Клинико-морфологическая характеристика изменений эутопического и эктопического эндометрия при распространенных формах генитального эндометриоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-морфологическая характеристика изменений эутопического и эктопического эндометрия при распространенных формах генитального эндометриоза

Максимова Юлия Владимировна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика диссертации

эндометриоз биологический диагностический эктопический

Актуальность проблемы

Несмотря на более чем вековую историю изучения, эндометриоз (ЭМ) остается нерешенной медико-социальной проблемой. Уровень заболеваемости ЭМ продолжает нарастать и в настоящее время в структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место, уступая лишь воспалительным заболеваниям и миоме матки (Серов В.Н., 2003; Кулаков В.И., 2006). Поражая от 7 до 50% женщин фертильного возраста, ЭМ приводит к нарушению функций органов репродуктивной системы, отрицательно влияет на психо-эмоциональное состояние женщин и значительно снижает качество жизни (Адамян Л.В., 1998; Савельева Г.М., 2001; Баскаков В.П., 2002; Ищенко А.И., 2002). У женщин, страдающих хронической тазовой болью, ЭМ обнаруживают в 71% случаев, при бесплодии - с частотой 30-45%, а сочетание синдрома хронической тазовой боли и бесплодия обусловлено ЭМ в 84% наблюдений (Eskenazi B, Warner N., 1997). В последние годы число диагностированных случаев заболевания демонстрирует экспоненциальный рост и перестает быть только медицинской проблемой, приобретая все большее социальное значение. Особое место в этой проблеме занимают распространенные формы ЭМ (РЭМ) в связи с тяжестью течения заболевания, обусловленной формированием глубоких инфильтративных очагов, исходящих из ректо-вагинальной перегородки, не имеющих капсулы и четких границ, распространяющихся вглубь (5 мм и более от поверхности пораженной ткани) и по протяженности, переходя на соседние органы (прямую и сигмовидную кишку, мочевой пузырь, параметральную клетчатку, мочеточники и т.д.) с образованием рубцово-спаечного процесса, в связи с чем проблема актуальна для хирургов, урологов и других специалистов (Гаспарян С.А., 2002). Среди различных клинических вариантов генитального ЭМ частота инфильтративного, по данным различных авторов, составляет 20 - 50% (Адамян Л.В. и соавт., 1998, 2000, 2001, 2002; Ищенко А.И. и соавт., 1999, 2001; Donnez J. et al., 1999, 2000; Koninckx P.R. et al., 2000, 2001, 2002).

Актуальность проблемы ЭМ определяется не только его высокой распространенностью. Несмотря на проводимые фундаментальные исследования и достигнутые результаты, эффективность лечения распространенного инфильтративного ЭМ остается низкой, что объясняется отсутствием четких представлений о механизме развития и регуляции патологического процесса (Кулаков В.И. и соавт., 1999). Одним из наиболее перспективных подходов к изучению основ возникновения и развития ЭМ является анализ молекулярных процессов, происходящих в эутопическом эндометрии, в сопоставлении с таковыми в эктопическом эндометрии и клиническими особенностями заболевания. Имеются отдельные сообщения о том, что эутопический эндометрий у больных ЭМ отличается от такового у здоровых женщин (Гаврилова Т.Ю., Бурлев В.А., 2004) по структуре, пролиферативной активности, состоянии процесса апоптоза, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянии рецепторного аппарата, экспрессии различных генов, однако суждения об этих процессах нередко диаметрально противоположны. Это создает предпосылки для дальнейших углубленных исследований особенностей эутопического эндометрия у женщин с ЭМ, так как они могут лежать в основе развития заболевания.

В связи с вышеизложенным, изучение молекулярно-биологических особенностей эндометрия при РЭМ, поиск коррелятивных связей между ними и клинико-морфологическими особенностями ЭМ, помогут уточнить патогенез этого уникального и загадочного заболевания, что делает актуальными цель и задачи исследования.

Цель исследования - повышение эффективности методов диагностики, лечения и прогнозирования течения распространенных форм эндометриоза путем изучения молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия.

Задачи исследования:

1. Провести анализ преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной функции у больных c различными локализациями РЭМ.

2. Провести сравнительную оценку молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия при различных локализациях РЭМ путем определения экспрессии ароматазы цитохрома Р450, рецепторов эстрогенов и прогестерона, факторов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и инвазии в эндометрии и эндометриоидных очагах иммуногистохимическим путем.

3. С целью определения тяжести течения заболевания провести анализ экспрессии АЦР450, ER, PR в эутопическом и эктопическом эндометрии у больных с различными локализациями РЭМ.

4. Для уточнения механизмов развития и прогрессирования ЭМ провести оценку факторов пролиферации и апоптоза (Ki-67, Bcl-2, Bax) в эутопическом и эктопическом эндометрии при РЭМ.

5. Для уточнения механизмов инвазии и роста эндометриоидных очагов провести анализ экспрессии СЭФР, ТФР, матриксных металлопротеиназ (ММР-2, ММР-10) и тканевого ингибитора ТИМП-2 в эутопическом и эктопическом эндометрии при РЭМ.

6. На основании выявленных новых молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия разработать диагностические критерии течения и тактики ведения РЭМ.

Научная новизна. Впервые c использованием репрезентативной выборки больных проведено комплексное изучение иммуноморфологических изменений эндометрия при РЭМ. Новизна работы обусловлена отбором для исследования случаев РЭМ с сохранением нормальной цикличной структуры эутопического эндометрия, что позволило оценить пролиферативную и апоптотическую активность, экспрессию АЦР450, факторов роста и ферментативную активность матриксных металлопротеиназ вне связи с гиперпластическими и воспалительными процессами эндометрия, часто сопутствующими ЭМ. Получены убедительные доказательства, что интенсивность пролиферации в эктопических очагах остается неизменной, а в части наблюдений, снижается. Определено состояние процессов тканевой гиперэстрогении (экспрессия АЦР450) во взаимосвязи с активностью стероидных рецепторов. Изучены клинические особенности течения РЦЭ в зависимости от степени поражения тканей внутренних половых органов, вовлечения в патологический процесс стенки кишки, мочеточников, параметральной клетчатки и выраженности рубцово-спаечного процесса в малом тазу.

На основании изученных особенностей изменений эутопического и эктопического эндометрия уточнены новые звенья патогенеза заболевания, имеющие значение для совершенствования методов диагностики, лечения и прогнозирования рецидивов ЭМ.

Практическая значимость. Выявленные на основании комплексного клинико-морфологического и иммуно-гистохимического обследования молекулярно-биологические показатели эутопического и эктопического эндометрия при РЭМ могут быть использованы в практической работе, а также составят основу новых научных поисков патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с РЭМ характерен отягощенный преморбидный фон, который, ослабляя иммунную защиту, на патогенетическом уровне может создавать предпосылки к развитию патологии эндометрия, его распространению, имплантации и проникающему инфильтративному росту в несвойственных ему местах.

2. Эндометриоидные очаги при различных локализациях РЭМ имеют характерные особенности морфологической структуры, что позволяет предположить существование определенных различий их патогенеза.

3. Выявленные иммуногистохимическим методом молекулярно-биологические особенности эутопического эндометрия при различных локализациях РЭМ имеют сходство с эктопическим и кардинально отличаются от нормального эндометрия, что с новых позиций позволяет объяснить происхождение эндометриоза в условиях «универсальности» менструального рефлюкса.

4. Выявленные в эутопическом и эктопическом эндометрии при РЭМ сниженный апоптоз, усиленный ангиогенез, повышение инвазивного потенциала и экспрессии ароматазы позволяют рекомендовать патогенетически обоснованную тактику ведения больных - радикальное хирургическое удаление патологического очага с последующей таргетной терапией, включающей препараты, подавляющие ангиогенез, активность металлопротеиназ, факторов роста, регуляторы апоптоза и ингибиторы ароматазы.

Личный вклад. Автором был проведен анализ 172 историй болезней и изучение в динамике результатов оперативного лечения у всех больных в различные сроки после операции. Автор являлся лечащим врачом 32 пациенток с РЦЭ и участвовал в их оперативном лечении в качестве ассистента. 38 пациенток с ЭКЯ и 15 пациенток с АМ были прооперированы автором лично. В 90 случаях автор самостоятельно осуществлял забор операционного материала для патоморфологического исследования. Вклад автора также заключается в выборе методов обследования, планированием и проведением различных исследований, выполнении расчетов и статистического анализа полученных данных, а также в осуществлении лечебного процесса и реабилитации ряда пациентов в данном исследовании. Автор представил результаты исследований на XXIII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-10 июня, 2010 г.) и XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 28 сентября-1 октября 2010 г.) в виде устных докладов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику эндохирургического отделения МУЗ КБ ПО «Автоприбор» и «Точмаш» г. Владимира, гинекологического отделения ГКБ №15 г. Москвы, а также используются в учебном процессе, лекциях для клинических ординаторов и программе постдипломного обучения врачей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностики и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-10 июня, 2010 г.) и XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 28 сентября-1 октября 2010 г.). Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, практических врачей ГКБ №15, клинического госпиталя МВД, врачей-курсантов сертификационного цикла 21 июня 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них - 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, содержит 24 таблицы, 59 рисунков и список литературы, включающий 283 источника, из них - 95 отечественных и 188 - зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В настоящее исследование было включено 172 пациентки с РЭМ, которые поступили с 2003 по 2005 гг. для обследования и оперативного лечения в эндохирургическое отделение МУЗ КБ ПО «Автоприбор» и «Точмаш» г. Владимира (гл. врач - М.Ю. Суханов), с 2004 по 2006 г.г. в гинекологическое отделение ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы (гл. врач - д.м.н., проф. Е.Е. Тюлькина) - клиническую базу кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Л.В. Адамян).

Критериями включения больных в клиническое исследование явился установленный клинически и верифицированный морфологически диагноз генитального эндометриоза III-IV степени распространения при отсутствии патологии эндометрия и исключении гормональной терапии в течение минимум 6 месяцев. В случаях, когда после комплексного клинико-морфолого-иммуногистохимического обследования были выявлены гиперпластические, воспалительные и/или злокачественные процессы эндометрия, данный факт являлся критерием исключения.

В ходе клинического исследования больные были разделены на 3 группы в зависимости от локализации эндометриоидных поражений: I группа представлена 90 пациентками с РЦЭ, II группа - 44 пациентками с АМ, III группу составили 38 больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ). В I группе имел место РЦЭ с поражением крестцово-маточных связок, тазовой брюшины, тканей ректовагинальной и перианальной области, в части наблюдений - с прорастанием клетчаточных пространств и соседних органов. У 100% больных этой группы был диагностирован инфильтративный ЭМ 3-4 стадии соответственно классификации, предложенной Л.В.Адамян (1992). Размеры очага варьировали от 0,5 до 4,5 (в среднем 1,70,86) см, при этом у 12 (13,3%) имело место поражение стенки мочевого музыря, у 6 (6,7%) - тотальная инфильтрация параметральной клетчатки вплоть до стенок таза с поражением грушевидных мышц, у каждой десятой больной (9 человек) имело место вовлечение в процесс мочеточников, из них у 2 с их полной обструкцией и развитием вторично сморщенной почки, у 37 (41,1%) - задней стенки влагалища, у 34 (37,8%) - стенки кишки, в том числе у 3 (3,3%) - с полным прорастанием слизистой оболочки. Среди больных АМ у 16 (36,4%) обнаружена IV, а у 28 (63,6%) - III стадии распространенности процесса (по классификации Л.В. Адамян, 1993,1996). При оценке стадий наружного генитального эндометриоза (НГЭ) по системе R-AFS во время операций (в III группе) у 28 больных (73,7%) был выявлен процесс III стадии и у 10 (26,3%) больных обнаружены поражения IV стадии.

В исследуемых группах проведен ретроспективный и проспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни, клинико-лабораторное обследование всех женщин (сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, гинекологический осмотр). УЗИ и МРТ органов малого таза, гистероскопия и лапароскопия выполнялись по стандартной методике. По показаниям проводились ирригоскопия, ректороманоскопия, внутривенная экскреторная урография, цистоскопия.

Морфологическое исследование проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова и кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (руководитель центра и зав. кафедрой - проф. О.В.Зайратьянц).

Для иммуноморфологического исследования эктопического эндометрия было отобрано 90 больных, из них 42 - оперированных по поводу инфильтративного РЦЭ 3-4 стадии - I группа. Из 44 клинических наблюдений с АМ для объективизации морфологического исследования были отобраны 26 случаев с поражением, когда ЭО занимали всю толщу миометрия, распространялись на серозную оболочку матки - II группа. Из всех пациенток с ЭКЯ были отобраны 22 случая с двусторонними поражениями яичников в сочетании с распространенным ЭМ тазовой брюшины - III группа.

Критериями включения в иммуногистохимическое исследование были репродуктивный возраст, фаза пролиферации менструального цикла, отсутствие сопутствующей патологии эндометрия, отсутствие гормонального воздействия минимум 6 месяцев. Исключали из материала исследования наблюдения сочетания ЭМ с гиперпластическими и/или воспалительными процессами эндометрия; с другими локализациями ЭМ, отличными от заявленных в группе.

В 64 наблюдениях изучали изменения эутопического эндометрия (собственно эндометрий матки), из них в 26 - с АМ и в 38 - с РЦЭ. Параллельное исследование эутопического и эктопического эндометрия в одной фазе менструального цикла позволило провести объективное сравнение состояния эутопического эндометрия при разных формах генитального ЭМ и в контрольной группе. В качестве контрольной группы были исследованы 10 образцов эндометрия в фазе пролиферации, полученных на судебно-медицинских вскрытиях женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте от 24 до 37 лет (средний - 32,8±1,3 лет) без патологии репродуктивной системы, аутоиммунных или онкологических заболеваний.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 («Statsoft», США), что позволило объективизировать полученные данные с позиций доказательной медицины.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе изучения клинических особенностей течения заболевания проведён анализ медицинской документации 172 женщин в возрасте от 21 до 68 лет. Средний возраст больных в данном исследовании в среднем составлял 38,5±7,7 лет. При детальном исследовании больных выявлены характерные клинико-анамнестические и диагностические особенности генитального ЭМ различных локализаций. Анализ возрастного периода показал, что в группе с РЦЭ преобладали пациентки репродуктивного возраста (93,3%), оставшиеся 6,7% женщин оказались в пременопаузальном возрасте. В группе с АМ преобладали женщины пременопаузального возраста (50%), репродуктивного возраста было 17 женщин (38,6%) и 5 (11,4%) - в постменопаузе. В группе с ЭКЯ большая часть пациенток была репродуктивного возраста (92,1%), а оставшиеся 3 женщины (7,9%) - в пременопаузе. Преобладание пациенток репродуктивного возраста в I группе, по-видимому, объясняется быстро прогрессирующим течением заболевания, в связи с чем его активные проявления выявляются уже в течение данного периода, в отличие от пациенток с АМ, при котором симптоматика определяется большей частью в пременопаузальном возрасте и даже в постменопаузе. Нужно отметить, что наиболее тяжелые сочетанные формы ЭМ с особо агрессивным течением были зафиксированы у женщин позднего репродуктивного возраста (36-44лет), что согласуется с данными исследований Koninckx P.R., который обнаружил зависимость увеличения частоты встречаемости глубоко прорастающего ЭМ от возраста; данный факт, по мнению автора, подчеркивает прогрессирующий характер заболевания.

Основным показанием для госпитализации пациенток I группы явился выраженный болевой синдром - 49 (54,4%), во II группе - растущая миома матки в сочетании с АМ - 21 (47,8%) и метроррагии 13 (29,5%). Женщины III группы поступали в стационар с наличием опухолевого процесса в яичниках и верифицированными ЭКЯ - 18 (47,4%).

Наиболее характерными жалобами для больных с РЦЭ были интенсивные боли в крестце с иррадиацией в прямую кишку (15,7%), диспареуния (40%), более тяжелое нарушение психоэмоционального фона (87,8%); альгоменорея (74,4%), меноррагии (53,3%) и перименструальные кровянистые выделения по типу «мазни» (65,6%). В этой группе пациенток чаще других встречалось бесплодие (37,8%), а дизурия (15,6%) и дисхезия (26,7%), вообще, явились специфическими проявлениями РЦЭ. Больным с РЭМ свойственно сочетание 5 и более клинических симптомов, более выраженных и имевших более ранние проявления и быстро прогрессирующее течение, что согласуется с данными, описанными в литературе (Адамян Л.В. и др., 2005; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995).

Для пациенток с ЭКЯ характерны психоэмоциональные нарушения (78,9%) и ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией (92,1%). У женщин с АМ ведущими клиническими симптомами были психоэмоциональные нарушения (52,3%), меноррагии (34%) и перименструальные сукровичные выделения (27,3%), часть женщин беспокоили тазовые боли, не связанные с менструальным циклом (31,8%).

При изучении наследственного анамнеза установлено, что 46 (51,1%) больных с РЦЭ имели отягощенную наследственность по гинекологической патологии (доброкачественные заболевания матки и молочных желез, гиперплазия эндометрия), причем близкие родственницы 15 пациенток (16,7%) страдали генитальным ЭМ различной локализации, тогда как во II и III группах данный показатель оказался в 3 раза ниже, что согласуется с данными Андреевой Е.Н. (1997) о том, что частота наследственной отягощенности достигает 34% при всех формах ЭМ. J.Simpson (1980), K.Lamb (1986) обнаружили «семейный ЭМ» у 7% родственников пробандов.

Следует отметить, что ряд исследователей (Адамян Л.В., 1985; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996) классифицируют ЭМ не как местный процесс, а как системное заболевание, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения. В связи с этим мы уделяли особое внимание перенесенным и сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям. В структуре экстрагенитальной патологии, имевшей место у больных с РЦЭ, по сравнению с пациентками с АМ и ЭКЯ, статистически достоверно преобладали заболевания ЖКТ (63,3%) и мочевыделительной системы (40%), а также миопия (16,7%), мастопатия (11,1%) и варикоз вен нижних конечностей (10%), p<0,05. Для пациенток с ЭКЯ характерны заболевания дыхательных путей (65,8%) и патология щитовидной железы (15,8%). Заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречались у больных с АМ (18,2%).

Характерными нарушениями менструальной функции на фоне выявленного РЦЭ у пациенток I группы, были альгоменорея у 74 больных (82,2%) против 22,7% и 50% во II и III группах, сукровичные перименструальные выделения - у 62 (68,9%) против 54,5% и 39,5% и меноррагии у 53 больных (58,9%) против 45,5% и 57,9% соответственно. Для пациенток с АМ характерными были перименструальные выделения по типу «мазни» (54,5%), меноррагии (45,5%) и альгоменорея (22,7%). В III группе нарушения менструального цикла проявлялись обильными менструациями (57,9%), сопровождались болями у 50% и межменструальными кровянистыми выделениями у 39,5%.

Изучение репродуктивного анамнеза выявило, что количество беременностей у пациенток II и III групп (90,9% и 73,7%) статистически достоверно превышало количество таковых в I группе (50%). Оперативному родоразрешению чаще подвергались женщины с РЦЭ (7,8%) против 4,5% с АМ; все пациентки с ЭКЯ родоразрешились через естественные родовые пути. Бесплодие зафиксировано у 59 пациенток (34,3%), причем, чаще (50% случаев) этим недугом страдали пациентки с РЦЭ (разница статистически достоверна), в сравнении со II (9,1%) и III (26,3%) группами. Касаясь возможных причин, приводящих к запуску патологических процессов в эндометрии и развитию ЭМ, следует отметить высокую частоту инвазивных вмешательств на матке. Особого внимания заслуживает большое число искусственных абортов (от 1 до 10), особенно у женщин с АМ (84%) против 33,3% и 50% в I и III группах. При этом самопроизвольные потери беременности максимально часто встречались в группе с РЦЭ (12,2%) и превышали количество таковых у женщин с АМ (4,4%) и ЭКЯ (2,6%) в 2-3 раза.

Анализ особенностей репродуктивного анамнеза позволяет предположить, что перенесенные многочисленные вмешательства (в первую очередь повторные выскабливания матки), а также их осложнения, предшествовали и, возможно, способствовали возникновению у этих пациенток большого числа осложнений, создавая предпосылки к развитию у них патологии эндо- и миометрия.

Отмечена высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки в группе больных с РЦЭ - 28,9%, с АМ - 15,9% и ЭКЯ - 42,1%, в том числе специфической этиологии (хламидии, уреамикоплазмы, герпес) - 16,7% в I группе, 4,5% - во II и 21,1% - в III группе; НГЭ (56,8%), гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) (27,8%), АМ (28,9%), которые достоверно чаще встречались в анамнезе женщин с РЦЭ, в то время как миома матки с более высокой частотой диагностировалась у больных с АМ (59,1%), а патология шейки матки у больных из группы с ЭКЯ (76,3%), что согласуется с данными других исследователей (Дамиров М.М., 2004; Стрижаков А.Н., 2001; Адамян Л.В. и др., 2006; Прилепская В.И. и соавт., 2006) о роли воспалительных гинекологических заболеваний в возникновении и прогрессировании ЭМ.

До госпитализации в стационар у подавляющего большинства пациенток имели место различные оперативные вмешательства на матке и придатках, причем их общее количество достоверно выше у больных с РЦЭ (68,5% от общего числа перенесенных операций) против 14,6% у больных с АМ и 16,9% у больных с ЭКЯ. Примечательно, что у 49 из 172 (28,5%) больных, по данным анамнеза, было проведено оперативное лечение генитального ЭМ различной локализации. Однако при поступлении больных в клинику, ЭМ той же локализации отмечен у 32 (18,6%) больных. У остальных выявлен патологический процесс других локализаций или на противоположной стороне. В 15 случаях, несмотря на установленный ранее во время лапароскопии или «диагностической» лапаротомии диагноз РЭМ, оперативное лечение не было проведено.

В рамках настоящей работы после тщательного сбора анамнестических данных, выявления клинических проявлений, ректовагинального исследования всем пациенткам мы производили УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком. В среднем точность диагностики РЦЭ составила 93,3%. Пациенткам, у которых после проведенных этапов обследования распространенность ЭМ и степень вовлечения в процесс смежных органов оставалась сомнительной, выполняли МРТ малого таза. Наши исследования подтвердили выводы других авторов (Мурватов К.Д., Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1999; Harris R.D., Holtzman S.R., Poppe A.M., 2000), что МРТ дает возможность с высокой точностью определять наличие, положение и размеры ретроцервикальных инфильтратов, степень выраженности патологического процесса.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный наследственный и акушерско-гинекологический анамнез, а также неблагоприятный преморбидный фон (различные перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания) способствуют нарушению защитных процессов, облегчая распространение и имплантацию клеток эндометрия в несвойственных им местах. Чем больше выражены указанные патологические состояния, тем меньше защитные процессы способны противостоять инвазивному росту.

При лечении больных с РЭМ к каждой пациентке мы подходили строго индивидуально, руководствуясь следующими факторами: возрастом пациентки, локализацией и распространенностью патологического процесса, выраженностью клинической картины заболевания (с учетом преобладания конкретных клинических признаков), длительностью течения заболевания и заинтересованностью женщины в сохранении и реализации репродуктивной функции. На основании изложенных выше факторов планировали терапию РЭМ, общей концепцией которой явилось комбинированное хирургическое и медикаментозное (по показаниям) лечение. Главный принцип хирургического лечения распространенного инфильтративного ЭМ заключался в индивидуальном подходе при решении вопроса об объеме операции, проведении максимально возможного удаления имплантатов и адгезий, профилактике спайкообразования с использованием всех возможностей анатомической реконструкции и бережных методов оперативной техники для сохранения менструальной и репродуктивной функций. В нашем исследовании на этапе данной госпитализации были прооперированы все 172 больных (100%), причем 102 (59,3%) операции было произведено лапароскопическим доступом, 25 (14,5%) - комбинированным лапароскопически - вагинальным. На долю чревосечения пришлось 26,2% - 45 больных. Иссечение ретроцервикального инфильтрата произведено у 66 (38,4%) , деструкция очагов ЭМ - у 75 (43,6%), иссечение узла АМ - у 5 (2,9%) пациенток. Резекция яичника была выполнена у 65 (37,8%), овариоэктомия - у 2 (1,2%), аднексэктомия - у 15 (8,7%), миомэктомия - у 12 (7,0%), тубэктомия - у 9 (5,2%) женщин. 59 (34,3%) пациенток подверглись радикальным операциям на матке: 21 (12,2%) гистерэктомии без придатков, 1 (0,06%) - НАМ без придатков, 11 (6,4%) - НАМ с придатками, 26 (15,1%) - пангистерэктомии. При поражении эндометриодным процессом смежных органов и клетчаточных пространств были произведены симультанные вмешательства: иссечение ЭО кишки с ушиванием стенки у 7 (4,1%), высокая передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза и выведением трансверзостомы - у 3 (1,7%), иссечение ЭО стенки мочевого пузыря с цистопластикой - у 12 (7,0%), уретеролиз, уретеропластика, стентирование мочеточников - у 7 (4,1%), нефрэктомия - у 2 (1,2%), иссечение ЭМ параметриев, грушевидных мышц - у 3 (1,7%) пациенток; аппендэктомия (ЭМ аппендикса) - у 3 (1,7%) женщин.

Выявленные различия в развитии и течении ЭМ в сравниваемых группах стали основанием для изучения патогенеза данной патологии и сопоставления клинических и патоморфологических особенностей.

Морфологический анализ особенностей эндометриоидных очагов ректовагинальной перегородки, тканей перианальной области, стенок мочеточников и мочевого пузыря, клетчатки малого таза показал, что они представлены различным сочетанием гистологически активных и неактивных. Активные отличались хорошо выраженной, богато васкуляризированной цитогенной стромой и железами, выстланными эпителием пролиферирующего или индифферентного типов. Неактивные - скудно выраженной и склерозированной цитогенной стромой с кистознорасширенными железами, выстланными атрофичным (уплощенным) или дистрофически измененным эпителием. При РЦЭ значительно чаще встречались двухкомпонентные очаги с ярко выраженным стромальным компонентом (при исследовании ступенчатых гистологических срезов на разных уровнях ЭО, представленных только цитогенной стромой или железистым компонентом, не обнаружено), в то время как в части яичников были очаги со значительном преобладании железистого компонента - кисты, а стромальный компонент был минимален. При АМ в матке были замечены чисто стромальные очаги. При РЦЭ цитогенная строма и перифокальные к ЭО участки фиброзной и мышечной ткани обычно были инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами, лаброцитами, эозинофилами, реже - с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Это очаги хронического иммунного воспаления, часто в фазе обострения, чего не отмечено в матке, если нет острого эндометрита. Во всех случаях отмечался разной степени склероз и деформация окружающих ЭО тканей, очаги кровоизлияний разной давности, скопления гемосидерина, соединительная ткань с воспалительной реакцией. Пучки мышечных волокон производили вид гипертрофированных, что в целом создавало своеобразное микроокружение ЭО, имитирующее поведение миометрия. Изучение особенностей строения ЭО показало также условность выделения случаев с активными и неактивными очагами на основе только их гистологических особенностей. Ступенчатые гистологические срезы позволили выявить различную активность одних и тех же ЭО в их разных участках. Железистый компонент одного и того же ЭО на разных уровнях его срезов может быть представлен кистозно-расширенной железой с атрофичным уплощенным эпителием и железой со щелевидным или округлым просветом с пролиферирующим, секреторным, или индифферентным эпителием с разнообразной морфологией его клеток - кубических, цилиндрических и т.д. Стромальный компонент одного и того же ЭО местами имеет вид активного, богатого клетками, синусоидными сосудами, а местами, в других гистологических срезах - был склерозирован. Объективный анализ преобладания активных или неактивных ЭО при АМ только на основании гистологического исследования возможен лишь при тотальном исследовании всех стенок матки методом ступенчатых срезов, что на практике трудно выполнимо. Таким образом, ЭО при различных локализациях РЭМ имеют характерные особенности морфологической структуры, что позволяет предположить существование определенных различий их патогенеза.

С целью углубленного изучения молекулярных механизмов, происходящих в эутопическом и эктопическом эндометрии, мы определили экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона (ER и PR), маркеров апоптоза Bcl-2 и Bax, пролиферации Ki-67, маркеров ангиогенеза СЭФР И ТФРв₁, инвазивной активности ММР-2, ММР-10, ТИМР-2 и важного маркера тканевой гиперэстрогении АЦР450 при РЦЭ, АМ и ЭКЯ.

Наиболее важным фактором в стероидогенезе является фермент АЦР450, превращающий циркулирующие в крови андрогены в эстрогены. Известно, что в физиологических условиях в эндометрии отсутствует экспрессия ароматазы, а в ЭО отмечается повышенный синтез эстрадиола и низкий уровень его инактивации (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2008; Сонова М.М., 2009; Attar E., Bulun S.E., 2000). В нашем исследовании также положительной экспрессии АЦР450 не выявлено ни в одном контрольном наблюдении, но она обнаружена в большинстве эпителиальных и части стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия во всех наблюдениях как при РЦЭ, так и при АМ и ЭКЯ (100%).

Таблица 1. Коэффициенты экспрессии ароматазы цитохрома Р450 у обследованных пациенток

Примечание: * p<0,05 по сравнению с эутопическим эндометрием,

** p<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при АМ, эутопическим эндометрием при АМ и ЭКЯ, эутопическим эндометрием при РЦЭ и АМ, ЭКЯ.

Как видно из табл. 1, в ЭО экспрессия АЦР450 достоверно выше, чем в эутопическом эндометрии, причем уровень ее экспрессии зависит от локализации и распространенности ЭМ, увеличиваясь по мере увеличения площади поражения, достигая максимума при РЦЭ с прорастанием прямой кишки и мочеточников, что подтверждается положительной коррелятивной связью (r=0,67, р<0,001) и может свидетельствовать о высоком жизненном потенциале эндометриоидных клеток при РЦЭ и более активном его течении. Кроме того, уровень экспрессии АЦР450 зависит от стадий развития ЭО (роста, стабилизации, регрессии), а также положительно коррелирует с болевым синдромом (r=0,52, р<0,001) и нарушением репродуктивной функции (r=0,66, р<0,001). Эта корреляция подтверждает наличие патогенетической взаимосвязи ароматазы с тканевыми эстрогенами, провоспалительными цитокинами и простагландинами - ведущими факторами воспаления и боли, что согласуется с данными других исследователей (Petrova B., 2004; Wolfler M., 2005). Можно предположить, что создается порочный круг - воспаление и провоспалительные цитокины, стимулируют активность фермента ароматазы, который в свою очередь, синтезируя эстрогены, способствует локальной гиперэстрогении, поддерживая пролиферативный потенциал регургитированных клеток эндометрия во время менструации. В нашем наблюдении, исключение из материала исследования пациенток с воспалительными и гиперпластическими процессами эндометрия позволило оценить истинный уровень экспрессии ароматазы вне связи с индуцирующим влиянием факторов роста и провоспалительных цитокинов. По-видимому, этим фактом можно объяснить сравнительно не высокие (в абсолютных числах) уровни экспрессии ароматазы при РЦЭ. При исключении других эстрогензависимых заболеваний, принимая во внимание высокую экспрессию ароматазы в эндометрии, некоторые исследователи применяют определение АЦР450 в соскобе эндометрия в качестве диагностического теста для генитального ЭМ (Suratman R.B.,2005; Petrova B., Hejda V., Mukensnabl P.,2004). Полученные нами результаты позволяют рекомендовать использование АЦР450 в качестве диагностического теста наряду с другими диагностическими критериями, и дают основание для применения противовоспалительных препаратов и ингибиторов ароматазы в терапии ЭМ.

Предполагая, что для реализации тканевой гиперэстрогении, поддерживаемой гиперэкспрессией ароматазы, необходимы изменения рецепторного аппарата, были исследованы экспрессия рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR).

Из представленных в табл. 2 данных видно, что в эутопическом эндометрии при всех локализациях ЭМ экспрессия ER эпителием была статистически значимо выше, чем в контроле, а стромой - сохранялась прежней. Причем, разницы в уровнях экспрессии по мере прогрессирования и распространения процесса отмечено не было (р>0,05). Что касается эктопического эндометрия, то и в эпителии, и в строме экспрессия ER была статистически ниже контрольных значений, причем снижалась в последовательности АМ-ЭКЯ-РЦЭ, что согласуется с данными многих авторов (Fox H., Buckley C.H., 1984; Schmidt C., 1990; Schweppe K.W., Wynn R.M., 1984) о том, что эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, и их экспрессия снижается по мере удаления очага от матки.

Таблица 2. Коэффициенты экспрессии рецепторов эстрогенов у обследованных пациенток

Примечание: * p<0,05 по сравнению с эпителием контрольной группы, ** p<0,05 по сравнению с эпителием и стромой эутопического эндометрия при АМ, ЭКЯ, также при АМ со стромой, при ЭКЯ - с эпителием и стромой в контроле, *** p<0,05 по сравнению с эпителием ЭО при АМ.

Известно, что для реализации лекарственного влияния большинства гормональных препаратов, используемых для лечения ЭМ, необходима достаточная концентрация прогестероновых рецепторов.

При анализе экспрессии PR (табл. 3) нами выявлена лишь незначительная тенденция к снижению экспрессии в эутопическом эндометрии при ЭМ всех локализаций, в то время как в эктопическом эндометрии при РЦЭ, АМ и ЭКЯ экспрессия PR была статистически значимо выше, чем в контроле (р<0,05).

Таблица 3. Коэффициенты экспрессии рецепторов прогестерона у обследованных пациенток

Примечание: * p<0,05 по сравнению с эпителием эутопического эндометрия в контроле, при АМ и ЭКЯ.

В связи с этим при оценке недостаточного или отсутствующего эффекта от гормонотерапии не следует понимать гормонозависимость ЭМ лишь как стандартную реакцию на избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. Необходимо учитывать, что в числе генетических детерминант заболевания есть и измененная реакция на стероидные гормоны. Эндометриоидные гетеротопии в меньшей степени чувствительны к гормонам, чем нормальный эндометрий, это подтверждается снижением экспрессии ER, прямо зависимой от степени удаленности очага поражения от матки. Более того, при ЭМ наблюдаются аномалии рецептора прогестерона, обусловленные генетически (Attia G.R., Zeitoun K., Edwards D., 2000), что неизбежно вызывает препятствия для взаимодействия с прогестероном с последующим развитием устойчивости к нему. При снижении чувствительности к прогестерону эндометриоидные гетеротопии обладают способностью локального синтеза эстрогенов на фоне активации ароматазный систем, что объясняет устойчивость ЭМ к гормональной терапии и высокую частоту рецидивов у наблюдаемых нами больных (18,6%), леченных только гормональными препаратами. Из этого следует, что единственно радикальным патогенетически обоснованным способом лечения ЭМ можно считать удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального «поставщика» рецидивов; не случайно 60 (34,9%) наблюдаемым нами пациенткам была выполнена гистерэктомия.

Когда в условиях такого гормонального дисбаланса, измененный эутопический эндометрий путем ретроградной менструации попадает в брюшную полость, то в дальнейшем развитии он, в первую очередь, проходит стадию пролиферации. Состояние пролиферативного потенциала подтверждают данные маркера пролиферации Кi-67.

Таблица 4. Коэффициенты экспрессии Ki-67 у обследованных пациенток

Полученные нами данные (табл. 4) свидетельствуют о том, что пролиферативная активность железистого и стромального компонентов эутопического эндометрия при разных формах ЭМ, по сравнению с контрольными наблюдениями, хотя и имеет тенденцию к повышению, особенно при РЦЭ, но статистически достоверно не отличается от контрольных наблюдений. Подавляющее большинство отечественных (Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.А.,2007) и зарубежных (Matsumoto Y., Iwasaka T.,1999; Huang F.Y., 2003; Maia H.J., 2005) литературных данных указывает на то, что эндометриоидные гетеротопии обладают большей, чем в эутопическом эндометрии пролиферативной активностью в обе фазы цикла, как при НГЭ, так и при АМ, что расходится с нашими данными и связано, по-видимому, с включением в материал исследования наблюдений с гиперпластическими изменениями эндометрия. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи (Волощук И.Н., Ромаданова Ю.А., 2007; Соломахина М.А., 2009), сообщающие о том, что в эктопических очагах при АМ с сохранением нормальной цикличной структуры эутопического эндометрия, интенсивность пролиферации снижается. Снижение пролиферативной активности, вероятно, может быть также следствием нерелизованной гиперэстрогении, возникшей на фоне активации ароматазных систем, но не нашедшей своего приложения из-за сниженной экспрессии эстрогеновых рецепторов в ЭО.

Для установления возможных механизмов выживания эндометриодных клеток в условиях низкого пролиферативного потенциала, мы изучили состояние процессов апоптоза.

Таблица 5. Коэффициенты экспрессии ингибитора (Всl-2) и индуктора (Bax) апоптоза у обследованных больных

Результаты исследования (табл. 5) демонстрируют, что при всех локализациях ЭМ нарушается соотношение между ингибиторами (Всl-2) и индукторами (Вах) апоптоза, причем в большей степени повышены первые (Вcl). Повышение уровня экспрессии Bax мы расценили как компенсаторную реакцию в ответ на повышение ингибитора. В условиях одновременного повышение двух показателей для адекватной оценки процесса апоптоза мы вычисляли апоптотический индекс, как соотношение Bcl-2/Вах, указывающее на преобладание ингибиторов или индукторов апоптоза. Выяснено, что как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии при АМ, ЭКЯ и РЦЭ статистически достоверно по сравнению с контролем преобладает (в 2,1-2,7 раз) подавление активности апоптоза, что, даже при неизмененной или сниженной пролиферативной активности клеток эутопического эндометрия, обеспечивает ему высокий уровень выживаемости.

Одним из отличительных свойств эндометриоидных гетеротопий является способность к проникающему, инфильтративному росту в подлежащие ткани. С целью выявления молекулярных особенностей процесса инвазии при РЭМ были изучены уровни экспрессии ММР-2, ММР-10 и их ингибитора - TIMP-2.

Таблица 6. Коэффициенты экспрессии ММП-2 и ММП-10 у обследованных пациенток

Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне экспрессии MMPs, прежде всего в стромальных клетках ЭО при РЦЭ. Активность их ингибитора также растет, но в меньшей степени. Результаты повышенной экспрессии MMPs согласуются также с данными, полученными Uzan C. и соавт. (2004) о том, что по мере инвазии эндометриоидного процесса от перитонеального ЭМ к ретроцервикальному, увеличивается величина экспрессии MMPs.

Важную роль в генезе ЭМ имеют факторы роста, приводящие к прогрессированию патологических пролиферативных, гиперпластических процессов и активации неоангиогенеза. Нами оценивались уровни ТФР-в₁ и СЭФР.

Таблица 7. Коэффициенты экспрессии ТФР-в₁ и СЭФР у обследованных пациенток

Наши исследования (табл. 7) выявили повышенную экспрессию обоих факторов в эутопическом эндометрии при всех локализациях ЭМ по сравнению с контрольной группой. В эктопическом эндометрии их уровень был статистически значимо выше, чем в эутопическом и контроле, достигая максимальных значений при РЦЭ с полным прорастанием стенки кишки и мочеточника. Достоверное повышение этих показателей свидетельствует о взаимостимулирующем влиянии факторов роста и неоангиогенеза, что проводит к избыточному ангиогенезу и быстрой диссеминации процесса с поражением соседних клетчаточных пространств и смежных органов.

Обобщая результаты иммуногистохимического исследования, следует отметить, что не только эктопический, но и эутопический эндометрий при различных локализациях РЭМ имеет качественные отличия от нормального эндометрия, такие как способность к экспрессии ароматазы, за счет чего создаются условия для локальной гиперэстрогении, нарушающей нормальный процесс секреторных преобразований эндометрия; сниженный уровень апоптоза на фоне неизмененной или пониженной пролиферативной активности, способствуя накоплению избыточного пула жизнеспособных клеток; а также повышенный инвазивный потенциал за счет нарушения баланса в системе матриксных металлопротеиназ и их ингибитора. Все это позволяет частично ответить на вопрос - почему не у всех женщин развивается ЭМ в условиях «универсальности» менструального рефлюкса. Эктопическая ткань, обладая более высокими молекулярно-биологическими свойствами, приобретает черты большей «агрессивности», что обеспечивает условия для «автономного» существования. Возможно, эндометриоидная ткань, достигая определенной «критической массы», организует вокруг себя условия, выгодные для пролиферации, адгезии, инвазии, имплантации и роста. Можно предположить, что в эутопическом эндометрии, имеющем генетические нарушения, при определенных обстоятельствах - воздействие вредных факторов окружающей среды и наличие сопутствующей соматической или гинекологической патологии, высокой частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, включается «пусковой» механизм активации ароматазы с последующими событиями по типу цепных реакций, т.е. формируется «порочный круг».

Таким образом, приведенные результаты клинико-морфологического исследования особенностей эндометрия при РЭМ позволяют судить о состоянии процессов тканевой гиперэстрогении, пролиферации, апоптоза, способности клеток эндометрия к инвазии и росту. Сходство молекулярно-биологических процессов, происходящих в эутопическом эндометрии с таковыми в ЭО, указывает на новые патогенетические звенья развития заболевания, позволяет прогнозировать его течение. Использование в клинической практике показателей иммуногистохимических и молекулярно-биологических процессов в диагностике РЭМ является перспективным для своевременного выявления более тяжелых и активных форм заболевания и осуществления патогенетического подхода к его лечению, что повысит эффективность комплексной терапии больных ЭМ.

Выводы

1. Для больных с РЭМ характерен отягощенный преморбидный фон, характеризующийся высокой частотой перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, нарушений репродуктивной функции, наиболее выраженных при РЦЭ.

2. Выявленное иммуногистохимическим методом сходство эутопического и эктопического эндометрия при РЭМ, проявляется общими нарушениями, подтвержденными высокой положительной корреляцией между экспрессией ароматазы, показателями пролиферации, апоптоза, инвазии и неоангиогенеза.

3. Положительная корреляция экспрессии ароматазы в эутопическом и эктопическом эндометрии при РЭМ со стадией распространения, локализацией эндометриоидных очагов, а также болевым синдромом и нарушением репродуктивной функции, в большей степени при ретроцервикальной локализации, позволяет использовать определение АЦР450 в соскобе эндометрия в качестве диагностического теста. Неоднозначные данные экспрессии стероидных рецепторов позволяют предполагать наличие молекулярных дефектов рецепторного аппарата.

4. При РЭМ в эутопическом и, преимущественно, в эктопическом эндометрии происходит глубокое подавление процесса программированной клеточной гибели, что при неизмененной пролиферативной активности обеспечивает эндометрию высокий уровень выживаемости, наиболее выраженной при РЦЭ.

5. Инвазивная активность, избыточный ангиогенез и прогрессивная диссеминация процесса с формированием глубоких инфильтративных очагов при РЭМ обусловлена повышенной экспрессией сосудисто-эндотелиального, трансформирующего факторов роста и матриксных металлопротеиназ в эутопическом и эктопическом эндометрии, достигающей максимума при РЦЭ.