Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.21 - «Стоматология»

Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированных силиконовыми мембранами

Шинкевич Дмитрий Сергеевич

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Щипский Александр Васильевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, Заслуженный изобретатель СССР, доктор медицинских наук, профессор Брусова Людмила Арсентьевна доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич

Ведущая организация: «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». Министерство здравоохранения московской области.

Защита состоится «_____»______________2008 г. в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:127066, г. Москва, ул. Долгоруковская д.4.

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_____»_________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А.Зоткина

1. Актуальность темы

хирургический рана силиконовой челюсть

Дольчатые фибромы, рубцовые стяжения слизистой оболочки и т.п. чаще всего встречаются у людей старшего возраста с характерными нарушениями зубочелюстной системы (адентия, атрофия челюстей, изменения слизистой оболочки и др.). Хирургическое лечение данных пациентов является важным этапом предортопедической хирургической подготовки.

Результаты применяемых в области преддверия рта хирургических методик не всегда удовлетворительные. Заживление открытых ран вторичным натяжением сопряжено с рубцеванием и уменьшением глубины преддверия рта. Наложить первичные швы без нарушения параметров преддверия рта не всегда возможно в связи с дефицитом мягких тканей.

Продолжается поиск методик и материалов, применение которых может уменьшить негативные последствия заживления послеоперационных ран в области преддверия рта вторичным натяжением. Использование васкуляризированных лоскутов (M. Нatoko, M. Kuwahara, A. Tanaka, 2002); свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки (Necek, 1982; Hopkins, 1977; Wenstrom, 1996; L. Butler, 2003) или кожи (М.В. Мухина, 1963; Ю.И. Бернадский, 1973 и др.) имеют недостатки. Так, аутотрансплантаты могут некротизироваться и атрофироваться. Внедрению аллогенных и ксеногенных материалов препятствуют этические проблемы и вопросы антигенной совместимости (M. Bhola, D. Newell, 2003).

Нет достоверных данных о применения для закрытия послеоперационных ран в полости рта материалов искусственного происхождения. Даже тефлоновые мембраны (Gore Tex ® и др.) при их обнажении не всегда могут защитить подмембранное пространство от воспаления (М.Д. Перова, 2002). Кроме того, значительная стоимость импортных материалов не позволяет использовать их для закрытия обширных раневых поверхностей в полости рта. В результате врачи продолжают применять в качестве раневой повязки йодоформные турунды, что имеет посредственные результаты (А.Е. Степанов, 1991; E. Sabo, 1977).

Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки методик ведения послеоперационных ран в области преддверия рта с более универсальными возможностями и прогнозируемым результатом. Для этого в рамках настоящего исследования нами изучено применение в качестве раневой повязки силиконовой резины, что имеет актуальное значение для практической стоматологии.

Цель исследования: оптимизация заживления послеоперационных ран мягких тканей преддверия полости рта и формирование его параметров с помощью силиконовых мембран и силиконовых комплексов у пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении с применением съемных пластиночных протезов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику изоляции послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия рта силиконовыми мембранами в зависимости от размера раневого дефекта.

2. С помощью клинических методов исследования провести сравнительный анализ эффективности применения силиконовых мембран для изоляции послеоперационных ран в области преддверия рта с другими, традиционно применяемыми, методиками.

3. Разработать вариант методики с применением силиконового комплекса, позволяющий наряду с изоляцией послеоперационной раны проводить вестибулопластику у пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.

4. Изучить с помощью клинических методов исследования стабильность параметров преддверия полости рта, воссозданного с помощью силиконового комплекса.

5. Определить место методики в комплексном плане лечения и реабилитации стоматологических пациентов, нуждающихся в съемном протезировании.

Научная новизна:

1. Впервые разработана методика, позволяющая оптимизировать заживление послеоперационных ран мягких тканей в области преддверия полости рта посредством их изоляции силиконовыми мембранами.

2. Впервые предложена методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса, позволяющая формировать параметры преддверия полости рта, что улучшает эффективность ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов.

Практическая ценность:

1. Разработанная методика изоляции с помощью силиконовых мембран послеоперационных ран в области преддверия полости рта позволяет оптимизировать процесс заживления и улучшает результаты хирургического лечения.

2. Разработанная методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов, так как позволяет сформировать стабильные параметры преддверия полости рта.

3. Предложенные методики изоляции и разобщения послеоперационных дефектов в области преддверия рта могут являться эффективным этапом комплексного лечения пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработана методика изоляции послеоперационных раневых поверхностей в области преддверия рта, которая позволяет оптимизировать процесс их заживления, и улучшает результаты хирургического лечения.

2. Применение предложенного способа вестибулопластики с помощью силиконового комплекса для формирования параметров преддверия полости рта улучшает условия для ортопедического лечения пациентов с использованием съемных пластиночных протезов.

3. Методики с использованием силиконовых мембран и силиконовых комплексов являются эффективным этапом комплексного лечения стоматологических пациентов в виде предортопедической хирургической подготовки.

Личный вклад.

Автором лично проведено обследование и хирургическое лечение 51 пациента с различными заболеваниями и состояниями в области преддверия полости рта, в том числе у 37 пациентов с использованием авторских методик изоляции послеоперационных ран силиконовыми мембранами и вестибулопластики с помощью силиконовых валиков. Использованный клинический материал, приведенный в диссертации, достаточный для анализа и достоверных выводов.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации получен Патент на изобретение «Способ вестибулопластики» №2297187, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам 20.04.2007 г.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ, хирургического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на научно-методическом семинаре: «Использование силиконовых мембран для НРТ в пародонтологии и челюстно-лицевой хирургии» 12 февраля 2005 г., г.Москва; на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии»,8 февраля 2007 г., г. Москва.

Апробация диссертационной работы проведена 18.06.07 г.на совместном заседании кафедр: челюстно-лицевой травматологии МГМСУ; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; пропедевтической стоматологии МГМСУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК (в том числе 1 патент на изобретение).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 стр., состоит из введения, обзора литературы, главы: «Материал и методы исследования», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы и приложения. В диссертации 21 таблица и 26 рисунков. Библиографический указатель содержит 121 источник.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

Мы провели комплексное лечение 51 больного (33 женщины, 18 мужчин) с различными заболеваниями и состояниями в области преддверия рта: у 44 пациентов с дольчатыми фибромами в сочетании с мелким преддверием рта, у 4 - с мелким преддверием рта, у 2 - с посттравматическими рубцовыми стяжениями слизистой оболочки, у 1 - с липомой. У 90,2% пациентов имелась полная адентия с атрофией альвеолярных отростков (части) челюстей, что придавало лечению статус «предортопедической хирургической подготовки».

По классификации ВОЗ, 43 пациента (84,3%) были в пожилом и старческом возрасте, т.е. наша работа была геронтологически обусловленной.

Для планирования лечения ортопантомографию, обзорную и панорамную рентгенографию выполнили у 13 пациентов (25,5%) с дольчатыми фибромами (19,6%) и мелким преддверием рта (3,9%). Глубину преддверия полости рта измерили у 32 пациентов, ширину прикрепленной десны - у 27 пациентов. Анализ данных провели согласно общепринятым стандартам (Н.Ф. Данилевский и соавт., 1993). У 46 пациентов определили тип беззубых челюстей по Шредеру и Келлеру (В.Н. Копейкин, 1988). Пациентов консультировали у стоматологов-ортопедов Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн: С.А.Мещерякова, А.С.Корниенко, С.Е.Свербеева.

В зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний лечение 21 пациента провели в стационаре, 30 - в поликлинике. Всего выполнили 58 операций: 16 - в области нижней, 42 - в области верхней челюсти.

При выборе материала для раневой повязки в полости рта учитывали его стойкость, биоинертность, прочность, пластичность, полупроницаемость и экономическую доступность. В наибольшей степени отвечала перечисленным критериям силиконовая резина, которая давно используется в пластической хирургии для эндопротезирования.

Мы использовали силиконовые мембраны ЗАО «Медсил» (г. Мытищи) (Разрешение Минздрава РФ для применения в хирургической стоматологии № ФС 01032004/0572-04) со следующими характеристиками: размер: 50х50 мм или произвольный; толщина: 0,2 мм; прочность: 7,0 Мпа; цвет: прозрачный; в вакуумной стерильной упаковке.

Для заживления ран в преддверии рта у 7 пациентов рану оставили открытой; у 9 - ушили наглухо; у 4 - закрыли йодоформной турундой; у 1 - лиофилизированной аллогенной твердой мозговой оболочкой (Таб. 1).

Таблица 1 Хирургические методики, использованные для ведения послеоперационной раны в области преддверия рта

Методики	Количество
Заживление «первичным натяжением»
Первичные швы	9
Заживление «вторичным натяжением»
Открытая рана	7
Йодоформная турунда	4
Твердая мозговая оболочка	1
Только силиконовая мембрана	17
Силиконовый комплекс	20
Всего	58

При проведении классических методик придерживались принятых стандартов. У 37 пациентов использовали авторскую методику изоляции раны силиконовой мембраной в виде двух модификаций: только с силиконовой мембраной и с силиконовым комплексом (Патент РФ №2297187).

Под инфильтрационной и/или проводниковой анестезией 2% р-ра лидокаина или 4% р-ра ультракаина с вазоконстриктором фиброзные разрастания, рубцы и ткани мелкого преддверия рассекали и иссекали электроскальпелем «Surgitron» (Ellman, USA) до надкостницы (Рис. 1-2).

Рану закрывали мембраной, фиксируя ее к краям слизистой оболочки узловыми швами ш 3-0 и 4-0 (Рис. 3), мембрану при этом постоянно прижимали к раневой поверхности и корректировали по форме ножницами (Рис. 4). После наложения мембрана выполняла изолирующую и защитную функции (Рис. 5) у 17 пациентов при небольших размерах раны.

При значительной площади раны у 20 пациентов возникла задача по разобщению раневого дефекта с целью формирования преддверия рта. Для этого мы разработали методику вестибулопластики с помощью силиконового комплекса. После фиксации мембраны в преддверие помещали силиконовый валик ш 3-5 мм, который фиксировали чрескожными швами с протекцией кожи пуговицами. Эластичный валик принимал требуемую форму и прижимал мембрану, улучшая ее фиксацию (Рис. 6-8).

Больным назначали антибиотики, десенсибилизирующие и обезболивающие препараты, предлагали полоскать рот после приема пищи р-рами антисептиков: 0,02% р-ром хлоргексидина биглюконата или р-ром фурацилина (1:50 000). Профессиональный уход состоял в ирригации мембраны или подмембранного пространства антисептиками. По показаниям в подмембранное пространство вводили антибактериальный (левомиколь), гемостатический (5% р-р аминокапроновой кислоты) или кератопластический препарат (облепиховое масло и т.п.).

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3



Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6



Рис. 7

Рис. 8 П-ка А., 82 года. Д-з: дольчатая фиброма в области верхнего свода. Этапы вестибулопластики с силиконовым комплексом

Срок снятия силиконовой конструкции определялся ее фиксацией, фазой регенерации, необходимостью формирования преддверия рта. Мембрану обычно снимали через неделю после операции. Силиконовый комплекс снимали не раньше чем через две недели, а оптимально примерно через 20 дней. Снятие силиконовых конструкций производили простым рассечением швов.

В лаборатории провели патологогистологические исследования удаленного материала для установления морфологического типа опухоли или опухолеподобного образования.

После снятия силиконового комплекса, формирование преддверия рта продолжали с помощью формирующего иммедиат-протеза. У 16 пациентов иммедиат-протез изготовили посредством перебазировки имевшегося съемного пластиночного протеза: в 6 случаях - прямым способом, в 10 случаях - лабораторным методом. Лабораторный метод позволял достичь более точной формы базиса иммедиат-протеза и уменьшал токсическое воздействие на ткани пластмассы в результате основательной полимеризации. У 4 пациентов съемный протез отсутствовал, поэтому иммедиат-протез изготовили в виде формирующей пластинки. Для этого на изготовленной до операции диагностической модели рельеф избыточных тканей фрезеровали, придавая преддверию рта необходимую форму.

Сравнительный анализ результатов лечения провели между группой пациентов с раневой повязкой в виде силиконовой мембраны и пациентами, у которых производили вестибулопластику с помощью силиконового комплекса. Сравнили также результаты лечения пациентов с различными методиками ведения раны в области преддверия полости рта: «открытой» раной, ушитой наглухо, изолированной йодоформной турундой или силиконовой мембраной. Непосредственно после операции и в динамике оценивали общее состояние пациента, жалобы, выраженность отека и инфильтрации мягких тканей, фиксацию швов и повязки, другие особенности заживления раны (эпителизация, конфигурация, глубина преддверия полости рта и ширина прикрепленной десны, качество слизистой оболочки, наличие рубцов, стабильность воссозданных параметров преддверия полости рта и т.п.). Динамика наблюдений составила до 2-х лет.

Первоначальную площадь раны измеряли по снятой мембране, приложенной к миллиметровой бумаге. В процессе заживления раны после снятия мембраны ее площадь измеряли стерильной миллиметровой бумагой, скорректированной по форме раны. Данные выражали в ммІ. Таким образом, у 38 пациентов произвели 74 измерения. Измерение глубины преддверия рта и ширины прикрепленной десны в динамике провели у 48 и 42 пациентов соответственно с помощью штангенциркуля или миллиметровой бумаги.

Определение сроков эпителизации раны провели у 38 больных (42 исследования). Для интегрального анализа процесса заживления послеоперационных ран в области преддверия рта определяли «скорость заживления раны» по Л.Н. Поповой (1942): (S - Sn)100/St, где: S - площадь раны при предыдущем исследовании; Sn - площадь раны при данном измерении; t - число дней между измерениями. Показатель указывал, на сколько % площадь раны уменьшалась за сутки.

Подробный анализ результатов протезирования в задачи нашего исследования не входил. Однако у 29 больных мы оценили качество съемных пластиночных протезов по методике Б.М. Свирина, К.Г. Казеевой (2001), которая удобна для использования хирургом-стоматологом.

Для статистического анализа результатов применяли методы вариационной статистики (В.А. Венчиков, 1974). Определяли средние арифметические величины и их ошибку (М±m), среднее квадратическое отклонение (д). Достоверность разницы двух наблюдений определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при p?0,05.

Результаты собственных исследований.

По результатам лечения 17 пациентов мы установили, что относительно небольшие по площади послеоперационные раневые поверхности (314,0±181,6 ммІ) в преддверии рта достаточно изолировать силиконовой мембраной в течение недели. Проведенное лечение у 20 пациентов с большими по площади ранами (1210,0± 534,3 ммІ) в преддверии рта показало, что раневые дефекты необходимо не только изолировать, но и разобщить на все время заживления. Предложенная нами методика вестибулопластики с использованием силиконового комплекса (Патент РФ №2297187) позволяла сформировать параметры преддверия рта у пациентов вне зависимости от основной причины оперативного вмешательства: мелкого преддверия рта, удаления опухоли, опухолевидного образования, иссечения рубцовых стяжений и т.п. Установлено, что при проведении вестибулопластики снятие силиконовой конструкции рационально совмещать со сроками заживления и эпителизации (? 20 дней после операции) (Рис. 9-10). Об этом свидетельствовал анализ состояния раневой поверхности в различные сроки после снятия силиконового комплекса. Так, у 1 пациента комплекс сняли через неделю после операции. Рана при этом была представлена грануляционной тканью, которая кровоточила при зондировании. В процессе открытого заживления такой раны параметры формируемого преддверия ухудшились. В 4 случаях после снятия комплекса на 2-й неделе обнаружили более зрелые грануляции, которые уже не кровоточили, наблюдался процесс эпителизации раны, который завершился на 4-й неделе после операции. При условии достаточной стабильности фиксирующих швов силиконовый комплекс можно использовать в течение срока, необходимого для заживления раны. С помощью чрескожных швов можно добиться такой стабильности (Рис. 9). Так, конструкцию мы снимали в среднем через 17,0±3,9 дней. При этом плохую фиксацию чрескожных швов, которая послужила причиной их преждевременного снятия через 13,0±9,3 дней, наблюдали только в 3 случаях (15,0%). Данные случаи носили технический характер, так как имели место на ранних этапах работы.

Рис. 9 П-ка А., 82 года (продолжение). Вид преддверия рта на 20 сутки после операции перед снятием силиконового комплекса



Рис. 10 Вид преддверия рта на 20 сутки после операции после снятия силиконового комплекса

Рис. 11 Вид преддверия рта с формирующим иммедиат-протезом

Рис. 12 Вид сформированного преддверия рта через 2,5 месяца после иссечения дольчатой фибромы



Рис. 13 Вид сформированного преддверия рта через 1 год после иссечения дольчатой фибромы

Рис. 14 Вид сформированного преддверия рта через 1 год после иссечения дольчатой фибромы

Пациенты воспринимали чрескожные швы индеферентно, что позволяло применять их в амбулаторных условиях. Следы на коже после удаления швов исчезали уже через 6,1±1,8 дней в случаях, когда использовалась протекция в виде пуговиц. Проведенное на этапе апробации лечение 1 пациентки показало, что чрескожные швы без протекции оставили на коже втянутые участки, которые сохранялись до 150 дней.

Вестибулопластика с помощью силиконового комплекса, несмотря на значительные размеры раны, позволила достичь у пациентов благоприятного течения послеоперационного периода. Общее состояние у пациентов после операции не нарушалось. Только 15,0% пациентов предъявляли жалобы на выраженные боли. Эластичный силиконовый комплекс, находясь постоянно в области преддверия рта, лишь у 5 (25,5%) пациентов вызывал дискомфорт в области губы. Выраженный отек губы и прилежащих областей наблюдали всего у 2 (10,0%) пациентов, а отек и инфильтрацию слизистой оболочки по периферии мембраны - у 4 (20, 0%) пациентов. Благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов свидетельствовало о надежной изоляции раны мембраной, которая предупреждала инфицирование, травму и воспаление мягких тканей преддверия рта.

Силиконовый комплекс, фиксированный в преддверии рта чрескожными швами, позволил у 20 пациентов с беззубой челюстью сформировать глубину преддверия рта, которая составила на момент снятия швов 9,5±3.7 мм. И это не является пределом возможностей методики. С ее помощью можно формировать и более глубокое преддверие рта при условии, что атрофия альвеолярных отростков (части) челюстей не ограничивает анатомически возможности вестибулопластики.

Нами установлено, что для стабилизации и сохранения параметров преддверия рта пациенты после снятия силиконового комплекса должны пользоваться формирующим иммедиат-протезом (Рис. 11). Предложенная методика вестибулопластики позволяет применять формирующий иммедиат-протез уже на эпителизированную поверхность, что исключает травму и является комфортным для пациента (Рис. 10). Это имеет преимущества перед методиками вестибулопластики, которые предусматривают применение формирующих протезов сразу после операции и непосредственно на раневую поверхность.

Установлено, что формирующая функция иммедиат-протеза зависела от технических характеристик ее изготовления. Базис иммедиат-протеза должен точно повторять форму воссозданного преддверия полости рта. Достичь этого мы смогли в 10 случаях при перебазировке съемного пластиночного протеза лабораторным методом. В 6 случаях после перебазировки базиса протеза прямым способом существовала необходимость в неоднократных коррекциях базиса, что сказывалось на его формирующей функции. При отсутствии у пациента съемного протеза формирующий иммедиат-протез можно изготовить в виде формирующей пластинки. Такая необходимость в нашей работе возникла в 4 случаях.

Мы провели наблюдение за стабильностью параметров преддверия рта, сформированного с помощью силиконового комплекса (Рис. 11-14). Глубина преддверия рта после его снятия составила: 9,5±3.7 мм, через 1 мес. - 8.3±2.3 мм, через 3 мес. - 7.9±2.4 мм, через 6 мес. - 8.2±2.5 мм, через 1 год и более - 7.6±2.7 мм. Колебания показателей глубины преддверия в различные сроки после операции не имели достоверного статистического различия. Залогом такой стабильности являлся каркас в виде плотной подслизистой основы, которая образовалась с помощью силиконового комплекса (Рис. 12-13). Данную ткань мы условно назвали «полезной» рубцовой тканью, что согласуется с мнением А.Е. Степанова, (1999), который эффективность вестибулопластики напрямую связывал с формированием удерживающих «положительных» рубцов.

Отсроченное ортопедическое лечение у 12 (60,0%) пациентов провели в различные сроки, различия между которыми имели чаще всего организационные причины. Важно другое, что бы пациент сразу после иммедиат-протеза продолжал использовать изготовленный заново съемный пластиночный протез. Следует отметить, что некоторые пациенты по причине хороших функциональных качеств формирующего иммедиат-протеза отказывались от изготовления съемного пластиночного протеза.

Оценка качества полных съемных пластиночных протезов в области верхней челюсти по Б.М. Свирину и К.Г. Казеевой (2001) показала у всех пациентов «отличный» результат. Результаты лечения в области нижней челюсти оценивались как «удовлетворительные», а в 2 случаях - как «неудовлетворительные». Меньшая эффективность лечения в области нижней челюсти была связана с тем, что альвеолярная часть больше подвержена атрофии. Кроме того, параметры протезного ложа в области верхней челюсти лучшие для фиксации съемного пластиночного протеза.

Таким образом, методика вестибулопластики с помощью силиконового комплекса технически проста, экономична и обладает прогнозированными результатами. Она может быть рекомендована для предортопедической хирургической подготовки у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых в силу возраста и сопутствующих заболеваний существует необходимость в щадящем лечении и благоприятном течении послеоперационного периода.

При небольших по площади раневых поверхностях в области преддверия рта (314,0±181,6 ммІ) рану достаточно изолировать только силиконовой мембраной.

Мы провели сравнительный анализ изоляции послеоперационных ран силиконовой мембраной у 17 пациентов с результатами применения других методик ведения ран в области преддверия рта. Из них, у 9 пациентов рана была ушита наглухо (первичные швы), у 7 пациентов - заживала «открытым» способом, у 4 - рану закрыли йодоформной турундой, и в 1 случае - изолировали лиофилизированной твердой мозговой оболочкой. Размеры раневых поверхностей были сопоставимыми: 178,3±106,3 ммІ - в группе с «открытым» ведением раны, 332,5±382,9 ммІ - в группе с йодоформной турундой. Установлено, что без нарушения конфигурации преддверия рта можно ушивать наглухо только небольшие раны, которые имеют линейный характер.

Из 9 пациентов с первичными швами заживление ран у 7 (77,8%) пациентов происходило посредством первичного натяжения. У 2-х (22,2%) пациентов наблюдали расхождение швов с заживлением раны вторичным натяжением и рубцеванием, что было связано с подвижностью губы. Эпителизация ран у них произошла на 4-й неделе после операции.

Заживление «открытой» раны у 7 пациентов происходило вторичным натяжением с сокращением раны. В 1-ю неделю после операции рана во всех случаях была представлена кровоточащей рыхлой грануляционной тканью, в течение 2-й недели количество таких наблюдений сократилось до 4 (57,1%), что свидетельствовало о постепенном созревании грануляций. К концу 3-й недели во всех случаях наблюдали эпителизацию. Однако у 42,9% пациентов произошло образование деформирующих рубцов.

Силиконовую мембрану удалили у пациентов в среднем на 9,8±3,6 день после операции, йодоформную турунду - на 6,3±1.0 день.

Особенности заживления вторичным натяжением в других группах пациентов зависели от стабильности швов и качества изоляции раны в области преддверия рта. Так фиксация силиконовой мембраны начала нарушаться у 7 (41,2%) пациентов на 4,9±2,7 день, йодоформной турунды у 2 (50,0 %) пациентов - на 4,5±2,1 день, что послужило причиной снятия раневых повязок. После преждевременного снятия йодоформной турунды состояние грануляционной ткани было хуже, чем после силиконовой повязки. Она была рыхлой, полнокровной и кровоточащей у 75,0% пациентов, против 5,9% пациентов, изоляция раны у которых производилась с помощью силиконовой повязки (P<0,01). Сам факт снятия йодоформной турунды являлся положительным для заживления раны и привел к постепенному созреванию грануляций. Тем не менее, у 1-го пациента кровоточивость грануляций сохранялась до конца 2 недели, а окончательную эпителизацию раны отметили только на 2 месяце после операции. Кроме того, йодоформная турунда в 50,0% случаев привела к образованию в области преддверия рта деформирующей рубцовой ткани.

У 8 пациентов, у которых силиконовую повязку сняли на 2 неделе после операции, рана была представлена зрелой грануляционной тканью. Такое же состояние раны наблюдали у 2 пациентов, у которых повязку сняли в начале 3 недели после операции. Эпителизация раны у всех 17 пациентов из группы с силиконовой повязкой произошла на 4 неделе после операции. Образование рубцов наблюдали лишь у 1-го пациента. Таким образом, силиконовая повязка определяет качество заживления раны в области преддверия рта в течение 1-й недели после операции. В дальнейшем грануляционная ткань уже не нуждается в изоляции и защите.

Послеоперационный период у пациентов с ушитой наглухо раной, протекал благоприятно. Жалобы на выраженную боль предъявлял только 1 (11,1%) пациент. Выраженный отек губы наблюдали у 5 (55,6%) пациентов. Не особенно отличалось течение послеоперационного периода у пациентов с «открытой» раной, у которых выраженный отек губы наблюдали у 3 (42,9%) случаях, отек и инфильтрацию в области операционной раны - в 4 (57,1%) случаях.

Достоверные различия обнаружили между пациентами с силиконовой повязкой и пациентами с йодоформной турундой. В первой группе жалобы на выраженные боли в области раны предъявляли лишь 3 (17,6%) пациента. У пациентов с раневой повязкой в виде йодоформной турунды аналогичные жалобы возникли в 75,0% случаев (P<0,02). Кроме того, йодоформная турунда вызывала у всех пациентов неприятные вкусовые ощущения, а у одной пациентки даже тошноту и рвоту, что послужило причиной ее преждевременного удаления.

При осмотре обнаружили выраженный отек губы у 3 (17,6%) пациентов, отек и инфильтрацию в области операционной раны - у 4 (23,5%) пациентов с силиконовой повязкой, тогда как у пациентов с йодоформной турундой данные нарушения отметили в 75,5% случаев (P<0,02; P<0,05).

Следовательно, силиконовая повязка создает более благоприятные условия для заживления послеоперационной раны в области преддверия рта, чем йодоформная турунда.

Прозрачность силикона позволила наблюдать за гигиеническим состоянием раны. Это важно, так как при нарушении фиксации швов под мембрану проникало некоторое количество пищи, которая легко удалялась с помощью ирригации подмембранного пространства антисептиком.

В отличие от других методик мембрану по показаниям использовали в качестве «депо» лекарственных средств. Введение под мембрану «левомиколя» устранило признаки воспаления в области раны у 4 пациентов. Йодоформная турунда пропитывалась пищей, и в результате приходилось ухаживать не столько за раной, сколько за марлей. По нашим данным, йодоформная турунда является наименее эффективной методикой ведения послеоперационной раны в области преддверия рта.

Выводы

1. Силиконовая мембрана может быть использована в качестве стационарной раневой повязки для изоляции небольших по площади (314,0±181,6 ммІ) послеоперационных ран в области преддверия рта.

2. Силиконовый комплекс, фиксированный чрескожными швами, позволяет сформировать параметры преддверия рта у пациентов, нуждающихся в протезировании с использованием съемных пластиночных протезов.

3. Раневая повязка в виде силиконовой мембраны оптимизирует процесс заживления послеоперационных ран в области преддверия рта, о чем свидетельствует: отсутствие жалоб пациента на выраженные болевые ощущения; незначительный отек и инфильтрация окружающих мягких тканей; правильное соотношение фаз регенерации.

4. Раневая повязка в виде силиконовой мембраны позволяет свести негативные последствия заживления вторичным натяжением к минимуму, а именно, избежать образования деформирующих рубцовых тканей в функциональном пространстве преддверия рта.

5. Методики с использованием раневой повязки в виде силиконовой мембраны демонстрируют лучшие результаты по основным параметрам заживления по сравнению с традиционно используемыми методиками ведения послеоперационных ран в области преддверия рта: «открытым» заживлением и защитой раны йодоформной турундой.

6. Сформированные с помощью силиконового комплекса параметры преддверия рта отличаются стабильностью за счет образования каркаса в виде более плотной подслизистой основы («полезная» рубцовая ткань).

7. Вестибулопластика с силиконовым комплексом является технологичной и обладает прогнозированными результатами, что является важным критерием для ее использования в широкой клинической практике в качестве эффективного этапа предортопедической хирургической подготовки стоматологических пациентов.

Практические рекомендации

1. Изоляцию послеоперационной раны в области преддверия рта мы рекомендуем производить посредством фиксации силиконовой мембраны к краям слизистой оболочки узловыми швами. Мембрана является раневой повязкой, которая изолирует и защищает рану от полости рта.

2. Если раневой дефект значительных размеров существует необходимость сформировать параметры преддверия рта. Для этого на силиконовую мембрану следует поместить силиконовый валик и зафиксировать его чрескожными швами с протекцией кожи. После наложения силиконового комплекса, он кроме изолирующих и защитных функций, приобретает также и формирующую функцию для преддверия полости рта.

3. Послеоперационный уход можно осуществлять с помощью ирригации области мембраны и подмембранного пространства раствором антисептика, контроль гигиенической процедуры осуществлять визуально через прозрачную структуру силиконовой мембраны.

4. По показаниям подмембранное пространство можно использовать в качестве «депо» лекарственных средств.

5. Силиконовую мембрану, наложенную на послеоперационную раневую поверхность в преддверии полости рта только с изолирующей и защитной целью, можно снимать через неделю после операции.

6. Силиконовый комплекс, наложенный для формирования преддверия полости рта, следует снимать не ранее 14 дней, лучше через 20 дней и более после эпителизации раневой поверхности.

7. Для окончательного формирования преддверия полости рта после снятия силиконового комплекса пациент должен использовать формирующий иммедиат-протез протез или пластинку. Перебазировку съемного пластиночного протеза для придания ему формирующей функции лучше производить лабораторным методом.

8. Формирующий протез следует использовать до изготовления съемного пластиночного протеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский, В.В. Афанасьев. Совершенствование хирургической помощи людям старшего возраста. Опыт использования силиконовых мембран для закрытия раневых поверхностей в полости рта // Сб. трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», - Москва, 2005, - С. 186-188.

2. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский, В.А. Хрипунков. Хирургическая подготовка мягких тканей преддверия рта у пациентов старшего возраста нуждающихся в съемном протезировании // Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», - Москва, 2006, - С. 166-167.

3. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский, В.А. Хрипунков. Возможности вестибулопластики с использованием силиконовых мембран для формирования протезного ложа у пациентов старшего возраста // Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», - Москва, 2006, - С. 167-169.

4. Д.С. Шинкевич, А.В. Щипский. Особенности заживления послеоперационных ран после иссечения дольчатых фибром, изолированных силиконовыми мембранами // Сб. трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии», - Москва, 2007, - С. 92-94.

5. А.В. Щипский, Д.С. Шинкевич. Предортопедическая хирургическая подготовка пациентов с дольчатыми фибромами и мелким преддверием полости рта с использованием силиконовых мембран и валиков // Пародонтология, 2007, - №2, - С. 31-35.

6. А.В.Щипский, В.В.Афанасьев, Д.С.Шинкевич. Новый способ формирования преддверия полости рта у пациентов с посттравматическими рубцовыми стяжениями слизистой оболочки и окружающих мягких тканей с помощью силиконовой мембраны // Стоматология для всех, 2007, -№4, -С.26-29.

7. Патент РФ №2297187. МПК А61В 17/24 (2006.01). Способ вестибулопластики. Д.С.Шинкевич, А.В.Щипский, В.В.Афанасьев / ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», опубликован 20.04.2007, бюллетень «Изобретения и полезные модели», 2007, -№11, - С.186.

Размещено на Allbest.ru