Біоадаптивне управління в комплексному лікуванні психоемоційних розладів у хворих на хронічну ішемію мозку

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Біоадаптивне управління (англ. biofeedback -- біологічний зворотний зв'язок (БЗЗ)) -- перспективний напрям сучасної медицини. Це нефармакологічне лікування хворих за допомогою спеціального обладнання для реєстрації, посилення та повернення пацієнту фізіологічної інформації [12]. Останніми роками посилився інтерес до БЗЗ, що зумовлено розумінням тонких механізмів, які лежать в його основі [1, 6, 7, 9]. Суть методу біоадаптивного управління полягає в організації додаткового сенсорного контролю над певним фізіологічним процесом та можливості вироблення умовно- рефлекторного регулювання змін обраного параметра [21]. Для обраного реєстраційного фізіологічного параметра розроблено спеціальні тренінги, які дають змогу отримати завдання та зворотну візуально-аудіальну інформацію про стан цього параметра та ефективність власних психологічних спроб пацієнта вплинути на нього в бажаному напрямі [9].

L.S. Williams та співавт. повідомляють про відсутність неврологічних захворювань, які перебігають без коморбідних тривожних або депресивних розладів [24]. За даними багатьох авторів, емоційні розлади різного генезу спостерігаються у 60--90 % хворих на хронічну ішемію мозку (ХІМ) [18] і, поряд з когнітивними розладами (КР), є одними з перших виявів цереброваскулярного захворювання. Вони призводять до зниження працездатності та якості життя пацієнтів. У діагностиці КР, окрім нейропсихологічного тестування, важливе значення має застосування сучасних нейрофізіологічних методів оцінки когнітивних функцій, які дають змогу отримати максимально об'єктивну інформацію про їх стан на підставі реєстрації та аналізу ендогенних подій, котрі відбуваються у мозку і пов'язані з реалізацією цих функцій. Реєстрація когнітивного викликаного потенціалу (КВП) Р300 -- один із таких методів [3]. Скарги пацієнтів на головний біль, запаморочення, шум у вухах та зниження пам'яті часто пов'язані з наявністю тривожно-депресивного синдрому і жодним чином не корелюють з тяжкістю артеріальної гіпертензії чи з ураженням білої речовини головного мозку [11]. Наявність тісного зв'язку між негативними емоційними переживаннями і хронічними судинними розладами обґрунтовує доцільність проведення психокорекційних заходів у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) [4]. У неврологічній практиці дедалі частіше застосовують психотерапевтичні методики на основі БЗЗ. Як монотерапія біоадаптивне управління чинить анксіолітичну та антидепресивну дію, не спричиняючи значущих побічних явищ [1]. БЗЗ дає можливість людині поліпшити свій стан як безпосередньо під час сеансу, так і пізніше. За умови набуття навички пацієнт самостійно перетворюється з об'єкта лікарських втручань на зацікавленого суб'єкта відновного процесу [17]. Останнім часом релаксацію завдяки БЗЗ- тренінгам розглядають як засіб підвищення якості розумового процесу [22].

За даними різних авторів, при тривожно-депресивному синдромі у пацієнтів з ранніми формами ДЕ найефективнішими є електроенцефалографічні та температурно-міографічні БЗЗ-тренінги. Якщо в структурі синдрому переважають тривожні переживання, то слід віддавати перевагу температурно-міографічному тренінгу [1]. Тривожність безпосередньо пов'язана з напруженням поперечно-смугастої мускулатури. Під час температурно-міографічного тренінгу зниження тривожності відбувається за рахунок глибокої релаксації. Пацієнтам з переважанням депресивної симптоматики вітчизняні та зарубіжні автори рекомендують електроенцефалографічний тренінг. За допомогою БЗЗ-тренінгів можна стимулювати вироблення a-ритму, що клінічно виявляється нормалізацією емоційного стану [6, 8, 14]. Обговорення переживань хворого та подальшої тактики поведінки під час БЗЗ-тренінгів дає можливість пацієнту виявити неусвідомлені песимістичні установки, когнітивні викривлення, пов'язані з негативним емоційним фоном і соматичним неблагополуччям, а потім -- моделювати власну поведінку, що сприяє редукції депресивного розладу [2].

У літературі наводяться суперечливі дані щодо зберігання ефекту від застосування БЗЗ-тренінгів. На думку A. McGrady та співавт. [20], навіть після нетривалого курсу клінічний ефект зберігається певний час. B. Hemmen та співавт. виявили збереження позитивних результатів терапії впродовж 6--12 міс [19]. Інші автори [25] відзначають, що після закінчення БЗЗ-терапії результати лікування поступово знижуються, тому виникає потреба в подальших періодичних заняттях.

У більшості досліджень вивчали застосування БЗЗ-тренінгів у хворих на артеріальну гіпертензію, з ранніми формами порушень мозкового кровообігу, в осіб з наслідками мозкового інсульту та психоемоційними розладами [5, 8, 13]. Недостатньо даних щодо ефективності використання БЗЗ- тренінгів для корекції КР у хворих на ХІМ із психоемоційними розладами.

Мета роботи -- оцінити клінічну ефективність впливу біоадаптивного управління як складової комплексного лікування на психоемоційний стан та когнітивні функції хворих на хронічну ішемію мозку.

Обстежено 55 хворих на ДЕ І, ІІ та ІІІ стадії (19 чоловіків та 36 жінок) віком від 43 до 62 років (середній вік -- (54,47 ± 6,90) року), які перебували на стаціонарному лікуванні у неврологічному відділенні Університетської клініки Запорізького державного медичного університету. Етіологічними чинниками ДЕ в обстежених пацієнтів були атеросклероз церебральних судин, артеріальна гіпертензія та їх поєднання. Діагноз формулювали відповідно до класифікації судинних уражень головного мозку МКХ-10 та підтверджували даними інструментального та лабораторного обстеження (комп'ютерна/магнітно-резонансна томографія головного мозку, дуплексне сканування брахіоцефальних судин, обстеження очного дна, ліпідний профіль, коагулограма).

Проводили нейропсихологічне тестування хворих за допомогою шкали оцінки вищих психічних функцій (Mini Mental State Examination), батареї тестів на лобну дисфункцію, Монреальскої шкали когнітивної оцінки (МоСА). У клінічній картині виявлено легкі (43,6 %) та помірні (40,0 %) КР. У 16,4 % осіб КР не було.

Психоемоційний стан хворих оцінювали за тестом тривожності Спілбергера--Ханіна, шкалою Бека. Тривожний синдром діагностовано у 12,7 % хворих, тривожно-депресивний -- у 87,3 %.

Дослідження змін біоелектричної активності головного мозку та КВП Р300 проводили на програмно-апаратному комплексі «Нейрон-спектр 4/ВПМ» (РФ). Для реєстрації електроенцефалограми (ЕЕГ) використовували 24 хлор-срібних електроди, які розташовували на голові пацієнта відповідно до міжнародної системи «10--20» з референтними електродами на мочках вух. Спектральний аналіз ЕЕГ проводили у 24 відведеннях за алгоритмом швидкого перетворення Фур'є. Параметри спектра були розраховані для всього запису з усередненням за 9--10 епохами. Розмір епохи -- 5 с. За результатами обробки фонової проби визначали середню абсолютну потужність а-діапазону (8-- 13 Гц). Дослідження слухових КВП Р300 проводили в ситуації події, яка випадково виникла («Odd-ball» paradigm), Для реєстрації КВП Р300 використовували електроди F3, F4, Fz, СЗ, С4, Cz, P3, P4 та Pz, як референти -- аурикулярні електроди А1/А2. Для аналізу отриманих даних ураховували наявність когнітивної відповіді -- хвилі N2-P300-N3 та латентний період КВП P300.

Залежно від схеми лікування хворих розподілили на дві групи: основну (n = 30) та контрольну (n = 25). Усі пацієнти отримували медикаментозне лікування згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на ДЕ, затвердженим наказом МОЗ України № 487 від 17.08.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія"».

Групи були порівнянними за віком, співвідношенням статей, освітою, тривалістю захворювання. Для оцінки клінічної ефективності терапії до та після лікувальних курсів проводили аналіз скарг, нейропсихологічне тестування та нейрофізіологічне дослідження (ЕЕГ та когнітивні ВП Р300).

У комплексному лікуванні хворих основної групи використовували біоадаптивне управління у вигляді поєднаних курсів а-стимулювального і температурно-міографічного БЗЗ-тренінгів на тлі традиційної терапії вазоактивними та метаболічними препаратами. Пацієнти не приймали препарати з психотропною та вегетотропною дією (антидепресанти, транквілізатори, антиконвульсанти, фені- бут), а також не мали шкідливих звичок. Тренінги біоадаптивного управління проводили індивідуально з кожним пацієнтом основної групи з використанням програмно-апаратного комплексу «БОС- ЛАБ-професійний+» (РФ). Сеанси проводили один раз на добу тривалістю 45 хв. Курс -- 10 сеансів.

Альфа-стимулювальний тренінг, спрямований на збільшення інтенсивності а-активності з одночасним зниженням інтенсивності 9- і р-компонентів, здійснювали в положенні хворого сидячи із заплющеними очима, електроди розташовували на лобній та потиличній ділянках. Температурно-міографічний тренінг проводили в положенні хворого лежачи з електродом на фронтальному м'язі, а температурний датчик фіксували на долоневій поверхні вказівного пальця. Пасивний електрод фіксували до мочки вуха. Тренінги проводили за «вільним методом»: пацієнту пропонували експериментувати і вільно змінювати методики для досягнення БЗЗ, про що свідчив звуковий сигнал. Під керівництвом лікаря, спостерігаючи за результатами на екрані монітора, пацієнт намагався впливати на фізіологічний параметр, виявляючи і запам'ятовуючи внутрішні імпульси, які приводили до поліпшення досліджуваних процесів, та отримував можливість свідомо змінювати параметри біоелектричної активності мозку, спонтанної м'язової активності, температури тіла, що давало змогу змінювати рівень активації тонізувальних та релаксаційних неспецифічних систем мозку. Для досягнення результату БЗЗ-тренінгу пацієнту рекомендували застосовувати різні стратегії створення позитивних образів, концентруватися на приємних відчуттях, занурюватися в автогенний стан.

Пацієнтів обох груп обстежували тричі -- на початку лікування (1-й візит), через 10--12 днів (після завершення стаціонарного лікування і курсу БЗЗ-терапії, 2-й візит) та через 1 міс після виписки зі стаціонару (3-й візит). Упродовж місяця після виписки зі стаціонару пацієнтам основної групи рекомендували щоденно самостійно проводити засвоєні тренування протягом 10--15 хв.

Результати дослідження оброблено із застосуванням програми Statistica (StatSoftInc., США), а також Microsoft Excel. Нормальність розподілу показників встановлювали за критерієм Шапіро- Уїлка. Дані описової статистики наведено у вигляді середнього арифметичного та стандартного відхилення (М ± SD) або медіани та міжквартильного інтервалу (Me (Q.,_ -- Q3)) залежно від розподілу ознаки. Попарне порівняння показників двох зв'язаних вибірок проводили за допомогою параметричного t-критерію Стьюдента, непараметричного методу Фрідмана для трьох зв'язаних вибірок (у динаміці лікування) з використанням Т-критерію Вілкоксо- на. Для аналізу якісних показників застосовували критерій Мак-Немара. Відмінності вважали статистично значущими при р < 0,05.

Результати та обговорення

Хворі на ДЕ на початку лікування (під час 1-го візиту) скаржилися на головний біль, запаморочення, похитування при ходьбі, тривожність, дратівливість, зниження працездатності, швидку втомлюваність, порушення сну, зниження концентрації уваги та пам'яті. Після комплексного лікування із застосуванням БЗЗ-тренінгів (табл. 1) вірогідно зменшилася кількість скарг на головний біль, запаморочення, похитування при ходьбі, порушення сну, дратівливість, тривожність, зросла концентрація уваги та поліпшилася пам'ять порівняно з групою контролю, в якій вірогідно змінилася вираженість скарг на головний біль, запаморочення та похитування при ходьбі. біоадаптивний нефармакологічний пацієнт фізіологічний

Відомо, що емоційні розлади тривожно-депресивного характеру можуть зумовлювати суб'єктивні КР але майже у половини пацієнтів з активними скаргами на зниження пам'яті об'єктивних підтверджень КР не було. Однак тяжка депресія може спричинити також об'єктивні порушення когнітивних функцій і навіть імітувати деменцію (так звана псевдодеменція). Тому в усіх пацієнтів зі скаргами на зниження пам'яті слід ретельно оцінити емоційну сферу [15,18]. Слід пам'ятати, що КР найчастіше виявляються лише під час проведення спеціально-складові психопатологічного симптомокомплексу цереброваскулярної патології, які взаємно посилюються і формують хибне коло [16].

За результатами аналізу даних нейропсихологічного тестування емоційного стану хворих основної групи (табл. 2) установлено статистично значущі позитивні зміни -- суттєво знизився рівень як реактивної, так особистісної тривожності за тестом Спілбергера--Ханіна. Депресивні симптоми регресували у 40 % пацієнтів основної групи проти свідчила позитивна динаміка загального сумарного бала за шкалою МоСА, однак більш виражені зміни спостерігали в основній групі пацієнтів.

Когнітивний комплекс Р300 -- надійний показник змін когнітивних функцій під впливом лікування, оскільки це параметр, який відображує процеси сприйняття та переробки отриманої інформації, а також характеризує оперативну пам'ять. Амплітуда Р300 прямо залежить від ступеня уваги та ємності оперативної пам'яті [3].

Таблиця 1. Динаміка скарг у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, %

Таблиця 2. Динаміка показників нейропсихологічного тестування, бали

Рисунок 1. Динаміка латентного періоду КВП Р300 у хворих основної групи, мс

Позитивні зміни спостерігали і щодо латентного періоду КВП Р300 (рисунок). Так, після 10 сеансів БЗЗ-тренінгів суттєво скоротився латентний період у всіх досліджуваних відведеннях, а у лобних і лівобічних центрально-тім'яних відведеннях продовжував скорочуватися впродовж наступного місяця, коли пацієнти самостійно використовували засвоєні методики, а також залишався майже на тому самому рівні у правих центрально-тім'яних відведеннях. Отримано вірогідні відмінності в динаміці БЗЗ-терапії за Фрідманом (р): F3 = 0,003, F4 = 0,015, Fz = 0,039, C3 = 0,008, C4 = 0,016, Cz = 0,011, P3 = 0,010, P4 = 0,017, Pz = 0,007.

Після курсу біоадаптивного управління спостерігали виражені нейрофізіологічні зміни, більш виражені у правій півкулі головного мозку, що сприяло розвитку позитивних психоемоційних реакцій; значне підвищення a-активності, зокрема її середньої потужності, в правій лобній і тім'яно- потилично-скроневій ділянці (табл. 3), що відзначали також інші автори [6, 8, 14]. Крім того, у літературі наведено дані про підвищення a-потужності у лівих тім'яній і потиличній ділянках [8, 14].

Більшість (77,3 %) пацієнтів, які отримували у комплексному лікуванні БЗЗ-терапію, зокрема температурно-міографічний тренінг, навчилися підвищувати температуру в кінчику пальця домінантної руки до 90 °F (32,2 °С), що свідчило про поліпшення периферичної вазодилатації судин, а також знижувати рівень напруження фронтального м'яза, що сприяло розслабленню перикраніальних м'язів і загальній релаксації організму людини.

Позитивний ефект БЗЗ-тренінгу сприяв підвищенню мотивації до лікування, формуючи активнішу життєву позицію у хворих. Найбільшу ефективність від застосування цієї методики відзначено у пацієнтів з високим рівнем інтелекту, розвиненим образним мисленням і прагненням до самоконтролю [10]. Деякі автори вважають [23], що ефективність БЗЗ- тренінгів залежить від ступеня мотивації, комунікабельності, соціальної адаптації пацієнта і менш пов'язана з перебігом захворювання та віком.

Таблиця 3. Динаміка середньої потужності a-активності у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, мкВ2

р -- значущість відмінностей за Фрідманом.

р1--2 -- значущість відмінностей між 1-м і 2-м візитом за Вілкоксоном; р1--3 -- значущість відмінностей між 1-м і 3-м візитом за Вілкоксоном.

Лікування психоемоційних порушень та корекція КР при ХІМ із застосуванням БЗЗ -- не лише перспективний, а й актуальний напрям сьогодення -- століття «фармакологічної агресії». У клінічній практиці БЗЗ потенціює ефект традиційних методів лікування, при застосуванні яких пацієнту відведено пасивну роль, дає змогу поліпшити адаптаційні можливості хворих до сучасних соціально-економічних умов. Після завершення БЗЗ-тренінгів пацієнти можуть у повсякденному житті використовувати навички саморегуляції, самостійно коригувати психоемоційний стан. БЗЗ-тренінги -- ефективний метод комплексного лікування хворих на ХІМ з психоемоційними розладами та КР, який допомагає досягти вираженішого і стійкого клінічного ефекту.

Після застосування методу біоадаптивного управління у хворих на хронічну ішемію мозку суттєво знизився рівень як реактивної, так особистісної тривожності за тестом Спілбергера--Ханіна, у 40 % пацієнтів регресували депресивні симптоми, поліпшився стан когнітивних функцій за Монреальською шкалою когнітивної оцінки.

Клінічну ефективність методу біоадаптивного управління підтверджено вірогідними нейрофізіологічними змінами (скорочення латентного періоду когнітивного викликаного потенціалу Р300, підвищення a-активності, переважно у правій півкулі головного мозку).

Метод біоуправління, застосований як самостійна або додаткова немедикаментозна поведінкова методика при лікуванні тривожно-депресивного синдрому легкого і середнього ступеня вираженості у неврологічних хворих, -- ефективний метод корекції психоемоційного стану, когнітивних розладів і нейрофізіологічних показників, результати якого за умови щоденних короткотривалих (15 хв) тренувань зберігаються впродовж наступного місяця.

Література

1. Бирюкова Е.В., Мосолов С.Н. Прогноз эффективности нейрофидбека у больных с тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. -- 2011. -- Т. 21, вып. 2. -- С. 75--81.

2. Верёвкин Е.Г., Завьялов В.Ю., Шубина О.С. Депрессия и биоуправление // Бюл. Сибир. отд. РАМН. -- 1999. -- № 1. -- С. 35--38.

3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. -- М.: МЕДпресс-информ, 2003. -- 264 с.

4. Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга: Дис.... д-ра мед. наук: 14.00.13. -- М., 2009. -- 248 с.

5. Долецкий А.Л. Дизайн тренингов саморегуляции тонуса мозговых сосудов с помощью биологической обратной связи // Современные наукоемкие технологии. -- 2007. -- № 1. -- С. 76--78.

6. Дьякович М.П., Казакова П.В., Шевченко О.И. и др. Опыт использования технологии биоуправления в клинике профессиональных заболеваний // Бюл. сибир. мед. -- 2013. -- Т. 12, № 2. -- С. 85--92.

7. Кулик А.Л., Яблучанский Н.И. Биологическая обратная связь в современной клинической практике // Вестн. Харьков. нац. ун-та им. В. Н. Каразина. -- 2011. -- № 975 (22). -- С. 8--12.

8. Лузин М.Н., Бухаров Я.М., Голубев М.В. и др. Прогнозирование эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии // Практ. неврол. и нейрореабилитация. -- 2008. -- № 3. -- С. 24--26.

9. Луценко Е.Л. Эффективность психофизиологических тренингов с биологической обратной связью при разных особенностях личности // Вісн. Харків. нац. ун-ту імені В. Н. Каразіна. Сер. Психологія. -- 2010. -- № 913. -- С. 111--115.

10. Марютина Т.М., Ермолаев О.Ю. Введение в психофизиологию: Учеб. пособ. -- 5-е изд. -- М.: Москов. психолого-социальный ин-т: Флинта, 2007. -- С. 114--117.

11. Парфёнов В.А., Рыжак А.А., Старчина Ю.А. Когнитивные и эмоциональные нарушения у больных с артериальной гипертензией // Неврол. журн. -- 2006, прил. № 1. -- С. 47--52.

12. Сайт Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (AAPB).

13. Смирнова И.Н., Цехмейструк Е.А., Левицкая Т.Е., Люберцева Е.И. Влияние метода биоуправления на редукцию неконвенционных (психо-социальных) факторов риска больных гипертонической болезнью с хроническим психо-социальным напряжением // Тез. XI Всерос. конгресса «Артериальная гипертония: от теории к практике», 18--20 марта 2015 г., Кемерово. -- С. 15--16.

14. Степочкина С.П., Черапкина Л.П., Тристан В.Г. Биоэлектрическая активность головного мозга у спортсменов после курса нейробиоуправления // Бюл. сибир. мед. -- 2010. -- № 2. -- С. 83--87.

15. Хворостина А.В. Торубаров Ф.С., Лукьянова С.Н. Сравнительная характеристика восстановительной терапии больных неврологического профиля с тревожно-депрессивным синдромом методом биологической обратной связи, психофармакотерапиии и их комбинированного действия по показателям биоэлектрической активности головного мозга. // Вестн. восстановительной мед. -- 2004. -- № 2. -- С. 36--38.

16. Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия: Учеб. пособ. -- М.: Academia, 2003. -- С. 63--111.

17. Шубина О.С. Биоуправление в лечении и диагностике дистими- ческих расстройств (предикторы эффективности). -- Новосибирск, 1998. -- Биоуправление-3. -- С. 110--122.

18. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. -- 2006. -- Т. 11, прил. 1. -- С. 4--13.

19. Hemmen В., Seelen H. A. Effects of movement imagery and electro myography-triggered feedback on arm hand function in stroke patients in the subacute phase // Clin. Rehabil. -- 2007. -- N 7. -- P. 587--594.

20. McGrady A. Effects of group relaxation training and thermal biofeedback on blood pressure and related physiological and psychological variables in essential hypertension // Biofeedback-Sclf- Reguk. -- 1994. -- Vol. 19. -- P. 51--66.

21. Schwartz M. Biofeedback: a practitiones Guide. -- New York: The Guilford Press, 1995. -- P. 288--290.

22. Stoiva J. M. Autogenic training and biofeedback combined a reliable method for the induction of general relaxation // Ed. by J. V. Bas- majian / Biofeedback: principles and practice for clinicians. -- 3rd. -- Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. -- P. 169--185.

23. Tsutsui S., Tsuboi K., Nakagawa Y. Biofeedback therapy in chronic headaches -- prognostic investigation // Current Biofeedback Research in Japan. -- 1993. -- P. 97--102.

24. Williams L.S., Jones W.J., Shen J. Prevalence and impact of depression and pain in neurology outpatients // J. Neurol. Neuro- surg. Psychiatry. -- 2003. -- Vol. 74. -- P. 1587--1589.

25. Wittrock D.A., Blanchard E.B. Thermal biofeedback treatment of mild hypertension: A comparison of effects on conventional and ambulatory blood pressure measures // Behav-Modif. -- 1992. -- Vol. 16, N 3. -- P. 283--304.

Размещено на Allbest.ru