24

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.31-611.61-008.64.003612:615.38

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ГЕМОДИАЛИЗ

ОРЕХОВ ДЕНИС ЮРЬЕВИЧ

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор	Базикян Эрнест Арамович
Доктор медицинских наук, профессор	Вавилова Татьяна Павловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава	Кузьмина Эдит Минасовна
Доктор медицинских наук, профессор Московская Медицинская Академия им. Сеченова	Макеева Ирина Михайловна
Ведущая организация:	ФГУ Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, Долгоруковская ул., д.4; почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук М.А. Зоткина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Практическая деятельность врача-стоматолога часто связана с лечением пациентов, имеющих в анамнезе тяжёлые соматические заболевания. Актуальность проблемы определяется тем, что на сегодняшний день соматическая патология встречается у 30% стоматологических больных (Казанцева Р.В., 2006).

в настоящее время численность пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, возрастает до 5-8% в год, а темп прироста больных в 2008 году составил 14,7% (Томилина Н.А., 2009). Согласно данным, представленным регистром Российского диализного общества, в нашей стране лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) проводится в 492 отделениях. Растёт количество пациентов, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007). Развитие программ диализ-трансплантация, увеличение обеспеченности населения качественной гемодиализной помощью привели за последние 30-40 лет к снижению заболеваемости и смертности среди пациентов с тХПН. Существующие методы заместительной почечной терапии, применение современных фармакологических препаратов, контроль анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, модификация диеты позволяют продлить жизнь пациентов на неопределенно долгий срок и добиться определенного уровня медицинской и социальной реабилитации. Вместе с тем качество жизни таких пациентов остается низким.

Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи (Ray K.L., 1989; Москаленко О.А., 1995; Naugle K. et al., 1998; Kao C.-H. et al. 2000; Sung J.-M. et al. 2005; 2006; Bots C.P. et al., 2006; Осокин М.В., 2006; Vesterinen M. et al. 2007).

Проведение стоматологической реабилитации осложняется тем, что у пациентов с тХПН на фоне уремической интоксикации и анемии наблюдается гипоксия клеток мозга, поэтому они не способны объективно оценивать своё состояние (Выговская Е. М., 2002; Рыбакова К.В., 2004). В доступной нам отечественной литературе мало работ, определяющих особенности состояния ротовой полости у пациентов с тХПН, получающих лечение гемодиализом. (Москаленко О.А., 1995; Осокин М.В., 2006). Также в отечественной практике отсутствует программа оказания стоматологической помощи пациентам с тХПН, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях.

Цель настоящего исследования: Изучить распространенность стоматологических заболеваний и определить потребность в стоматологической помощи у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ. На основании полученных данных предложить лечебно-профилактические мероприятия для пациентов, получающих программный амбулаторный гемодиализ для улучшения качества их лечения и жизни.

Задачи исследования

1 Провести комплексное стоматологическое обследование пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ и разработать алгоритм обследования и оказания им стоматологической помощи

2 Оценить влияние процедуры гемодиализа на скорость секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3 Оценить действие жевательной резинки и различных ополаскивателей на скорость секреции слюны, минеральный состав и активность ферментов смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4 Оценить действие многокомпонентных зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5 Предложить и апробировать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Научная новизна

Впервые в России в результате комплексного стоматологического обследования показано, что у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно получающих амбулаторный программный гемодиализ, имеются множественные кариозные и некариозные поражения зубов. Имеющиеся патологические изменения в тканях полости рта развиваются на фоне неадекватной оценки пациентами своего состояния и необходимости стоматологического лечения, что отягощает существующий преморбидный фон у этих пациентов. Поражение тканей пародонта характеризуется преобладанием дистрофических процессов на фоне анемии, уремии и накопления жидкости в межклеточном пространстве. Показано увеличение содержания цистатина С и трансаминаз в смешанной слюне, а отсутствие изменений в количестве защитных белков б-дефензинов.

Практическая значимость работы

Изучение изменений со стороны тканей полости рта и установление патогенетической связи проявлений в полости рта и общего заболевания позволило сформулировать определённые подходы в профилактике и лечении тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Разработаные рекомендации для врачей-стоматологов, способствуют повышению качества оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим программный гемодиализ на амбулаторном лечении. Предложенная программа апробирована на пациентах амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, характерно крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, поражение мягких и твёрдых тканей ротовой полости, гипосаливация и изменение биохимических показателей смешанной слюны, развивающихся на фоне анемии, уремии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и задержки жидкости в организме.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, отличаются от основной популяции неадекватным субъективным восприятием и оценкой тяжести своего состояния, что сопровождается несвоевременным обращением за стоматологической помощью и приводит к развитию выраженной патологии со стороны тканей полости рта.

3. В междиализный период больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие амбулаторный программный гемодиализ, испытывают чувство жажды и сухости во рту, что влечет за собой необходимость проведения профилактических мер, улучшающих состояние тканей полости рта.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные внедрены в клиническую практику амбулаторного диализного центра ООО «Компания «Фесфарм» (г.Москва) и использованы в лекционном курсе кафедры биохимии МГМСУ.

Личный вклад

Автор лично провёл комплексный анализ амбулаторных карт 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, исследовал их стоматологический статус, объём и скорость слюноотделения, содержание метаболитов азотистого обмена, активность ферментов, количество б-дефензинов, цистатина С и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались на 8-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2008), Всероссийской Научно-Практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвящённой 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007), совместном заседании кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2009). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 источников отечественных авторов и 169 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект и объём исследования

На разных этапах исследования под наблюдением находились 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным амбулаторным гемодиализом (ГД) в Центре экстракорпоральной терапии ООО «Фесфарм» г. Москвы.

Все пациенты Центра получали амбулаторный гемодиализ по стандартной программе 3 раза в неделю по 4-5 часов на аппаратах «искусственная почка» фирмы «Hospal» (Integra) c использованием бикарбонатного диализирующего раствора. В качестве постоянного сосудистого доступа в подавляющем большинстве случаев использовалась нативная артерио-венозная фистула. Во время процедуры гемодиализа осуществлялась антикоагуляция раствором гепарина в средней дозе 7500 ЕД.

На протяжении всего периода исследования всем пациентам проводился контроль гемограммы, биохимических показателей крови. Для проведения лабораторных исследований забор образцов крови осуществлялся из артериальной иглы непосредственно перед началом сеанса гемодиализа. Для контроля обмена железа и степени его дефицита в сыворотке определялись уровни сывороточного ферритина, трансферрина и % насыщения трансферрина (КНТ) методом иммуноферментного анализа на хемилюминесцентном анализаторе «Иммулайт» фирмы DPC Cirrus. Также в плазме крови определялось содержание мочевины, креатинина, общего кальция, фосфатов и паратгормона.

Из стоматологического обследования и лечения исключались пациенты с диабетической нефропатией и носительством антител к вирусу гепатита В и С. Среди обследованных преобладали мужчины- 72 человека (53%), количество женщин было несколько меньше - 68 человек (47%). Средний возраст больных составил 51 ±13 лет (от 19 до 79). Длительность заместительной почечной терапии составила менее года у 9 человек (6%), от 1 года до 3 лет - у 23 человек (16%), от 3 до 5 лет у 63 человек (45%), от 5 до 10 лет - у 40 человек (29%), и более 10 лет у 5 пациентов (4%) (рис. 1.1).

Рис 1.1. Длительность процедуры гемодиализа у обследуемых пациентов

Контрольную группу составили 140 человек, в возрасте 25±8 лет, не имеющих заболеваний почек и мочевыводящих путей, заболеваний пародонта и с санированной полостью рта.

Критерии оценки состояния тканей полости рта

Методом визуального контроля проводили оценку состояния твердых и мягких тканей полости рта, зубных рядов.

Для оценки состояния тканей полости рта были использованы следующие индексы: гигиены по Green - Vermillion (1964) (ИГР-У), папиллярно-маргинально-альвеолярный (PMA) в модификации Parma (1960), кровоточивости (SBI) по Mьhlermann H.R. (1971) и КПУ - сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Оценивали степень подвижности зубов и глубину пародонтальных карманов. Для объективной оценки субъективных ощущений пациентов проводилось анкетирование по разработанным нами анкетам.

Методы стоматологического лечения

Этой группе пациентов (30 человек) после стоматологического обследования и проведения профессиональной гигиены полости рта включающей: снятие над-и подзубных отложений, зубного налёта оказывалась стоматологическая помощь включающая: лечение кариозных и некариозных дефектов, лечение периодонтита, удаление корней зубов, восстановление дефектов зубного ряда съёмными и несъёмными конструкциями.

Кроме того, в поликлинических условиях у пациентов с тХПН проводилось изучение функционального состояния пульпы интактных зубов с помощью прибора для электроодонтодиагностики «Пульп-тест-Про». Рентгенологическое обследование изменения костной ткани челюстей проводилось с помощью ортопантомографа фирмы « Simens».

Стоматологическое обследование и лечение пациентов с тХПН осуществлялось в междиализный период по согласованию с врачом-нефрологом.

Исследование показателей смешанной слюны

У обследуемых пациентов натощак до и после лечения ГД, до и после ополаскивания полости рта, до и после чистки зубов зубными пастами проводили сбор смешанной слюны в течение 10 минут без стимуляции, путём сплевывания в пробирку по методу В.К. Леонтьева и Ю.А.Петровича (1976). Забор образцов слюны проводился в утренние часы (08.00). За 1 час до момента сбора образцов пациенты воздерживались от курения, питья, еды и чистки зубов. До начала исследования пробирки с образцами хранились на холоду при t=- 30°С.

Смешанную слюну центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут и в супернатанте определяли активность ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) по методу Young D.S. (1997), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с использованием стандартных наборов реактивов фирмы “Human ” (Германия), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) по методу Кочетова Г.А. (1980). Активность ферментов выражали в МЕ/л. В слюне спектрофотометрическим методом определяли содержание неорганического фосфата (Pi), общего кальция (Ca), магния (Mg), хлоридов (Cl) и выражали в ммоль/л, а также креатинина (Cr) (мкмоль/л) и мочевины (Ur) (ммоль/л); иммуноферментным - содержание белков б-дефензинов и цистатина С (пг/л).

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Колебания веса в междиализный период у пациентов с тХПН в среднем составило от 3,4 до 5,0%. Наибольшее увеличение веса в междиализный период отмечалось у лиц, испытывающих жажду и сухость в полости рта (4,32±1,4 %). Практически в 100% случаев артериальное давление у пацентов с тХПН достигало 150/100 мм рт.ст, причём его повышение зависело от увеличения веса в междиализный период. В плазме крови средний уровень общего кальция у пациентов с тХПН, получающих ГД составил 2,2±0,2 (при норме 2,5±0,3) ммоль/л, неорганического фосфата 2,2±0,3 (при норме 1,2±0,4) ммоль/л, паратгормона 500±100 (при норме 5-76) пг/мл, мочевины 27±2,8 (при норме 2,8-8,3) ммоль/л, креатинина 1000±300 (при норме до 176) мкмоль/л. Несмотря на приём рекомбинатного человеческого эритропоэтина и коррекцию железодефицита, уровень гемоглобина был снижен до 115±11 (при норме 120-140) г/л.

В анкетировании участвовало 80 пациентов, которые ответили на вопросы предложенной анкеты. Согласно результатам анкетирования, 23% оценивали состояние своей полости рта как «хорошее», 46% -«удовлетворительно», и лишь 31% - «неудовлетворительно» (табл. 1.1). Проведённый мониторинг об оказании пациентам с тХПН стоматологических услуг показал, что ни одному пациенту никогда не проводилась профессиональная гигиена полости рта. Ни один из опрошенных не сообщал о том, что он когда-либо получал от стоматолога разъяснения или указания по правилам выполнения индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта.

Таблица 1.1 Результаты субъективной оценки пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности состояния полости рта и навыков индивидуальной гигиены

Число пациентов	18	36	26
Оценка состояния полости рта	хорошее	удовлетворительное	неудовлетворительное
Варианты ответов (%)	да	нет	да	нет	да	нет
1	Испытываете затруднение при пережевывании пищи	0	100	22	78	69	31
2	Ограничиваете себя в приеме твердой пищи	17	83	47	53	69	31
3	Наблюдаете нарушения речи	11	29	8	92	35	65
4	Испытываете психо-эмоц. напряжение при разговоре	0	100	25	75	31	69
5	Удовлетворяет эстетическое состояние зубов	72	28	56	44	12	88
6	Имеются заболевания слизистой полости рта	6	94	0	100	0	100
7	Испытывают жажду	78	22	72	28	69	31
8	Ощущают сухость в полости рта	50	50	44	56	58	42
9	Ощущают запах изо рта	0	100	8	92	31	69
10	Чистят зубы 1 раз в день	39	-	33	-	27	-
11	Чистят зубы 2 раза в день	50	-	64	-	65	-
12	Чистят зубы более 2 раз в день	11	-	3	-	8	-
13	Используют зубную пасту	100	-	100	-	100	-
14	Используют зубную щетку	100	-	100	-	100	-
15	Используют флоссы	0	100	6	94	0	100
16	Используют ополаскиватели	0	100	11	89	8	92
17	Используют зубочистки	22	78	17	83	19	81
18	Ощущают боль при жевании в области н/чел сустава	17	83	8	92	31	69

При визуальном осмотре тканей и органов полости рта пациентов с тХПН в 100% случаев выявлена бледно-розовая окраска слизистой оболочки полости рта, которая у 66,7% пациентов бледность была очень сильно выражена, а в 33,3% случаев сочеталась с синюшным оттенком. У 50% пациентов имелись признаки хейлита, наличие чешуек и трещинок на губах, а у 9% пациентов в уголках губ имелись заеды. Окраска языка у 63,3% пациентов имела бледно-розовый цвет, а у 36,7% ярко-розовый. На корне и теле языка выявлен незначительный беловатый налёт. У 1/4 пациентов были сглажены нитевидные сосочки языка. У 50% пациентов выявлена складчатая форма языка.

У пациентов, не выявлялось выраженного воспаления десневых сосочков или краевой десны, а слизистая при пальпации имела плотную, вследствие отёчности, консистенцию. У 35% обследуемых была выявлена атрофия и сглаженность десневых сосочков, наличие пародонтальных карманов глубиной от 0,5-1,2 мм с большим количеством над- и поддесневых отложений, особенно в области язычной поверхности фронтальной группы нижних зубов. Следует отметить, что гноетечение из карманов при этом отсутствовало. Объективно в тканях пародонта у 90% пациентов с тХПН преобладали дистрофические процессы, проявляющиеся снижением высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, обнажением корней зубов на 1/4 - 1/3 коронки зуба и подвижностью зубов 2-3 степени у 80% обследованных. Клинически выраженные дистрофические изменения в тканях пародонта, у пациентов с тХПН, были выявлены в 84,3% случаев.

У 56,6% пациентов выявлены множественные кариозные и некариозные поражения в виде клиновидного дефекта в пришеечной части твердых тканей зубов. У 100% пациентов с тХПН, вошедших в исследование, имелась повышенная стираемость резцового края коронки зубов.

Из анамнеза также было выявлено, что у 70% больных ощущение сухости в полости рта уменьшалась после процедуры ГД. Кроме того, 50% пациентов перед процедурой ГД предъявляли жалобы на появление светобоязни и ощущение «песка» в глазах. У большинства пациентов (60%) слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена, у 26,6% человек слабо увлажнена, а у 13,4% человек - очень слабо увлажнена.

Таблица 1.2 Показатели основных стоматологических индексов рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

Стоматологический индекс	Группа исследования (n=140)	Контрольная группа (n=40)
Количество зубов	23±6	28±2*
КПУ	15,2±6,30	7,91±3,10*
ИГР-У (в баллах)	2,50±1,10	1,21±0,20*
PMA (%)	29,6± 6,41	1,10±0,01*
SBI (%)	24,0±2,0	0*
Подвижность зубов	1,61±0,42	0*
Потеря эпителиального прикрепления	1,20±0,90	0*

Достоверность различий при *р<0,001

Использованные для оценки распространённости и интенсивности поражения тканей полости рта стоматологические индексы (табл. 1.2) подтвердили имеющуюся неудовлетворительную гигиену полости рта, выраженную подвижность зубов, лёгкую степень гингивита. Индекс КПУ повышен за счёт составляющих - удалённых и кариозных зубов.

Нуждаемость пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ в стоматологической помощи

Анализ данных проведённого стоматологического обследования выявил, что 100% пациентов, получающих амбулаторное лечение программным ГД нуждается в стоматологическом лечении. Из них 45,8% нуждаются в необходимости проведения профессиональной гигиены, 27,2% ортопедическом, 15,2% терапевтическом, 14,7% и 13,2%в хирургическом и пародонтологическом лечении соответственно.

Показаниями к ортопедическому лечению у этой группы пациентов были заболевания пародонта (44,1%), частичное или полное отсутствие зубов (35,4%), патологии твердых тканей зубов (20,5%). Анализ полученных результатов показал, что только 1,3% пациентов с тХПН были обеспечены зубными протезами. Нуждались в дополнительном протезировании - 21,6%, а в полном протезировании - 77,1%. Из них в одиночных коронках нуждались 41,0% человек, в мостовидных протезах - 23,3%, в частичных съемных протезах - 26,1%, в полных съемных протезах - 19,9% пациентов.

Наибольший уровень необходимости в оказании терапевтической помощи среди пациентов с тХПН отмечен в возрасте 19-34 года - 81,2%. С увеличением возраста пациентов процент нуждающихся для лечения зубов, неуклонно снижается, ввиду утраты большей части зубов. Поэтому, в возрастной группе свыше 65 лет нуждались в терапевтической помощи всего 5,0%. гемодиализ слюна почечный зубной

Максимально в удалении зубов и корней зубов нуждались пациенты в возрастной категории 34-45 лет (45,0%), намного меньше пациенты молодого возраста 19-24 года (1,8%) и старших возрастных групп от 65 лет (2,1%).

Результаты оказания стоматологической рта пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

Терапевтическая помощь заключалась в лечение деструктивных поражений твёрдых тканей зубов и их осложнений. Всего было вылечено 37 зубов, из которых 26 зубов (70,2%) с клиновидным и 11 (29,8%) зубов с кариозными дефектами. Частота встречаемости дефектов в пришеечной области как кариозных, так и некариозных во фронтальньном участке составила 81% (30 зубов) и 19% (7 зубов) в области моляров и премоляров.

Проведённая электроодонтодиагностика (ЭОД) пульпы 40 интактных зубов у пациентов с тХПН показала, что электровозбудимость пульпы у них снижена при сравнении с данными ЭОД пульпы 30 интактных зубов пациентов без патологии почек. Так, данные ЭОД интактных у пациентов с тХПН в целом колебались от 11,3 до 50,4 мкА против показателей у пациентов без почечной патологии от 2,8 до 5,3 мкА. Показатели пороговых значений пульпы интактных зубов у больных с тХПН повышались в зависимости от стажа диализа. В ходе лечения хронического верхушечного периодонтита в 90% случаев определялись дентикли. Дентикли располагались преимущественно в медиально-щечных корневых каналах верхних и нижних моляров, щечных корневых каналах верхних премоляров и в корневых каналах резцов. Пяти пациентам по медицинским показаниям было рекомендовано удаление корней 6 зубов. В качестве анестетика вводился препарат Убистезин Форте - 4% в дозе 1,0 мл, содержащий 40 мг артикаина и 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида.

По окончанию терапевтического и хирургического лечения трем пациентам было проведено ортопедическое лечение, заключавшееся в изготовлении частичных съемных протезов (n=2) и мостовидных протезов (n=2) на верхнюю и нижнюю челюсть у одного пациента. Для получения более точного рельефа будущего протезного ложа снятие оттисков проводили в первые 5 часов после процедуры ГД. В противном случае, из-за изменения диализного веса у пациентов с тХПН к началу следующей процедуры ГД возникает отёк слизистой оболочки. При жалобах пациентов с тХПН на плохую фиксацию полных съёмных зубных протезов было рекомендовано использовать специальные гели, которые обеспечивают адгезию протезов в полости рта на 4-6 часов. Для 1 пациента с тХПН были изготовлены два несъёмных литых мостовидных протеза из кобальто-хромового сплава. Зубы под опорные коронки препарировались с учётом толщины коронок мостовидного протеза под анестезией. Никаких противопоказаний для несъёмного протезирования не было выявлено.

Проведённый через три месяца осмотр пациентов, которым проводилось стоматологическое лечение, показал, что у пациентов с тХПН уменьшился психологический дискомфорт, улучшилась коммуникативная функция и возможность разнообразить рацион питания.

Влияние процедуры гемодиализа на состав смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Содержание Ur и Cr в смешанной слюне у больных с тХПН до процедуры ГД достоверно (р<0,001) превышало эти значения у лиц КГ, а после процедуры ГД достоверно (р<0,05) снижалось, но не приближалось (р<0,001) к значениям лиц КГ (табл. 1.3).

Таблица 1.3 Влияние процедуры гемодиализа на состав смешанной слюны

Компоненты	КГ (n=20)	До ГД (n=20)	После ГД (n=20)
Cr (мкмоль/л)	10,22,12	170±62,4??	84,0±23,3*??
Ur (ммоль/л)	6,301,41	36,2±9,18??	20,1±8,34**??
Ca (ммоль/л)	1,730,21	1,52±0,60	1,10±0,53*?
Mg (ммоль/л)	0,41±0,05	1,10±0,38??	1,01±0,10??
Cl (ммоль/л)	63,3±3,85	67,1±19,4	61,4±19,3
Pi (ммоль/л)	4,010,95	5,01±0,60	6,02±0,06?
АЛТ (ЕД/л)	18,2±3,34	35,7±18,1?	32,0±9,10?
АСТ (ЕД/л)	10,0±2,34	50,0±22,1?	41,3±17,1?
ЩФ (ЕД/л)	14,2±4,00	28,4±9,09??	17,4±6,25
ЛДГ (ЕД/л)	98,4±10,1	168±15,5??	144±13,2?
Цистатин С (пг/мл)	2460±480	2997±798	2052±863**
б-Дефензины (пг/мл)	1147±125	1233±55,4	1197±74,5

Достоверность различий при ?р<0,05; ??р<0,001 с показателями контрольной группы; *р<0,05; ** р<0,001 с показателями до и после процедуры ГД.

Количество Mg в смешанной слюне у больных с тХПН до процедуры ГД достоверно (р<0,001) превышало значения у лиц КГ, а после ГД недостоверно снижалось (р>0,5) по сравнению с показателями до ГД, но было достоверно выше (р<0,001) по отношению к значениям у лиц КГ. Содержание Cl в смешанной слюне больных с тХПН после ГД практически не изменялось, а концентрация Ca достоверно (р<0,05) снижалась как по отношению к значениям до ГД, так и по отношению к цифрам, полученным в КГ. Содержание Pi после ГД в смешанной слюне несколько возросло, и было достоверно (р<0,05) выше по сравнению с данными в КГ.

Активность исследованных ферментов и содержание б-дефензинов в слюне после ГД существенно не менялась, но достоверно снижалось количество цистатина С (р<0,001).

Исследование влияния ополаскивателей и зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

Наши данные продемонстрировали, что ощущение сухости во рту заставляет пациентов в междиализный период употреблять больше жидкости, что приводит к гипергидратации и может негативно сказаться на состоянии сердечно-сосудистой системы, уровне артериального давления и, в конечном итоге, повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с тХПН.

Поэтому, для снижения чувства жажды и сухости в полости рта пациентам с тХПН рекомендовали различные полоскания. После однократного полоскания 0,05% раствором лимонной кислоты количество Cl в смешанной слюне существенно не менялось, но имелась тенденция (р>0,05) к повышению содержания Ca и Pi.

Достоверно снижалась активность ЩФ (р>0,001) и недостоверно ЛДГ, АСТ и АЛТ (табл. 1.4). Однократное полоскание водой «Шишкин лес» не выявило существенных изменений в содержании Ca, Mg и Cl в слюне, и только количество Pi достоверно увеличивалось (р<0,05).

При этом достоверно (р<0,05) снижалась активность АЛТ, АСТ и ЛДГ и их значения приближались к показателям КГ. Содержание Ca и Pi в слюне у пациентов с тХПН после 1 месяца полоскания раствором микрогидрина недостоверно снижалось, а содержание Mg достоверно повышалось (р<0,001), приближаясь к значениям КГ. Активность ЩФ и ЛДГ достоверно (р<0,05) понижалась.

Таблица 1.4 Показатели смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ до и после полоскания

Ополаскиватели

0,05% раствор Лимонной кислоты

Вода «Шишкин лес»

Раствор Микрогидрина

Группы

тХПН

КГ

тХПН

КГ

тХПН

КГ

Показатели

До (n=20)

После (n=20)

До (n=20)

После (n=20)

До (n=20)

После (n=20)

До (n=20)

После (n=20)

До (n=20)

После (n=20)

До (n=20)

После (n=20)

Ca (ммоль/л)

1,53 ±0,36

1,79 ±0,22

1,57 ±0,10

1,70 ±0,21

1,53 ±0,26

1,47 ±0,12

1,67 ±0,14

1,60 ±0,25

1,80 ±0,91

1,73 ±1,12

1,63 ±0,34

1,56 ±0,18

Mg (ммоль/л)

0,91 ±0,35

0,89 ±0,12

0,58 ±0,15

0,69 ±0,12

0,94 ±0,07

0,94 ±0,04

0,65 ±0,05

0,61 ±0,04

1,01 ±0,72

0,66 ±0,43 **

0,65 ±0,05

0,61 ±0,04

Cl (ммоль/л)

59,1 ±17,2

55,5 ±14,2

66,2 ±5,8

72,8 ±16,2

62,0 ±7,31

60,2 ±9,00

74,6 ±18,1

65,7 ±11,6

64,5 ±5,41

61,2 ±8,52

62,8 ±14,3

61,0 ±10,0

Pi (ммоль/л)

4,94 ±2,16

5,44 ±2,11

3,65 ±0,28

3,73 ±0,26

4,14 ±2,25

6,20 ±1,80*

3,53 ±0,21

3,52 ±0,10

4,25 ±0,34

4,01 ±0,23

4,00 ±0,19

3,87 ±0,18

ЩФ (МЕ/л)

14,4 ±4,1

3,11 ±0,73**

12,4 ±2,01

3,20 ±1,40**

15,3 ±3,20

14,9 ±2,7

13,9 ±1,77

12,1 ±0,9

16,0 ±9,23

10,0 ±3,12*

13,9 ±1,77

12,1 ±0,92

АЛТ (МЕ/л)

35,6 ±9,12

28,3 ±9,43

24,1 ±11,3

22,1 ±11,8

38,1 ±14,3

25,4 ±7,32*

21,3 ±8,34

20,4 ±7,23

36,4 ±11,8

28,8 ±9,02

21,3 ±8,34

20,0 ±5,23

АСТ (МЕ/л)

38,0 ±12,1

34,5 ±11,2

28,0 ±7,21

30,1 ±6,11

26,1 ±7,01

20,7 ±4,35*

20,5 ±7,12

20,4 ±4,01

32,0 ±18,1

24,1 ±14,2

20,5 ±3,12

20,8 ±2,01

ЛДГ (МЕ/л)

144 ±17,2

117 ±15,2

89,1 ±13,1

84,1 ±7,56

188 ±47,5

93,1 ±24,3*

98,5 ±17,2

90,1 ±8,76

184 ±65,1

112 ±57,1*

98,5 ±17,2

90,1 ±8,76

Достоверность различий *р<0,05; ** р<0,001 с показателями до и после процедуры полоскания.

Действие зубных паст «R.O.C.S.» и «Healthy Mouth Plus» на состояние тканей полости рта оценивали с учётом индексов ИГР-У, PMA и изменения активности ферментов трансаминаз, ЛДГ и ЩФ в смешанной слюне (табл. 1.5).

Таблица 1.5 Влияние зубных паст на ткани полости рта и активность ферментов в смешанной слюне у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

ПОКАЗАТЕЛИ	ПАСТЫ
	«R.O.C.S.»	«Healthy Mouth Plus»
	До (n=20)	После (n=20)	КГ До (n=20)	КГ После (n=20)	До (n=20)	После (n=20)	КГ До (n=20)	КГ После (n=20)
ИГР-У (баллы)	2,7 ±0,52	1,48 ±0,20*	1,23 ±0,87	0,90 ±0,05	1,98 ±0,65.	1,23 ±0,30*	1,23 ±0,87	0,90 ±0,05
PMA (%)	28,1 ±5,43	19,1 ±7,56*	0	0	26,7 ±5,63	18,0 ±9,00*	0	0
ЩФ (МЕ/л)	24,1 ±10,3	19,1 ±13,0	12,6 ±2,44	11,0 ±1,88	31,2 ±6,05	17,1 ±0,98*	12,0 ±0,44	10,5 ±1,00
АЛТ (МЕ/л)	35,1 ±17,0	25,2 ±12,1	23,8 ±4,00	19,5 ±2,01	48,4 ±10,5	24,2 ±19,1*	24,0 ±1,23	14,5 ±1,03
АСТ (МЕ/л)	38,4 ±10,4	26,1 ±9,31	25,4 ±1,43	18,6 ±0,90	39,9 ±12,1	22,0 ±11,4*	21,4 ±0,55	16,2 ±1,45
ЛДГ (МЕ/л)	164 ±14,5	119 ±22,5*	98,5 ±7,20	88,1 ±4,56	164 ±22,3	111 ±7,22*	94,8 ±5,00	85,6 ±3,18

Достоверность различий при *р<0,05 с показателями до и после чистки зубной пастой

У пациентов с тХПН после 1 месяца чистки зубов зубной пастой «R.O.C.S.» выявлено достоверное (р<0,05) снижение показателей ИГР-У и PMA. При этом значения ИГР-У приблизились к показателям КГ. В слюне снижалась активность ЛДГ (р<0,05) и не существенно трансаминаз и ЩФ.

После чистки зубной пасты «Healthy Mouth Plus» у пациентов с тХПН ИГР-У и PMA достоверно (р<0,05) снизились и в слюне имелось достоверное (р<0,05) снижение активности всех исследованных ферментов.

Исследование влияния процедуры гемодиализа и лечебно-профилактических мероприятий на скорость секреции слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Мы также оценили влияние различных ополаскивателей, жевание ментол - содержащей жевательной резинки (2 недели), зубных паст и процедуры ГД на скорость слюноотделения (Vsal). Данные представлены в таблице 1.6.

Таблица 1.6 Изменение скорости слюноотделения (мл/мин) после применения лечебно-профилактических средств у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ

Лечебно-профилактические средства	Группы
	До применения (n=20)	После применения (n=20)	КГ до применения (n=20)	КГ после применения (n=20)
Лимонный раствор 0,05%	0,19±0,08	0,30±0,04*	0,50±0,01	0,64±0,05
Вода «Шишкин лес»	0,21±0,05	0,25±0,02	0,43±0,04	0,54±0,07
Раствор микрогидрина	0,23±0,01	0,44±0,09*	0,49±0,04	0,53±0,07
Зубная паста «R.O.C.S.»	0,23±0,07	0,28±0,01	0,45±0,01	0,49±0,03
Зубная паста «Healthy Mouth Plus»	0,23±0,09	0,29±0,06	0,50±0,04	0,55±0,07
Жевательная резинка	0,19±0,05	0,28±0,10	0,48±0,03	0,50±0,05

Достоверность различий при * р<0,05 с показателями до и после исполь зования лечебно-профилактических средств

Скорость саливации (Vsal) у пациентов непосредственно до процедуры ГД в среднем составила 0,17±0,07 мл/мин, а после сеанса ГД достоверно возросла (р<0,01) и составила 0,39±0,18 мл/мин. Полоскание растворами лимонной кислоты и микрогидрина у пациентов с тХПН приводило к достоверному ( р<0,05) увеличению Vsal, в то время как полоскание полости рта водой существенно не влияло на Vsal, но полученные значения были ниже, чем у лиц КГ. Также не сказалось на Vsal использование в течение 1 месяца зубных паст «R.O.C.S», «Healthy Mouth Plus» и 2-х недельное жевание жевательной резинки «Wrigley» без сахара. Однако, пациенты отмечали, что в процессе жевания жевательной резинки у них уменьшалось чувство жажды и сухости в полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое исследование показало, что 45,8% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом нуждаются в необходимости проведения профилактических мероприятий, 15,2% в терапевтическом лечении, 27,2% в восстановлении дефектов зубных рядов, 14,7% в хирургической и 13,2% в пародонтологической помощи.

2. Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом, характеризуются неадекватной оценкой своего состояния, неудовлетворительной гигиеной полости рта, деструктивными изменениями в твёрдых тканях.

3. Реактивность пульпы зубов значительно снижена, имеются многочисленные дентикли и петрификаты, что осложняет исход эндодонтического лечения.

4. Поражения мягких тканей у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, характеризуются отёком и дистрофическими изменениями без выраженных признаков воспаления, которые развиваются на фоне уремии, анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

5. Проведение гемодиализа увеличивает скорость слюноотделения и улучшает показатели ферментного и ионного состава слюны.

6. Применение жевательной резинки, полоскание водой и водным раствором микрогидрина уменьшает чувство жажды. Применение кислого ополаскивателя, несмотря на более активную стимуляцию слюноотделения, вызывает повышение уровня кальция в слюне.

7. Применение в течение месяца сложнокомпонентных зубных паст приводит к улучшению гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторное лечение гемодиализом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Частота посещений врача-стоматолога пациентом, получающим гемодиализ, определяется необходимостью в стоматологической помощи. Однако, плановые осмотры должны проходить не реже 1 раза в 6 месяцев во внедиализные дни.

Необходимы универсальные меры профилактики, поскольку среди пациентов, получающих гемодиализ, часто встречаются лица, инфицированные вирусом гепатита В или С.

Не следует использовать руку, на которой расположена артерио-венозная фистула или сосудистый протез, для измерения артериального давления или внутривенного введения лекарственных препаратов.

При необходимости проведения анестезии у гемодиализных пациентов целесообразно использование локальных анестетиков с редуцированным эпинефрином, особенно у имеющих стойкую артериальную гипертензию.

Проведение антибиотикопрофилактики и отказ от антикоагулянтов перед хирургическими манипуляциями необходимо согласовать с врачом-нефрологом. Хирург- стоматолог должен учитывать тромбоцитарную и эритроцитарную дисфункцию у гемодиализных пациентов.

Для снижения ощущения сухости во рту рекомендуются неспиртосодержащие ополаскиватели для рта, полоскание питьевой водой и жевание жевательной резинки без сахара.

Для предупреждения развития и прогрессирования патологии твердых и мягких тканей полости рта у лиц, получающих гемодиализ желательно использовать многокомпонентные зубные пасты и зубные щётки средней степени жёсткости.

Для получения точного рельефа тканей полости рта при снятии оттисков необходимо проводить эту процедуру в течение 6-8 часов после гемодиализа.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В. Оценка состояния тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ.// Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007.- с.9-10.

2. Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Пушкина А.В., Курбатов С.М. Влияние кислых ополаскивателей на показатели смешанной слюны у пациентов, получающих программный гемодиализ.// Ж. Вятский медицинский вестник. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии. Киров.-2007.-том 4.- с.43-44.

3. Пушкина А.В., Вавилова Т.П., Орехов Д.Ю., Мордик А.И., Фесюк А.Ф. Влияние процедуры гемодиализа на объем секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения.- 2007, с.306-306.

4. T.P.Vavilova, Yu.G.Gaverova, I.G.Ostrovskaya, S.V.Shishkin, A.V.Pushkina, D.U.Orechov. The study of content of protective proteins in mixed human saliva// 8th European Symposium on Saliva, 14-17 May, Egmond aan Zee, Netherlands, 2008.-P.110-110. (Вавилова Т.П., Гаверова Ю.Г., Островская И.Г., Пушкина А.В., Орехов Д.Ю. Исследование содержания защитных белков в смешанной слюне человека //8-ой Международный Европейский симпозиум по слюне, 14-17 мая, Нидерланды, 2008. - С. 110-110)

5. Базикян Э.А., Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Основы формирования принципов стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ.// Ж. Медицина критических состояний.-2008.-№4.- с. 11-17.

6. Орехов Д.Ю, Вавилова Т.П., Пушкина А.В., Базикян Э.А. Особенности состояния тканей полости рта у пациентов, получающих гемодиализ. // Ж. Cathedra.- 2008.- Т.7.-№.3.- с. 208-31.

7. Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П., Пушкина А.В. Распространенность ксеростомии в популяции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2008.- с.253-253.

Размещено на Allbest.ru