Медико-соціальний прогноз депресії у підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНИЙ ПРОГНОЗ ДЕПРЕСІЇ У ПІДЛІТКІВ

В роботі наведені дані медико-соціального прогнозу ризику формування депресії у дітей в період статевого дозрівання. Виокремлені клінічні, соціально-демографічні та психологічні маркери ризику розвитку депресії у дітей та визначена векторність первинної та вторинної психопрофілактики

Ключові слова: діти, пубертат, депресія, прогноз, клініка, соціодемографічні та психологічні чинники

ризик депресія статевий дозрівання

В работе представлены данные медикосоциального прогноза риска формирования депрессии у детей в период полового созревания. Выделены клинические, социально-демографические и психологические маркеры риска развития депрессии у детей и определена векторность первичной и вторичной психопрофилактики.

Ключевые слова: дети, пубертат, депрессия, прогноз, клиника, социодемографические и психологические факторы

The article presents the data of medical and social prognosis of the risk of formation of depression in children in puberty. Allocated to clinical, sociodemographic and psychological markers of risk of development of depression in children and determined vector primary and secondary psycho prevention.

Keywords: children, puberty, depression, prognosis, clinical features, sociodemographic and psychological factors

Медико-соціальна актуальність проблеми депресії -- основної причини інвалідності в світі (Інформаційний бюлетень ВООЗ № 369, 2012) визначається фактом її дезадаптуючого впливу, вимірюваного високими значеннями показника глобального тягаря хвороби [1--6]. Цей факт пов'язаний з перешкодами на шляху отримання ефективної допомоги -- невчасною діагностикою депресії і застосуванням неадекватної терапії. Депресія є однією з ключових патогенетичних, клінічних і методологічних невирішених проблем сучасної психіатрії. Про її масштаб і актуальність свідчить вже той факт, що сам феномен депресії виходить за межі статусу медичної проблеми, зачіпаючи глибинні аспекти людського існування [7--12].

У числі чинників, що зумовлюють спостережуване сьогодні експоненціальне збільшення частоти депресій, розглядається насиченість епохи стресогенними й іншими негативними соціальними подіями [13--16]. Встановлено, що коморбідність депресії і тривоги супроводжується погіршенням обох синдромів з триразовим підвищенням частоти госпіталізацій, ризику рецидивів і суїцидальних спроб, зниженням соціального функціонування й якості життя [17--20]. В основу клінічних моделей депресії покладена точка зору -- загального дистресу. З одного боку, висувається безліч концепцій, заснованих на уявленні про етіологічну єдність тривожних депресій. До цього ряду належать моделі нейробіологічні (загального генетичного діатезу -- Kendler K. S. et al., 2007; Hettema J., 2010) [21, 22], загальних біомаркерів [23, 24], нейропсихологічні (придушення або стимуляція поведін- кової активності -- Kasch K. L., 2002) [25]. З іншого боку, суперечність даних, отриманих в ході фундаментальних досліджень, дозволяє деяким авторам стверджувати, що для остаточної відповіді на питання про патогенетичну єдність депресії необхідне продовження наукового пошуку [26, 27].

Множинність взаємозв'язків між окремими симптомами депресії, включаючи тривогу, висуває на перший план питання про природу депресії у підлітків і участь в її формуванні чинників конституціонального ґенезу [28--31]. Недостатньо вивченими залишаються питання співвідношення депресії у підлітків зі складом особистості. Відповідно, не отримала повного висвітлення оцінка внеску чинника преморбідної уразливості на формування депресивних розладів. Необхідність пошуку прогностичних маркерів депресії у дітей диктується її обтяженістю з віком, високим ризиком рецидиву на подальших етапах розвитку дитини та схильністю до суїцидальної поведінки [31, 32]. Афективна симптоматика при депресії у підлітків може бути під «маскою» пубертатних проявів, соматичних і поведінкових розладів, створюючи додаткові діагностичні труднощі. Складне переплетіння афективної симптоматики, проявів пубертатної кризи, соматоневрологічної обтяженості, включаючи й ендокринні захворювання (гіпоталамічний синдром, нервова анорексія, ожиріння) з маніфестацією у період статевого дозрівання, значно утруднюють діагностику депресивних розладів [33--35]. Актуальною проблемою для практичної охорони здоров'я є пошук маркерів ризику формування депресії у дітей з розробленням програм медико-соціального прогнозу.

Мета роботи: визначення клінічних, соціально-демографічних та психологічних маркерів ризику формування депресії у підлітків

Сформовано робочу гіпотезу дослідження, згідно з якою депресивні розлади -- це психопатологічні гетерогенні стани, у формування і типологічні характеристики яких вносять істотний внесок чинники преморбідної уразливості. Відбір пацієнтів здійснювали з урахуванням кваліфікації депресії на момент обстеження у межах депресії непсихотичного рівня.

Оцінення психічної патології, що вивчається, проводили на підставі двох сучасних методологічних підходів: категоріального і дименсіонального. Перший забезпечує клінічно необхідний шлях до об'єднання симптомів, що визначають статус хворого, а другий розширює можливості детального розгляду окремо взятої ознаки або групи ознак/симптомів.

Критеріями включення були непсихотичний рівень депресивного розладу; вік: діти на етапі статевого дозрівання (у ранньому пубертаті й у власне пубертаті). Критеріями виключення були маніфестні психози (органічні/ендогенні); залежність від психоактивних речовин; наявність органічного захворювання ЦНС; важке соматичне захворювання у стадії декомпенсації.

У ході дослідження обстежено 120 пацієнтів із депресією: 37 підлітків у ранньому пубертаті і 83 підлітки у власне пубертаті. Співвідношення досліджуваних пацієнтів за гендерною ознакою: 69 -- дівчини і 51 -- хлопці.

Дизайн дослідження включав клініко-психопатологічний, психодіагностичний (тест визначення рівня депресії В. М. Бойко, 2006; метод визначення рівня стресу і тривоги -- тест Люшера, 1948; тест на визначення типології акцентуації характеру -- опитувальник Ліпмана -- Шмішека та патохарактерологічний діагностичний опитувальник ПДО А. О. Личко, 1985) методи; структуроване соціально- психологічне анкетування; математичний метод (неоднорідна послідовна статистична обчислювальна процедура Вальда у модифікації Є. В. Гублера і А. А. Генкіна (1978); параметричний критерій Стьюдента і непараметричний критерій Вілкоксона -- Манна -- Уітні; кореляційний метод (з визначенням рангового коефіцієнта Спірмена і коефіцієнта Пірсона).

Клінічна картина депресій у ранньому пубертаті є більш структурованою, симптоматика депресії маскується проявами негативної стадії підліткового пубертатного кризу. Переважно діагностовано депресивно-дисфоричний, тривожно-тужливий і сомато-алгічний феномени. Депресивні розлади, що виникають у власне пубертаті, незважаючи на поліморфізм психопатології, мають усі типові компоненти депресивної тріади, причому, в цілому має місце велика вираженість ідеаторного компонента, порівняно з моторним і афективним компонентами. Розподіл рівня показника тривоги за даними тесту Люшера вказує на превалювання високого та середнього рівня тривоги у підлітків, незалежно від віку. У підлітків у власне пубертаті реєстрований надвисокий рівень тривоги, що повинно насторожувати фахівців у контексті профілактики суїцидальної поведінки.

Високий рівень ризику соціальної дезадаптації у підлітків із депресією мали 76,5 % -- у ранньому пубертаті та 90,4 % -- у власне пубертаті. У хлопців раннього пубертату достовірно частіше, ніж у дівчат, реєстровано сенситивний і епілептоїдний типи акцентуацій. У підлітків у власне пубертаті констеляція акцентуацій дещо інша. У хлопців-підлітків достовірно частіше, ніж у дівчат, зареєстровано шизоїдний, сенситивний і психастенічно-шизоїдний типи. У дівчат-підлітків достовірно частіше спостерігалися лабільний, епілептоїдний, лабільно-істероїдний, епілептоїдно-істероїдний, шизоїдно-істероїдний типи. Це пов'язано з періодом динамічного, онтогенетичного формування особистості, протягом якого велике значення мають кризові і середовищні впливи.

Поширеність депресії пов'язують із збільшенням кількості різноманітних соціальних стресогенних подій, що провокують розвиток депресії. Дослідженнями встановлено, що до психогенних чинників, що найбільш часто беруть участь у формуванні депресії у дітей в ранньому пубертаті, належать хронічні конфлікти в родині, депресія у матері, конфлікти з вітчимом -- у дівчат. Серед інших чинників у хлопців і дівчат виокремлено такі як психологічний буллінг (62,5 і 45,0 % в препубертаті; 40,0 і 42,0 % в ранньому пубертаті; 20,0 і 17,6 % у власне пубертаті. Фізичний буллінг превалював у хлопців в препубертаті. Серед специфічних психотравмуючих чинників визначено фізичний дефект у хлопців у вигляді вираженої гінекомастії (16,7 % у ранньому пубертаті та 23,3 % у власне пубертаті). Шкільний кібербуллінг формував особливу уразливість дітей із депресією у ранньому пубертаті . Шкільний кібербуллінг передбачає приниження за допомогою мобільних телефонів, Інтернету, інших електронних пристроїв -- пересилання неоднозначних зображень і фотографій, обзивання, поширення чуток.

Під час аналізу соціально-демографічних показників у дітей із депресивними розладами були виокремлені деякі особливості. Більшість дітей із депресією проживали в міській місцевості (88,1 % хлопців та 82,6 % дівчат) і лише 11,9 % хлопців та 17,4 % дівчат -- в сільській. Показник неповної сім'ї у дослідженій когорті дітей превалював і склав 63,1 % у хлопців та 55,4 % у дівчат. Більш ніж у половини сімей хворих дітей (у 71,4% хлопців та у 60,9 % дівчат) зареєстрований чинник низького матеріального рівня забезпечення. Достовірно частіше переважав показник віку матері на момент народження дитини «старше ніж 25 років» серед хлопців -- 66,7 % (р < 0,05). Під час аналізу структури професійної зайнятості матерів відзначено, що 40,5 % матерів хлопців не працювали на момент дослідження дитини і вірогідно рідше не працювали матері дівчат -- 22,5 % (р < 0,05). Вірогідно частіше (р < 0,05) матері дівчат із депресією працювали службовцями, в порівнянні з матерями хлопців (42,0 та 26,2 %, відповідно) та мали робітничу спеціальність (29,4 та 11,9 %, відповідно). Вірогідно частіше (р < 0,01) матері хворих хлопців були підприємцями (21,4 і 5,4 %, відповідно). Структура зайнятості батьків у дітей із депресією -- інакша: службовці -- 15,5 % батьків хлопців та 27,2 % батьків дівчат; робітники -- 30,9 % батьків хлопців та 31,5 % батьків дівчат, підприємці -- 13,1 % батьків хлопців та 8,7 % батьків дівчат. 40,5 % батьків хлопців та 32,6 % батьків дівчат із депресією були безробітними. Достовірно частіше у матерів, ніж у батьків (50,3 і 36,2%, відповідно, р < 0,001), переважав рід занять -- «службовці». Вищу освіту мали 72,6 % матерів хлопців та і 66,3 % матерів дівчат з рекурентною депресію, що вірогідно превалювало над середнім рівнем освіти (р < 0,05). Під час аналізу демографічного показника «кількість дітей в сім'ї» встановлено переважання показника «одна дитина», незалежно від гендерних розбіжностей -- 61,9 % серед хлопців та 50,0 % серед дівчат. Показник «багатодітна сім'я» склав 8,3 % в сім'ях хлопців та 10,9 % в сім'ях дівчат. Шкідливі звички у вигляді тютюнопаління превалювали у батьків як хлопців, так і дівчат із рекурентною депресію (78,6 та 58,7 %, відповідно), алкоголізм зареєстрований у 8,3 % батьків хворих хлопців.

Для розрахунку прогностичної значущості клінічних, психологічних, соціально-демографічних чинників у формуванні депресивного розладу у підлітків було використано неоднорідну послідовну (секвенціальну) процедуру Вальда з визначенням інформативності ознаки за критерієм Кульбака, який дозволяє кількісно виразити отримані відмінності та оцінити міру їх прогностичного значення. Для аналізу відбиралися лише ті ознаки, різниці між якими були статистично вірогідними і що визначалися з високою частотою у хворих підлітків. За допустиму помилку при прогнозуванні захворювання приймали 5,0 % поріг вірогідності (р < 0,05). Використовували загальноприйняту таблицю порогових сум прогностичних коефіцієнтів (ПК), в якій прогностичний поріг досягався сумою балів ПК +13 або -13.

Визначена прогностична значимість клінічних чинників ризику формування депресивного розладу у дітей в період статевого дозрівання. Серед клінічних симптомів найбільш значущими у формуванні депресії були виявлені низька успішність у навчанні (ПК = +5,1), тривога (ПК = +4,1), соціальна ізоляція (ПК = +4,9), низька самооцінка (ПК = +5,0). Серед психологічних чинників ризику формування депресивного розладу у підлітків найбільшу прогностичну значимість мають інфантилізм (ПК = +3,4), (Пк = +1,7), суїцидальне мислення (ПК = +1,7), наявність поліакцентуації характеру (ПК = +1,6).

Серед симптомів високого ступеня ризику достовірно часто (р < 0,05) реєстровано суїцидальну поведінку (ПК = +4,7), порушені форми поведінки (ПК = +4,3), почуття провини (ПК = +4,0), зниження когнітивних функцій (ПК = +3,9), комунікативні девіації (ПК = +3,3), головний біль напруження (Пк = +2,5), енурез (ПК = +2,4), ендокринні захворювання (ожиріння) (ПК = +2,1). Виокремлено і високоінформативні прогностичні соціально-демографічні чинники предикції депресії: низький матеріальний рівень родини (ПК = +3,9), депресія у матері (ПК = +3,7), проживання з вітчимом (ПК = +1,6), погані звички одного з батьків (ПК = +1,5), інвалідність у батьків (ПК = +1,5), відсутність роботи в одного/обох батьків (ПК = +1,4), вища освіта матері (ПК = +1,1), гіперопіка (ПК = +0,6).

Визначення клінічних, соціально-демографічних й психологічних чинників ризику формування депресії дозволяє здійснити профілактику наступних епізодів депресії, прогресування депресії в юнацькому віці, сприяє розробленню диференціально-діагностичних програм і терапевтичних стратегій з фокусуванням на психопрофілактиці соціальної дезадаптації.

Список літератури

1. Депресія [Електронний ресурс] : Інформаційний бюлетень / ВООЗ. -- № 369. -- 2012. -- Режим доступу : http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs369/ru/

2. From childhood to adult age: 18-year longitudinal results and prediction of the course of mental disorders in the community [Text] / [Fichter M. M., Kohlboeck G., Quadflied N. et al.] // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. -- 2009, 44: 792--803.

3. Walkup J. Practice parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents [Text] / J. Walkup // J Am Acad of Child and Adolescent Psychiatry. -- 2009. -- Vol. 48. -- Issue 9. -- P. 961--973.

4. Suicide-related events among child and adolescent patients during short-term antidepressant therapy [Text] / [Kuba, T., Yakushi, T., Fukuhara, H. et al.] // Psychiatry Clin. Neurosci. -- 2011; 65: 239--245.

5. Prevention of Major Depression [Text] / [R. F. Munoz, P. Cuijpers, F. Smit et al.] // Annual Review of Clinical Psychology. -- 2010. -- Vol. 6. -- P. 181-212.

6. Adolescent depression: clinical features and therapeutic strategies [Text] / [B. Nardi, G. Francesconi, M. C. Dell'Osso, C. Bellantuono] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. -- 2013; 17: 1546--1551.

7. The natural course and outcome of major depressive disorder in primary care: the PREDICT-NL study [Text] / [Stegenga B. T., Kamphuis M. H., King M. et al.] // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. -- 2012, 47: 87--95.

8. Negative association of concomitant physical symptoms with the course of major depressive disorder : asystematic review [Text] / [Huijbregts K. M., van der Feltz-Cornelis C. M., van Marwijk H. W. J. et al.] // J Psychosom Res. -- 2010, 68: 511 --519.

9. Prognostic significance of functional somatic symptoms in adolescence: a 15-year community-based follow-up study of adolescents with depression compared with healthy peers [Electronic Resource] / [H. Bohman, U. Jonsson, A. Paaren et al.] // BMC Psychiatry 2012. --12: 90. -- Mode of access : URL : http://www.biomedcentral. com/1471-244X/12/90

10. Клинико-патогенетические аспекты типологии депрессий [Текст] / [О. П. Вертоградова, Степанов И. Л., Максимова Н. М. и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. -- 2012. -- Т. 22, № 3. --С. 5--10.

11. Ohayon M. M. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population [Text] / M. M. Ohayon, A. F. Schatzberg // Arch Gen Psychiatry. -- 2003, 60:39--47.

12. Марута Н. А. Невротические депрессии (клиника, патогенез, диагностика и лечение) : монография / Н. А. Марута, В. В. Мороз. -- Харьков: «Арсис, ЛТД», 2002. -- 144 с.

13. Михайлов Б. В. Современное состояние проблемы депрессивных расстройств [Текст] / Б. В. Михайлов // Психічне здоров'я. -- 2011. -- № 3--4 (32--33). -- С. 4--8.

14. Марценковский И. А. Депрессивные и дисморфные нарушения у детей: взгляд через призму психиатрии развития [Текст] / И. А. Марценковский, Я. Б. Бикшаева // Здоров'я України. -- 2007. -- № 11/1. -- С. 52--54.

15. Lieb R. The association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update [Text] / Lieb R., Meinlschmidt G., Araya R. // Psychosom Med. -- 2007, 69: 860--863.

16. Van Lang N. D. Predictors of future depression in early and late adolescence [Text] / Van Lang N. D., Ferdinand R. F., Verhulst F. C. // J Affect Disord. -- 2007, 97: 137--144

17. Somatic symptoms as a marker for severity in adolescent depression [Text] / [H. Bohman, U. Jonsson, A-L. Von Knorring et al.] // Acta Paediatr. -- 2010; 99: 1724--1730

18. Characteristics of adolescent depression [Text] / [M. Crowe, N. Ward, B. Dunnachie and M. Roberts] // Int J Ment Health Nurs. -- 2006; 15: 10--18.

19. Suicidal ideation, deliberate self-harm behaviour and suicide attempts among adolescent outpatients with depressive mood disorders and comorbid axis I disorders [Text] / [Tuisku V., Pelkonen M., Karlsson L. et al.] // Eur Child Adolesc Psychiatry. -- 2006; 15: 199--206.

20. Minor depression in adolescence: Phenomenology and clinical correlates [Text] / [Sihvola E., Keski-Rahkonen A., Dick D. M. et al.] // J Affect Disord. -- 2007; 97: 211--218.

21. The sources of co-morbidity between major depression and generalized anxiety disorder in a Swedish national twin sample [Text] / [Kendler K. S., Gardner C. O., Gatz M. et al.] // Psychol Med. -- 2007. -- Vol. 37. -- P. 453-462.

22. The impact of generalized anxiety disorder and stressful life events on risk of major depressive episodes [Text] / [Hettema J. M., Kuhn J. W., Prescott C. A. et al.] // Psychol Med. -- 2006. -- Vol. 36. -- P. 789--795.

23. Nutt D. Anxiety disorders [Text] / D. Nutt, J. Ballenger. -- Oxford, 2003.

24. Депрессия у подростков (клинико-возрастной, нейро- когнитивный, генетический аспекты) [Текст] / [Михайлова Э. А., Проскурина Т. Ю., Багацкая Н. В и др.] // Український вісник психоневрології. -- 2015. -- Т. 23, вип. 2(83). -- С. 75--79.

25. Behavioral activation and inhibition systems and the severity and course of depression [Text] / [Kasch K., Rottenberg J., Arnow B., Gotlib I.] // J Abnorm Psychol. -- 2002. -- Vol. 111. -- P. 589--597.

26. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study [Text] / [Weissman M. M., Wickramaratne P. J., Nomura Y. et al.] // Arch Gen Psychiatry. -- 2005. -- Vol. 62. -- P. 29--36.

27. Vitiello B. Prevention and treatment of child and adolescent depression : Challenges and opportunities [Text] / B. Vitiello // Epidemiology and Psychiatric Sciences. -- 2011. -- Vol. 20. -- Issue 01. -- P. 37--43.

28. Sourander A. Childhood predictors of externalizing and internalizing problems in adolescence. A prospective follow-up study from age 8 to 16 [Text] / A. Sourander, Helsta L. Sourander // Eur Child Adolesc Psychiatry. -- 2005, 14:415--423.

29. Копейко Г. И. Смешанные аффективные состояния в юношеском возрасте (исторический аспект, современное состояние проблемы, психопатология) [Текст] / Г. И. Копейко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -- 2011. -- № 10. -- С. 4--11.

30. Копейко Г. И. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий [Текст] / Г. И. Копейко, И. В. Олейчик // Там же. -- 2007. -- № 3. -- С. 4--17.

31. Кравченко Н. Е. Депрессивные расстройства настроения у наблюдающихся в ПНД девушек-подростков [Текст] / Н. Е. Кравченко // Современная терапия в психиатрии и неврологии. -- 2012. -- № 1. -- С. 21-24.

32. Антропов Ю. Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков [Текст] / Ю. Ф. Антропов. -- М.: Эксмо, 2001. -- 436 с.

33. Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression: meta analysis [Text] / [Dubicka B., Elvins R., Roberts C.] // Br J Psychiatr. -- 2010; 197: 433-- 440.

34. March J. S. Clinical messages from the treatment for adolescents with depression study (TADS) [Text] / J. S. March, B. Vitiello // Am J Psychiatr. -- 2009; 166: 1118--1123.

35. Treatment for adolescent with depression study (TADS): safety results [Text] / [G. Emslie, C. Kratochvil, B. Vitiello et al.] // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. -- 2006; 45: 1440--1455.

Размещено на Allbest.ru