В третьей главе проведен анализ объемов, видов и стоимости терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детскому населению по программе обязательного медицинского страхования.

За наблюдаемый период число прикрепленных к типовой детской стоматологической поликлинике г. Москвы, работающей в системе ОМС имело тенденцию к неуклонному росту с 17059 человек в 2006 г. до 17847 человек в 2008 г.

Число посещений в детскую стоматологическую поликлинику к врачам-стоматологам составил в 2006 г. - 1314,6, в 2007 г. - 1578,3, в 2008 г. - 1565,7 обращений, рассчитанный на 1000 застрахованных, т.е. также имело тенденцию к росту.

Проведен анализ потребления стоматологической помощи детским населением. Анализ динамики изменений числа первично обратившихся за лечением в ДСП с 2006 г. по 2008 г. позволил выявить следующие закономерности. За наблюдаемый период число первичных посещений врачей-стоматологов детских имело тенденцию к неуклонному росту на 34,2 % и соответствовало в 2006 г. - 4138, в 2007 г. - 5342, в 2008 г. - 5439. Из расчета на 1000 населения в 2006 г. - 231,5, в 2007 г. - 308,3, в 2008 г. - 310, то есть имело тенденцию к росту на 34 %(таб.1).

Таблица 1. Динамика и кратность первичных посещений в детской стоматологической поликлинике по программе ОМС

Проведенный анализ показал, что в детских стоматологических поликлиниках кратность посещений составила в 2006г. - 5,42 в 2007г. -5,12, в 2008г. - 5,05, то есть на каждого первичного пациента количество посещений имеет тенденцию к снижению. Доля первичных посещений составила 19,3 % от общего числа посещений.

Анализ структуры услуг, оказанных врачами-стоматологами детскими, свидетельствует, что число услуг на 1000 населения за анализируемый период имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 63 %, в частности данный показатель в 2006 г. составил 6536,67, в 2007 г. - 10150,05, в 2008 г. - 10655,15. Число услуг, оказанных на 1000 обратившихся детей за стоматологической помощью, имеет тенденцию неуклонного роста на 27,6 %. Значение показателя соответствовало в 2006 г. 26947,56, в 2007 г. - 32922,13, в 2008 г. - 34375,07(таб.2).

Таблица 2. Динамика и структура числа услуг, оказываемых детскому населению по программе ОМС

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число услуг, оказанных в одно посещение врачами-стоматологами детскими одному обратившемуся ребенку за лечебно-профилактической помощью, составило в 2006 г. 4,97, в 2007 г. - 6,43, в 2008 г. - 6,81, то есть, наблюдается тенденция к увеличению данного показателя на протяжении 3 лет.

Анализ структуры УЕТ, выработанные врачами-стоматологами детскими при оказании лечебно-профилактической помощи застрахованным, свидетельствует, что за анализируемый период число УЕТ на 1000 застрахованных имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 56,4 %. В 2006 г. данный показатель составил 7435,5, в 2007 г. - 11490,31, в 2008 г. - 11628,39. За анализируемый период число УЕТ на 1000 застрахованных, выработанных врачами-стоматологами без учета посещений, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 70 %. В 2006 г. данный показатель составил 5140,98, в 2007 г. - 8650,36, в 2008 г. - 8778,83. Число УЕТ на 1000 застрахованных, выработанных врачами-стоматологами детскими в процессе посещений за анализируемый период, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 24 %, в частности в 2006 г. данный показатель составил 2294,52, в 2007 г. - 2839,95, в 2008 г. - 2849,55(таб.3).

Таблица 3. Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами-стоматологами детскими на 1000 застрахованных

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число УЕТ, выработанные врачами-стоматологами за время приема (включая услуги и посещения), на 1000 первично обратившихся детей, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему 22,38 %. Данный показатель в 2006 г. году соответствовал - 30653,02, в 2007 г. - 37269,3, в 2008 г. -37514,86 УЕТ.

Число УЕТ, выработанных врачами-стоматологами за посещения, на 1000 первично обратившихся, имело тенденцию к снижению, составляющему 2,9 %. Данный показатель в 2006 г. году соответствовал - 9459,21, в 2007 г. - 9211,49, в 2008 г. -9193,07, УЕТ.

Несколько иная картина просматривается при анализе трудозатрат врачей-стоматологов детских при оказании услуг. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число УЕТ, выработанных врачами-стоматологами детскими в процессе оказания услуг, на 1000 первично обратившихся, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему 33,6 %. Данный показатель соответствовал в 2006 г. - 21193,81, в 2007 г. - 28057,81, в 2008 г. - 28321,79 УЕТ(таб.4).

Таблица 4. Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами-стоматологами детскими на 1000 первично обратившихся

Нами установлено, что между числом услуг, оказанных врачами-стоматологами детскими, числом посещений и числом выработанных УЕТ существует прямая сильная взаимосвязь, (ж = + 0,87), то есть с увеличением числа посещений увеличивается число услуг и УЕТ.

Результаты исследования, проведенного нами, свидетельствуют, что средняя сумма затрат в год на 1000 застрахованных по программе ОМС за услуги (включая посещения), оказанные детям с заболеваниями полости рта, зубов и челюстно-лицевой области в динамике с 2006г. по 2008 г. имела тенденцию к росту на 49,94 % или на 59,5 рублей на одного застрахованного. Данный показатель составил в 2006 г. - 119301,05, в 2007 г. - 178115,71, в 2008 г. -178889,52 руб. (таб.5).

Средняя сумма финансовых затрат за стоматологические услуги (включая посещения) оказываемые по программе ОМС на 1000 обратившихся детей в 2006г. составила 491821,32, в 2007-577725,74, в 2008 г. - 577123,45 руб.

Таблица 5. Динамика и структура финансовых затрат на стоматологические услуги детскому населению по программе ОМС

Средняя сумма затрат в год на 1 услугу, оказанную детскому населению с заболеваниями полости рта и зубов, в динамике за три года с 2006 г. по 2008г. имела тенденцию к снижению на 8,7 % или на 1,35 руб.

Данный показатель составил в 2006 г. - 18,25, в 2007 г. - 17,55, в 2008 г. - 16,79 руб.

Аналогичная ситуация характерна для величины финансовых затрат на одну УЕТ. стоматологическая детское медицинское страхование

В четвертой главе представлен анализ качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москва.

С целью анализа качества стоматологической помощи детскому населению нами оценено 630 пломб, наложенных в 2007 г. на временные и постоянные зубы по окончании лечения в детской стоматологической поликлинике при санации полости рта по 6 признакам: цвет, анатомическая форма зуба после реставрации, краевое прилегание к твердым тканям зуба, нависающие края пломб, окклюзионные контакты, полировка пломбы. Кроме того, учитывались следующие признаки: выпадение пломбы, подвижность пломбы, отлом части коронки зуба, скол пломбы (таб.6).

Таблица 6. Интегрированная оценка (из шести указанных критериев), характеризующая качество 630 пломб

Без нарушений выполнены 66,03±1,84 % пломб и их качество соответствует предъявляемым требованиям, однако треть пломб имеет различные дефекты. Причиной подобных ошибок можно считать нарушение методики определения цвета, технологии работы с пломбировочным материалом, отсутствие современных светоотверждаемых пломбировочных материалов. Данный факт можно объяснить ограниченными возможностями государственных учреждений в приобретении широкой гаммы различных пломбировочных материалов. Несоблюдение анатомической формы зуба после реставрации зарегистрировано в 36,98±1,92 % случаев. Некачественное краевое прилегание реставрации к твердым тканям зуба (36,03±1,91 %), нависающие края пломб (27,94±1,79 %), некачественное полирование поверхности реставрации (36,03±1,99 %) следует расценивать как халатное действие врача-стоматолога, так как они в своей основе содержат несоблюдение технологий работы с определенными материалами или технологий выполнения определенных действий.

Нарушение окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами выявляются в 23,33±1,68 % случаев, при этом у пациентов наблюдаются локализованное повышенное стирание зубов, перемещение, наклоны, погружение зубов, ретракция десны и другие признаки несоответствия окклюзионных контактов зубов.

Более существенные недостатки качества наложенных пломб встречаются значительно реже, однако для их ликвидации требуется замена пломб. Экспертная интегрированная оценка (из пяти указанных критериев), характеризующая качество 630 пломб, поставленных в стоматологической поликлинике, свидетельствует о том, что в среднем 33,97±0,77 % пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Среди существенных недостатков в качестве наложенных пломб в стоматологических поликлиниках зарегистрировано 14,57 % случаев выпадения пломб, поставленных менее года назад, 6,24 % пломб подвижны, в 7,26 % случаев зарегистрирован скол пломбы и в 5,27 % случаев наблюдается отлом части коронки зуба. Под 7,29 % пломб наблюдается развитие вторичного или рецидивирующего кариеса.

Рентгенологический контроль позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детского населения. Нами оценивалось качество пломбирования постоянных зубов детей в стадии незакрытой верхушки и в стадии закрытой верхушки корня. Удовлетворительно обтурированы были только 15,6 % каналов.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при лечении осложненного кариеса 630 каналов многокорневых и однокорневых качественно было запломбировано 98 каналов.

Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85-98 % процентов наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала.

В пятой главе представлен перечень услуг, необходимые включить в "Московский городской реестр медицинских услуг" по следующим критериям: услуги, которые включены в протокол ведения больных "Кариес зубов"; современные методы обработки кариозной полости; услуги, необходимые для проведения полного спектра современных профилактических мероприятий.

Услуги, которые включены в протокол ведения больных "Кариес зубов": обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации. Современные методы обработки кариозной полости: ART - методика и химико-механическая система. Услуги, необходимые для проведения профилактических мероприятий: беседа с родителями; глубокое фторирование по Кнапповосту.

В шестой главе представлена модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению (рис. 2).

Рисунок 2. Модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению

В первую очередь требуется усиление профилактической работы в стоматологии, повышения валеологической грамотности населения и повышения мотивации населения на сохранение своего стоматологического здоровья.

В рамках первичной профилактики одно из ведущих мест занимает формирование здорового образа жизни на основе санитарно-гигиенических знаний и навыков, определяющих, в конечном счете, и общий культурный уровень каждого члена общества.

Разработанная нами модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, включает внедрение современных технологий, а именно современные реминерализирующие препараты, такие как эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse и средство "БВ". В качестве профилактики вторичного кариеса, снятия гиперчувствительности дентина использовать Дентин-герметизирующий ликвид. Для пломбирования кариозных полостей использовать современные материалы, такие как стеклоиономерные цементы (СИЦ). Для пломбирования кариозных полостей постоянных зубов используются нанокомпозиты с применением современных адгезивных технологий (самопротравливающиеся адгезивные системы).

Также, для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, необходимо рекомендовать использовать современные методы лечения пульпита временных зубов такие как, пульпотомия с использованием формакрезола или сульфата железа (Вискостат). В системе ОМС, предусмотрены манипуляции, необходимые для проведения методики пульпотомии. Такие как: раскрытие полости зуба с медобработкой, ампутация пульпы, механическая и медикаментозная остановка кровотечения и пломба из цемента отечественная или импортная.

Для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению необходима актуализация Московского городского реестра стоматологических услуг.

Разработанная нами модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, включает повышение качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

Экспертная оценка качества овеществленных результатов труда врачей-стоматологов должна стать завершающим этапом оценки медицинской эффективности (качества) стоматологической помощи. Это позволит не только определить ближайшие перспективы развития медицинской эффективности, но и сформировать программу действий по сближению реальной и идеальной (теоретически обоснованной) моделей обеспечения прав граждан на медицинскую помощь надлежащего качества системой ОМС.

Протокол ведения больных "Кариес зубов" разработан для пациентов с постоянными зубами, пораженными кариесом. Кариес зубов (К 02 по МКБ-10) - это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. С момента прорезывания у постоянных зубов в течение 4-х лет формируются корни и созревают твердые ткани, и используемые пломбировочные материалы для лечения кариеса различаются в зависимости от стадии формирования корней. В протоколе ведения больных "Кариес зубов" данный факт не отражен, что может стать прецедентом для развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля.

Вследствие чего, необходимо разрабатывать и внедрять стандарты и протоколы ведения больных в детской терапевтической стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. Частота первичных посещений детей к врачам стоматологического профиля составила 309,97 на 1000 населения, что свидетельствует об отсутствии условий для полноценной профилактической и лечебно-диагностической работы. Доля первичных посещений составила 19,8 %, кратность посещений - 5,05, среднее число посещений - 1,57 на одного застрахованного ребенка в год.

2. Коэффициенты потребления стоматологической помощи детским населением по программе ОМС в год соответствуют: количество услуг 10,7 на одного застрахованного, 34,4 на одного обратившегося, 6,81 услуг, оказанных в одно посещение одному обратившемуся. Число УЕТ, выработанных данными специалистами на одного застрахованного, составляет 11,63, включая посещения, на одного обратившегося - 37,5. Средняя сумма затрат на одного застрахованного ребенка равна 178,89 руб., на одного обратившегося - 577,12 руб. Стоимость одной услуги составляет 16,79 руб., стоимость одной УЕТ - 15,38 руб.

3. В среднем 66,03±1,84 % пломб, поставленных детям, выполнены без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, однако треть пломб имеет различные дефекты. Несоответствие цвета реставрации твердым тканям зуба выявлено у 41,11 % пломб, несоблюдение анатомической формы зуба после реставрации - у 36,98 %, некачественное краевое прилегание к твердым тканям зуба - у 36,03 %, нависающие края пломб - у 27,94 %, некачественное полирование поверхности реставрации - у 36,03 %, нарушение окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами - у 23,33 % пломб. Среди существенных недостатков в качестве наложенных пломб зарегистрировано 14,57 % случаев выпадения пломб, поставленных менее года назад, 6,24 % пломб подвижны, в 7,26 % пломб имеют сколы, 5,27 % - отлом части коронки зуба, у 7,29 % пломб наблюдается развитие вторичного или рецидивирующего кариеса. Удовлетворительно обтурированы 15,6 % корневых каналов.

4. Для предотвращения развития конфликтных ситуаций, при проведении инспекционного контроля, необходимо включить в "Московский городской реестр стоматологических услуг", следующие услуги: обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации; ART - методика и химико-механическая методика обработки кариозной полости; беседа с родителями.

5. Для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, необходимо внедрение современных технологий, а именно реминерализирующих препаратов: эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse, средство "БВ" и R.O.C.S. Medical Minerals; "Дентин-герметизирующего ликвида" для профилактики вторичного кариеса; "СИЦ", нанокомпозитов для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов; формакрезола или сульфата железа для лечения пульпита временных зубов.

Практические рекомендации:

1. Руководителям учреждений здравоохранения, при разработке плана развития ЛПУ целесообразно учитывать разработанные нами показатели потребления стоматологической помощи детским населением, отражающие виды, структуру и объемы, а также ее стоимость в соответствии с реестром медицинских услуг по программе ОМС.

2. Руководителям территориального фонда ОМС и руководителям органов управления здравоохранением. Для повышения качества и эффективности стоматологической помощи детскому населению при проведении инспекционного контроля, необходимо включить в "Московский городской реестр стоматологических услуг", следующие услуги: обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации; ART - методика и химико-механическая методика обработки кариозной полости; беседа с родителями.

3. Руководителям учреждений здравоохранения. С целью совершенствования стоматологической помощи детскому населению по программе ОМС необходимо рекомендовать внедрение современных технологий, в частности: реминерализирующих препаратов (эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse, средство "БВ" и R.O.C.S. Medical Minerals); "Дентин-герметизирующего ликвида" для профилактики вторичного кариеса; "СИЦ", нанокомпозитов для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов; формакрезола или сульфата железа для лечения пульпита временных зубов.

4. Для предотвращения развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля и повышения качества стоматологической помощи детскому населению необходимо разрабатывать и внедрять стандарты и протоколы ведения больных в детской терапевтической стоматологии.