пародонта, повышению эффективности оказания пародонтологической помощи больным СКВ. Установленные лабораторные корреляции, морфологические и гемодинамические нарушения имеют прогностическое значение, служат мерилом адекватности терапии в пародонтологической практике. Использование метода ВЛОК в практике врачей существенно повышает эффективность лечения патологии пародонта при СКВ.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть поражения пародонта при СКВ коррелирует с тяжестью васкулита, нарушений минерального обмена, основными лабораторными нарушениями при СКВ (IgM, IgA, IgG, С-реактивный белок, АНФ, криопреципитины, ЦИК, анти-ДНК.

2. Морфологически гингивит и пародонтит при СКВ характеризуются мощными лимфоплазмаклеточными инфильтратами, соединительнотканной дезорганизацией, ядерной патологией и продуктивными васкулитами, пропитыванием стенок сосудов и коллагеновых волокон плазменными белками крови.

3. При воспалении пародонта у больных СКВ рано наступают трофические и вазомоторные нарушения микрососудов на фоне усиления венозного застоя и значительной вазоконстрикции.

4. Метод внутрисосудистого лазерного облучения крови является эффективным дополнительным методом коррекции микроциркуляторных нарушений в пародонте при системной красной волчанке, улучшающим трофику тканей пародонта за счёт улучшения показателей микроциркуляции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, клиники ФГБУ «Институт ревматологии РАМН», используются в учебном и лечебном процессе на кафедре факультетской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, на кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный научный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Личное участие. Автором лично обследованы и проведено стоматологическое лечение 84 больных СКВ, лично выполнены процедуры лазерной допплеровской флоуметрии и ВЛОК, в процессе проспективного наблюдения оценена эффективность терапии. Автором произведена выкопировка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ (март 2012 г).).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, все - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 141 странице машинописного текста. Диссертация содержит 7 таблиц и 36 рисунков. Список литературы состоит из 200 источников, в том числе 154 - отечественных и 46 - зарубежных авторов.

пародонтит волчанка лазерный кровь

Содержание работы

Материал и методы исследования. В работу включены 84 больных СКВ (12 мужчин, 72 женщины) разных возрастных групп от 20 до 55 лет (средний возраст составил 38,8+7,6 лет). Группу сравнения составили 38 больных, обратившихся по поводу лечения заболеваний пародонта и не имевшие соматической патологии (14 мужчин, 24 женщины, средний возраст 37,1+7,3 лет). Возрастно-половое распределение контрольной группы соответствовало таковому у больных СКВ. Все отобранные больные удовлетворяли диагностическим критериям СКВ.

По характеру течения основного заболевания больные СКВ составили: острого течения - 15 чел. (17,8%), подострого течения - 16 чел. (19,0%), хронического течения - 53 чел. (63,1%), по степени активности СКВ: 1 степени - 27 чел. (32,1%), 2 степени - 33 чел. (39,3%), 3 степени - 24 чел. (28,6%). В отношении давности заболевания: до 1 года или дебют СКВ имелся у 9 больных (10,7%), 1-3 года - у 15 больных (17,8%), 3-5 лет - у 11 больных (13,1%), 5-10 лет - у 19 больных (22,6%), более 10 лет - у 30 больных (35,7%).

Всем больным проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием общих, частных и специальных методов. Общие методы, включающие клиническое обследование органов и систем, рентгенографию ВНЧС и суставов кистей для определения рентгенологической стадии заболевания, лабораторные исследования для определения степени активности процесса, биохимические и иммунологические анализы крови были проведены по схемам обследования, принятым в Институте ревматологии РАМН врачами, клиническими ординаторами и научными сотрудниками клинических отделений института.

Всем больным для определения степени общей воспалительной активности заболевания проводилось определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, иммуноглобулинов, СОЭ в периферической крови в условиях клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - канд.биол.наук Л.Н.Кашникова). Иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципитинов, комплемента, антител к нуклеопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора, антистрептолизина и др. проводились в клинико-иммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - докт.мед.наук, проф.А.И.Сперанский).

Специальные методы исследования включали в себя комплекс объективных показателей, характеризующих состояние зубов и околозубных тканей: интенсивность кариеса зубов оценивали с помощью индекса КПУ, состояние околозубных тканей - с помощью индекса гигиены Green-Vermillion, индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта CPITN, пародонтального индекса Russel, индекса гингивита Silness-Loe, индекса кровоточивости Mьhlemann-Cowell).

Рентгенографические исследования челюстно-лицевой области проводились в условиях рентгеновского отделения Института ревматологии РАМН (рук. - вед.научн.сотр., докт.мед.наук А.В.Смирнов). Рентгеновское исследование челюстных тканей было проведено всем больным СКВ, включённым в исследование. Группу сравнения составили 30 больных без соматической патологии.

Оценка костной плотности скелета (денситометрия) проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США) вед.научн.сотр., докт.мед.наук А.В.Смирновым. Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4 ), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз). Исследование было выполнено всем включённым в исследование больным СКВ.

Морфологическое состояние околозубных тканей исследовали у 11 больных СКВ с помощью биопсии (8 женщин и 3 мужчин, средний возраст 28,9+3,4 лет). Преобладали больные с подострым и хроническим течением болезни, высокой степенью активности СКВ (3 степень - 4 случая). Средняя длительность заболевания составила 7,6+3,7 лет. Биоптаты фиксировали в смеси 70о спирта и 10% нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон и PAS-реакцией. Исследование выполнялось в патоморфологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - д.м.н., проф.Раденска-Лоповок С.Г.).

Для диагностики нарушений микроциркуляции в тканях пародонта с помощью метода ЛДФ использовали серийно выпускаемый лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «Плазма», г.Москва, регистрационный номер 42/99-1286-1418 от 17.10.1999.). Для определения наиболее полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей ЛДФ проводилась во фронтальном участке альвеолярного отростка обеих челюстей, а также в области жевательных зубов. В каждой из указанных областей показатели микроциркуляции регистрировалась в 3 зонах десны: маргинальной десне, прикреплённой десне и переходной складке. Регистрация показателей микроциркуляции осуществлялась в течение не менее 2 минут, при наличии фонового «сноса» ЛДФ-граммы в сложных для исследования участках (пародонт в области жевательных зубов) проводилась серия измерений по 30 секунд в течение 2 минут. Расчёты измерений усредняли по серии измерений. При стандартном анализе ЛДФ-граммы определялись следующие средние значения величины перфузии тканей кровью: М - среднее арифметическое значение уровня микроциркуляции (перф.ед.), д - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (перф.ед.), который характеризует временнэю изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов («флакса»), Кv - коэффициент вариации (соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости (флаксом), характеризующим вазомоторную активность микрососудов. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармоничные составляющие колебаний тканевого кровотока использовали дифференцирование различных составляющих флаксмоций (миогенная активность, или вазомоции ALF/д, пульсовые флуктуации кровотока AСF/д, индекс флаксмоций (ИФМ) ИФМ = ALF/ AНF + AСF, внутрисосудистое сопротивление AСF/М).

Процедуры метода ВЛОК проводились с помощью аппарата АЛОК-1 в новейшей модификации 2010 г - аппарата лазерной терапии прибора «Мулат» у 21 больного СКВ. Данные пациенты были распределены на 3 группы: в 1 группе (12 чел.) был проведен (в соответствии с официальными рекомендациями использования ВЛОК) курс 5-8 сеансов ВЛОК по 1 часу ежедневно (мощность лазерного излучения на выходе световода 1-2 мВт, длина волны 0,63 мкм). Вторая группа состояла из 5 пациентов, которым проводили ВЛОК (5-8 сеансов, по 1 часу ежедневно), однако мощность лазерного излучения на выходе световода была меньше 0,1 мВт. Третья группа состояла из пациентов, которым из-за их отказа от дальнейшего лечения и/или по техническим причинам проводили меньшее количество сеансов (1-3 сеанса) со стандартной мощностью лазерного излучения (1-2 мВт).

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике респондентов и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. по стандартным статистическим требованиям для медико-биологических исследований (Мерков А.М., 1978; Гланц С., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Клинико-лабораторная характеристика состояния околозубных тканей при СКВ. СКВ имеет яркую клиническую картину: на коже лица обнаруживаются очаги дерматита (гиперемические пятна в характерной форме «бабочки», выраженные телеангиэктазии, элементы васкулита). Во рту васкулит проявляется пятнами, папулами, иногда изъязвлениями. Нередко встречается очаг застойной гиперемии по средней линии твёрдого нёба (энантема), иногда сопровождающийся эрозированием и изъязвлением.

Поражение пародонта при СКВ на начальных стадиях болезни представлено маргинальным катаральным гингивитом, протекающим по типу острого (а затем хронического) воспаления. Клинически патологический процесс в начальной стадии нередко проявляется в виде яркой гиперемии и отёка десневого края, несколько напоминающих гипертрофический гингивит (отёчную форму). В случае хронического течения СКВ длительностью не менее 5 лет яркая гиперемия маргинальной десны и межзубных сосочков сменялась застойно-синюшным оттенком, была утолщена (по типу валикообразных утолщений). В дальнейшем процесс прогрессировал по типу пародонтита с образованием пародонтальных карманов, разрушением зубо-десневого прикрепления и усиления подвижности зуба.

Клиническая картина пародонтита нередко усугублялась множественными проявлениями васкулита, телеангиэктазиями, петехиями, в области которых отмечалось особенно тяжёлое течение пародонтита. Как правило, наличие обширных подкожных и подслизистых кровоизлияний, петехий, экхимозов у больных СКВ сочеталось с наличием антифосфолипидного синдрома, который нередко отягощает течение СКВ и характеризуется значительными гемодинамическими нарушениями.

У больных без адекватной терапии быстро нарастали деструктивные явления в пародонте, дополняющиеся некротическими элементами васкулита, множественными петехиями, язвами. По мере прогрессирования основного заболевания происходило разрушение зубо-десневой связки и усиление подвижности зуба.

Из клинически значимых факторов СКВ, влияющих на тяжесть патологии пародонта, отметим прежде всего нарушения минерального обмена: снижение минеральной плотности костной ткани у больных СКВ было обратно пропорционально активности и характеру течения основного заболевания. Это, вероятно, объясняется большей длительностью СКВ, в течение которой происходит большее снижение минеральной плотности костной ткани. Больные с хроническим течением отличаются в основном длительным течением основного заболевания.

Рис. 1. Средние значения индексов Green-Vermillion и Russel у больных СКВ со снижением минеральной плотности костной ткани (баллы)

Рис. 2. Значения индексов Lцe-Silness и Muhlemann-Cowell в зависимости от степени клинико-иммунологической активности СКВ

Примерно такая же тенденция установлена у больных СКВ в зависимости от степени клинико-лабораторной активности заболевания (рис. 1, 2).

Отмечена прямая взаимосвязь значений индекса Mьhlemann-Cowell от степени активности СКВ, что свидетельствует о преобладании явлений васкулита в картине патологии пародонта при СКВ, а тяжесть васкулита, соответственно, прямым образом зависит от характеристик основного заболевания (характер течения, степень клинико-лабораторной активности, ряд лабораторных показателей).

Анализ гендерных различий показал достоверно более тяжёлое и выраженное поражение пародонта при СКВ у женщин.

Значения пародонтального индекса Russel у больных СКВ значимо коррелировали с системным уровнем остеопении, вызванной основным заболеванием (r=0,379). Особенно сильно данный параметр сочетался с остеопорозом в области шейки бедра (r=0,299), слабее - в области поясничного отдела позвоночника (r=0,056). Тяжесть пародонтита по индексу Russel коррелировала с уровнем лейкоцитов r=0,457, что свидетельствует о повышенном уровне воспалительной активности в организме (лейкоцитарной реакции) и взаимосвязи её с тяжестью поражения пародонта. Так, установлены прямые сильные корреляции значений индекса Russel с уровнем IgM (r=0,520), IgA (r=0,507), АНФ (r=0,459), С-реактивного белка (r=0,425) и криопреципитинов (r=0,338), отрицательные корреляции - с уровнем IgG (r=-0,408), ЦИК (r=-0,554), анти-ДНК (r=-0,179) и РФ (r=-0,055).

Такие же корреляции установлены для значений индекса РМА с уровнем АНФ (r=0,324), С-реактивного белка (r=0,321) и особенно - с уровнем криопреципитинов (r=0,503). Это показывает, что тяжесть поражения пародонта, разрушения костной ткани альвеолярных отростков челюстей по индексу Russel взаимосвязаны с основными показателями тяжести основного заболевания (уровень лейкоцитов, IgM, IgA, ЦИК, АНФ, С-реактивный белок, криопреципитины), а тяжесть локального воспаления десны по индексу РМА практически не зависела от большинства вышеописанных лабораторных и иммунологических показателей, кроме уровней АНФ, С-реактивного белка и криопреципитинов (являющихся очень характерными для СКВ). Для индекса CPITN сильная положительная корреляция установлена с уровнем снижения минеральной плотности костной ткани (r=0,719).

Значения индекса кровоточивости Mьhlemann-Cowell коррелировали с уровнем снижения минеральной плотности костной ткани (r=-0,420), а также с показателями специфического иммунитета при СКВ: с уровнем АНФ (r=0,346), С-реактивного белка (r=0,178) и криопреципитинов (r=0,738).

Полученные данные убедительно показывают зависимость тяжести и степени развития пародонтита от системных нарушений, обусловленных основным заболеванием, а также наглядно демонстрируют обусловленность пародонтита при СКВ тяжестью основного заболевания.

Морфологическая характеристика состояния околозубных тканей при системной красной волчанке проведена у 12 больных. У всех больных установлена дистрофия эпителиального слоя десны, наличие вакуолей в эпителиоцитах поверхностного слоя. Отмечены очаговые скопления PAS-положительного материала. Эти изменения могут свидетельствовать о начале формирования паракератоза. Наряду с этим отмечался акантоз, большей частью умеренный, иногда выраженный.

Рис. 3. Преобладание лимфоцитов в воспалительном инфильтрате. Некроз стромы. Фибробласты вокруг него (>). Окр. гематоксилином и эозином. х250.

Рис. 4. Ядерная патология в очаге воспалительной инфильтрации и некроза. Окр. гематоксилином и эозином. х250.

Изменения сосочкового и сетчатого слоя соединительно-тканной стромы были выражены умеренно. Отмечалось набухание и гомогенизация коллагеновых волокон. При окраске пикрофуксином наблюдалась пикринофилия, а при PAS-реакции - накопление малиново-красных гранул. Эти феномены свидетельствуют о накоплении плазменных белков в строме. Достаточно часто у больных СКВ имел место некроз коллагена с формированием базофильных депозитов в тканях десны (рис.3, 4). В инфильтрате присутствовало большое количество плазматических клеток с формированием телец Русселя (практически у всех обследованных больных).

Активно леченные больные с большой давностью заболевания характеризовались склерозом и гиалинозом стромы десен. Увеличивалось количество фибробластов. Эти изменения были у 7 больных.

В слизистой оболочке достаточно часто определялись элементы васкулита, характерного для волчаночного процесса. У 8 больных были выявлены продуктивные васкулиты (преимущественно капилляриты и венулиты). Отмечалась пролиферация эндотелия, выраженный внутритканевой отёк стенок всех сосудов. При окраске PAS-реакцией выявлялись нейтральные мукополисахариды плазменного происхождения в базальной мембране. Эти изменения сопровождались наличием большого количества лимфогистиоцитарных элементов с примесью плазматических клеток в периваскулярных пространствах. У 4 больных имели место продуктивно-деструктивные васкулиты. Отмечался выход эритроцитов за пределы просвета сосуда. Склерозирование сосудов имело место у 3 больных с длительностью СКВ не менее 9 лет.

У всех больных СКВ имели место различной степени выраженности воспалительные изменения десен (альтеративного или продуктивного характера), которые соответствуют морфологической картине хронического гингивита. Массивные диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты стромы были выявлены у 3 больных. Очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты имели место у 3 пациентов и минимальные - у 4. У 5 больных с 3 степенью активности СКВ была выявлена ядерная патология - патогномоничный признак волчаночного процесса (рис. 4). Ядра воспалительного клеточного инфильтрата в местах выраженного воспаления были гиперхромными, присутствовали осколки ядер вплоть до формирования «ядерной пыли». Некротизированный коллаген был пропитан ядерным материалом и формировал базофильные депозиты.

Таким образом, морфологически при СКВ имеет место хронический гингивит и пародонтит различной степени выраженности. Наиболее яркие изменения отмечались у больных с активным волчаночным процессом, а также с подострым и хроническим течением болезни. Характерными признаками являются лимфоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток, ядерная патология и продуктивные васкулиты. Обострение патологического процесса проявляется диффузной и диффузно-очаговой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией (рис. 3, 4), ядерным распадом, а также пропитыванием стенок сосудов и коллагеновых волокон плазменными белками крови. Ремиссия характеризуется преобладанием склероза стромы и сосудов. Сочетание активного воспаления и склеротических изменений отражает волнообразное течение болезни и проводимой активной терапии.

Микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта у больных системной красной волчанкой и их коррекция с помощью метода внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК). У больных СКВ с интактным пародонтом значительно хуже, чем у соматически здоровых лиц, были уровень капиллярного кровотока в пародонте (меньше на 25,7%, p<0,05), показатели среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока в пародонте (меньше на 21,5%, p<0,05) и вазомоторная активность сосудов в пародонте (меньше на 21,5%, p<0,05).

У больных СКВ с хроническим катаральным гингивитом уровень вазомоций был ещё более снижен по сравнению с соматически здоровыми пациентами с хроническим катаральным гингивитом (на 2,3%), но несущественно, высокочастотных флаксмоций - ниже на 8,0%, характеризующих пассивный механизм модуляции кровотока. Уровень пульсовых флаксмоций у больных СКВ был снижен на 11,5% по сравнению с соматически здоровыми пациентами. Показатели сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления, напротив, были повышены на 2,7% и на 1,7%, что свидетельствовало о венозном застое в тканях пародонта у больных СКВ, более выраженном, чем у соматически здоровых пациентов с хроническим катаральным гингивитом.

Детальный анализ по отдельным видам патологии пародонта показал, что более худшие показатели кровоснабжения в пародонте касались практически всех стадий хронического пародонтита (табл. 1, 2).

Таблица 1

Средние показатели микроциркуляции у соматически здоровых пациентов с заболеваниями пародонта (перф.ед.)

Таблица 2

Изменения гемодинамических механизмов микроциркуляции в тканях пародонта у больных СКВ

Этим же объясняется наличие венозного застоя, обнаруженного нами у больных СКВ с хроническим катаральным гингивитом. В этой же связи следует рассматривать возрастание уровня высокочастотных флаксмоций (ритмичных колебаний) в общий уровень флаксмоций. Изменение ритмической структуры флуктуаций тканевого кровотока отразилось на динамике индекса флаксмоций, который у больных СКВ был ниже на 5,8% по сравнению с группой соматически здоровых пациентов.

При пародонтите лёгкой степени у больных СКВ уровень капиллярного кровотока в пародонте был снижен почти на треть (31,8%) по сравнению с интактным пародонтом, его среднеквадратичное отклонение - на 26,8% по сравнению с интактным пародонтом, что свидетельствует о существенном уменьшении кровоснабжения тканей пародонта у больных СКВ. Отмечено также значительное ухудшение данных показателей по сравнению с хроническим катаральным гингивитом у соматически здоровых пациентов (на 19,2% и 4,2% соответственно).

Показатель вазомоторной активности сосудов у больных СКВ также был на 23,5% и на 30,1% ниже, чем у соматически здоровых лиц с интактным пародонтом и с хроническим пародонтитом лёгкой степени. Это указывает, что при СКВ у больных с хроническим пародонтитом достаточно рано и существенно угнетается вазомоторная активность сосудов.

Анализ ритмической структуры флаксмоций у больных СКВ с хроническим пародонтитом лёгкой степени показал достоверное и значительное по сравнению с нормой снижение уровня вазомоций (на 24,0%) и с группой контроля (на 3,6%), что говорит о значительном подавлении активной модуляции тканевого кровотока. Уровень низкочастотных колебаний существенно не отличался, а уровень пульсовых флаксмоций стал ниже на 27,1% по сравнению с нормой и на 13,0% по сравнению с группой контроля (снижение пассивной модуляции тканевого кровотока).

Сосудистый тонус в пародонте при этом увеличивался примерно на треть (28,0%) по сравнению с нормой и был примерно таким же, как в группе контроля (2,1%), а внутрисосудистое сопротивление, наоборот, снижалось (на 21,5% по сравнению с нормой и на 4,4% по сравнению с группой контроля). Индекс флаксмоций был ниже на 21,9% по сравнению с нормой и на 7,5% по сравнению с группой контроля.

При пародонтите лёгкой степени у больных СКВ активная модуляция тканевого кровотока в системе микроциркуляции сосудов десны снижается за счёт уменьшения амплитуды низкочастотных колебаний, связанных с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов), поэтому при их снижении ослабевает миогенная активность микрососудов. В качестве компенсаторной реакции наблюдается отчётливое возрастание нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Подавление механизмов активной модуляции сопровождается снижением роли пассивных модуляций в основном за счёт пульсовых ритмических составляющих, тогда как высокочастотные ритмы практически не изменяются, что в конечном итоге приводит к усилению застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла.

Показано (табл. 1, 2), что активность вазомоций в пародонте у больных СКВ существенно падает с увеличением степени тяжести хронического пародонтита (даже больше, чем у соматически здоровых пациентов), также значительно уменьшалась частота пассивных флаксмоций (как высокочастотных, так и пульсовых), что свидетельствует о нарушении венозного оттока и венозном застое в тканях десны при хроническом пародонтите лёгкой степени у больных СКВ.

При пародонтите средней степени тяжести в десне у больных СКВ обнаружены более серьёзные микроциркуляторные расстройства. В группе контроля (соматически здоровые пациенты с хроническим пародонтитом) при хроническом пародонтите средней тяжести отмечено значительное снижение уровня капиллярного кровотока (на 17,4% по сравнению с интактным пародонтом), у больных СКВ - ещё больше (на 41,1%), среднее квадратичное отклонение уровня капиллярного кровотока (колеблемость потока эритроцитов) - соответственно на 37,4% и 46,2%, что свидетельствовало о снижении перфузии тканей кровью и активности кровотока в тканях десны. Об этом же свидетельствует и снижение вазомоторной активности сосудов: на 27,9% у соматически здоровых лиц и на 31,7% у больных СКВ.

Анализ ритмических составляющих флаксмоций позволил обнаружить при хроническом пародонтите средней тяжести снижение уровня вазомоций на 24,7% и на 28,9% соответственно, высокочастотных флаксмоций - на 14,1% и 18,4%, уровень пульсовых флаксмоций снижался на 19,0% и на 32,5% соответственно (т.е. у больных СКВ снижение почти в 2 раза больше, чем в группе контроля у соматически здоровых лиц). Также эти показатели были существенно ниже, чем при хроническом пародонтите лёгкой степени.

Полученные выше данные совпадают со снижением индекса флаксмоций, который в группе контроля незначительно отличался от значений при хроническом пародонтите лёгкой степени, а в группе больных СКВ был меньше на 3,7% соответствующего значения при хроническом пародонтите лёгкой степени и на 7,0% ниже соответствующего значения в группе контроля.

Вероятно, в связи с утяжелением степени воспаления в пародонте небольшое компенсаторное усиление сосудистого тонуса, которое наблюдалось нами при хроническом пародонтите лёгкой степени, ослабевает, так как в системе микроциркуляции в сосудах десны начинают преобладать застойные явления в венулярном звене (небольшой венозный застой отмечался уже при анализе показателей у больных с хроническим пародонтитом лёгкой степени). При этом в данном случае при хроническом пародонтите средней тяжести в системе микроциркуляции начинают присоединяться отдельные реологические расстройства, связанные с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов и локальным стазом в микрососудах. Об этом свидетельствует и снижение внутрисосудистого сопротивления, обнаруженное нами при хроническом пародонтите средней тяжести у соматически здоровых лиц и у больных СКВ (на 28,6% и на 30,4% по сравнению с интактным пародонтом). Сосудистый тонус, определяемый по активному механизму флаксмоций, также обнаружил выраженное возрастание (на 28,0% и 33,3%). Всё это показывает, что при хроническом пародонтите средней тяжести у больных СКВ отмечается снижение как активной, так и пассивной модуляции кровотока, при компенсаторном увеличении сосудистого тонуса, усилении реологических нарушений, что ещё более ухудшает трофику тканей пародонта.

Наиболее тяжёлые микроциркуляторные нарушения установлены при хроническом пародонтите тяжёлой степени у больных СКВ. В частности, отмечено значительное снижение капиллярного кровотока (на 42,2% по сравнению с интактным пародонтом и на 28,1% по сравнению с хроническим пародонтитом тяжёлой степени у соматически здоровых пациентов). Достоверно также уменьшаласьетствующего значения при хроническом пародонтитеьсовых флаксмоций снижался на 19,0% и 32онтите средней тяжести снижение уровня вазомоций на 24,7% и на колеблемость потока эритроцитов (в 3 раза по сравнению с интактным пародонтом и почти в 2 раза по сравнению с группой контроля). Вазомоторная активность микрососудов десны также была значительно снижена (на 55,7% и 35,2% соответственно). Всё это характеризует значительное ухудшение кровотока в системе микроциркуляции в тканях десны.

Анализ изменений гемодинамических механизмов микроциркуляции в тканях пародонта показал существенное подавление механизма активной модуляции за счёт снижения уровня вазомоций (на 37,4% по сравнению с интактным пародонтом и на 4,4% по сравнению с аналогичной формой поражения пародонта у соматически здоровых лиц) и сопровождалось дальнейшим снижением пассивной модуляции в результате ослабления высокочастотных флуктуаций (на 28,2% и 7,3% соответственно). Пульсовые колебания изменялись несущественно по сравнению с хроническим пародонтитом средней тяжести, но были значительно ниже по сравнению с интактным пародонтом (на 37,9%) и с аналогичной формой поражения пародонта у соматически здоровых лиц (на 20,7%). Снижение индекса флаксмоций у больных СКВ с хроническим пародонтитом тяжёлой степени составило 28,9% по сравнению с интактным пародонтом и 4,8% по сравнению с хроническим пародонтитом тяжёлой степени в группе контроля (у соматически здоровых лиц).

Следует отметить, что сосудистый тонус при хроническом пародонтите тяжёлой степени возрастал по сравнению с предыдущей формой (хронический пародонтит средней тяжести) - это отмечалось и у больных СКВ (на 20,0%), и у соматически здоровых лиц (на 19,7%). Это свидетельствует об усилении нейрогенного компонента в регуляции микрососудов, связанных с притоком крови, и явилось следствием усиления застоя в венулярном отделе микроциркуляторного русла.

Однако, внутрисосудистое сопротивление в тканях пародонта у больных СКВ при хроническом пародонтите тяжёлой степени было в 2 раза ниже, чем у интактного пародонта, и на 10,0%, чем у пациентов группы контроля (соматически здоровые лица с пародонтальными заболеваниями). При этом снижение внутрисосудистого сопротивления с усилением тяжести хронического пародонтита отмечено и у больных СКВ (r=0,683) и у соматически здоровых лиц (r=0,561).

В целом, при воспалении пародонта у больных СКВ достаточно рано наступают сосудистые нарушения микроциркуляторного русла, выражающиеся в усилении венозного застоя, снижении трофики тканей, вазомоторной активности сосудов. Особенностью поражения сосудов пародонта при СКВ является значительное повышение сосудистого тонуса (более чем в 1,5-2 раза), что свидетельствует о значительной констрикции микрососудов. Ряд показателей свидетельствует о наличии спазма артериол, вазодилатации венулярного отдела микроциркуляторного русла и реологических расстройствах кровотока, напрямую коррелирующих с тяжестью воспалительных заболеваний пародонта).

Использование ВЛОК в коррекции микроциркуляторных нарушений при хроническом пародонтите у больных СКВ.

Установлено, что у больных 1 группы (где проводился стандартный курс ВЛОК 5-8 сеансов ежедневно по 1 часу каждый, мощностью 1-2 мВт) отмечено эффективное улучшение показателей микроциркуляции в пародонте. В частности, увеличение уровня капиллярного кровотока в пародонте после применения метода ВЛОК отмечено во всех 3 группах, однако в 1 группе его динамика была наиболее значительной (на 37,7%), а в 2 и 3 группах - меньшей (на 14,8% и 15,6% соответственно). Также применение метода ВЛОК оказывало положительное влияние на показатель колеблемости потока эритроцитов в сосуде (среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока), который наиболее сильно вырос в 1 группе после применения сеансов ВЛОК (на 71,2%), меньше - во 2 и 3 группах (на 34,3% и 37,1% соответственно). При этом отметим, что эффективность ВЛОК существенно снижало уменьшение мощности лазерного излучения на световоде (2 группа) или меньшее количество сеансов ВЛОК (3 группа). Использование метода ВЛОК по традиционной методике (с рассчитанной мощностью лазерного излучения 1-2 мВт и со средней продолжительностью курса 5-8 сеансов) продемонстрировало максимальную и быструю эффективность в улучшении показателей микроциркуляции в тканях пародонта у больных СКВ.

Это же повлияло и на увеличение значений показателя вазомоторной активности микрососудов в пародонте: у больных 1 группы отмечена динамика улучшения показателей на 35,8%, чуть меньше во 2 группе - 14,4% и ещё в 2 раза меньше в 3 группе (7,5%). Таким образом, применение метода ВЛОК улучшает трофику тканей пародонта у больных СКВ с хроническим пародонтитом за счёт улучшения показателей микроциркуляции (рис. 5).

Далее мы оценили динамику эндотелиальной активности в пародонте при применении метода ВЛОК (рис. 6). Анализу подверглись 2 показателя: функциональный вклад эндотелия в модуляцию микрокровотока и вклад эндотелия в общий уровень тканевой перфузии. Установлено, что в 1 группе данные показатели увеличились на 17,6-19,4%, во 2 группе - на 12,6-13,8%, в 3 группе - на 11,7-12,6%. Примерно такими же были показатели динамики нейрогенной, миогенной, венулярной и кардиальной активности. При этом по показателю функционального вклада эндотелия в модуляцию кровотока во всех группах больше были показатели нейрогенной активности сосудов, чем миогенной, и кардиальной по сравнению с венулярной. Это показывает, что при хроническом пародонтите у больных СКВ преобладала нейрогенная активность микрососудов по сравнению с миогенной, а также у них была снижена активность сосудов венулярного звена.

Рис. 5. Прирост (%) улучшения показателей микроциркуляции в пародонте у больных хроническим пародонтитом при СКВ после проведения процедур методом ВЛОК

Рис. 6. Прирост (%) улучшения показателей динамики эндотелиальной активности микрососудов в пародонте у больных хроническим пародонтитом при СКВ до и после проведения ВЛОК

Во 2 группе практически у всех больных максимальное значение среди разных видов активности микрососудов отмечалось для эндотелиальной активности; нейрогенная и миогенная виды активности были примерно одинаковыми и почти в 3,5 раза меньшими по сравнению с лидирующим показателем. Венулярная и кардиальная активности были ещё в 2 раза меньшими. Примерно такими же были анализируемые показатели в 3 группе.

С помощью метода ВЛОК улучшилась также вазомоторная активность капилляров в пародонте: улучшение достигнуто во всех 3 группах, но в 1 группе оно было максимальным и составило 35,8%, тогда как во 2 и 3 группах прирост был примерно одинаковым и почти в 2 раза ниже: во 2 группе - на 14,4%, в 3 группе - на 7,5%. Таким образом, наиболее эффективной в восстановлении показателей микроциркуляции в пародонте была методика ВЛОК в 1 группе больных, предусматривающая среднюю продолжительность курса 5-8 процедур при оптимальной мощности лазерного излучения 1-2 мВт. Методики, применявшиеся во 2 и 3 группах пациентов, учитывающие меньшую мощность лазера (0,1 мВт) или меньшее число сеансов (1-3 процедуры ВЛОК) оказались малоэффективными.

Сравнение эффективности предложенных методик ВЛОК мы оценили с точки зрения эндотелиальной активности микрососудов десны у больных СКВ. Установлено, что проведение методики ВЛОК во всех 3 группах увеличивало миогенную активность микрососудов десны, но наиболее эффективно в 1 группе (на 36,3%). Для сравнения: во 2 и 3 группах данный показатель увеличивался лишь на 8,6% и 20,0% соответственно. Другими словами, снижение мощности лазерного излучения или уменьшение числа процедур ВЛОК негативно сказывалось на эффективности восстановления миогенной активности микрососудов десны при хроническом пародонтите у больных СКВ.

Перераспределение регуляций тонуса микрососудов десны в части усиления миогенной активности эндотелия отразилось на снижении нейрогенной активности эндотелия сосудов: применение методики ВЛОК обеспечило уменьшение нейрогенной активности микрососудов десны, причём даже более быстрыми темпами, чем увеличение миогенной активности эндотелия. Так, в 1 группе пациентов уменьшение нейрогенной активности микрососудов десны составило 53,3%, во 2 группе - 18,1%, в 3 группе - 15,5%. Полученные данные показывают эффективность применения метода ВЛОК для коррекции миогенного и нейрогенного тонуса гладкой мускулатуры микрососудов десны, причём наиболее эффективной для этого следует признать методику ВЛОК, применявшуюся в 1 группе пациентов.

В целом, метод ВЛОК является эффективным дополнительным методом лечения микроциркуляторных нарушений в пародонте при СКВ. Установлено, что эффективность ВЛОК определяется количеством сеансов, при этом оптимальная курсовая доза ВЛОК составляет 5-8 сеансов (по 1 часу ежедневно). Следует применять лазерное облучение мощностью 1-2 мВт; при использовании меньшей мощности клинического эффекта не наблюдается. Применение метода ВЛОК способствует быстрому улучшению микроциркуляторных показателей в пародонте у больных СКВ, значимо улучшая уровень микроциркуляторного кровотока, показатели флаксмоций и вазомоторную активность сосудов пародонта, что положительно сказывается на трофике тканей.

Выводы

1. Клиническая картина гингивита и пародонтита при системной красной волчанке отличается ярким воспалительным процессом, отягощённым множественными проявлениями васкулита, телеангиоэктазиями, петехиями, нарушениями минерального обмена, гендерным фактором. Тяжесть патологии пародонта коррелировала с уровнем лейкоцитов, IgM, IgA, С-реактивного белка, антинуклеарного фактора, криопреципитинов (p<0,01), отрицательная корреляция - с уровнем IgG, циркулирующими иммунными комплексами и анти-ДНК (p<0,05).

2. Морфологически при системной красной волчанке имеет место хронический гингивит и пародонтит различной степени выраженности, коррелирующий с активностью процесса, с подострым и хроническим течением болезни. Характерными признаками являются лимфоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток, ядерная патология и продуктивные васкулиты. Обострение патологического процесса проявляется диффузной и диффузно-очаговой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, ядерным распадом, пропитыванием стенок сосудов и коллагеновых волокон плазменными белками крови. Ремиссия характеризуется преобладанием склероза стромы и сосудов. Сочетание активного воспаления и склеротических изменений отражает волнообразное течение болезни и периодически проводимой активной терапии.

3. При воспалении пародонта у больных системной красной волчанкой рано наступают сосудистые нарушения микроциркуляторного русла, выражающиеся в усилении венозного застоя, снижении трофики тканей, вазомоторной активности сосудов (p<0,05). Особенностью поражения сосудов пародонта является значительное повышение сосудистого тонуса (в 1,5-2 раза, p<0,01), что свидетельствует о значительной констрикции микрососудов. Лазерной допплеровской флоуметрией установлено наличие спазма артериол, вазодилатация венулярного отдела микроциркуляторного русла и реологические расстройства кровотока, напрямую коррелирующие с тяжестью воспалительных заболеваний пародонта, преобладание нейрогенной активности микрососудов по сравнению с миогенной (p<0,05).

4. Метод внутрисосудистого лазерного облучения крови является эффективным дополнительным методом лечения микроциркуляторных нарушений в пародонте при системной красной волчанке, улучшающим трофику тканей пародонта за счёт улучшения показателей микроциркуляции (усиление капиллярного кровотока, колеблемости потока эритроцитов, вазомоторной активности микрососудов), p<0,05.

5. Эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови определяется количеством сеансов, при этом оптимальная курсовая доза составляет 5-8 сеансов (по 1 часу ежедневно) с мощностью 1-2 мВт; снижение мощности лазерного излучения или уменьшение числа процедур курса негативно сказывалось на эффективности восстановления миогенной активности микрососудов десны (p<0,05).

Практические рекомендации

1. Клинико-лабораторные сопоставления тяжести симптомов с лабораторной активностью системной красной волчанки (анти-ДНК, АНФ, криопреципитины, ЦИК) целесообразно использовать в качестве прогностического показателя и для оценки адекватности проводимой терапии.

2. У больных пародонтитом при СКВ целесообразно выполнять морфологическое исследование биоптата десневого сосочка с окраской гематоксилин-эозином, пикрофуксином или PAS-реакцией для оценки тяжести и особенностей поражения пародонта, характеристики волчаночного процесса.

3. У больных хроническим пародонтитом при СКВ целесообразно применять метод ВЛОК для коррекции микроциркуляторных нарушений, на курс 5-8 сеансов при мощности лазерного излучения не менее 1-2 мВт. Снижение продолжительности курса или уменьшение мощности лазера не оказывает терапевтического эффекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гринин В.М., Сундуков В.Ю. Пародонтит при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме: взаимосвязь факторов системной патологии //Пародонтология, 2011, том 16, № 3(60),- С.42-44

2. Гринин В.М., Сундуков В.Ю. Клиническая симптоматика проявлений системной красной волчанки на кожных и слизистых покровах челюстно-лицевой области //Клиническая стоматология, 2011, № 1(57),- С.40-42

3. Гринин В.М., Сундуков В.Ю. Особенности патологии пародонта у больных системной красной волчанкой //Институт стоматологии, 2011, №1 (50),- С.98-99

4. Гринин В.М., Сундуков В.Ю. Ценность симптоматики и диагностическая значимость некоторых периферических проявлений системной красной волчанки //Вестник медицинского стоматологического института, 2011 №3(18), - C.61-64

5. Гринин В.М., Сундуков В.Ю., Караханян В.Т., Сильвестрова А.С. Особенности поражения тканей пародонта у больных системной красной волчанкой //Российский стоматологический журнал, № 3, 2011,- С.20-23