Прогнозирование функциональной состоятельности опорных зубов при ортопедическом лечении

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.314-77:615:46

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.14 - «Стоматология»

МИТРОНИН ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович

кандидат медицинских наук, профессор Свирин Вячеслав Васильевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Периодонт, удерживающий зубы в лунках челюстных костей, имеет сложное строение и обладает рядом уникальных функций: пластической, амортизирующей, рефлекторной, регуляции жевательного давления (Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А., 2004; Максимовский Ю.М. и др., 2002; Иванов В.С., 2001; Дмитриева Л.А., 2009). Поэтому оценка состояния периодонта имеет большое значение при составлении плана комплексного ортопедического лечения в стоматологии. Качественная оценка состояния периодонта опорных зубов является одной из важных задач диагностики пародонтита, она непосредственно влияет на план стоматологического лечения и на его результат (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001; Малый А.Ю. и соавт., 2003; Ибрагимов Т.И. и соавт, 2009).

Наряду со степенью атрофии альвеолярной кости, существенным параметром, определяющим биомеханические свойства периодонтальной связки, является степень подвижности зубов (Жулёв В.Н., 2003; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Янушевич О.О. и др., 2009; Bien S.M., 1966; Korber K.H., 1971; Noyes D.H. and Solt C.W., 1973; Matsuo T., 1989; Oka H., 1990; Okazaki M., 1996). В клинической практике подвижность зубов часто определяется достаточно субъективно - пальпаторно или с помощью пинцета. Аппаратурный метод измерения параметров подвижности зубов, разработанный на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, позволяет проводить измерения с более высокой точностью (Марков Б.П., Морозов К.А., Тетерин П.В., 2001; Морозов К.А., 2003; Морозов К.А., 2004; Королев С.Л., 2004). В то же время требует обоснования выбор метрических критериев оценки состояния пародонта.

С другой стороны, устойчивость зубов определяется не только состоянием их опорно-удерживающего аппарата, но и зависит от внешних факторов, в том числе и от конструкции протезов. Известно, что от адекватности силовой нагрузки, оказываемой протезами на зубы, зависит продолжительность полноценного функционирования опорно-удерживающего аппарата зубов. В 70-е и 80-е годы был проведен ряд научных исследований (В.Н.Копейкин, 1979; Климашин Ю.И., 1977; Курляндский В.Ю., 1977), посвященных влиянию силовой нагрузки при различных конструкциях протезов на опорно-удерживающий аппарат зубов. Их результаты являются основой для продолжения научного поиска и решения актуальных задач. Влияние нагрузки на опорно-удерживающий аппарат зубов изучали также с применением методов математического моделирования (Соснин Г.П., 1971; Величко Л.С., 1979; Копейкин В.Н., 1998; Чумаченко Е.Н. и др., 1999; Наумович С.А., 2000; Гинали Н.В., 2001, Grigorenko M.Y., et al., 1996; и др.) и методов моделирования на моделях и натурных челюстях (Морозов К.А., 1993, Халилова З.А. 1999; и др).

Однако, несмотря на многие проведённые научные исследования в этом направлении (Марков Б.П., Морозов К.А, 2001; Лебеденко И.Ю., 2003; Морозов К.А., 2005; Королев С.Л., 2004; Schulte W., 1992; Halazonetis D.J., 1996; Demirel K., 1997; Castellini P., 1998), установить закономерности процессов взаимодействия в системе «протез - зуб - периодонтальная связка - кость» пока не удаётся. Вместе с тем, современные подходы в оказании стоматологической ортопедической помощи требуют усовершенствования методов диагностики, лечения и профилактики осложнений.

Большое количество методик диагностики состояния опорно-удерживающего аппарата зуба предопределило необходимость выделения наиболее информативных из них при планировании ортопедического лечения. Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и точности прогноза при планировании ортопедического лечения при заболеваниях пародонта.

Задачи исследования.

Определить параметры физиологической подвижности и резонансной частоты зубов при здоровом пародонте.

Провести сравнительный анализ соотношения параметров патологической подвижности и резонансной частоты колебаний зубов и атрофии костной ткани альвеолы при пародонтитах разной степени тяжести.

Определить закономерности изменения подвижности зубов при пародонтитах разной степени тяжести после протезирования.

Определить информативность различных методов исследования состояния тканей пародонта (шкала Miller в модификации Fleszar; одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому; исследование с помощью двухпараметрического периодонтометра) при болезнях пародонта.

Научная новизна

В данном исследовании впервые разработан оптимальный алгоритм проведения оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов, на основе современных клинико-аппаратурных методов.

Впервые определены комплексные показатели (индексы) состояния системы «зуб-периодонт-кость» в норме и при патологии.

Впервые предложены критерии прогнозирования исходов ортопедического лечения в зависимости от факторов риска.

Проведенный сравнительный анализ современных исследований достоверно подтвердил наибольшую эффективность двухпараметрического периодонтометра в совокупности со шкалой Miller в модификации Fleszar; одонтопародонтограммой по В.Ю. Курляндскому (1977) в диагностике состояния периодонта зуба.

Практическая значимость работы. Внедрение комплексного метода диагностики позволяет улучшить качества диагностики и прогноза функциональных возможностей опорно-удерживающего аппарата зубов. Полученные в ходе исследования данные научно обосновывают алгоритм планирования ортопедического лечения и способствуют повышению его качества. Использование диагностических критериев для определения степени состояния опорно-удерживающего аппарата зуба позволит повысить точность прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Предложенные комплексные показатели (индексы) позволяют объективно оценивать состояние опорно-удерживающего аппарата зубов.

Применение двухпараметрического периодонтометра в качестве дополнительного метода исследования повышает точность диагностики при выявлении ранних признаков пародонтита легкой степени.

Применение двухпараметрического периодонтометра позволяет проводить мониторинг состояния опорно-удерживающего аппарата зубов у пациентов с пародонтитом разной степени после протезирования.

Применение двухпараметрического периодонтометра в качестве дополнительного метода исследования при заболеваниях пародонта позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагностики.

Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в диагностическом обследовании 176 пациентов. Провел 10256 исследований с использованием инструментальных и аппаратурных методов определения подвижности зубов, в том числе с учетом нагрузки при протезировании и после него в разные сроки пользования протезом.

Разработал критерии оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов для повышения точности прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Разработал алгоритм постановки диагноза у пациентов с пародонтитом легкой степени. Обработал и обобщил результаты исследования с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.

Апробация диссертации

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. стендовой сессии на Всероссийской студенческой научной конференции «Стоматология XXI века» 8 декабря 2009 года.

2. стендовой сессии на Итоговой конференции НИМСИ 14 декабря 2009 года.

3. секции ортопедической стоматологии XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 17 марта 2010 года с устным докладом.

4. совместном заседании кафедр факультетской ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ФПДО, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ 24 сентября 2010 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную работу ортопедических отделений Клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в педагогический процесс со студентами 3, 4 курсов дневной, 4 и 5 курсов вечерней формы обучения стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из которых - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (119 отечественных и 57 иностранных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 36 фотографиями, рисунками и диаграммами.

пародонт подвижность зуб протезирование

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы В клинике кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ обследовано 176 человек (58 мужчин и 118 женщин). Все пациенты, включенные в исследование, были подробно проинформированы о цели и задачах диссертационной работы, о методах и средствах клинико-инструментального обследования и дали письменное информированное согласие на проведение лечения.

Основную группу исследования составили 143 пациента с пародонтитом различной степени тяжести в возрасте от 31 до 80 лет. Критериями не включения являлись: полное отсутствие зубов на обеих челюстях; наличие заболеваний слизистой оболочки рта; наличие аллергических реакций на материалы протезов; наличие хронических соматических заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.); отсутствие согласия на участие в исследовании. У пациентов основной группы пародонтит легкой, средней и тяжелой степени тяжести установлен на основании данных обследования с использованием оценки стоматологических индексов. С диагнозом пародонтит легкой степени было 19 пациентов, средней степени - 101 пациент и тяжелой степени тяжести - 23 пациента. Из 143 пациентов у 31 человека было локальное проявление пародонтита и у 112 человек наблюдалось генерализованное поражение.

Всем пациентам, наряду со стандартным клиническим обследованием, провели исследование подвижности зубов, которое включало определение индекса CPITN (с использованием специального зонда ВОЗ) и определение подвижности зубов по шкале Miller в модификации Fleszar. Также для оценки состояния костной ткани также проводили рентгенологическое исследование.

32 пациентам основной группы было проведено ортопедическое лечение по показаниям (в первичном ортопедическом лечении нуждалось 8 человек, повторное ортопедическое лечение провели 24 пациентам). Эти пациенты составили группу исследования аппаратурных методов, в том числе в отдаленные сроки после протезирования. Пациентов разделили на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 16 пациентов - 9 женщин, 7 мужчин в возрасте от 46 до 80 лет, во 2-ю подгруппу вошли также 16 пациентов, в том числе 10 женщин и 6 мужчин в возрасте от 31 до 73 лет. В 1-й подгруппе при обследовании наряду с клиническими методами заполняли одонтопародонтограммы по В.Ю.Курляндскому, во 2-й подгруппе дополнительно проводили аппаратурное исследование с помощью двухпараметрического периодонтометра. Двухпараметрический периодонтометр (ДПП) - это измерительная система для исследования подвижности зубов, в которую входит портативный персональный компьютер (ноутбук), измерительный щуп и специально разработанный электронный блок. Измерительный щуп подводится к зубу и располагается перпендикулярно длинной оси зуба. Каждое измерение проводилось трехкратно для получения среднего результата, который заносили в таблицу измерений. С помощью двухпараметрического периодонтометра исследовали подвижность зубов и резонансную частоту собственных колебаний зубов.

В контрольную группу вошли добровольцы с пародонтом в состоянии относительной физиологической нормы в возрасте от 21 до 30 лет (33 человека). У этих пациентов также проводились дополнительные исследования с помощью двухпараметрического периодонтометра и одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому.

Для характеристики информативности диагностических методов исследования использовали объективные параметры: чувствительность, специфичность, точность.

Статистическая обработка данных проводилось в среде Microsoft Windows 7 с использованием программ Microsoft Office 2010.

Результаты собственных исследований. Исследования, проведенные у добровольцев контрольной группы, позволили выявить основные параметры состояния опорно-удерживающего аппарата зубов в относительной физиологической норме. Среднее значение индекса CPITN в данной группе составило 0,7 балла. По шкале Miller/Fleszar у всех исследуемых наблюдали физиологическую подвижность, отсутствие пародонтальных карманов. При рентгенологическом исследовании состояния костной ткани признаков расширения периодонтальной щели не наблюдается. Среднестатистические показатели подвижности зубов, по данным ДПП, на верхней челюсти составили 64,58±3,07 мкм/5Н, на нижней челюсти - 71,19±4,65 мкм/5Н, а общий показатель составил 67,85±2,81 мкм/5Н. Максимальное значение подвижности зубов отмечалось у резца на нижней челюсти - 107,0±10,0 мкм/5Н. Минимальное значение - у клыка верхней челюсти - в среднем 41,5±5,46 мкм/5Н. Подвижность зубов верхней челюсти у мужчин меньше, чем у женщин, а на нижней челюсти у женщин меньше, чем у мужчин. Более высокая подвижность зубов у женщин связана с меньшими размерами челюстей и соответственно зубов.

Средние значения резонансной частоты колебаний зубов, измеренной на ДПП, на нижней челюсти составляют 904,4±4,11 Гц, на верхней челюсти составляют 887,4±4,59 Гц, а общий показатель - 895,9±3,44 Гц. Это свидетельствует, что зубы на нижней челюсти более устойчивы на 15-20 Гц, чем верхние, что объясняется более низкой плотностью костной ткани на верхней челюсти по сравнению с нижней. Разница между резонансными частотами во фронтальных (912±4,78 Гц) и боковых (859±7,03 Гц) отделах на верхней челюсти составляет 53 Гц. Разница между фронтальным (926±6,68 Гц) и боковым (874±4,91 Гц) отделами на нижней челюсти составляет 52 Гц. Установлено, что показатели резонансной частоты зубов в фронтальном отделе выше, чем в боковом верхней и нижней челюстей. Среднестатистические результаты резонансной частоты колебаний зубов у пациентов мужского пола составили 898±6,73 Гц, а у женского - 889±5,58 Гц (различие незначительно).

С полученными среднестатистическими показателями состояния пародонта в относительной физиологической норме сравнивали результаты исследования опорно-удерживающего аппарата зубов при пародонтитах различной степени тяжести.

У пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ПЛС) отсутствие видимой подвижности объясняется отсутствием деструктивных изменений в пародонте. Измеренная с помощью ДПП подвижность зубов в среднем составляла 132,9±10,8 мкм/5Н, что в 2 раза выше нормы, а по шкале Miller/Fleszar оценивается от 0 до 1 балла. Это указывает на наличие качественных изменений в периодонте в результате воспалительного процесса. Расчеты резонансной частоты колебаний зубов свидетельствуют о ее незначительном изменении относительно нормы - на 17,3% (в среднем 741,4±6,8 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах ј длины корня зуба. При этом данные одонтопародонтограммы В.Ю.Курляндского показывают потерю выносливости зуба на 25%, что подтверждает наличие воспалительного компонента (явление компенсации).

С появлением деструктивных изменений в пародонте у пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ПСС) подвижность зубов, измеренная ДПП, увеличивается в 2,8 раза по сравнению с физиологической нормой (в среднем 192,7±16,0 мкм/5Н). При этом наблюдается видимая подвижность по шкале Miller/Fleszar 2-й степени. Одновременно выявляется уменьшение резонансной частоты колебаний зуба в среднем на 31,8% (в среднем составила 610,8±9,5 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах Ѕ длины корня зуба. По данным одонтопародонтограммы В.Ю.Курляндского, при потере выносливости опорно-удерживающего аппарата зуба на 50% к воспалительному компоненту перегрузки вследствие отсутствия резервных сил пародонта присоединяются деструктивные процессы (явление субкомпенсации).

У пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести (ПТС) аппаратурные данные подвижности зубов показывают увеличение в 6,4 раза относительно физиологической нормы (в среднем составляла 437,1±59,0 мкм/5Н) при появлении видимой подвижности по шкале Miller/Fleszar 2-3-й степени. Одновременно выявляется уменьшение резонансной частоты колебаний зуба на 46,8% (в среднем 476,2±6,7 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах ѕ длины корня зуба. Это соответствует данным одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому: потеря выносливости опорно-удерживающего аппарата зуба на 75%, указывает на состояние хронической травматической перегрузки и резкое уменьшение выносливости пародонта к нагрузке в результате его деструктивных изменений (явление декомпенсации).

Сравнение данных клинических и аппаратурных методов исследования показало, что при снижении показателей резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме В.Ю.Курляндского, наблюдалось увеличение подвижности зубов и снижение резонансной частоты собственных колебаний зубов по данным исследования на ДПП (рис.1).

Сравнение показателей резонансной частоты собственных колебаний и подвижности зубов при измерении с помощью ДПП указывает на снижение резонансной частоты при увеличении подвижности зубов (рис.2).

Рис.1. Изменение показателей подвижности и резонансной частоты колебаний зубов при атрофии костной ткани альвеолы



Рис.2. Изменения показателей резонансной частоты колебаний и подвижности зубов при различных степенях пародонтита

Далее проводилось исследование отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов (n=32) с патологией пародонта, параметры состояния опорно-удерживающего аппарата зубов определяли через 2 недели, 24 недели и 48 недель после протезирования.

Несъемные конструкции применялись по показаниям пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести с включенным дефектом зубного ряда.

Через 2 недели после проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось улучшение клинического состояния тканей пародонта: уменьшились боль, отечность и кровоточивость десен, выделение содержимого пародонтальных карманов. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта.

В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. Отмечалось незначительное увеличение индекса CPITN в среднем на 0,5 балла. Подвижность зубов по шкале Miller/Fleszar уменьшилась в среднем на 0,4 балла (табл.1).

Таблица 1 Состояние пародонта опорных зубов у пациентов при пародонтите в разные сроки пользования несъемными мостовидными протезами (n - 10)

Срок наблюдения	Подгруппа №1 (18 зубов)	Подгруппа №2(31 зуб)
	Подвижность по Miller/ Fleszar (баллы)	Выносл. периодонта. ОПГ	Подвиж. по Miller /Fleszar (баллы)	Выносл. периодонта. ОПГ	Подв. по ДПП (мкм/5Н)	Резонансная частота по ДПП (Гц)
До лечения	1,8	до 75%	1,8	до 75%	205,6 ±18,5	680,0 ±20,1
2 недели после лечения	0,8	до 75%	0,8	до 75%	93,7 ±6,7	686,4 ±36,2
6 месяцев после лечения	0,7	до 75%	0,7	до 75%	86,3 ±5,4	692,1 ±23,4
1 год после лечения	0,8	до 75%	0,7	до 75%	83,5 ±8,3	697,7 ±12,1

Подвижность зубов в результате дополнительной нагрузки от протезов может увеличиваться до определённого уровня и стабилизироваться, а в некоторых случаях даже уменьшаться. По мнению Newman M.G. (2002), такую повышенную подвижность зубов нельзя называть патологической, так как причина связана не с болезнью, а с адаптационной реакцией опорно-удерживающего аппарата зубов на травматическую перегрузку. Полученные нами данные также показывают, что адаптационное увеличение подвижности может достигать до 2,4 раз у зубов с небольшой исходной подвижностью.

По завершении ортопедического лечения в опорно-удерживающем аппарате зубов наблюдались адаптационные реакции. По характеру реакции зубов можно оценить физиологические резервы их опорно-удерживающего аппарата. Зубы с относительно небольшой подвижностью, не превышающей норму более чем в 1,5 - 2,0 раза, обладают достаточными физиологическими резервами, их было правомерно использовать в качестве опоры несъёмных протезов.

Если подвижность зубов, измеренная «с протезами», уменьшается, то их опорно-удерживающий аппарат не обладает физиологическими резервами, и такие зубы нельзя использовать в качестве опоры несъёмных протезов. Если это сочетается с высокой подвижностью, превышающей норму в 5 - 6 и более раз, то опорно-удерживающий аппарат зубов находится в состоянии функциональной недостаточности. Такие зубы нежелательно дополнительно нагружать даже при изготовлении съёмных пластиночных протезов.

Изготовление съемных протезов проводили пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести.

Таблица 2 Состояние пародонта опорных зубов у пациентов при пародонтите в разные сроки пользования съемными пластиночными и бюгельными протезами (n - 14)

Срок наблюдения	Подгруппа №1 (67 зубов)	Подгруппа №2 (59 зубов)
	Подвиж. по Mille r/Fleszar (баллы)	Выносл. периодонта. ОПГ по Курляндскому	Подв. по Miller /Fleszar (баллы)	Выносл. периодонта. ОПГ по Курляндскому	Подв. по ДПП (мкм/5Н)	Резонансная частота по ДПП (Гц)
До лечения	2,4	до 50%	2,4	до 50%	298,8 ±27,6	523,6 ±28,5
2 недели после лечения	0,8	до 50%	0,8	до 50%	143,7 ±13,4	535,2 ±36,6
6 месяцев после лечения	0,7	до 50%	0,7	до 50%	156,3 ±17,9	540,5 ±21,8
1 год после лечения	0,8	до 50%	0,7	до 50%	183,5 ±25,3	544,0 ±46,1

После ортопедического лечения через 2 недели после проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось улучшение клинического состояния пародонта: уменьшились боль, отечность и кровоточивость тканей десны, выделение содержимого пародонтальных карманов. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта.

В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. У пациентов отмечалось незначительное увеличение индекса CPITN в среднем на 0,3 балла. Подвижность зубов по шкале Miller/Fleszar увеличилась в среднем на 0,1 балла (табл.2).

При клиническом, рентгенологическом и аппаратурном исследовании установлено, что у 14 пациентов патологический процесс стабилизировался. Зубы укрепились, десна была без видимых патологических изменений. Данные подвижности зубов, полученные с помощью ДПП, показали существенное уменьшение в среднем на 62,8%. Показатели резонансных частот по ДПП увеличились в среднем на 40,9%, что свидетельствовало об улучшении состояния опорно-удерживающего аппарата зубов.

Полученные результаты исследования показали влияние съёмных протезов на опорно-удерживающий аппарат зубов, выражающееся в изменении их подвижности сразу после наложения и при пользовании протезами в различные сроки.

Шинирование зубов проводили пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести без включенного дефекта зубного ряда.

Через 2 недели после проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось улучшение клинического состояния пародонта: уменьшились боль, отечность и кровоточивость тканей десны, выделение содержимого пародонтальных карманов. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта. Показатели подвижности зубов, полученные с помощью ДПП, существенно уменьшились - в среднем на 46,8%. Результаты измерения резонансных частот на ДПП показали увеличение в среднем на 14,8%, что свидетельствовало об укреплении зубов в опорно-удерживающем аппарате (табл.3).

Таблица 3 Состояние пародонта опорных зубов у пациентов при пародонтите в разные сроки пользования несъемными шинирующими коронками (n - 8)

Срок наблюдения	Подруппа №1 (23 зуба)	Подгруппа №2 (20 зубов)
	Подвиж. по Miller/ Fleszar (баллы)	Выносливость периодонта. ОПГ по Курляндскому	Подв. по Miller /Fleszar (баллы)	Выносливость периодонта. ОПГ по Курляндскому	Подв. по ДПП (мкм/5Н)	Резонансная частота по ДПП (Гц)
До лечения	2,0	до 75%	2,0	до 75%	153,8 ±20,8	640,0 ±39,4
2 недели после лечения	0,9	до 75%	0,9	до 75%	81,8 ±14,6	647,3 ±35,1
6 месяцев после лечения	1,0	до 75%	1,0	до 75%	87,3 ±12,1	651,6 ±19,6
1 год после лечения	1,2	до 75%	1,1	до 75%	90,5 ±7,8	653,9 ±27,5

В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. У больных локализованным пародонтитом отмечалось незначительное увеличение индекса CPITN в среднем на 0,2 балла. Подвижность зубов по шкале Miller/Fleszar снизилась в среднем на 0,1 балла.

Спустя 1 год у 1 пациента 1-й подгруппы с локализованным пародонтитом наблюдалась поломка шины, у него же было выявлено, помимо увеличения индекса CPITN на 0,3, увеличение подвижности зубов по шкале Miller/Fleszar на 1 балл, Проведенный анализ окклюзиограмм у этих пациентов выявил супраконтакты.

В 1-й подгруппе у 3-х человек при локализованном пародонтите средней степени тяжести шинирование позволило продлить ремиссию до 1 года. У 1 пациента обострение было вызвано появлением супраконтактов, что в итоге привело к поломке шин. Во 2-й подгруппе у всех пациентов при локализованном пародонтите средней степени тяжести после шинирования наблюдалась продолжительная (более 1 года) ремиссия.

Таким образом, после шинирования несъемными металлокерамическими коронками при локализованном пародонтите отмечалась тенденция к снижению подвижности зубов и воспаления у пациентов, страдающих легкой формой заболевания. При средней степени тяжести процесса клинические признаки воспаления становились менее выраженными, а подвижность зубов уменьшалось незначительно.

Наблюдаемые отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с локализованным и генерализованным пародонтитами разной степени тяжести достигнуты с помощью методов лечения, выбранных на основании определения показателей подвижности и резонансной частоты колебаний зубов, полученных с помощью ДПП.

Итоги проведенного исследования позволяют признать правомерность применения такого клинического подхода при составлении комплексного плана лечения пациентов с различными формами пародонтитов.

Применение ДПП позволяет с большей точностью наблюдать в динамике состояние опорно-удерживающего аппарата зубов после ортопедического лечения.

Примененные аппаратурные методы диагностики оценивали в соответствии с принципами доказательной медицины: каждый из них оценивался по параметрам чувствительности, специфичности и точности.

Для этого использовали как объективное сопоставление данных, полученных с помощью ДПП, с результатами апробированных метрических методов, так и субъективную оценку пациентов.

Применялись следующие критерии:

объективно улучшение + удовлетворенность пациента = истинно положительный результат (TP);

объективно ухудшение + удовлетворенность = ложноположительный результат (FP);

объективно улучшение + неудовлетворенность = ложноотрицательный результат (FN);

объективно ухудшение + неудовлетворенность = истинно отрицательный результат (TN).

В 1-й подгруппе истинно положительные оценки результатов лечения встречались реже, а ложноположительные - чаще, чем во 2-й подгруппе, в которой пациентам проводились исследования с помощью ДПП (табл.4).

Таблица 4 Оценка результатов ортопедического лечения

Оценка результатов Лечения Подгруппы с разными схемами диагностики	Истинно положительный результат (TP)	Ложно-положительный результат (FP)	Ложно-отрицательный результат (FN)	Истинно отрицательный результат (TN)
1-я подгруппа	10	3	1	2
2-я подгруппа	12	1	1	2

Анализ результативности методов исследования показал, что по всем показателям эффективности комплекс диагностических методов, включающий двухпараметрический периодонтометр, наиболее информативно, а значит и достоверно, характеризует состояние тканей пародонта опорных зубов (табл.5).

Таблица 5 Эффективность методов диагностики пародонтита

Параметры информативности методов Подгруппы с разными схемами диагностики	Чувствительность	Специфичность	Точность
1-я подгруппа	90,9%	40,0%	75,0%
2-я подгруппа	92,3%	66,7%	87,5%

На основании полученных результатов предложен алгоритм диагностики и выбора методов лечения при подозрении на раннее нарушение состояния опорно-удерживающего аппарата зубов (рис.3). Представляется целесообразным ввести применение двухпараметрического периодонтометра в алгоритм диагностики для выявления ранних признаков пародонтита, а также для уточнения плана ортопедического лечения и последующего мониторинга состояния опорно-удерживающего аппарата у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени.

Рис.3. Алгоритм постановки диагноза у пациентов с пародонтитом

ВЫВОДЫ

Среднестатистические показатели подвижности зубов, измеренные аппаратурным способом с помощью ДПП, при интактном пародонте на верхней челюсти составили 64,6±3,07 мкм/5Н, на нижней челюсти - 71,2±4,65 мкм/5Н; средние значения резонансных частот колебаний зубов на верхней челюсти - 887,4±4,59 Гц, на нижней челюсти - 904,4±4,11 Гц.

При атрофии костной ткани альвеолы на ј длины корня зуба показатели резонансной частоты колебаний зубов, измеренные с помощью ДПП, уменьшаются, составляя 82,7% от физиологической нормы, при атрофии костной ткани на Ѕ - 68,2%, при атрофии костной ткани на ѕ - 53,1% от нормы. При этом изменение подвижности зубов происходит более быстро, составляя 195% от физиологической нормы при атрофии костной ткани на ј, 508,4% от нормы при атрофии костной ткани на Ѕ и 643,7% при атрофии костной ткани альвеолы на ѕ.

При использовании в качестве опоры мостовидных протезов зубов с увеличенной подвижностью в пределах 1,5-3,0 раз и со снижением частоты собственных колебаний до 17,3% в течение 1-го года пользования протезами подвижность зубов увеличивается на 6%, при этом частоты собственных колебаний зубов увеличивается до 12,9%.

При использовании под кламмера съемных протезов зубов с увеличенной подвижностью в пределах 3,0-5,0 раз и со снижением частоты собственных колебаний до 18,0-45,0% в течение 1-го года пользования протезами подвижность зубов уменьшается до 16,5%, а частоты собственных колебаний зубов повышается до 8,0%, что свидетельствует об отсутствии негативных воздействий кламмера на опорно-удерживающий аппарат зубов.

При шинировании зубов с увеличенной подвижностью более чем в 2,2 раза и снижением частоты собственных колебаний на 28,5% в течение 1-го года пользования конструкцией отмечалось снижение подвижности зубов с локализованным пародонтитом в 2 раза и увеличение частоты собственных колебаний на 14,8%, что указывает на компенсаторные процессы в опорно-удерживающем аппарате зубов.

Применение двухпараметрического периодонтометра в качестве дополнительного метода исследования при заболеваниях пародонта увеличивает показатели информативности метода оценки функционального состояния пародонта опорных зубов: чувствительность - на 1,4%, специфичность - на 26,7%, точность - на 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Зубы с относительно небольшой подвижностью, не превышающей норму более чем в 1,5 - 3,0 раза, обладают достаточными физиологическими резервами, их можно использовать в качестве опоры для несъёмных протезов. Зубы, опорно-удерживающий аппарат которых не обладает физиологическими резервами, но подвижность не превышает норму более чем в 3,0-5,0 раз, можно использовать в качестве опоры под съемные протезы. На зубы с высокой подвижностью, превышающей норму в 5,0-6,0 раз и более, опорно-удерживающий аппарат которых находится в состоянии «функциональной недостаточности» по В.Ю.Курляндскому, нежелательно изготавливать съёмные протезы с кламмерной фиксацией. Как вариант выбора, целесообразно применение перекрывающих протезов.

У пациентов с пародонтитами средней и тяжелой степени тяжести при увеличении подвижности опорных зубов в 3,0 раза и более от физиологической нормы рекомендуется применять более пластичные оттискные материалы для изготовления съёмных протезов, т.к. материалы высокой вязкости приводят к значительному смещению зубов.

При локализованном пародонтите с отсутствием включенных дефектов зубного ряда при увеличении подвижности зубов в пределах от 1,5 до 3,0 раз и снижении резонансной частоты собственных колебаний зубов на 15-28% относительно физиологической нормы эффективно применение шинирования искусственными коронками.

При планировании ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов при наличии патологии пародонта следует учитывать, наряду с характеристиками резервных способностей опорно-удерживающего аппарата и подвижности зубов, показатели частоты собственных колебаний зубов как чувствительный параметр изменений свойств опорно-удерживающего аппарата зубов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Митронин В.А., Морозов К.А. Вертикальная подвижность зубов. // Материалы: ХI российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва. 19-23 апреля 2004. - С.255.

Митронин В.А., Морозов К.А., Кабанов В.Ю. Влияние субъективных геометрических параметров на ошибки измерения подвижности зубов. // Труды XIII Всероссийской научно-практичесой конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и IX съезда Стоматологической ассоциации России.- М.: 2004.- С.563-566.

Митронин В.А. Методика определения центра поворота зубов. // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М.: 2005.- С.128.

Митронин В.А. Способ определения степени атрофии альвеолярной кости. // Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М.: 2005.- С.114.

Митронин В.А. Аппаратурный метод определения степени атрофии альвеолярной кости. // Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология».- М.: 2006.- С.101.

Митронин В.А., Рощин Е.М. Устойчивость зубов при использовании съемных протезов. // Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- 2007.- С.231-232.

Морозов К.А., Кабанов В.Ю., Митронин В.А., Рощин Е.М. Влияние съёмных протезов на опорно-удерживающий аппарат зубов. // ДенталЮг. - 2008. - №1 (49-50). - С.58-60.

Митронин В.А. Сопоставление результатов клинического определения подвижности зубов с данными аппаратурных измерений. // Сборник трудов XXXI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М.: 2009.- С.232.

Митронин В.А. Использование двухпараметрического периодонтометра при определении параметров подвижности зубов. // Dental Forum. - 2009. - №4. - С.36-37.

Митронин В.А., Узбеков Р.М. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с пародонтитом материалом «Ribbond». // Сборник трудов XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М.: 2010.- С.262-263.

Митронин В.А. Исследование резонансных частот колебаний зубов от степени атрофии костной ткани. // Сборник трудов XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М.: 2010.- С.261-262.

Митронин В.А., Малый А.Ю., Морозов К.А. Измерение подвижности зубов двухпараметрическим периодонтометром у пациентов с заболеваниями пародонта. // Эндодонтия Today. - 2010. - №2. - С.11-14.

Митронин В.А., Малый А.Ю., Морозов К.А., Рыбакова Е.Ю. Сравнительная оценка клинического и аппаратурного методов измерения подвижности зубов. // Dental Forum. - 2010. - №3. - С.50-53.

Митронин В.А. Исследование подвижности опорных зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, в различные сроки после наложения съемных протезов. // Эндодонтия Today. - 2010. - №3. - С.33-37.

Митронин В.А. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с пародонтитом с помощью двухпараметрического периодонтометра. // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М.: Стоматологическая Ассоциация России. - 2010.- С.78-79.

Размещено на Allbest.ru