Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных

14.01.17 - хирургия

14.01.09 - инфекционные болезни

кандидата медицинских наук

Евсюков Олег Александрович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Сундуков Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Минздравсоцразвития

Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «16» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

Список используемых сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»

ПЖ - поджелудочная железа;

ПТИ - пищевая токсикоинфекция;

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ЦМВ-инфекция - цитомегаловирусная инфекция;

ХВГС - хронический вирусный гепатит С;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999].

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].

На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].

Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2.Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.

3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

Практическая значимость. По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ и пациентов без ВИЧ-инфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIIА и IIIБ чаще протекает с нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез, кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).

2. Частота осложнений при оперативном лечении острого аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

3. Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости и диагностической лапароскопии.

4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии.

5. Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, особенно при поздних стадиях (IIIА и IIIБ), что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.),

- научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),

- международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),

- VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).

Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.

Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).

В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Таблица 1. Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Количество больных	группа 1 (n - 82)	всего группа 1	группа 2 (n - 115)	всего за год в обеих группах (n - 197)
	II Б (n-65)	II В (n-7)	III А (n-6)	III Б (n-4)
2003 год	6	1			7 (3,5%)	16 (8%)	23 (11,5%)
2004 год	9	1		1	11 (5,5%)	11 (5,5%)	22 (11%)
2005 год	13	2	2	2	19 (10%)	18 (9%)	37 (19%)
2006 год	18		1		19 (10%)	26 (13%)	45 (23%)
2007 год	19	3	3	1	26 (13%)	44 (22,5%)	70 (35,5%)
всего за 2003-2007 гг.	65	7	6	4	82 (42%)	115 (58%)	197 (100%)

Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	15 - 25 лет	26 - 35 лет	36 - 45 лет	старше 46 лет	всего
группа 1 (n - 82)
мужчины	11 (13%)	17 (21%)	12 (15%)	6 (7%)	46 (56%)
женщины	8 (10%)	15 (18%)	10 (12%)	3 (4%)	36 (44%)
всего	19 (23%)	32 (39%)	22 (27%)	9 (11%)	82 (100%)
группа 2 (n - 115)
мужчины	10 (9%)	22 (19%)	25 (22%)	12 (10%)	69 (60%)
женщины	11 (9,5%)	10 (9%)	13 (11,5%)	12 (10%)	46 (40%)
всего	21 (18,5%)	32 (28%)	38 (33,5%)	24 (20%)	115 (100%)

В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.

В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) - гангренозный аппендицит (из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)- катаральный аппендицит.

Таблица 3. Распределение больных по данным гистологического исследования

Стадия	Катаральный	Флегмонозный	Гангренозный	Гангренозный перфоративный
группа 1 (n - 82)
II Б	4 (5%)	46 (56%)	10 (12%)	5 (5,5%)
II В	2 (2,5%)	3 (4%)	2 (2,5%)
III А		1 (1%)	2 (2,5%)	3 (4%)
III Б			1 (1%)	3 (4%)
всего	6 (7,5%)	50 (61%)	15 (18%)	11 (13,5%)
группа 2 (n - 115)
	12 (10%)	78 (68,5%)	13 (11,5%)	12 (10%)

Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит - 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.

На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n - 82).

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом

У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных.

На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n - 115).



Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом

Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.

Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым аппендицитом

Время от начала заболевания до госпитализации	группа 1 (n - 82)	Всего (n - 82)	группа 2 (n - 115)
	II Б (n - 65)	II В (n - 7)	III А (n - 6)	III Б (n - 4)
до 6 часов	21 (32%)	2 (29%)			23 (28%)	15 (13%)
до 12 часов	28 (43%)	2 (29%)	1 (17%)		31 (38%)	23 (21%)
до 24 часов	5 (8%)	1 (14%)	1 (17%)	1 (25%)	8 (10%)	30 (26%)
до 36 часов	7 (11%)	1 (14%)	1 (17%)		9 (11%)	27 (23%)
свыше 36 часов	4 (6%)	1 (14%)	3 (50%)	3 (75%)	11 (13%)	20 (17%)

Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %).

На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (n - 82) и группы 2 (n - 115).

Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.

У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно).

Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича - Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия.

В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.

Таблица 5. Оперативные доступы при лечении острого аппендицита

Форма острого аппендицита	Метод оперативного вмешательства
	Доступ Волковича - Дьяконова	Срединная лапаротомия	Лапароскопическая аппендэктомия
Катаральный	группа 1 (n - 6)	4 (67%)		2 (33%)
	группа 2 (n - 12)	10 (83%)		2 (17%)
Флегмонозный	группа 1 (n - 50)	42 (84%)		8 (16%)
	группа 2 (n - 78)	59 (76%)		19 (24%)
Гангренозный	группа 1 (n - 15)	15 (100%)
	группа 2 (n - 13)	11 (85%)		2 (15%)
Гангренозный перфоративный	группа 1 (n - 11)		11 (100%)
	группа 2 (n - 12)		12 (100%)
всего в обеих группах	141 (71,5%)	23 (11,5%)	33 (17%)

Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича - Дьяконова.

Таблица 6. Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекцией

Осложнения острого аппендицита	Стадия заболевания	всего группа 1 (n - 82)	группа 2 (n - 115)
	II Б (n - 65)	II В (n - 7)	III А (n - 6)	III Б (n - 4)
аппендикулярный инфильтрат	2 (3%)	2 (28%)			4 (4,9%)	3 (2%)
абсцессы брюшной полости	тазовый	2 (3%)				2 (2,4%)	1 (1%)
	межкишечный	1 (1,5%)				1 (1,2%)	1 (1%)
разлитой гнойный перитонит	2 (3%)		3 (50%)	3 (75%)	8 (9,8%)	10 (9%)
всего	7 (11%)	2 (28%)	3 (50%)	3 (75%)	15 (18,3%)	15 (13%)

В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов.

В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.

аппендицит панкреатит инфекция лечебный

Таблица 7. Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции

показатели	подгруппа 1а (n-72) (стадии II Б и II В)	подгруппа 1б (n-10) (стадии III А и III Б)	Р1
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
CD 4	420 ± 7,2	410 ± 7,4	190 ± 6,4	120 ± 9,3	<0.05	<0.05
CD 8	390 ± 8,5	380 ± 10,7	370 ± 7,5	410 ± 8,6	>0.05	<0.05
CD 4/CD 8	0,8 ± 0,2	0,9 ± 0,1	0,3 ± 0,1	0,2 ± 0,1	<0.05	<0.05
РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)	4,6 ± 1,2	4,7 ± 1,0	4,6 ± 1,2	4,5 ± 1,2	>0.05	>0.05

Р1 - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.

достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных. Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).

Таблица 8. Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за период 2003-2007 гг.

Количество больных	группа 1 (n - 60)	группа 1 (n -60)	группа 2 (n - 54)	всего за год в обеих группах (n - 114)
	II Б (n-32)	II В (n-7)	III А (n-5)	III Б (n-16)
2003 год	2	1		1	4 (6,6%)	6 (11,1%)	10 (8,7%)
2004 год	3	1	1	2	7 (11,6%)	10 (18,6%)	17 (14,9%)
2005 год	7	1	1	3	12 (20%)	9 (16,6%)	21 (18,4%)
2006 год	9	2	1	3	15 (25%)	14 (25,9%)	29 (25,5%)
2007 год	11	2	2	7	22 (36,6%)	15 (27,7%)	37 (32,5%)
всего за 2003 - 2007 гг.	32	7	5	16	60 (52,6%)	54 (47,4%)	114 (100%)

Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания.

В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.

Таблица 9. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	15 - 25 лет	26 - 35 лет	36 - 45 лет	старше 46 лет	всего
группа 1 (n - 60)
мужчины	20 (33,3%)	31 (51,7%)	2 (3,4%)	-	53 (88,4%)
женщины	4 (6,7%)	2 (3,3%)	1 (1,6%)	-	7 (11,6%)
всего	24 (40%)	33 (55%)	3 (5%)	-	60 (100%)
группа 2 (n - 54)
мужчины	5 (9,3%)	11 (20,4%)	9 (16,7%)	10 (18,5%)	35 (64,9%)
женщины	-	4 (7,4%)	6 (11,1%)	9 (16,6%)	19 (35,1%)
всего	5 (9,3%)	15 (27,8%)	15 (27,8%)	19 (35,1%)	54 (100%)

Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.

Таблица 10. Распределение больных по форме панкреатита

Стадия	Отечный панкреатит	Жировой панкреонекроз	Геморрагический панкреонекроз	Абсцесс парапанкреатической клетчатки
группа 1 (n - 60)
II Б	27 (45%)	3 (4,9%)	2 (3,3%)	1 (3,1%)
II В	4 (6,7%)	1 (1,7%)	2 (3,3%)	-
III А	2 (3,3%)	1 (1,7%)	2 (3,3%)	2 (40%)
III Б	6 (10%)	1(1,7%)	9 (14,9%)	3 (18,7%)
всего	39 (65%)	6 (10%)	15 (25%)	6 (10%)
группа 2 (n - 54)
	33 (61,1%)	8 (14,8%)	13 (24,1%)	3 (5,6%)

Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):

Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n - 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных.

У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n -54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.



Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом

В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.

На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).

Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.

Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости - 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.

Таблица 11. Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в зависимости от формы острого панкреатита

Форма острого панкреатита	Метод оперативного вмешательства
	Лапароскопическая санация	Срединная лапаротомия
Жировой панкреонекроз	группа 1 (n - 60)	6 (10%)
	группа 2 (n - 54)	8 (14,8%)
Геморрагический панкреонекроз	группа 1 (n - 60)	15 (25%)	8 (13,3%)
	группа 2 (n - 54)	13 (24,1%)	7 (12,9%)
всего в обеих группа (n - 114)	42 (36,8%)	15 (13,2%)

У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).

Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2

Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки - 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки - 80% и 56,3%, соответственно.

Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.

Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.

При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.

Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).

Таблица 12. Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после лечения

Показатели	подгруппа 1а (n-39) (стадии II Б и II В)	подгруппа 1б (n-21) (стадии III А и III Б)	1P
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
CD4	449 ± 7,8	410 ± 7,0	121 ± 6,4	72 ± 9,3	<0.05	<0.05
CD8	455 ± 8,1	388 ± 10,1	510 ± 7,4	480 ± 8,4	<0.05	<0.05
CD4/CD8	0,8 ± 0,1	0,6 ± 0,1	0,4 ± 0,1	0,3 ± 0,1	<0.05	>0.05
РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)	4,3 ± 1,1	4,5 ± 1,0	5,2 ± 1,1	4,8 ± 1,1	>0.05	>0.05

Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.

достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.

Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.

Выводы

1. Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.

2. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.

3. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.

4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

5. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

Практические рекомендации

1. Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.

2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.

3. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.

4. ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIА и IIIБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евсюков О.А., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. - М.: НИП «2Р», 2000. С - 80-82.

2. Евсюков О.А., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. - М.: ГЕОС, 2004. - С. 15.

3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Маевский В.Л., Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова С.В. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. - С. 30.

4. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е., Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. - С. 185.

5. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Мортикова С.Н., Морозова С.В., Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. - Н. Новгород, Ремедиум. - 2006. - С. 158.

6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф., Евсюков О.А., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. - М.: ГЕОС, 2007. - С 26.

7. Proceedings of International Conference «Information and Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 - June 03, 2006, p. 9 - 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 - июнь 03, 2006 г., С. 9 - 13.

8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В. Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. - М.: ГЕОС, 2008. - С 24.

9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2008; 12: 12 - 16.

10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных. Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». - 2008. - том 6. - № 4. - С. 54-57.

Размещено на Allbest.ru