Оценка эффективности обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием дентальной объемной томографии

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.14 - Стоматология

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Оценка эффективности обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием дентальной объемной томографии

Ногина Анна Юрьевна

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Янушевич Олег Олегович

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Митронин Александр Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович

Ведущая организация: ФГУЗ «Институт повышения квалификации» ФМБА России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Ученый секретарь диссертационного Совета доцент О.П. Дашкова

Актуальность проблемы

По данным отечественных и зарубежных авторов заболеваниям пародонта подвержены лица трудоспособного возраста, что существенно снижает качество жизни населения (Иванов В.С., 1998; Безрукова А.П., 1999; Леонова Л.Е., 2000; Costa J.E., 2007).

Значительные достижения стоматологической науки и практики последних лет в лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП) определяют повышенные требования к диагностике данной патологии (Гаскин Д.В., 2006; Прикулс В.Ф., 2008; Cobb C.M., 2008).

Лучевое обследование занимает ведущее место среди всех дополнительных методов, применяемых при изучении тканей пародонта, позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта между собой (Аржанцев А.П., 1997; Рабухина Н.А., 2003; Воробьев Ю.И., 2004; Akesson L., 1992). Оценивают внутриротовые периапикальные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые - прямые и боковые панорамные рентгенограммы.

В пародонтологической практике при диагностике ХГП широко используется панорамная томография, или ортопантомография (Аржанцев А.П., 1999; Дмитриева Л.А., 2001; Григорьян А.С., 2004). Не смотря на достоинства, метод имеет и ряд ограничений таких, как недостаточная четкость изображения фронтальной группы зубов из-за наложения тени позвоночника, визуализация состояния тканей пародонта только в мезио-дистальном направлении. Изменения на вестибулярных и оральных участках лунок достоверно не определяются (Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., 2007; Серова Н.С., 2008). Плоскостное суммационное изображение, получаемое на ортопантомограммах (ОПГ), приводит к недостоверным результатам характеристики костной ткани и проекционным искажениям (Феди П.Ф., 2003; Воробьев Ю.И., 2004; Deas D.E., 1992; Atchison K.A., 1995). Особенностью методики является сложность расшифровки снимков. Наиболее целесообразно, по мнению ряда авторов, сочетать ОПГ с боковыми панорамными снимками, которые отличаются большей шириной обзора и меньшей дисторсией анатомических образований (Чупрынина Н.М., 1993; Рабухина Н.А., 2003).

Таким образом, ни одна из перечисленных выше методик лучевого исследования не дает полной и достоверной информации о состоянии тканей пародонтального комплекса, что диктует поиск более эффективных диагностических приемов.

Попытки использования рентгеновской компьютерной томографии при обследовании пациентов с пародонтитом наметили тенденции к применению трехмерного изображения при визуализации тканей челюстно-лицевой области (Грудянов А.И., 2002).

В настоящее время, инновационным направлением стал метод дентальной объемной томографии (ДОТ), расширяющий диагностические возможности в амбулаторной стоматологии (Чибисова М.А., 2007; Рогацкин Д.В., 2008; Zцller J.E., 2008; Miles D.A., 2009). Объемное изображение пока еще остается малоизученным методом лучевой диагностики для оценки костных дефектов альвеолярного отростка на разных стадиях ХГП. Не разработана семиотика ХГП, не изучена роль ДОТ в алгоритме исследования больных с данной патологией.

Немногочисленные публикации, посвященные изучению диагностической эффективности ДОТ при оценке состояния тканей пародонта, показали возможность получения снимков высокого разрешения и четкости при сравнительно низкой лучевой нагрузке, что указывает на перспективность применения метода в стоматологической практике (Roberts J.A., 2009; Liang X., 2010). Стремление заменить множество рентгенологических методов одним, удовлетворяющего всем поставленным задачам и послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования

1. Оценить на основании определения корреляционной связи между степенью подвижности зубов и выраженностью воспалительно-деструктивных изменений в пародонте возможность применения прибора «Периотест С» в качестве точного и объективного метода обследования для составления плана лечебных мероприятий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. На основе принципов доказательной медицины оценить эффективность ортопантомографии и дентальной объемной томографии в диагностике больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику хронического генерализованного пародонтита при применении дентальной объемной томографии.

4. Усовершенствовать диагностический алгоритм больных хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Оценить эффективность лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от выбранных диагностических методик и тактики проведения лечебных мероприятий.

Научная новизна

Впервые на основе принципов доказательной медицины оценена эффективность дентальной объемной томографии при диагностике, выборе методов и тактики проведения лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Впервые дана сравнительная характеристика различных методов лучевой диагностики пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и дополнена и уточнена семиотика этого заболевания.

На основании полученных результатов разработан алгоритм диагностики для больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложен алгоритм диагностических мероприятий с использованием дентальной объемной томографии для выбора эффективных методов хирургического лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Изучение изменения показателей стоматологического статуса у больных хроническим генерализованным пародонтитом при применении дентальной объемной томографии до и после проведения лечебных вмешательств позволило оценить эффективность комплекса диагностических мероприятий и обосновать их дальнейшее применение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полученная достоверная корреляционная связь между степенью подвижности зубов и выраженностью воспалительно-деструктивных изменений в пародонте позволяет рекомендовать применение прибора «Периотест С» для диагностики хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

2. Использование дентальной объемной томографии как метода выбора в алгоритме обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом будет способствовать улучшению результатов пародонтологического лечения.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО и кафедры лучевой диагностики МГМСУ и в практику стоматологической клиники ООО «Визави» и стоматологической клиники ООО «МЕДИ на Покровском» при диагностике и лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Личный вклад автора

Автором обследовано 120 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в возрасте от 25 до 65 лет. В процессе сбора материала изучены показатели гигиенического статуса, проведена сравнительная характеристика глубины пародонтальных карманов с заполнением пародонтограмм. Оценена подвижность зубов по показателям прибора «Периотест С». Произведен анализ 120 ортопантомограмм и 80 дентальных объемных томограмм. Проведено лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени с применением консервативных и хирургических методов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010); XXXII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 2010); на VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана (Ташкент, 2010); XXXIII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, общей и эстетической стоматологии ФПДО и лучевой диагностики МГМСУ 21 апреля 2011 года (протокол №22/83).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 229 источников (из них 130 отечественных и 99 зарубежных). В диссертацию включено 12 таблиц, 54 рисунка.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были проанализированы с позиции доказательной медицины результаты клинико-лучевого обследования и лечения 120 пациентов с ХГП средней и тяжелой степени в возрасте от 25 до 65 лет, разделенных на две группы.

Основная группа включала 80 человек (28 мужчин и 52 женщины). По степени воспалительно-деструктивных процессов в пародонте пациенты основной группы распределялись на две подгруппы:

1-я подгруппа состояла из 32 человек с ХГП средней степени (10 мужчин и 22 женщины).

2-я подгруппа включала 48 больных ХГП тяжелой степени (18 мужчин и 30 женщин).

Группа сравнения состояла из 40 пациентов с ХГП (15 мужчин и 25 женщин). Обследованные были разделены на две подгруппы с учетом тяжести заболевания:

1-я подгруппа включала 20 человек с ХГП средней степени (5 мужчин и 15 женщин).

2-я подгруппа состояла из 20 больных ХГП тяжелой степени (10 мужчин и 10 женщин).

До начала и в отдаленные сроки (через 3, 6, 12 месяцев) после комплексного лечения всем больным было проведено клиническое исследование, которое включало выяснение жалоб, сбора данных анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта. Определяли гигиенический статус полости рта с помощью упрощенного индекса гигиены OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1964), степень выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта по индексу кровоточивости десневой борозды SBI (Muhlemann H.P., 1971); интенсивность и распространенность воспалительной реакции при гингивите с помощью индекса PMA (Schour I., Massler M., 1948 в модификации Parma C., 1960), распространенность и выраженность воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта по пародонтальному индексу PI (Russel A., 1956). Измеряли глубину пародонтальных карманов (ПК) и потерю пародонтального прикрепления с заполнением пародонтограммы.

Для инструментальной диагностики опорно-удерживающего аппарата зубов применяли метод периотестометрии с использованием аппарата «Периотест С» фирмы Medizintechnik Gulden (Германия) (рис. 1).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

а б в

Рис. 1. Проведение периотестометрии для оценки состояния тканей пародонта: а - аппарат «Периотест С»; б - измерение подвижности фронтальной группы зубов; в - определение подвижности боковой группы зубов

Полученные данные периотестометрии сохранялись на чип-карте и обрабатывались компьютерной программой Microsoft Office Excel 2003.

На этапе рентгенологического исследования состояние костных дефектов альвеолярных отростков изучали до и через 6 и 12 месяцев после оперативных вмешательств по следующим параметрам: расширению периодонтальной щели зубов, вертикальной резорбция межзубных альвеолярных перегородок, костным карманам, фуркационной резорбции, очагам остеопороза вершин межзубных перегородок, очагам разряжения костной ткани в периапикальной области, изменению положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении.

Для лучевой диагностики использовали метод ОПГ, выполняемый на аппарате Planmeca (Финляндия) по стандартной методике у обеих групп и ДОТ, которая осуществлялась на дентальном объемном томографе для обследования головы и шеи i-CAT (США) в режимах высокого разрешения, только в основной группе (рис. 2).

а б

Рис. 2. Проведение дентальной объемной томографии: а - внешний вид трехмерного дентального томографа i-CAT; б - укладка пациента (положение - в кресле томографа с фиксацией головы пациента, централизация световых лучей)

В рамках данной работы для изучения возможностей метода ДОТ по выявлению очагов остеопороза у 10 пациентов основной группы в процессе удаления зубов по показаниям были взяты биоптаты костной ткани в области вершины межзубной альвеолярной перегородки размером около 3 Ч 3 мм. Биоптаты фиксировались в 10%-м забуференном формалине, заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 5 мк, окрашивались гематоксилином-эозином.

Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Гематологический научний центр» Минздравсоцразвития РФ.

Результаты клинико-лучевого обследования пациентов вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Для объективизации полученные данные подвергались статистической обработке методом корреляционного анализа.

Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины. Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp), прогностичности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов.

Всем больным, принимавшим участие в исследовании, до и после лечения производилась оценка влияния состояния полости рта на качество жизни пациентов с использованием индекс OHIP - 14 - «индекс оценки качества жизни».

Хирургическое лечение включало проведение у пациентов с ХГП средней степени открытого кюретажа и открытого кюретажа с откидыванием лоскута, или модифицированной операции Видманна. У пациентов с ХГП тяжелой степени методами выбора были открытый кюретаж с откидыванием лоскута, или модифицированная операция Видманна, а также лоскутная операция по Видманну-Нейманну в сочетании с направленной регенерацией тканей.

Основные результаты исследования

ортопантомография дентальный томография пародонтит

После комплексного обследования 120 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет ХГП был выявлен у всех больных. При анализе жалоб пациентов отмечена их большая частота во 2-х подгруппах (ХГП тяжелой степени) для обеих групп.

В основной группе на момент обращения наблюдалось сочетание нескольких жалоб (от 3 до 7), причем больший объем приходился на кровоточивость десны, зубной налет, зубной камень, запах изо рта и подвижность, смещение зубов. Через 3 месяца после выполненного лечения жалобы на кровоточивость наблюдались у 3 (9,4%) пациентов с ХГП средней степени и 6 (12,5%) - с ХГП тяжелой степени, что было связано с недостаточной индивидуальной гигиеной полости рта у данных больных. В процессе наблюдения за пациентами отмечен рост данного показателя, что указывало на необходимость постоянного мониторинга больных с пародонтитом и при необходимости проведения повторных вмешательств.

Спустя 3 месяца после хирургического лечения пациенты основной группы отмечали повышенную чувствительность обнажившихся корней зубов. Далее фиксировали снижение этого показателя, что было связано с применением фторсодержащих препаратов.

Частота встречаемости жалоб у пациентов группы сравнения была сходна с данными основной группы.

Клинические показатели пародонта у пациентов с ХГП изменялись следующим образом. По индексу гигиены OHI-S при первичном осмотре у обследуемых обеих групп отмечался неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, значительно выраженная кровоточивость при зондировании ПК (индекс SBI > 10%), наличие воспалительной реакции в различных зонах десны (индекс PMA до 48,0 ± 3,5% для ХГП средней степени и до 67,0 ± 5,3% у больных ХГП тяжелой степенью). Десна, как правило, была цианотична, отечна, местами определялось изменение фестончатости десневого края, сосочки уплощены или атрофированы.

При зондовой пробе глубина ПК в 1-й подгруппе основной группы составила в среднем 4,3 ± 0,1 мм, во 2-й подгруппе - 7,6 ± 0,2 мм. Спустя три месяца хирургических мероприятий значения при зондировании ПК находились в пределах нормы для обеих подгрупп, через полгода - только у больных с ХГП средней степени (2,9 ± 0,1 мм), а через год значения ПК не превышали 3,1 ± 0,1 мм в 1-й подгруппе и 3,8 ± 0,1 мм во 2-й подгруппе.

Подвижность зубов по показателям прибора «Периотест С» в 1-й подгруппе основной группы равнялась 12,5 ± 0,4 у.е., что соответствовало I степени подвижности, а во 2-й подгруппе составила 28,9 ± 0,8 у.е., означавшую II степень подвижности зубов. Применение шинирующих конструкций, позволило снизить показатели прибора «Периотест» спустя 3 месяца и в последующем до значений не превышающих 9,0 у.е., что соответствовало норме.

Результаты проведенного лечения группы сравнения сопоставлялись с полученными данными основной группы. У больных ХГП средней степени группы сравнения, значения измерений глубины ПК через 3 месяца превышали таковые у больных основной группы в 1,3 раза, через 6 и 12 месяцев - в 1,2 раза, что было связано с неполноценной хирургической обработкой костных дефектов в процессе открытого кюретажа. Санация костных карманов не была произведена вследствие отсутствия достоверной диагностической информации по результатам ОПГ. У пациентов с пародонтитом тяжелой степени в обеих группах получены сходные данные клинических показателей о величине глубины ПК после лечебных мероприятий, это можно объяснить тем фактом, что в процессе лоскутной операции создавался хороший обзор операционного поля, и костные дефекты, не выявленные в ходе проведения ОПГ, хорошо визуализировались.

Нами сравнивались средние и стандартные отклонения результатов измерений следующих показателей: потери пародонтального прикрепления (ПП), степени подвижности зубов и уровня снижения высоты межзубных костных перегородок (КП) по данным ОПГ и ДОТ. Коэффициент корреляции между значениями потери ПП и степени подвижности зубов по результатам первичного осмотра в обеих подгруппах основной группы составил r = 0,67, что указывало на сильную положительную линейную зависимость показателей (рис. 3).

Между вариационными рядами величин снижения уровня межзубных КП по данным ОПГ и ДОТ и степени подвижности зубов до начала лечения получены умеренная для ОПГ r = 0,56 и сильная для ДОТ r = 0,71 корреляция параметров (рис. 4).

При сравнении показателей потери ПП и измерений уровня снижения межзубных КП по данным ОПГ и ДОТ получена сходная зависимость. Для ОПГ r = 0,57, для ДОТ r = 0,73, что может указывать на более низкую информативность ОПГ по сравнению с ДОТ (рис. 5).

Рис. 3. Точечная диаграмма корреляционной зависимости потери пародонтального прикрепления и подвижности зубов, r = 0,67 (р < 0,05)

Рис. 4. Точечная диаграмма корреляционной зависимости снижения высоты межзубных костных перегородок и подвижности зубов, для ортопантомографии r = 0,56, для дентальной объемной томографии r = 0,71 (р < 0,05).

Рис. 5. Точечная диаграмма корреляционной зависимости высоты межзубных костных перегородок и потери пародонтального прикрепления, для ортопантомографии r = 0,57, для дентальной объемной томографии r = 0,73.

Точки, образующие «облако» зависимости данных дентальной объемной томографии, стремятся к образованию прямой линии, т.е. к единице (р < 0,05)

Наличие вертикальных дефектов альвеолярной кости на ортопантомограммах было выявлено в 25,0% для 1-й подгруппы и в 45,8% для 2-й подгруппы, в то время как ДОТ обнаруживала данный признак у 43,8% 1-й подгруппы и у 87,5% 2-й подгруппы. После сопоставления результатов лучевой диагностики с данными интраоперационного обследования количество ложноотрицательных случаев для ОПГ равнялось 8 больных со средней степенью ХГП и 20 - с тяжелой степенью ХГП. Несовпадение сведений можно объяснить особенностью метода ОПГ, который не давал достоверной информации о состоянии костной ткани альвеолярных отростков с оральной поверхности, где костные карманы локализовались в 45,0% случаев от всех обследуемых основной группы (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лучевого обследования пациентов основной группы

Показатели	Ортопантомография	Дентальная объемная томография
	1-я подгруппа (n = 32)	2-я подгруппа (n = 48)	1-я подгруппа (n = 32)	2-я подгруппа (n = 48)
Вертикальная резорбция межзубных альвеолярных перегородок, костные карманы	8 (25,0%)	22 (45,8%)	14 (43,8%)	42 (87,5%)
Фуркационная резорбция	0	26 (54,1%)	0	38 (79,2%)
Очаги остеопороза вершин межзубных перегородок	8 (25,0%)	21 (43,7%)	5 (15,6%)	12 (25,0%)
Расширение периодонтальной щели зубов	18 (56,2%)	40 (83,3%)	28 (87,5%)	48 (100,0%)
Очаги разрежения костной ткани в периапикальной области	9 (28,1%)	25 (52,0%)	12 (37,5%)	32 (66,7%)
Изменение положение зубов в зубном ряду в вестибуло-оральном направлении	0	0	6 (18,7%)	11 (22,9%)

После выявления вовлечения в патологический процесс межкорневых перегородок зубов данный признак не был обнаружен на ортопантомограммах у моляров и премоляров верхней челюсти, что связано с наложением нлбного (щечного) корня на область фуркации. Таким образом, в 1-й подгруппе по обоим лучевым методам изменений по этому параметру не выявлено, а во 2-й подгруппе истинно положительные результаты на дентальных объемных томограммах получены у 38 (79,2%) человек, ложноотрицательные результаты - у 12 (25,0%) больных по данным ОПГ.

При изучении очагов остеопороза в области вершин межзубных альвеолярных перегородок, в 1-й подгруппе искомый параметр был выявлен в 25,0% (8 человек) на ортопантомограммах, но после измерения плотности костной ткани в единицах Хаунсфилда по дентальным объемным томограммам изменения обнаружены лишь у 5 (15,6%) человек. Во 2-й подгруппе основной группы снижение плотности вершин альвеолярных перегородок определялось у 12 (25,0%) больных по данным ДОТ, ОПГ - у 9 (18,8%) человек давала ложноположительный результат.

Заключения гистологического исследования по выявлению признаков остеопороза в костной ткани вершин межзубных альвеолярных перегородок подтверждались результатами ДОТ при измерении значений плотности костной ткани в единицах Хаунсфилда. Однако с учетом малой выборки пациентов эти результаты не являлись статистически значимыми.

Достоверно изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении в обеих подгруппах ОПГ не выявила, смещение зубов проявлялось проекционным укорочением изображения последних на снимке. ДОТ зафиксировала данный признак у больных ХГП средней степени в 18,7% случаев, у пациентов с ХГП тяжелой степени - в 22,9% случаев.

На дентальных объемных томограммах расширение периодонтальной щели зубов в 1-й подгруппе обнаружено в 87,5% случаев, в то время как по ортопантомограммам количество ложноотрицательных результатов равнялось 31,2%. Во 2-й подгруппе ложноотрицательные случаи при анализе ортопантомограмм составили 17,0%.

На этапе базовой терапии большое внимание уделялось одонтогенным очагам хронической инфекции, которые могли быть причиной или следствием пародонтально-эндодонтических поражений. Как видно из табл. 1, очаги разрежения костной ткани в периапикальной области обнаруживались по данным ОПГ у 9 человек 1-й подгруппы и у 25 - 2-й подгруппы. ДОТ дополнительно определила данный признак у 3 и 7 больных соответственно. Эндодонтическое лечение зубов с сочетанной пульпарно-периодонтальной патологией осуществлялось в приоритетном порядке с последующей обязательной санацией пародонтальных карманов.

Таким образом, клиническое обследование давало нам только представление о наличии патологических изменений в костной ткани пародонта, но не о расположении и характере костных дефектов, о чем стало возможным судить после проведения ДОТ. На основании принципов доказательной медицины каждый последующий диагностический метод, используемый при обследовании, должен подтверждать результаты предыдущего (Феди П.Ф., 2003); с наибольшей вероятностью, как показал статистический анализ, осуществление данной концепции стало возможным при включении в диагностический процесс метода ДОТ.

Чрезвычайно важным по нашему мнению, явилась способность метода ДОТ дополнительно выявлять расширение периодонтальных щелей зубов, что может быть признаком повышенной жевательной нагрузки на зуб или следствием пульпарного поражения, которое требовало необходимых мероприятий для достижения положительных результатов лечения.

Очевидным становилось преимущество ДОТ перед ОПГ в визуализации тонких структур пародонта, что было полезным при диагностике начальных патологических изменений. Диагностическая эффективность ДОТ по выявлении костных дефектов глубиной менее 1 мм была оценена и подтверждена X. Liang et al. (2010), что коррелировало с данными нашего исследования.

Результаты сравнения лучевых методов в возможности распознавать вовлечения в патологический процесс межкорневых перегородок зубов показали, что соответствующий признак не был обнаружен на ортопантомограммах у моляров и премоляров верхней челюсти из-за наложения нлбного (щечного) корня на область фуркации. В этом случае качество лечения зависело в большей мере от личного опыта оператора и способности распознавать патологию на этапе клинического исследования.

Неоспоримым остается тот факт, что качественно проведенное эндодонтическое вмешательство положительным образом сказывалось на результате пародонтологического лечения. Дополнительное выявление с помощью ДОТ очагов разрежения костной ткани в периапикальной области способствовало своевременному проведению терапевтических мероприятий или удалению зубов. Наличие аксиальной проекции давало нам информацию об анатомии корневых каналов зубов подлежащих обработке. Диагностическая эффективность метода ДОТ в исследовании корневых каналов различных групп зубов была подтверждена в работе А.П. Аржанцева с соавт. (2009).

Диагностированное в ходе клинического обследования изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении подтверждалось на аксиальных срезах ДОТ.

Полученные данные по сравнительной оценке эффективности лучевых методов диагностики в основной группе показали, что ОПГ позволила определить больных ХГП в 76,0% случаев для 1-й подгруппы и в 77,5% - для 2-й подгруппы и поставить правильный диагноз в 78,0% случаев для всех больных основной группы. Способность метода ОПГ не давать ложноположительных результатов составила 83,0% у пациентов с ХГП средней степени и 82,6% - в подгруппе обследованных с ХГП тяжелой степени. Прогностичность положительного результата показала, что вероятность наличия у пациента заболевания при положительных результатах исследования ОПГ составляла 86,3% для 1-й подгруппы и 94,5% - для 2-й подгруппы. Прогностичность отрицательного результата выявила низкую вероятность отсутствия заболевания при наличии отрицательных результатов исследования.

ДОТ превосходила ОПГ по всем показателям диагностической эффективности в оценке состояния тканей пародонта. Так, больные ХГП были выявлены в 97,4% случаев в обеих подгруппах, а верный диагноз после комплексного обследования ставился в 98,4% у 1-й подгруппы и в 97,9% - для 2-й подгруппы. Высокая специфичность метода ДОТ определила, что положительные результаты обследования подтверждали диагноз хронический генерализованный пародонтит в 100,0% случаев у всех пациентов основной группы. Прогностичность отрицательного результата составила 96,1% в 1-й подгруппе и 89,4% во 2-й подгруппе, что говорило о большой вероятности отсутствия заболевания при отрицательных результатах лучевого обследования методом ДОТ (табл.2).

Таблица 2

Оценка эффективности методов лучевой диагностики у пациентов основной группы, в %

ХГП	Ортопантомография	Дентальная объемная томография
	Se	Sp	EX	PVP	PVN	Se	Sp	EX	PVP	PVN
Средняя степень	76,0	83,0	78,9	86,3	70,9	97,4	100,0	98,4	100,0	96,1
Тяжелая степень	77,5	82,6	78,5	94,5	48,8	97,4	100,0	97,9	100,0	89,4

Результаты рентгенологического обследования больных группы сравнения существенно не отличались от данных основной группы полученных при ОПГ.

Исходя из всего вышесказанного, был предложен алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с ХГП, для выбора оптимального метода хирургического лечения. После сбора жалоб, анамнеза и клинического исследования проводится инструментальная диагностика опорно-удерживающего аппарата зубов методом периотестометрии. На основе полученных данных выбирается необходимый вид лучевого обследования, отвечающий всем требованиям и поставленным задачам. Приоритетным в этом случае за счет высокой информативности и эффективности будет ДОТ, которая может служить методом выбора в алгоритме исследования больных ХГП.

Как показал анализ проведенного анкетирования по изучению влияния состояния полости рта на качество жизни пациентов с ХГП средней и тяжелой степени индексом OHIP-14, уровень качества жизни после лечения был выше в основной группе. Это свидетельствовало в пользу того, что полноценная диагностика с применением ДОТ на предоперационном этапе, позволяла выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства.

Таким образом, при использовании в обследовании больных ХГП точных лучевых методов диагностики создавало ситуацию, когда способ хирургического вмешательства определялся уже на этапе планирования.

Выводы

1. Полученная в ходе статистической обработки достоверная корреляционная связь между значениями потери пародонтального прикрепления и степенью подвижности зубов (r = 0,67) позволяет рекомендовать методику периотестометрии в качестве точного и объективного метода обследования для составления плана лечебных мероприятий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. Анализ результатов применения лучевых методов диагностики с позиции доказательной медицины показал, что дентальная объемная томография превосходит ортопантомографию по всем показателям диагностической эффективности при оценке состояния тканей пародонта. Преимущество дентальной объемной томографии заключается в возможности изучения костных дефектов альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной поверхности зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и аксиальной, а также получение произвольного сечения зоны интереса.

3. У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени чувствительность метода дентальной объемной томографии составила 97,4%, специфичность - 100,0%, точность - 98,4%, прогностичность положительного результата - 100,0%, прогностичность отрицательного результата - 96,1%. Для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени показатели чувствительности равнялись 97,4%, специфичности - 100,0%, точности - 97,9%, прогностичности положительного результата - 100,0%, прогностичности отрицательного результата - 89,4%.

4. В алгоритме обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом дентальная объемная томография должна проводиться на первом этапе диагностического поиска для получения точной и полной визуализации состояния костных структур пародонтального комплекса.

5. Использование у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени лечебных мероприятий, основанных на результатах высокоинформативного метода лучевой диагностики дентальной объемной томографии, привело к улучшению клинических показателей пародонта и повышению уровня качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Разработанный диагностический алгоритм рекомендован для клинико-лучевого обследования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, который включает сбор жалоб, данных анамнеза и клиническое исследование. Проведение инструментальной диагностики опорно-удерживающего аппарата зубов методом периотестометрии при первичном обследовании и на этапах динамического наблюдения.

2. Для лучевого исследования за счет высокой информативности и эффективности методом выбора рекомендовано использование дентальной объемной томографии. На послеоперационном этапе дентальную объемную томографию необходимо проводить через 6 и 12 месяцев после выполненного лечения.

3. Предложенная схема обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени позволяет оптимизировать выбор сроков и методов лечения, увеличить их эффективность, а также способствует повышению точности оценки результатов проведенных оперативных вмешательств.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ногина А.Ю. Дентальная объемная томография для оценки состояния пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Врач - аспирант. - 2010. - №5. С. 59-66.

2. Ногина А.Ю., Пустовойт Е.В. Применение цифровой объемной томографии в обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии - новое развитие стоматологии»: 3D - «Думать. Действовать. Достигать»: Сб. науч. Трудов / МГМСУ. - М., 2010. С. 89-90.

3. Ногина А.Ю., Пустовойт Е.В. Интерпретация оценки состояния пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии: Сб. науч. Трудов / РСЦХ им. В.В. Вахидова. - Ташкент, 2010. С. 189-190.

4. Ногина А.Ю., Пустовойт Е.В., Попова А.Е. Сравнительная оценка лучевых методов обследования у больных хроническим генерализованным пародонтитом // здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: Сб. науч. Трудов / РУДН. - М., 2010. - С. 168-169.

5. Ногина А.Ю., Пустовойт Е.В. Клинико-инструментальная оценка состояния пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Сибирский медицинский журнал. - 2010. №3. - С. 96-97.

6. Ногина А.Ю. Периотестометрия для диагностики хронического генерализованного пародонтита // Врач - аспирант. - 2011. - №1. 2. С. 291-297.

7. Ногина А.Ю. Изучение состояния пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом методом дентальной объемной томографии / XXXIII итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ: Сб. науч. Трудов / МГМСУ. - М., 2011. - С. 297- 299. Размещено на Allbest.ru