Повышение эффективности санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.314-002-06-053.37/4

Токарева Анна Владимировна

Повышение эффективности санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна

Официальные оппоненты:

Сохов Сергей Талустанович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии, декан факультета последипломного образования)

Косюга Светлана Юрьевна - доктор медицинских наук, доцент (Нижегородская государственная медицинская академия, зав. кафедрой стоматологии детского возраста)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерство здравоохранения и социального развития России

Защита состоится «__» ________________ 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан «___» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова



Введение

В последние годы во всём мире отмечается увеличение распространенности и интенсивности кариеса и его осложнений у детей раннего возраста (Маслак Е.Е., 1997; Кисельникова Л.П. и соавт., 2007). Нередко дети к 2.5 - 3 годам имеют от 8 до 16 - 18 пораженных кариесом зубов. Кариозный процесс быстро прогрессирует, и на момент обращения к детскому стоматологу в некоторых пораженных зубах уже развивается некроз пульпы (Елизарова В.М. и соавт., 2006; Borutta A., Kneist S., Kischka P., 1999; Heinrich-Weltzen R., Kuhnich J., 2005). Состояние полости рта у детей тесно связано с уровнем качества жизни (Barbosa T.S., Gaviгo M.B., 2008; Klaassen M.A., Veerkamp J.S., Hoogstraten J., 2009). Но вопрос о влиянии кариеса раннего детского возраста на уровень качества жизни детей и их семей в нашей стране не изучен.

Оказание стоматологической помощи детям раннего возраста практически невозможно в обычных амбулаторных условиях. Затруднено клиническое обследование, лечение, лучевая диагностика. Использование общего обезболивания позволяет повысить качество оказания стоматологической помощи по поводу кариеса и его осложнений в данном возрасте (Елизарова В.М. и соавт. 2001, 2002; Кисельникова Л.П., Чибисова М. А., Гончарова С. В., 2003; Стош В.И., Рабинович С.А., 2007).

К сожалению, до настоящего времени в отечественной практической стоматологии широко применяется метод импрегнации девитализированной пульпы временных моляров мумифицирующими препаратами, например, резорцин-формалином (Маслак Е.Е., Рождественская Н.В., 2001; Елизарова В.М., 2003). Проведение данного метода требует 3-кратного посещения ребенком врача-стоматолога со строгим соблюдением этапности и временных интервалов между приёмами (Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл СА, 2006). При лечении пульпита у детей раннего возраста резорцин-формалиновым методом может потребоваться повторное анестезиологическое пособие. Кроме того в отечественной и зарубежной литературе в последние 10 лет неоднократно отмечалось, что компоненты резорцин-формалиновой смеси могут оказывать мутагенное и цитотоксическое действие (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н., 1997; Боровский Е.В., 2003; Sonmez D., Sari S., Cetinbaє T., 2008). В связи с этим особую актуальность приобретает внедрение односеансовых методов лечения пульпита при проведении санации детей в условиях общего обезболивания.

Использование стандартных коронок для реставрации временных зубов позволяет быстро и качественно восстановить анатомическую форму и функцию временных зубов до периода физиологической смены (Seale N.S., 2002; Pair R.L., Udin R.D., Tanbonliong T., 2004; Kowolik J., Kozlowski D., Jones J.E., 2007). Однако до настоящего времени не разработан алгоритм применения стандартных коронок в условиях общего обезболивания.

Для повышения качества и эффективности лечения необходимо оптимизировать алгоритм санации полости рта у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания: определить хронометраж проведения различных видов деятельности, объём расхода материалов и инструментов, что поможет планированию и осуществлению отчетности по данному виду деятельности. Необходимо разработать алгоритм взаимодействия медицинского персонала, обеспечить слаженную работу членов команды, осуществляющих анестезиологическую и стоматологическую помощь, их рациональное размещение на рабочем месте, эргономическое распределение пространства.

Цель нашего исследования: повышение качества и эффективности санации полости рта у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания.

Для достижения цели мы поставили следующие задачи исследования.

1. Провести анализ основных показателей стоматологического статуса у детей с кариесом раннего детского возраста в зависимости от состояния здоровья.

2. Провести оценку качества жизни детей с кариесом раннего возраста с использованием индекса Oral Health - Related Quality of Life - OHRQoL (взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни).

3. В условиях общего обезболивания внедрить современные односеансные методы лечения кариеса и его осложнений, включая реставрацию зубов с применением стандартных коронок.

4. Разработать алгоритм проведения санации и взаимодействия медицинского персонала при оказании стоматологической помощи детям с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания.

5. Разработать дополнительную медицинскую документацию при проведении стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания.

Научная новизна

Впервые с помощью индекса Oral Health - Related Quality of Life (OHRQoL) определена зависимость между степенью тяжести основных стоматологических заболеваний и показателями критериев качества жизни детей раннего возраста, нуждающихся в проведении санации в условиях общего обезболивания.

Впервые разработаны алгоритмы взаимодействия медицинского персонала, включая бригады анестезиологической и стоматологической помощи, в рамках санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания; внедрены современные односеансные методы лечения кариеса и его осложнений, одновременно с методами реставрации временных зубов с применением стандартных коронок.

Впервые разработаны и внесены приложения в амбулаторную медицинскую карту стоматологического больного, проходящего санацию в условиях общего обезболивания, а именно «Добровольное информированное согласие об оказании стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания» и «Анкета о качестве жизни детей с кариесом раннего возраста и их семей».

Практическая значимость

Внедрение современных односеансовых методов лечения пульпита, а также методов реставрации временных зубов с помощью стандартных коронок в условиях оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания позволит повысить качество оказания стоматологических услуг и снизить риск повторной санации.

Разработанная нами «Схема эргономического распределения пространства при проведении санации детей в условиях общего обезболивания» будет способствовать более эффективному взаимодействию анестезиологической и стоматологической бригадам во время санации детей раннего возраста в условиях общего обезболивания.

Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) как экономического эквивалента ресурсных затрат по видам деятельности врача стоматолога детского при санации детей в условиях общего обезболивания поможет эффективному планированию данного вида деятельности. Определены нормы расхода материалов и медикаментов на УЕТ по каждому конкретному виду стоматологической помощи, что обеспечивает контроль материально-технического оснащения стоматологических кабинетов и отделений, осуществляющих стоматологическую помощь детям в условиях общего обезболивания.

Разработанное нами «Добровольное информированное согласие об оказании стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания» поможет снизить вероятность возникновения конфликтных ситуаций между родителями и медицинским персоналом.

Основные положения, выносимые на защиту

Снижение качества жизни у детей с кариесом раннего возраста по всем исследуемым показателям подчеркивает необходимость оказания стоматологической помощи в условиях общего обезболивания.

Внедрение односеансных методов лечения кариеса временных зубов и его осложнений в условиях общего обезболивания позволяет усовершенствовать стоматологическую помощь детям и повысить её эффективность.

Разработанные учетно-отчётные формы осуществления определенных видов деятельности в рамках санации детей в условиях общего обезболивания позволят повысить качество оказания сданного вида стоматологических услуг.

Разработанные дополнительные виды медицинской документации позволят повысить уровень информированности законных представителей ребёнка о плане предстоящего лечения и снизить вероятность возникновения конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:

ХХХ Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 30 марта 2008 г.;

IV Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста», С.-Петербург, 19 мая 2008 г; 9-th Congress of the European Academy of Pediatric Dentistry, Croatia, Dubrovnik, may 29 - june 1, 2008; конференции молодых ученых на КДТС МГМСУ, 26 ноября 2008 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» «Дентал-Ревю» Москва, 10-13 февраля 2009 г.; XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г.; 26-й Московского международного стоматологического форума, «Дентал-Экспо 2009», Москва 8-11 сентября 2009 г.; 10-th Congress of European Academy of Pediatric Dentistry jointly with the British Society of Pediatic Dentistry, UK, Harrogate, 3-6 june, 2010; VIII Всероссийской стоматологической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии” по единой тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста: инновационные подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов», Дентал-Ревю 2011, 14-16 февраля; конференции, посвящённой 75-летию ТГМА и 75-летию стоматологического факультета «Социальные аспекты современной Российской стоматологии; опыт, проблемы, пути решения» Тверь, 12-13 мая 2011 г.

Материалы диссертации одобрены на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, врачей отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также врачей детской стоматологической клиники «Дентал фэнтази», г. Москва - Москва, 23 ноября 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 4 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Личное участие

Автором лично проводилось анкетирование родителей, обследование, санация полости рта и последующее динамическое наблюдение детей с кариесом раннего возраста после проведённого лечения в условиях общего обезболивания; хронометраж видов деятельности, выполняемых в рамках санации детей в условиях общего обезболивания; статистическая обработка данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются при санации детей в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей, на курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, а также в работе детской стоматологической клиники «Дентал фентази», при санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания.

Структура диссертации и объем

Диссертация состоит из 6 глав: введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 197 страницах, иллюстрирован 84 рисунками, 2 схемами, содержит 24 таблицы. Указатель литературы включает 182 источника, из них 91 источник иностранных авторов.



Основное содержание работы

Материалы и методы

На базе детской стоматологической клиники “Дентал фэнтази“, г. Москва, среди обследованных и санированных детей в возрасте от 1 года до 5 лет, нами была выделена группа 150 пациентов для дальнейшего исследования. Санация полости рта была выполнена в условиях общего обезболивания. Контрольную группу в количестве 24 человек составили дети, нерегулярно посещавшие стоматолога после санации в связи с проживанием в других городах и отсутствием мотивации у родителей.

Включение пациентов в исследование происходило в соответствии со следующими критериями:

1) возраст пациентов от 1 до 5 лет;

2) низкий уровень сотрудничества с медицинским персоналом;

3) большой объем поражения зубов и требуемого вмешательства, наличие осложнений кариеса;

4) дети раннего возраста, которым требовалось оказание экстренной стоматологической помощи;

5) дети I, II и III группы здоровья;

6) регион проживания детей - Москва и Московская область;

7) первичное стоматологическое лечение.

В исследование не включались пациенты:

1) в возрасте старше 4 лет 11 месяцев и 29 дней;

2) при наличии противопоказаний к общему обезболиванию;

3) при объеме вмешательства - менее 4 зубов;

4) с возможностью сотрудничества с врачом;

5) отказа родителей от санации в условиях общего обезболивания;

6) дети из социально неблагополучных семей.

Объём проводимого исследования представлен в таблице 1.



Таблица 1 - Этапы исследования и распределение пациентов на группы в соответствии с задачами исследования

Виды исследования	Содержание	Количество детей, родителей
Социологическое исследование	Анкетирование родителей по вопросу о качестве жизни	98 родителей
Клиническое обследование	Оценка стоматологического статуса и группы здоровья	150 детей
	Проведение санации полости рта в условиях общего обезболивания с оценкой эффективности лечения	Основная группа 150 детей	Контрольная группа 24 ребёнка
Организационное исследование	Хронометраж времени для проведения манипуляций в условиях общего обезболивания по каждой нозологии заболевания	30 законченных случаев	Количество врачей - 3 чел.

ребенок кариес коронка реставрация

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась методами непараметрических критериев, проверки нормальности распределения, а также одновходового дисперсионного анализа ANOVA. Визуальная проверка выполнялась с помощью гистограммы (графика, показывающего частоту попаданий значений переменной в отдельные интервалы). Средние значения показателей приводятся в виде М+m, где М - среднее значение величин; m - средняя ошибка соответствующей величины. Корреляционный анализ выполнен с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Тесноту корреляционной связи оценивали по критериям Чеддока (Chaddock et al.,1972). Для математической обработки данных использовался пакет Statistica 7.0.

Результаты собственных исследований

Результаты клинического обследования

В ходе клинического обследования 150 детей была выполнена оценка гигиенического состояния полости рта, определение интенсивности кариеса по среднему значению индекса кпу зубов («кпу з») и кпу поверхностей («кпу п»). Среднее значение «кпу з» у всех обследованных детей составило 10,26+3,20. Среднее значение показателя поражаемости зубов кариесом по поверхностям («кпу п») для всех обследованных детей составило 20,88+8,48. По мере взросления обследованных детей значения индексов «кпу з» и «кпу п» увеличивались (рис.1). Анализ коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил умеренную прямую зависимость показателя «кпу з» от возраста детей (r=0,340; p <0,001). Корреляционная связь интенсивности кариеса по индексу «кпу п» от возраста пациентов недостоверна (r=0,13; р>0,05).

Оценка интенсивности кариеса по индексам «кпу з» и «кпу п» выявила тенденцию увеличения распространения кариозного процесса по мере ухудшения состояния здоровья у обследованных детей (рис.2). Полученные данные подтверждают, что состояние здоровья пациента является значимым фактором, установлена слабая прямая корреляция показателей «кпу з» (r=0,29; p <0,001) и «кпу п» (r=0,27; p <0,001).

Рис. 1 - Показатели интенсивности кариеса (по индексу «кпу з» и «кпу п») в зависимости от возраста обследованных пациентов	Рис. 2 - Показатели интенсивности кариеса (по индексам «кпу з» и «кпу п») в зависимости от группы здоровья обследованных пациентов

Значение интенсивности кариеса по поверхностям у детей 1-го и 2-го года жизни демонстрирует значительное преобладание зубов с поражением кариесом 3 и более поверхностей что свидетельствует об остром течении кариеса у детей до 3 лет. При этом у детей 2 лет заметно увеличиватся количество зубов с поражением на 1-ой и 2-х поверхностях по сравнению с таковыми среди детей 1 года. Среди детей 3 лет отмечается увеличение числа зубов, пораженных кариесом на 1 поверхности, по сравнению с детьми младше 3 лет. Это связано с вовлечением в кариозных процесс недавно прорезавшихся зубов (рис.3). В ходе исследования выявлено, что количество зубов, пораженных кариесом на 3 и более поверхностях увеличивается по мере ухудшения общесоматического состояния (рис.4).

Рис. 3 - Интенсивность кариеса по поверхностям у обследованных детей в зависимости от возраста	Рис. 4 - Интенсивность кариеса по поверхностям у обследованных детей в зависимости от состояния здоровья

Анализ поражаемости кариесом различных групп зубов выявил самое высокое поражение верхних резцов и первых моляров (рис.5). Наибольшее значение в структуре поражения зубов («кпу») приходилось на осложнения кариеса, в большей степени на пульпит (рис.6).



Рис. 5 - Структура «кпу» по группам зубов у обследованных детей	Рис. 6 - Структура нозологических форм патологии временных зубов у обследованных детей

Следует отметить, что во время проведения санации были использованы дополнительные методы лучевой диагностики, которые позволили выявить различия в предварительном и уточнённом индексе кпу, обнаружена заметная корреляция (Diff.=0,52; p<0,001). Графическое изображение расхождений диагностики различных нозологических форм у детей во время осмотра и в условиях общего обезболивания представлены на рисунке 7.

Рис. 7 - Сравнительные показатели расхождения диагностики различных нозологических форм у детей во время осмотра и в условиях общего обезболивания

Оценка качества жизни детей с кариесом раннего возраста

Нами впервые был использован индекс OHRQofL для оценки качества жизни детей с кариесом раннего возраста, который позволил выявить следующие закономерности.

Оценка родителями состояния полости рта у их детей наименее совпадает с истинным состоянием; определены слабые прямые корреляционные связи (r= - 0,324; p =0,008), за исключением наличия у детей боли, дискомфорта в полости рта (r=0,452; p=0,022).

Чем оптимистичнее родители оценивают состояние зубов ребенка, тем ниже индекс гигиены - установлена обратная умеренная корреляционная связь (r= -0.324; p =0,008).

Количество кариозных зубов в полости рта ребенка для родителей не является значимой величиной. В большинстве случае у родителей включается внимание лишь при возникновении у ребёнка беспокойства и болевых ощущений (r=0,452; p=0,022).

Прямая умеренная корреляционная связь установлена между индексом гигиены и наличием запаха изо рта у ребенка (r=0,512; p <0,001). Высокая прямая корреляционная связь установлена между индексом гигиены и кооперацией ребенка при чистке зубов (r=0,728; p <0,001).

Корреляционный анализ количества удаленных зубов с показателями качества жизни выявил наиболее сильное влияние данного параметра на характеристики качества жизни. При анализе данной ситуации определено наибольшее количество заметных и сильных прямых корреляционных связей и высокая достоверность полученных результатов (r=0,652; p <0,001). Значительно влияет количество удалённых зубов на функциональные нарушения, особенно на фонетику. Среди всех изученных объективных характеристик стоматологического статуса данный показатель наиболее взаимосвязан со всеми характеристиками социальной адаптации и эмоционального состояния(r=0,561; p <0,001).

Организация эргономического распределения пространства при работе в условиях общего обезболивания

Взаимодействие членов команды, обеспечивающей стоматологическую помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания, во многом зависит от рационального размещения на рабочем месте. Мы предлагаем Схему эргономического распределения рабочего пространства, с условным разделением его на часовые сегменты. Рабочие зоны разделены следующим образом: зеленая зона в центре - зона активных действий, в центре «часов» располагается стоматологическое кресло и стоматологическая установка, аппарат для обеспечения наркозного пособия; желтая зона на периферии - вспомогательная. В желтой зоне располагается медицинская мебель и рентгенологическое оборудование.

Рис. 8 - Схема эргономического распределения пространства во время проведения санации в условиях общего обезболивания. Слева - этап введения/выведения ребёнка в состояние общего обезболивания; справа - стоматологическое лечение

Условные обозначения: ВА - врач анестезиолог, МА - медицинская сестра анестезистка, ВС - врач стоматолог, АС1 - первый ассистент стоматолога,

АС2 - второй ассистент стоматолога, А - мебель для стоматологических материалов и инструментов, В - мебель для хранения анестезиологического пособия, С - рабочий стол для заполнения медицинской документации, D - рентгенологическая установка.

Местоположение врача анестезиолога и медсестры анестезистки в момент введения ребенка в состояние общего обезболивания в зеленой зоне у стоматологического кресла «в центре циферблата». В это время стоматологическая бригада находится в желтой зоне. 2 ассистента стоматолога обеспечивают подготовку к работе.

Врач стоматолог при проведении лечения имеет 2-х ассистентов. Врач вместе с 1-м ассистентом находятся в зеленой зоне, обеспечивая работу «в четыре руки», 2-ассистент находится в желтой зоне в секторе 12-3, он обеспечивает подготовку и подачу материалов и инструментов. Врач анестезиолог находится в желтой зоне и оформляет медицинскую документацию; периодически врач анестезиолог перемещается в зеленую зону в сектор 12-1 для оценки состояния ребенка.

Так как санация в условиях общего обезболивания проводится пациентам с множественным поражением зубов, для сокращения времени работы более рациональным является проведение лечебных мероприятий по сегментам зубного ряда - то есть действия врача группируются не по нозологическим формам (кариес - пульпит - периодонтит), а по группам зубов (рис.9). Последовательность лечения между I-VI сегментами произвольна и определяется конкретной клинической ситуацией. Данная тактика позволяет значительно сократить хронометраж лечебных мероприятий за счет группировки однотипных действий, таких как нанесение кариес-детектора, протравливающего геля, адгезивной системы - не тратится время на подготовку и замену инструментария в руках врача. Система коффердам может быть зафиксирована на квадрант или весь зубной ряд, и позволяет улучшить обзор поля деятельности и одновременно осуществить работу над несколькими зубами.

I	II	III
55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
VI	V	IV

Рис. 9 - Подразделение участков зубного ряда на сегменты при планировании стоматологического вмешательства у детей раннего возраста

В ходе исследования был разработаны следующие алгоритмы оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания:

алгоритм лечения кариеса эмали и дентина во временных зубах;

алгоритм проведения пульпотомии и пульпэктомии во временных зубах;

алгоритм реставрации временных зубов с применением стандартных коронок.

В данных алгоритмах отражены задачи, а также пошаговые действие врача и 2-х ассистентов.

Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) при санации детей раннего возраста в условиях общего обезболивания

методом хронометража

С целью рационального планирования материальной составляющей процесса нами был составлен перечень технического оснащения стоматологического кабинета, включающий список медикаментов, материалов, инструментария, предусмотренных конкретной технологией оказания стоматологической помощи при проведении санации детей раннего возраста в условиях общего обезболивания. В данном технологическом протоколе по каждому конкретному виду стоматологической помощи отмечалось количество расходуемых материалов и медикаментов, на основании чего определялись нормы расхода материалов и медикаментов на УЕТ по результатам выполнения элементов трудового процесса.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ от 15 ноября 2001 года №408 «Об утверждении инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» нами выполнен расчет условных единиц трудоемкости в условиях общего обезболивания. Разработана Карта хронометражных наблюдений, которая позволила подсчитать время, затраченное на осуществление стоматологической помощи в условиях общего обезболивания для каждой нозологии заболевания. В исследование были включены результаты работы 3 врачей, со стажем работы по специальности «детская стоматология» - более 5 лет, по изучаемой технологии более 2 лет. Использование учетно-отчётной формы работы, включающей учет УЕТ видов деятельности выполняемых врачом стоматологом детским в условиях общего обезболивания, позволяет рационально планировать деятельность (табл.2).

Таблица 2 - Результаты хронометражных исследований

Нозологическая форма, Выполненное лечение	Врач 1	Врач 2	Врач 3	Среднее значение времени	Количество УЕТ по фактическому времени работы	Количество УЕТ согласно классификатору стоматологических мероприятий
	Общее время, затраченное на 10 завершенных случаев (в минутах)
Лечение 1 зуба при кариесе низкой и средней интенсивности, завершенное восстановлением пломбой из композитного материала
1 поверхность	57	70	63	6,33	0,25	6,25
Лечение 1 зуба при кариесе высокой интенсивности, завершенное восстановлением пломбой из композитного материала
2 поверхности	78	88	77,5	8,1	0,4	9,25
Лечение пульпита 1-го однокорневого и многокорневого зуба, пульпотомия
Восстановление композитом 1-ой поверхности	179	199	189	19,2	1,0	11,5
Восстановление композитом 2-х поверхностей	187	211	194	19,73	1,0	12,5
Восстановление коронкой	189	201	189	19,30	1,0	10,5
Лечение пульпита 1-го однокорневого зуба, пульпэктомия с последующим восстановлением
восстановление композитом 1-ой поверхности	164	186	171,5	17,36	1,0	11,75
восстановление композитом 2-х поверхностей	191	203	200	19,80	1,0	12,75
восстановление коронкой	194	199	198	19,70	1,0	11,25
Лечение пульпита 1-го многокорневого зуба, пульпэктомия с последующим восстановлением
восстановление композитом 1-ой поверхности	228	233	231	23,06	0,75	18,75
восстановление композитом 2-х поверхностей	237	251	242	24,33	1,25	19,75
восстановление коронкой	226	238,5	230	23,15	1,25	20,25

Нами выявлено, что интенсивность труда врачей в условиях общего обезболивания значительно выше, поскольку повышается скорость выполнения манипуляций и значительно сокращается время работы. Наши данные подтверждают необходимость выделения данного вида деятельности и уточняют объём УЕТ при определении типовых манипуляций во время санации детей в условиях общего обезболивания. Данный алгоритм расчёта предлагается для обсуждения широкой стоматологической общественностью, Стоматологической ассоциацией России с возможным включением в соответствующие нормативные правовые документы.

Результаты проведенного лечения

Анализ проведённого нами лечения не выявил зависимости между возрастом пациентов и количеством выполненных реставраций по поводу кариеса (СИЦ, компомерами и композитными материалами). Количественные показатели выполненного эндодонтического лечения - пульпотомии и пульпэктомии - также не зависели от возраста пациентов. По мере взросления пациентов отмечалось увеличение числа удалённых зубов (от 1,15+2,13 до 2,07+1,02).

Спустя 1 год после проведенного нами эндодонтического лечения методом пульпотомии в 96,14% случаев отмечался положительный результат; успех после проведения пульпэктомии был подтверждён в 90,05% случаев. Таким образом, использование односеансовых методов лечения пульпита, в том числе методов, сохраняющих жизнеспособность пульпы, позволяют обеспечить высокое качество проводимого лечения.

В 95,7% случаев через 1 год ретенция стандартных коронок на временных зубах была признана состоятельной.

После санации полости рта всех детей приглашали для осмотра на прием к стоматологу через неделю, далее через месяц, и в последующем каждые 3 месяца. В комплекс реабилитации были включены индивидуальные профилактические мероприятия с учетом этиопатогенетических факторов возникновения кариеса. По показанию врача педиатра назначалась эндогенная профилактика.

Во время визитов выполнялась оценка краевого прилегания пломб и коронок, появление новых кариозных полостей, развитие осложнений в ранее леченых зубах. Общее значение прироста кариеса в основной группе через 1 год после санации составило 1,33. В контрольной группе детей, прирост кариеса составил 3,79 после лечения в условиях общего обезболивания спустя 12 месяцев (рис.10). Таким образом, регулярное диспансерное наблюдение санированных детей, выполнение профилактических мероприятий позволило обеспечить редукцию прироста кариеса на 64,91%.

Рис. 10 - Уровень прироста кариеса после санации в условиях общего обезболивания среди детей oснoвной и контрольной групп

Через 12 месяцев после проведенного лечения из 150 детей исследуемой группы 82 ребёнка (54,67%) не нуждались в лечении. 68 детей (45%) нуждались в лечении, причём 44 ребёнка (29%) были санированы без использования общего обезболивания, 24 ребёнка (16%) были повторно санированы в условиях общего обезболивания со значительно меньшим объёмом лечения.

Санация, проведённая в условиях общего обезболивания и последующая стоматологическая реабилитация, способствуют повышению уровня коммуникации у детей раннего возраста. Большинство детей в дальнейшем готовы пройти санацию без анестезиологического пособия.



Выводы

1. Анализ основных показателей стоматологического статуса у обследованных детей с кариесом раннего детского возраста и низким уровнем сотрудничества с медицинским персоналом выявил высокий уровень интенсивности кариеса при среднем значении «кпу зубов» 10,26+3,20 и среднем значении показателя «кпу полостей» 20,88+8,48. Отмечено высокое поражение зубов пульпитом, при распространенности - 50,48% и интенсивности -5,18+2,33. В структуре поражаемости преобладало поражения верхних резцов и первых моляров. По мере взросления детей и прорезывания новых временных зубов увеличивалось значения «кпу зубов». Выявлена зависимость между поражаемостью зубов кариесом и состоянием здоровья детей.

2. Оценка качества жизни детей и членов их семей с использованием индекса Oral Health - Related Quality of Life (OHRQoL) показала снижение качества жизни у детей с кариесом раннего возраста, а оценка родителями состояния зубов не совпадает с истинным стоматологическим статусом. В большинстве случае родители обращают внимание на зубы ребенка только тогда, когда появляется боль. Наиболее сильное влияние на все критерии качества жизни имеет количество удаленных зубов: дети отказываются от жесткой пищи (r=0,523, р<0,001), имеют трудности с произношением звуков (r=0,652, р<0,001), стесняются своей улыбки (r=0,597, р<0,001), негативно реагируют на стоматологическое вмешательство (r=0,701, р<0,001).

3. Разработанные алгоритмы технологических действий врача стоматолога и 2-х ассистентов с включением лучевых методов диагностики при лечении кариеса, пульпита, периодонтита повысят эффективность оказания стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания.

4. Внедрение современных односеансовых методов лечения пульпита с использованием препарата сульфата железа обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы, положительный исход подтверждён через 1 год в 96,14% случаев; успех односеансового метода пульпэктомии подтверждён в 90,05% случаев; реставрация временных зубов стандартными коронками в условиях общего обезболивания позволяет сохранить анатомию и функцию временных зубов; спустя 1 год ретенция коронок была признана состоятельной в 95,7% случаев.

5. Разработанные и апробированные формы дополнительной медицинской документации, в том числе «Анкета о качестве жизни детей с кариесом раннего возраста», «Добровольное информированное согласие на оказание стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания», а также алгоритмы осуществления отдельных видов деятельности при проведении стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания позволяют улучшить качество оказываемых стоматологических услуг.



Практические рекомендации

1.Учитывая высокую распространенность и интенсивность поражения зубов кариесом у детей раннего возраста, необходимы мероприятия по стоматологическому просвещению родителей о причинах возникновения кариеса раннего детского возраста. Следует повышать мотивацию родителей к ежедневному уходу за полостью рта ребенка с периода прорезывания временных зубов.

2. Необходимо обеспечивать детям с кариесом раннего возраста своевременное оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания, использовать односеансные методы при лечении пульпита с препаратом сульфата железа; использовать стандартные стальные коронки с целью восстановления верхних резцов и первых моляров во избежание осложнений после лечения, в том числе возникновение новых кариозных поражений.

3. Во время проведения санации в условиях общего обезболивания необходимо выполнять лучевые методы диагностики для уточнённой диагностики и оценки качества проведения лечения.

4. Учёт условных единиц трудоёмкости УЕТ, как экономический эквивалент ресурсных затрат, позволит планировать деятельность врача стоматолога детского в рамках проводимой им санации детей в условиях общего обезболивания. Нормы расхода материалов, медикаментов и инструментов на УЕТ по различным видам стоматологической помощи позволяют контролировать материально-техническое обеспечение в стоматологических клиниках при лечении детей в условиях общего обезболивания.

5. Необходимо осуществлять регулярное диспансерное наблюдение за детьми, прошедшими санацию в условиях общего обезболивания; обеспечивать выполнение мероприятий индивидуального плана профилактики.

6. При проведении санации в условиях общего обезболивания рекомендуется использовать дополнения к истории болезни стоматологического пациента, а именно «Добровольное информированное согласие на оказание стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания» с целью повышения уровня информированности родителей о предстоящем лечении детей, и снижения вероятности конфликтов между медицинским персоналом и родителями; а также «Анкету о качестве жизни детей с кариесом раннего возраста» с целью определения степени влияния стоматологического статуса на повседневные функции, характеризующие качество жизни.



Публикации по теме диссертации

1. L. Kiselnikova, A. Tokareva. «Early age children caries and its' complications» - «Кариес раннего детского возраста и его осложнения» - 9-th Congress of the European Academy of Pediatric Dentistry, Croatia, Dubrovnik, may 29 - june 1, 2008, р.-107

2. Л.П. Кисельникова, А.В. Токарева. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. «Российская стоматология №1, том 1, 2008» с. 33-38

3. Кисельникова Л.П., Ковылина О.С., Токарева А.В., Щербина И.С. Лечение пульпита временных зубов методом пульпотомии с применением сульфата железа. «Стоматология детского возраста и профилактика №1, Том VIII, 3(30), 2009» с.22-27

4. Токарева А.В. «Односеансное лечение пульпита временных зубов в условиях общего обезболивания» - Сб. трудов VI Всерос. н.-пр.конфер. «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва,10-13 февраля 2009 г. с.119-120

5. Токарева А.В., Кисельникова Л.П. «Пульпотомия временных зубов с применением сульфата железа» - это Сб.трудов XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 12-14 мая, 2009 - с.198-199

6. Токарева А.В., Кисельникова Л.П. Опыт применения стандартных защитных коронок при лечении временных зубов. «Стоматология детского возраста и профилактика.- Том IX, 1 (32), 2010», c.9-13

A. Tokareva, T.Zueva, L. Kiselnikova «Evaluation of quality of the life at children with ecc» - «Изменение качества жизни у детей с кариесом раннего возраста» - 10-th Congress of European Academy of Pediatric Dentistry jointly with the British Society of Pediatic Dentistry, UK, Harrogate, 3-6 june, 2010, р.- 45

7. Кисельникова Л.П., Токарева А.В., Зуева Т.Е. Оценка качества жизни у пациентов с кариесом раннего детского возраста. «Стоматология детского возраста и профилактика.- Том Х, 2(37), 2011» с.3-8

Размещено на Allbest.ru