Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Гнойно-воспалительные осложнения у оперированных больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника значительно отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания больного в стационаре и могут приводить к летальному исходу. Внедрение в хирургическую практику технологий стабилизации позвоночника, а также новых перевязочных материалов и антибактериальных препаратов не приводит к снижению количества осложнений (Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Полюшков Д.Ю., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт. 2003).

Больные с острой травмой позвоночника в структуре всех госпитализируемых в нейрохирургические отделения г. Москвы составляют 3,5-4 %. У 75% имеется осложненная травма позвоночника, у 50% из них встречаются сочетанные повреждения (Ниренбург К.Г., 2000; Качесов В.А., 2005). С прежней частотой встречаются гнойно-воспалительные осложнения, возникающие при лечении больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, которые заметно отягощают течение заболевания, приводят к инвалидности больных, и кроме того, требуются значительные финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных (Лусс Л.В. и соавт.. 2000; Евдокимова Н.В. и соавт., 2006; Mattoes H.M. et al., 2004). По данным литературы, у больных, с травмой позвоночника и спинного мозга частота нагноений послеоперационной раны составляет 2,6-8,6%, образование ликворного свища 1,6-4,7%, нагноение металлоконструкций в 0,8-3,2%, образование абсцесса в области операции в 0,6-4,2% (Беляев В.И., 2001; Полищук Н.Е. и соавт.,2001; Аганесов А.Г. и соавт., 2003; Качесов В.А., 2005). Тяжесть гнойно-воспалительных осложнений и частота их развития в послеоперационном периоде зависят от состояния иммунного статуса больного, травматизации тканей в области оперативного вмешательства, длительности операции, бактерионосительства, микробной загрязненности кожи, сопутствующей соматической патологии (Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. 2001; Качесов В.А., 2005). Количество пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга не снижается, а высокий процент инвалидизации и большие финансовые затраты на лечение и реабилитацию диктуют актуальность темы.

На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72 % дней нетрудоспособности (амбулаторно), а в стационарах неврологического профиля 56% и 48% соответственно (Мусалтов Х.А., Аганезов А.Г., 1998; Жулев Н. М., 1999; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N. et al 1995). В развитых странах хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника требуется 2-7 пациентам на 10 000 населения в год (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998г.) При этом, количество осложнений после хирургического лечения межпозвонковых грыж остается высоким и колеблется oт 15 до 50% (Боброва М.И., Варварин О.П., Зайцев А.В. и соавт. 1996; Гиоев П.М., Кокин Г.С. 1998). Одним из наиболее тяжелых осложнений является дисцит, развитие которого связанно с инфицированием полости межпозвонкового диска во время операции или с проникновением инфекции в рану гематогенным путем из не санированных к моменту операции гнойных очагов в организме больного (кариес, пиодермии, постинъекционные инфильтраты). Дисцит, как правило, сопровождается перидуральным и периневральным воспалением, в итоге завершающимся формированием грубого эпидурального рубца, стенозом позвоночного канала и компрессией нервных структур.

Другими факторами, имеющими важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений, являются также травматизация тканей в области оперативного вмешательства, длительность проведения операции, функциональная истощаемость иммунной системы, общее состояние больного, бактерионосительство, микробная загрязненность кожи и сопутствующие заболевания (Карахан В.Б., Холодов С.А., 2000). Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Ярема И.В., 1993; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2004). Отмечено, что среди интраоперационных факторов иммунодепрессивное действие оказывают внутривенные и ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность хирургического вмешательства (Кириллов В.И. 1998; Колобов С.В., 2001).

Несмотря на внедрение деэскалационной терапии и новых технологий с использованием микрохирургической техники, количество послеоперационных осложнений не снижается, а гнойно-воспалительные осложнения ухудшают течение заболевания и увеличивают сроки пребывания больного в стационаре. По данным большинства авторов, у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков частота нагноений послеоперационной раны колеблется в пределах от 2,1 до 4,8% (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Коновалов Н.А..1999; Dowd G. C., Rusich G. P., Connolly Е. Е., 1998); частота развития дисцита колеблется в пределах от 1,7 до 4,8% (Коновалов Н.А., 1999; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., 2001; CasparW., 1986; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., 1995; Ebeling U., Reichenbach W., Reulen H.J., 1998). Среди многих факторов, имеющих важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений являются: травматизация тканей в области операционного действия, длительность проведения операции, функциональное состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания. Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Лусс Л.В. и соавт.,2000; Колобов С.В. и соавт., 2001; Добрица В.П. и соавт.,2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2006; Dale M.M. et al., 1989; Roin I. Et al., 1998). Доказано, что с каждым часом операции частота нагноений чистых ран увеличивается (Разоренов В.Л., Соколов Г.Ф., 2000). Применение микрохирургической техники, без которой немыслима современная нейрохирургия, также удлиняет продолжительность операции.

Иммунопрофилактика у больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в отечественной и иностранной литературе представлена недостаточно, что подчеркивает актуальность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за высокого процента инвалидизации и больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию. Не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на позвоночнике по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, с помощью местной иммуномодулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

2. Изучить и систематизировать наиболее частые послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

3. Разработать и обосновать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при дискэктомии и у больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением местной иммуномодулирующей терапии тактивином.

4. Оценить результаты разработанной методики местного интраоперационного введения тактивина у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Научная новизна исследования.

1. Изучена и систематизирована структура гнойно-воспалительных осложнений, чаще всего встречающихся у больных после дискэктомий и операций по поводу травмы позвоночника.

2. Определена оптимальная методика введения иммуномодулятора (тактивина) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений во время оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

3. Доказана эффективность местного интраоперационного применения тактивина при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков, а также при стабилизирующих и декомпрессивных операциях на позвоночнике.

4. Проведена оценка влияния местной интраоперационной иммунотерапии тактивином на снижение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Научно-практическая значимость.

Разработана методика проведения интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Проведен анализ результатов интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Оценена эффективность интраоперационной местной иммунотерапии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту.

Частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, связаны с развитием синдрома вторичного иммунодефицита.

Для коррекции иммунного статуса при операциях по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно местное интраоперационное введение тактивина, что позволяет улучшить общий и местный иммунный ответ и снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Применение тактивина в комплексной терапии травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника позволило уменьшить частоту развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, уменьшить время пребывания больного в стационаре, ускорить период реабилитации больного.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань 2005 г.

- Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005 г.).

- Всероссийской научной конференции ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006 г.).

- II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г.).

- IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.).

- III Съезде лимфологов России (Москва, 25-27 сентября 2008 г.).

- совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова и ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, «27» ноября 2009 г.).

Внедрение результатов в практику.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. Результаты исследований используются при операциях у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и позвоночно-спинномозговой травмой в ГКБ №33 имени профессора А.А. Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в материалах всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 3 научные статьи изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Структура и объем диссертации.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. С.В. Колобов) МГМСУ (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова.

1. Характеристика клинического материала

тактивин гнойный интраоперационный дистрофический

В исследование был включен 181 больной, оперированный на позвоночнике. Из них 94 больных оперированы по поводу дискогенных заболеваний позвоночника (в плановом порядке) и 87 больных, оперированных по поводу переломов позвоночника (в экстренном порядке) в условиях нейрохирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова. Все оперированные больные распределены по следующим клиническим группам.

I-я клиническая группа (группа сравнения-1 [C-1]) - 51 оперированный больной с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника; больным проводилась стандартное периоперационное лечение

II-я клиническая группа (основная группа-1 [О-1]) - 43 оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора - тактивина (таблица 1).

III-я клиническая группа (группа сравнения-2 [C-2]) - 48 оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилась общепринятая терапия по стандартной схеме;

IV-я клиническая группа (основная группа-2 [О-2]) - 39 оперированных больных с травмами позвоночника и спинного мозга, стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора - тактивина (таблица 2).

Обследование больных в клинических группах проводилось с учетом Московских городских стандартов. Больные в клинических группах были репрезентативны: по возрасту, полу, длительности заболевания, по времени поступления и сегменту поражения позвоночного столба.

Наибольшее количество больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым необходимо было оперативное вмешательство, составляли больные мужского пола, среднего, наиболее трудоспособного возраста.

Таблица 1. Распределение оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника

ВОЗРАСТ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1	ВСЕГО	ОСНОВНАЯ ГРУППА-1	ВСЕГО
	МУЖ	ЖЕН		МУЖ	ЖЕН
18-30 лет	2(3,9)	1(2,0)	3 (5,9)	1(2,3)	-	1 (2,3)
31-40 лет	8(15,7)	5(9,8)	13 (25,5)	7(16,3)	4(9,3)	11 (25,6)
41-50 лет	11(21,6)	8(15,7)	19 (37,3)	9(20,9)	6(14,0)	15 (34,9)
51-60 лет	4(7,8)	3(5,9)	7 (13,7)	7(16,3)	5(11,6)	12 (27,9)
61-69 лет	5(9,8)	4(7,8)	9 (17,6)	3(7,0)	1(2,3)	4 (9,3)
ИТОГО:	30(58,8)	21(41,2)	51 (100)	27(62,8)	16(37,2)	43 (100)

Примечание: в скобках % больных.

Наибольшее количество больных с травмами позвоночника (таблица 2) составляли лица среднего возраста и преобладали больные мужского пола: в основной группе мужчин - 64,1%, женщин - 35,8 %, в группе сравнения мужчин 64,5%, женщин - 35,5%, что подчеркивает социально-экономическую значимость.

Таблица 2. Распределение оперированных больных в клинических группах с позвоночно-спинномозговой травмой

ВОЗРАСТ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2	ВСЕГО	ОСНОВНАЯ ГРУППА-2	ВСЕГО
	МУЖ	ЖЕН		МУЖ	ЖЕН
18-30 лет	5 (10,4)	3 (6,3)	8 (16,7)	4 (10,2)	3 (7,7)	7 (18,0)
31-40 лет	9 (18,8)	6 (12,5)	15 (31,2)	9 (23,1)	4 (10,2)	13 (33,3)
41-50 лет	7 (14,6)	5 (10,4)	12 (25,0)	5 (12,8)	4 (10,2)	9 (23,1)
51-60 лет	8 (16,7)	2 (4,2)	10 (20,8)	5 (12,8)	3 (7,7)	8 (20,5)
61-69 лет	2 (4,2)	1 (2,1)	3 (6,3)	2 (5,2)	-	2 (5,1)
ИТОГО:	31 (64,5)	17 (35,5)	48 (100)	25 (64,1)	14 (35,8)	39 (100)

Примечание: в скобках % больных.

В процессе выполнения диссертационной работы применялась компьютеризированная формализованная история болезни больного, где отражались: анамнез заболевания, результаты клинических и инструментальных методов исследования, сведения о лечении, осложнениях, исходах. Использованы следующие методы исследования: клинические; ультразвуковые; рентгенологические; компьютерная (спиральная) рентгеновская и магнитнорезонансная томографии; рентгеновская денситометрия и лабораторные исследования.

2. Статистическая обработка материала

С помощью вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной величины. Полученный материал подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. В случае малых выборок нами использовались непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В., 1982). Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости и р?0,05. Кроме того, использовался пакет статистических программ «Statgraphix».

Больным во всех клинических группах выполнялись по показаниям стандартные оперативные вмешательства, и проводилась общепринятая терапия по следующей схеме:

1) инфузионная терапия и нутритивная поддержка;

2) клинико-мониторо-диагностический комплекс (биохимические показатели крови и КЩС, общие анализы крови и мочи, УЗ исследования и доплерография, посевы, контроль иммунного статуса; асептические повязки);

3) профилактика уроинфекции и санация естественных резервуаров возбудителей;

4) деэскалационная антибактериальная терапия в периоперационном периоде, затем антибактериальная терапия применялась в соответствии с результатами посева биологических сред и с последующим назначением пробиотиков;

5) больным с неврологическим дефицитом проводили мероприятия по профилактике развития пролежней (применение противопролежневых матрацов, ватно-марлевых «баранок», ограничение контакта кожи с резиной, пластмассой, повороты больного в кровати, вибромассаж или ручной массаж тела, кварцевание кожи и помещения);

6) восстановление функции нервных корешков потенциировали назначением дибазола 0,02-0,05 г 1-2 раза/день и неотона 1 г/сутки; улучшали нервную проводимость в/м введением В12 500 мкг/сутки, В6 1%-2 мл/сутки, АТФ 1%-2 мл/сутки;

7) уменьшение выраженности развития рубцово-спаечного процесса достигали назначением лидазы по 64 ед в/м и прозерина 0,05%-1-2 мл;

8) болевой синдром снижали назначением ненаркотических анальгетиков в/м и/или в/в;

9) применялась противоязвенная терапия (омепразол, лосек) и, по показаниям, противоязвенная квадротерапия;

10) профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,4 мл 1-2 раза/сутки и эластическое бинтование нижних конечностей.

Интраоперационная местная иммуномодулирующая терапия тактивином. В клинических группах II и IV после завершения основного этапа оперативного вмешательства интраоперацинно вводили местно 0,01% такативин 2мл. Тактивин, (200мг) после окончательного гемостаза в ране, разводили 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Раствор приготовлялся интраоперационно в стерильном одноразовом шприце, затем обкалывали мышцы и орошали твердую мозговую оболочку, после чего рана ушивалась наглухо.

В клинических группах (I-IV) динамика иммунной реактивности оценивалась с учетом рекомендаций Р.В. Петрова и соавт. (1984) «Оценка иммунного статуса человека»: общее количество лимфоцитов периферической крови; Т-лимфоциты (общее количество клеток в популяции, содержание их в общей массе (%)), также определяли процентное и абсолютное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношение; В-лимфоциты (содержание в общей массе в %); сывороточные Ig M, G и А. Иммунный статус в клинических группах (I-IV) контролировался в предоперационном периоде, а также на 1-е, 5-7 и 10-12 сутки послеоперационного периода.

В клинических группах (I-II) исключены больные с первичным и вторичным остеопорозом (с помощью денситометрии двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии).

Показаниями для хирургического вмешательства являлось наличие грыжевого выпячивания диска в позвоночный канал на 5мм и более с компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга, а также наличие в клинической картине болевого синдрома, не купируемого на фоне консервативной терапии более месяца лечения, а также выявляемые симптомы выпадения в неврологическом статусе (угнетение рефлексов, снижение чувствительности в зоне иннервации корешков, слабость мускулатуры, снижение мышечного тонуса и др.) В клинических группах у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при магнитно-резонансной томографии выявлены грыжи межпозвонковых дисков следующих размеров (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных по размерам грыж межпозвонковых дисков

РАЗМЕРЫ ГРЫЖИ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1	ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
от 5 до 8 мм	15 (29,4)	13 (30,2)
более 8 мм	24 (47,1)	21 (48,8)
Секвестрированные	12 (23,5)	9 (21,0)
ВСЕГО	51 (100,0)	43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.

У большинства больных (70,6% в группе сравнения (С-1) и 69,8% в основной группе (О-1)) грыжи диска превышали размер 8мм или формировался секвестр. Следует отметить, что чаще всего встречались поражения межпозвонковых дисков (таблица 4) на уровне L4-L5 и L5-S1 (более 60% случаев в обеих клинических группах).

Таблица 4. Уровень поражения межпозвонковых дисков

УРОВЕНЬ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1	ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
L3-L4	5 (9,8)	4 (9,3)
L4-L5	16 (31,4)	15 (34,9)
L5-S1	18 (35,3)	16 (37,2)
Несколько уровней	12 (23,5)	8 (18,6)
ВСЕГО	51 (100,0)	43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.

Клиническими проявлениями заболевания у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника являлись:

1) интенсивный болевой синдром (у 100% больных);

2) гипестезия в зоне иннервации компремированного корешка L5 выявлена у 13-ти (25,5%) больных в группе сравнения и у 10-ти (23,4%) больных в основной клинической группе; корешка S1 соответственно у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

3) снижение или выпадение ахиллова рефлекса отмечено у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

4) полирадикулярное поражение встретилось у 10-ти (19,6%) больных в группе сравнения и у 7-и (16,3%) больных в основной группе;

5) слабость мышц разгибателей стопы в сочетании с выраженными симптомами натяжения у 9-ти (17,6%) больных в группе сравнения и у 8-и (18,6%) больных в основной группе;

6) нарушение контроля над тазовыми функциями выявлены у 8-и (15,7%) больных в группе сравнения и у 6-ти (13,9%) больных основной группы.

Больным в клинической группе I-II выполнялась отработанная в клинике методика хирургического вмешательства - микрохирургическая дискэктомия по Каспару. Операции проводились с обязательным применением операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. В редких случаях (при более распространенном дискогенном процессе, а также при наличии выраженных явлений деформирующего спондилеза) во время операции допускалось выполнение краевой аркотомии.

У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в группе сравнения в послеоперационном периоде отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также хелперно-супрессерного индекса, падал уровень иммуноглобулинов (значительно G). Это является иммунологическим проявлением вторичного иммунодефицитного состояния.

Таблица 5. Иммунный статус у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

Показатель	Дооперации	СУТКИ после операции
		1	5-7	10-12
	С-1	О-1	С-1	0-1	С-1	О-1	С-1	О-1
Т-лимфоциты (х109/л)	1,20± 0,101	1,199± 0,121	1,196± 0,112	1,202± 0,124	1,186± 0,101	1,211± 0,126	1,191± 0,114	1,224± 0,128
Т-лимф., %	61,2± 2,8	60,8± 3,5	58,6± 3,8	61,0± 5,5	55,7± 2,7	60,9± 4,6	57,8± 4,2	61,1± 5,8
Т-супрессоры (х109/л)	0,396± 0,19	0,385± 0,016	0,464± 0,020	0,436± 0,013	0,564± 0,033	0,545± 0,010	0,616± 0,018	0,536± 0,016
Т-хелперы (х109/л)	0,665± 0,18	0,639± 0,021	0,723± 0,023	0,702± 0,023	0,462± 0,027	0,643± 0,035	0,529± 0,019	0,675± 0,031
Т-х/с (усл. ед.)	1,68	1,66	1,56	1,61	0,82	1,18	0,86	1,26
В-лимф.,%	14,1± 1,9	13,9± 1,8	13,8± 1,6	13,6± 1,7	14,2± 1,6	13,8± 1,5	13.6± 1,9	13,9± 1,8
IgA (МЕ/мл)	124,2± 17,6	123,8± 21,6	123,7± 19,40	124,3± 23,5	118,0± 23,9	142,5± 18,5	112,40± 25,6	150,55± 14,60
IgM (МЕ/мл)	141,9± 20,6	143,3± 17,6	138,9± 19,80	146,7± 21,8	126,2± 25,5	156,2± 15,8	134,90± 23,30	165,00± 31,50
IgG (МЕ/мл)	140.1± 21.6	139,9± 18.1	127,1± 22,50	136,1± 15,6	117,8± 16,1	144,8± 24,7	114,90± 15,70	151,50± 17,80

Примечание: *С-1 - клиническая группа сравнения -1 (51 больной), **О-1-основная клиническая группа-1 (43 больных); р?0,05.

Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е сутки у больных (I и II клиническая группа) показал, что на фоне проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в основной группе (О-1) по отношению к группе сравнения (С-1) значительно увеличилось абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig A, М и G; количество В-лимфоцитов осталось без изменения. Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния (таблица 5).

Патоморфологические исследования у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в клинических группах не проводились, так как не было летальных исходов. Характер осложнений у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника представлены в таблице 6.

Таблица 6. Осложнения у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника

ОСЛОЖНЕНИЕ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1	ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
Дисцит	3(5,9)	1(2,3)
Нагноение послеоперационной раны	2(3,9)	1(2,3)
Всего осложнений	5(9,8)	2(4,6)

Примечание: в скобках % больных.

В послеоперационном периоде у 5 больных (9,8%) в группе сравнения возникли следующие гнойно-воспалительные осложнения: нагноение послеоперационной раны у 3,9% (2) больных; дисцит у 5,9% (3) больных.

Местное применение тактивина во время операции у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений до 4,6 %. Среднее время пребывания больного в стационаре, оперированного по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составило: группа сравнения 28,9±2,1 (койко-день); основная клиническая группа - 20,4±1,8 (койко-день).

В III-ей и IV-ой клинических группах оперативные вмешательства производились на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника превалировали над всеми остальными (таблица 7).

Таблица 7. Распределение больных по уровню повреждения позвоночника

ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2	ОСНОВНАЯ ГРУППА-2
Шейный	12 (25,0)	9 (23,0)
Грудной	15 (31,2)	12 (30,8)
Поясничный	21 (43,8)	18 (46,2)
Крестцовый	-	-
ВСЕГО	48 (100)	39 (100)

Примечание: в скобках % больных.

В обеих клинических группах (группа сравнения-2 и основная группа-2) были больные как с осложненными, так и неосложненными переломами позвоночника (таблица 8).

Таблица 8. Распределение больных по уровню повреждения спинного мозга

ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2	ОСНОВНАЯ ГРУППА-2
Ушиб или сдавление корешков конского хвоста	2 (4,2)	1 (2,6)
Ушиб или сдавление конуса	-	2 (5,0)
Ушиб или сдавление эпиконуса	3 (6,3)	1 (2,6)
Ушиб или сдавление поясничного утолщения	5 (10,4)	4 (10,3)
Ушиб или сдавление грудного отдела спинного мозга	6 (12,5)	4 (10,3)
Ушиб или сдавление шейного утолщения	6 (12,5)	5 (12,8)
Без неврологической симптоматики	26 (54,1)	22 (56,4)
ВСЕГО	48 (100)	39 (100)

Примечание: в скобках % больных.

У больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой выявлена следующая неврологическая симптоматика:

- У 5-ти больных (10,4%) в группе сравнения и у 4-х больных (10,3%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась нижней параплегией, верхним дистальным парапарезом, нарушениями функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга; у 1-го больного (2,1%) в группе сравнения и у 1-го больного (2,6%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась в виде верхнего монопареза;

- При травме грудного отдела позвоночника у 6-и (12,5%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) в основной группе осложненная травма проявлялась нижним парапарезом разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушением функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга;

- У 5-и (10,4%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) больных в основной группе с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника в неврологическом статусе определялся вялый нижний парапарез разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушение чувствительности на нижних конечностях, в области промежности, расстройство функции тазовых органов по центральному типу; у 3-х (6,2%) больных в группе сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы в неврологическом статусе выявлялся парез сгибателей нижних конечностей, параанестезия всех видов чувствительности на голенях, стопах, ягодицах и промежности, задержка мочи и кала; у 2-х (5,0%) больных основной группы клиническая картина проявлялась в виде анестезии в аногенитальной зоне, утрата анального рефлекса, недержание мочи и кала; у 2-х (4,2%) больных группы сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы отмечалась выраженная корешковая боль, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение функции тазовых органов с истинным недержанием мочи и кала.

В клинических группах (III и IV) характер повреждения позвоночного столба по Denis (таблица 9) был сопоставим.

Таблица 9. Повреждения позвоночного столба по Denis в клинических группах

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2	ОСНОВНАЯ ГРУППА-2
Повреждение переднего столба	7 (14,6)	6 (15,4)
Повреждение среднего столба	5 (10,4)	3 (7,8)
Повреждение заднего столба	3 (6,2)	2 (5,1)
Повреждение переднего и среднего столбов	17 (35,4)	16 (41,0)
Повреждение среднего и заднего столбов	9 (18,8)	7 (17,9)
Повреждение всех трех столбов	7 (14,6)	5 (12,8)
ВСЕГО	48 (100)	39 (100)

Примечание: в скобках % больных.

Показаниями для проведения оперативного вмешательства являлись нестабильность позвоночника (при переломо-вывихах, разрывах связочного аппарата, многооскольчатых переломах с внедрением осколков в позвоночный канал) и компрессия спинного мозга и его корешков. Целью оперативного вмешательства являлось устранение сдавления структур спинного мозга и его корешков (ляминэктомия, удаление костных отломков, дискэктомия и т.д.). При наличии признаков нестабильности в области перелома позвоночника или повреждения 2-х и более столбов (по Denis) операции завершались выполнением переднего или заднего металло-спондилодеза.

Выбор метода стабилизации и фиксации определялся хирургическим доступом.

Имплантация металлоконструкции облегчала уход за больным, наиболее раннюю его активизацию и создавала условия для быстрой регенерации соединительной ткани и консолидации костных фрагментов.

При травме шейного отдела позвоночника оперативное вмешательство осуществляли передним доступом в двух вариантах: при изолированном повреждении дисков осуществляли дискэктомию, с последующей установкой кейджа или завершали операцию передним металло-спондилодезом.

При переломах удаляли поврежденное тело позвонка, производили репозицию, формировали аутотрасплантат из кости пострадавшего (чаще использовали крыло подвздошной кости) и завершали вмешательство установкой импланта по типу распорки на место удаленного позвонка с последующим передним металло-спондилодезом.

При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника приоритетным методом стабилизации был задний металло-спондилодез транспедикулярным способом.

Первым этапом выполняли ламинэктомию с целью декомпрессии, затем ревизию эпидурального и, при необходимости, субдурального пространств, удаляли костные отломки, производили реклинацию и восстановление оси позвоночного столба. Завершали операцию стабилизацией металлоконструкцией.

У больных в группе сравнения-2 в послеоперационном периоде отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-хелперов, снижался уровень иммуноглобулинов, что соответствовало иммунологическим признакам вторичного иммунодефицита.

Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е сутки показал, что на фоне проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у больных в основной группе (2) по отношению к группе сравнения (2) значительно увеличилось абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig A, М и G; количество В-лимфоцитов осталось без изменения (таблица 10).

Таблица 10. Иммунный статус оперированных больных в клинических группах с травмой позвоночника

Показатель	ДО ОПЕРАЦИИ	СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
		1	5-7	10-12
	С-2	О-2	С-2	О-2	С-2	О-2	С-2	О-2
Т-лимфоциты (х109/л)	1,195± 0,111	1,194± 0,108	1,194± 0,115	1,202± 0,110	1,182± 0,105	1,210± 0,113	1,189± 0,109	1,219± 0,117
Т-лимф., %	60,20± 2,60	59,70± 2,40	57,50± 3,90	61,00± 4,60	54,80± 4,20	60,50± 3,50	56,50± 4,20	61,30± 4,90
Т-супрессоры (х109/л)	0,382± 0,017	0,378± 0,015	0,458± 0,018	0,421± 0,012	0,561± 0,033	0,540± 0,011	0,607± 0,014	0,539± 0,013
Т-хелперы (х109/л)	0,628± 0,018	0,621± 0,019	0,724± 0,019	0,682± 0,021	0,443± 0,027	0,626± 0,035	0,510± 0,022	0,657± 0,024
Т-х/с (усл. ед.)	1,64	1,64	1,57	1,62	0,79	1,16	0,84	1,22
В-лимф.,%	13,70± 1,90	13,50± 1,80	13,50± 1,40	13,40± 1,30	14,10± 1,60	13,60± 1,20	135,00± 1,50	13,80± 1,70
IgA (МЕ/мл)	123,20± 17,90	122,80± 19,60	122,70± 17,50	123,40± 20,40	115,00± 18,90	138,30± 15,30	109,70± 22,60	149,25± 12,50
IgM (МЕ/мл)	140,90± 16,80	140,20± 17,40	137,60± 17,60	145,60± 19,50	125,10± 19,20	153,80± 14,70	131,70± 20,80	163,40± 21,40
IgG (МЕ/мл)	138,20± 20,10	137,80± 19,20	124,20± 20,40	135,40± 17,80	115,20± 14,10	142,70± 17,40	112,60± 16,40	147,90± 13,60

Примечание: *С-2 - клиническая группа сравнения -1 (48 больных), **О-2-основная клиническая группа-2 (39 больных); р?0,05.

В группе сравнения-2, где больным местная иммуномодулирующая терапия не проводилась в послеоперационном периоде у 9(18,8%) больных возникли гнойно-воспалительные осложнения (таблица 11):

1) нагноение послеоперационной раны у 8,3 % больных,

2) образование ликворного свища - 4,2%,

3) нагноение металлоконструкций - 4,2%,

4) образование абсцесса в области операции - 2,1%.

Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных (основная группа-2), оперированных по поводу травмы позвоночника способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния.

Таблица 11. Характер осложнений в клинических группах с травмой позвоночника

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ	ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2	ОСНОВНАЯ ГРУППА-2
Нагноение послеоперационной раны	4 (8,3)	1 (2,6)
Образование ликворного свища	2 (4,2)	1 (2,6)
Образование абсцесса в области операции	1 (2,1)	-
Нагноение металлоконструкции	2 (4,2)	1 (2,6)
ВСЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ	9 (18,8)	3 (7,8)

Примечание: в скобках % больных.

Патоморфологические исследования в клинических группах не проводились, так как в клинических группах не было летальных исходов.

Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных, оперированных по поводу травмы позвоночника позволила снизить возникновение гнойно-воспалительных осложнений с 18,8% (9 больных) до 7,7% (3 больных), в том числе нагноения послеоперационной раны с 8,3% до 2,6%, образование ликворного свища с 4,2% до 2,6%, нагноение металлоконструкции с 4,2% до 2,6% и образование абсцесса в области операции с 2,1% до 0%. В результате местного применения тактивина снизилось время пребывания больного в стационаре:

- оперированного по поводу неосложненного перелома позвоночника в основной группе снизилось и составило 21,4±1,4 койко-дня (в группе сравнения 27,6±1,3);

- время пребывания больного в стационаре, оперированного по поводу осложненного перелома позвоночника в основной группе снизилось и составило 38,2±2,3 койко-дня (в группе сравнения 49,5±1,8).

Заключение

тактивин гнойный интраоперационный дистрофический

1. Оперативные вмешательства у больных с травмой позвоночника и спинного мозга, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного состояния.

2. Наиболее частым осложнением у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника является: нагноение послеоперационной раны и дисцит; а у оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой - нагноение послеоперационной раны, нагноение металлоконструкций, образование абсцесса в области операции и ликворного свища.

3. Применение местной интраоперационной иммунотерапии тактивином позволило предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений:

- при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (нагноение послеоперационной раны у 1,6% больных, дисцита у 3,6% больных);

- при операциях по поводу травмы позвоночника и спинного мозга (нагноение послеоперационной раны у 5,7% больных, образование ликворного свища у 1,6% больных, нагноение металлоконструкции у 1,6% больных, образование абсцесса в области операции у 2,1% больных).

4. Местная интраоперационная иммунотерапия тактивином позволила сократить койко-день и интенсифицировать период реабилитации:

- при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (в среднем на 8,5 койко-дня);

- при операциях при травме позвоночника и спинного мозга (оперированных по поводу неосложненного перелома позвоночника в среднем на 6,2 койко-дня, оперированного по поводу осложненного перелома позвоночника в среднем на 11,3 койко-дня).

Практические рекомендации.

1. В стандартную схему лечения больных, оперированных по поводу травмы позвоночника и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника необходимо включать интраоперационное введение иммуномодулятора тактивина, что позволяет активировать систему регионарного и общего иммунитета, уменьшить проявления вторичного иммунодефицитного состояния.

2. Оптимальным способом интраоперационной местной иммунотерапии является введение раствора иммуномодулятора в мышечные ткани в области операции и орошение твердой мозговой оболочки. Раствор для местной иммунотерапии приготовляется интраоперационно: 200 мг тактивина (2мл) в стерильном одноразовом шприце разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл после окончания основного этапа оперативного вмешательства интраоперационно местно производится введение иммуномодулятора после окончательного гемостаза в ране, затем обкалываются мышцы (тактивин 100 мг) и орошается твердая мозговая оболочка (эпидурально 100 мг) после чего рана ушивается наглухо.

Литература

1. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с дискогенными заболеваниями позвоночника // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Курск, - 2005. - С. 210.

2. Локтионов А.Г. Профилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на позвоночнике // Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ: Клиническая медицина Центросоюза. Москва, - 2006. - С. 61.

3. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Тезисы докладов. Москва. - 18-22 июня 2006. - С. 69.

4. Локтионов А.Г. Позвоночно-спинномозговая травма и местная иммунопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных // Медицина Катастроф. - М, - № 3(63), - 2008. - С. 20-22.

5. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных с травмами позвоночника // Хирург. - 2008. - № 11, - С. 32-36.

6. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника // Хирург. - 2009. - №1, - С. 48-53.

Размещено на Allbest.ru