Клинико-организационные аспекты использования цельнокерамических конструкций зубных протезов в практике ортопедической стоматологии

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки)

кандидата медицинских наук

АЛИМСКИЙ Анатолий Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации

Актуальность исследования

Представлена сравнительная характеристика частоты, видов, технологий и средних сроков внедрения метода ортопедического лечения с помощью цельнокерамических конструкций в государственных и частных стоматологических организациях. Выявлены территориальные особенности внедрения такого метода ортопедического стоматологического лечения.

Определены возраст и стаж врачей-стоматологов-ортопедов, применяющих метод ортопедического лечения пациентов с помощью цельнокерамических зубных протезов, а также факторы, влияющие на частоту их использования. Изучены особенности подготовки врачей-стоматологов для работы с ними.

Впервые составлен социологический портрет пользователя цельнокерамических зубных протезов.

Проведен ретроспективный анализ качества ортопедического стоматологического лечения больных с дефектами зубов цельнокерамическими конструкциями. Разработаны алгоритмы проведения подобных реконструкций.

Практическая значимость

Результаты исследования могут служить основой для разработки мероприятий по повышению качества и эффективности лечения больных с дефектами зубов по следующим направлениям:

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 41 отечественный и 129 зарубежных источников и 4 приложений.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, содержит 39 рисунков и 35 таблиц. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация № 01200700510.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам использования ЦКК в стоматологической практике. Проанализированы показания к их применению, изучены клинические и лабораторные этапы изготовления, материаловедческие аспекты. Научные сведения об особенностях использования ЦКК в нашей стране практически полностью отсутствуют.

В кратком заключении к первой главе обоснована целесообразность подробного изучения клинических, организационных и социальных аспектов внедрения ЦКК в учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь населению в России.

Материалы и методы исследований. В работе использован специально разработанный комплекс методов, включающий: клиническое стоматологическое обследование, мета-анализ, социологический метод, метод экспертных оценок, статистический и сравнительный анализ (рис.1).

Одна из задач исследования была связана с изучением организационно-экономических аспектов внедрения и использования ЦКК в стоматологических организациях страны. Это определило выбор метода исследования - интервьюирование руководителей стоматологических организаций. Для получения сопоставимых данных был использован принцип административно-территориального деления Российской Федерации по федеральным округам.

В каждом округе исследовались по 3 субъекта РФ, в каждом из которых методом слепой бесповторной выборки было выделено по 10 стоматологических организаций, как с государственной и муниципальной, так и с частной формами собственности в равном соотношении.

В результате в исследование было включено 240 стоматологических организаций разных форм собственности. Опрос руководителей производился по специально разработанному и прошедшему пилотное тестирование плану. Для иллюстрации интенсивности проявления отдельных показателей по субъектам Российской Федерации применен метод построения картодиаграмм, позволяющий наглядно продемонстрировать географические различия в изучаемых явлениях [Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1987].

Далее составлялась социологическая характеристика использования ЦКК с позиции врачей-стоматологов. Объектом данного раздела исследования явились врачи-стоматологи-ортопеды. Был применен метод анонимного анкетирования. По специально разработанной нами анкете было опрошено 284 врача-стоматолога-ортопеда, работающих в государственных (132 респондента) и частных стоматологических организациях (152).

Следующий этап был связан с изучением и разработкой социологического портрета потребителя услуг по ортопедическому стоматологическому лечению дефектов зубов с помощью ЦКК, для чего также была использована разработанная нами анкета (опрошено 274 пациента).

Рис. 1. Программа исследования

Далее проводили клинико-экспертный анализ качества такого лечения. В основу был положен метод экспертных оценок. Наблюдение осуществлялось в трехлетний период (2010-2012 гг.) на базе двух стоматологических организаций. Каждый случай подвергался подробному клиническому исследованию и экспертной оценке, данные заносились в специальный, созданный нами экспертный протокол.

В период выполнения диссертационного исследования было обследовано 264 человека, среди которых 157 мужчин и 107 женщин, в возрасте от 19 до 48 лет. Из них в соответствии с критериями включения, не включения и исключения были отобраны 58 человек (31 женщина и 27 мужчин в возрасте от 21 до 48 лет) с 245 случаями протезирования одиночными цельнокерамическими коронками, вкладками или винирами.

Клинические методы включали в себя собеседование, осмотр с определением стоматологического статуса, наблюдение, а также регистрацию данных. Наблюдение включало осмотр больного в традиционном для стоматологии плане, в котором особое внимание уделялось качеству ранее изготовленных ЦКК в полости рта.

При оценки эстетических характеристик ЦКК отмечали соблюдение анатомической формы групповой принадлежности зуба на реставрации, наполнение щечных коридоров, пропорциональное соотношение зубов между собой, пропорции центральных резцов верхней челюсти и регистрацию линии улыбки, а также положения режущих краев к нижней губе при протезирование фронтальной группы зубов и оценку десневого контура(симметрия, фестончатость и отношение к верхней губе).

При обследовании тканей пародонта на предмет наличия кровоточивости, патологических десневых карманов, поддесневых зубных отложений и камней использовали пародонтальный индекс CPITN.

Целостность конструкции проверяли на предмет трещин, сколов, фасеток стирания с использованием светодиодной лампы и бинокулярной лупы. Также оценивали краевое прилегание реставрации по методике, разработанной на кафедре клинической стоматологии №2 (Патент РФ N 2334489), окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами с помощью артикуляционных бумаг различной толщины и аппарата T-scan.

При разработке технологических карт протезирования ЦКК зубных протезов нами была применена одна из модификаций метода экспертной оценки - анонимный опрос эксперта [Шиган Е.Н., 1986]. При этом использовался многоступенчатый подход к экспертным оценкам. Всего было проведено 3 тура с последующим определением согласованности мнений. Коррекция каждого из этапов проводилась до тех пор, пока мнения экспертов максимально совпадали.

Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета коэффициента конкордантности (согласованности) [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980] по следующей формуле:

,

где, - число экспертов; - число признаков; - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.

Все материалы исследования обрабатывались с помощью традиционных статистических методов: расчета абсолютных, относительных и средних величин, ошибок репрезентативности, оценки достоверности различий.

В третьей главе диссертации обсуждаются результаты изучения организационно-экономических аспектов внедрения и использования ЦКК в стоматологических клиниках. Было установлено, что в государственных структурах ЦКК применяют крайне редко. Положительные ответы об использовании ЦКК варьировали от 5,2 случаев в Центральном федеральном округе до 1,7 случаев в Северо-Кавказском федеральном округе на 100 опрошенных руководителей государственных стоматологических организаций соответственно. В то же время в частных стоматологических организациях частота положительных ответов на данный вопрос достаточно высока и варьирует от 95,6 в Центральном до 88,4 в Уральском федеральных округах на 100 опрошенных руководителей. В целом, анализируя ситуацию во всех федеральных округах РФ, можно сказать, что лишь в 3,4% государственных стоматологических организаций представлены те или иные виды ЦКК, в частных структурах данный показатель составляет 90,1%. Была выявлена определенная закономерность. Основным видом ЦКК как в государственном, так и в частном секторах является цельнокерамическая коронка, изготавливаемая из различных конструкционных материалов.

Наиболее часто ЦКК применяют в организациях, расположенных в Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах. Это, по-видимому, связано с большей доступностью в этих регионах необходимых технологий, а также центров обучения с опытом зарубежных стран, в которых ЦКК как вид лечения начали применять значительно ранее. Реже эти конструкции предлагаются в стоматологических организациях Сибирского и Северо-Кавказского федеральных округов.

В целом по стране отмечено существенное преобладание всех видов ЦКК в частном секторе стоматологии по сравнению с государственным (рис.2).

Среди государственных структур лишь 3,4% применяют цельнокерамические коронки, 2,0% - виниры и 0,8% - вкладки. В частных клиниках эти показатели составили 90,1%, 80,7% и 68,3% соответственно. Большинство частных стоматологических организаций в перечне предоставляемых услуг имеют все 3 из обозначенных ЦКК; 12,7% клиник не применяют виниры, 21,8% не используют вкладки. Наиболее распространенная услуга в этом секторе - изготовление цельнокерамических коронок.

Рис. 2. Виды цельнокерамических конструкций, применяемых в государственных и частных стоматологических структурах (на 100 организаций)

В целом по стране разница между государственным и частным секторами в сроках по внедрению ЦК коронок составляет 3 года, вкладок - 2,8 и виниров - 2,9 года (рис. 3). Таким образом, государственный сектор отстает от частного во внедрении рассматриваемых технологий в среднем на 3 года и значительно уступает по числу организаций, использующих ЦКК.

Рис. 3. Средние сроки внедрения в стоматологических организациях цельнокерамических конструкций в целом по РФ (конец 2011 года) (годы, M±m)

При сравнении числа врачей-стоматологов-ортопедов в государственных организациях, владеющих технологиями цельнокерамических реставраций и числа всех врачей данной специальности, были выявлены низкие значения первого как в отдельных федеральных округах, так и в стране в целом. Среднероссийский показатель в государственных стоматологических организациях составил 15,9%, в частных 63,6% , что в 4 раза выше.

Среди врачей, работающих в государственных структурах и использующих технологии цельнокерамических конструкций, коффердам используют лишь 5,2%. В частном секторе данный показатель выше и составляет 13,1%.

Выявлен значительный разброс цен по видам конструкций и по этапам их изготовления в федеральных округах. Наиболее высокие цены регистрируются в Центральном, Северо-Западном, Южном и Дальневосточном округах, как в государственных, так и в частных стоматологических структурах. При этом в частном секторе цены на изучаемые услуги значительно выше, что определяется факторами рынка, маркетинговой стратегией, большими издержками, связанными с арендой помещения и т.д. Нами проанализированы также особенности фрезерования во всех включенных в исследование учреждениях. Было установлено, что 4,3% организаций имеют собственные сканеры, 2,3% - фрезеровочные станки. Из-за высокой стоимости оборудования для CAD/CAM -технологий, в настоящее время, наиболее распространено осуществление лабораторного этапа на базе централизованных лабораторий сторонних организаций.

В четвертой главе дана социологическая характеристика использования ЦКК в стоматологической практике. По данным опросов врачей было установлено, что в частных организациях значительно чаще используют цельнокерамические реставрации, чем в государственных (рис. 4).

Рис.4. Частота использования различных видов цельнокерамических конструкций врачами-стоматологами-ортопедами (на 100 опрошенных)

Нами установлено, что основным фактором, сдерживающим внедрение ЦКК в государственных структурах, является материально-техническое оснащение и социальная ориентация в стоматологическом обслуживании населения. В частном сегменте преимущественное значение имеет наличие квалифицированных и специально обученных кадров. Респонденты указывали на комбинацию нескольких форм обучения для освоения навыков работы с ЦКК, особенно это выражено среди специалистов частных стоматологических организаций. Так, среди этой категории наиболее популярными формами обучения являются: стажировка в учебных центрах фирм-производителей за рубежом (29,1 из 100 опрошенных) и участие в коммерческих мастер-классах (87,2 на 100 опрошенных). Среди врачей государственных структур данные формы обучения используются реже (14,3 и 83,8 на 100 опрошенных соотвественно). Это можно объяснить несколькими обстоятельствами: недостаточность информации, получаемой из одного источника; отсутствие централизованных и унифицированных программ дополнительного профессионального образования по рассматриваемому вопросу; отсутствие баланса между теоретическими знаниями и практическими навыками на образовательных мероприятиях.

Значительная часть респондентов государственного сектора при подготовке к протезированию зубов на основе ЦКК проводят депульпирование. На этом фоне технологии, сохраняющие жизнеспособность зубов, применяются редко. В частных структурах врачи значительно реже (в 7 раз) прибегают к депульпированию зубов, используя при этом временные реставрации первого (стандартные заготовки, силиконовые шаблоны, восковые модели), второго (изготовленные по предварительным слепкам) и третьего порядков (изготовленные после снятия окончательных оттисков и формирования границы препарирования зубов). В государственных организациях реже используют временные конструкции по силиконовым ключам, восковым моделям, так как для этого этапа необходимо время, которое зачастую ограничено.

Все врачи-стоматологи-ортопеды, работающие в частных клиниках, указали, что владеют техникой адгезивной фиксации керамических реставраций. В государственных структурах положительно ответившие на данный вопрос составили 76,1%. Однако, учитывая неадекватность подготовки в этом аспекте, можно предположить завышенность самооценок.

Опрос пациентов на следующем этапе позволил сформировать социологический портрет потребителей услуг по ортопедическому лечению дефектов зубов с помощью ЦКК:

- наиболее активная трудоспособная часть населения, лица среднего возраста; среди женщин отмечено смещение в сторону более молодого возраста;

- лица, задействованные в коммерческой и предпринимательской сферах, а также служащие, имеющие средние и высокие доходы;

- основную информацию о ЦКК потребители получают от врачей-стоматологов на предыдущих этапах лечения и от знакомых, имеющих данный опыт;

- пациенты владеют информацией о винирах и коронках и обращаются за стоматологическим лечением с их использованием из эстетических соображений.

Пятая глава диссертации посвящена клинико-экспертному анализу качества ортопедического лечения дефектов зубов с использованием ЦКК. За период исследования с жалобами на функциональные или эстетические дефекты после ранее проведенной коррекции с помощью ЦК коронок из оксида циркония или оксида алюминия обратились 137 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Частота жалоб после ранее проведенной коррекции дефекта зуба с помощью цельнокерамической коронки и средние сроки повторного обращения пациентов по поводу их возникновения

Практически каждый 5-й случай повторного обращения пациентов с жалобами на некачественную реставрацию с помощью винира был обусловлен нарушением его целостности, что составило 19,2%. При этом средние сроки обращения составляли 7,4±0,8 мес. Выявлялись такие нарушения целостности керамического винира, как трещины и переломы. У значительной части обследованных (35,7%) наблюдалась рецессия десны реставрированного зуба; такие пациенты в среднем обращались спустя 17,2±1,9 мес. Нарушение краевого прилегания винира фиксировалось в 17,1 % случаев со средними сроками обращения 12,5±0,4 мес. В 18,3% случаев регистрировались жалобы на болезненность в области реставрированного зуба. Более половины всех обращений пациентов (52,7%) были связаны с жалобами на неадекватную эстетику. Воспалительные проявления (десневой карман, кровоточивость) регистрировались в 19,4% случаев; при этом средние сроки повторного обращения составили 13,5±2,7 мес.

Наиболее частым осложнением применения реставраций в виде вкладок, является нарушение краевого прилегания конструкции (62,3%). Средние сроки обращений с такими жалобами составили 12,9±1,9 мес. Почти у трети пациентов происходил перелом вкладки (28,9%), при этом средние сроки обращений с момента лечения составляли 13,2±0,7 мес. Также третья часть пациентов (31,7%) имела болезненность (гиперчувствительность) в области вкладки при сроке возникновения в среднем 5,3±0,4 мес.

Другими поводами повторного обращения пациентов были кровоточивость в области реставрированного с помощью вкладки зуба и патологический десневой карман. По данным исследования, было зарегистрировано 28,7% таких пациентов. В среднем они обращались через 8,5±1,3 мес после лечения. Основными причинами возникновения подобных осложнений являются ошибки в работе врача-стоматолога-ортопеда: неправильно сформированный контактный пункт и наличие нависающего края вкладки. При осмотре этих пациентов также были выявлены случаи обращения с переломами стенки зуба, реставрированного с помощью вкладки (13,2%). Средние сроки возникновения переломов регистрировались через 17,9±1,7 мес.

Значительное число погрешностей на клинико-лабораторных этапах изготовления ЦКК, выявленное в ходе настоящего исследования, побудило нас к разработке технологических карт проведения цельнокерамических реставраций на основе мета-анализа литературных данных и экспертных оценок. В нашей стране документов, официально утвержденных для стоматологической практики по данному вопросу, не существует. Подробное описание каждого из этапов технологической карты представляет собой клинические рекомендации, которыми могут пользоваться врачи-стоматологи-ортопеды. Разработанные нами технологические карты могут служить методической основой для соответствующих клинических рекомендаций (табл. 2).

Обобщение полученных в исследовании результатов позволило нам сформулировать основные направления по совершенствованию ортопедического лечения дефектов зубов с использованием ЦКК в современных условиях.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы.

Таблица 2. Фрагмент технологической карты проведения реставрации зуба(ов) цельнокерамическим виниром

1. Наиболее часто встречающимися дефектами ранее проведенного лечения разрушенных зубов с применением цельнокерамических коронок являются эстетические дефекты (44,9 из 100 клинических случаев), нарушения краевого прилегания конструкции к тканям зуба (37,5) и воспаление пародонта зуба, восстановленного искусственной коронкой (35,6 на 100 случаев).

2. Основные жалобы при использовании керамических виниров состоят в эстетических несоответствиях окончательной реставрации (52,7% случаев). У значительной части пациентов выявляется рецессия маргинальной десны реставрированного зуба (35,7%); средние сроки повторного обращения при данной патологии составляют 17,2 мес после лечения.

3. Основным потребителем ЦКК является наиболее активная трудоспособная часть населения среднего возраста. Женщины обращаются в более молодом возрасте. Так, возрастные группы 31-35, 36-40 и 41-45 лет представлены 39% от общего числа опрошенных.

4. По социальному статусу основными потребителями ЦКК являются лица, задействованные в коммерческой и предпринимательской сферах (55,7% от общего числа опрошенных), служащие, имеющие средние и высокие доходы (20,2%).

5. С организационно-экономических позиций по числу стоматологических организаций, где врачи-стоматологи-ортопеды используют цельнокерамические конструкции, частный сектор значительно превосходит государственный (90,1% и 3,4% на 100 опрошенных). Наиболее интенсивно процесс их внедрения выражен в Центральном, Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах, что можно объяснить высоким уровнем экономического развития данных регионов. Это соответствующим образом сказывается и на уровне цен на цельнокерамические реставрации для населения, которые в частном секторе выше в 1,4-1,8 раз, чем в государственных структурах.

6. Врачами частных стоматологических организаций существенно чаще применяются все виды ЦКК, по сравнению с врачами государственных структур. Например, цельнокерамические коронки используются 79,1 врачом-стоматологом-ортопедом на 100 опрошенных в частных структурах, тогда как в государственных этот показатель составляет лишь 3,5. Основным фактором, сдерживающим внедрение цельнокерамических конструкций в государственных стоматологических организациях, является недостаточное материально-техническое оснащение. В частных структурах внедрение керамических конструкций сдерживается преимущественно недостатком квалифицированных и специально обученных врачебных кадров.

7. Наиболее массовыми и доступными формами обучения работы с керамическими конструкциями для врачей-стоматологов государственного и частного секторов в настоящее время являются коммерческие мастер-классы и учебные мероприятия на базе учебных центров представительств фирм-производителей в России. При этом стажировку в стоматологических клиниках и учебных центрах фирм-производителей за рубежом врачи частных организаций проходят чаще, чем государственных (29,1 и 14,3 из 100 опрошенных).

Практические рекомендации

1. Разработанные в исследовании технологические карты служат основой для повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам в лечении дефектов зубов цельнокерамичесскими конструкциями.

2. Материалы исследования могут быть внедрены в деятельность стоматологических организаций разных форм собственности, осуществляющих реставрацию разрушенных зубов цельнокерамическими конструкциями, для совершенствования клинико-лабораторных этапов изготовления и системы организации оказания этого вида услуг.

3. Результаты исследования качества лечения пациентов с применением цельнокерамических конструкций рекомендуются к использованию в практической деятельности врачей-стоматологов-ортопедов с целью профилактики осложнений в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Результаты исследования могут способствовать улучшению системы обучения медицинских кадров на до и последипломном уровнях по применению цельнокерамических конструкций зубных протезов. Кроме того, полученные сведения указывают на необходимость расширения учебных программ и имитационных технологий обучения современным инновационным видам протезирования цельнокерамическими конструкциями.

5. Результаты исследования могут быть полезны для федеральных и региональных органов управления здравоохранением.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ