Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ ОСТАТОЧНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.05 - «Внутренние болезни» 14.00.26 - «Фтизиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Антонова Ольга Юрьевна

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук Дитятков Александр Елизарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Меметов Керим Абдулаевич

доктор медицинских наук, профессор Чуканов Валентин Иванович

Ведущая организация ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени Ф.М. Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится «____»__________2008 года в_______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вутетича, д.10а).

Автореферат разослан «___»___________________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Стрюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы: Хронический бронхит (ХБ) и Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными хроническими заболеваниями легких и представляют собой важнейшую социально-медицинскую проблему (Шмелев Е.И., 2005; Жданов В.Ф., 2002; Вострикова Е.А. и др.,2005). Доля ХБ в структуре заболеваний органов дыхания составляет 28,9% среди всего городского населения, является распространенным заболеванием. Распространенность ХОБЛ в мире составляет 8,3 на 1000 населения. (Кокосов А.Н., 2002). Распространенность ХОБЛ в России около 16 на 100 000 населения (Шмелев Е.И., 1998). ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет после сердечно-сосудистых, онкологических, церебрально-сосудистых заболеваний (Шмелев Е.И., 2001; Краснова Ю.Н. и др., 2005; Степанищева Л.А. и др., 2005).

Значительно чаще выявляются хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) у больных, перенесших туберкулез легких (ТЛ) и имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в легких. При наличии этих изменений ХНЗЛ диагностируются у мужчин в 2 раза чаще, а у женщин в 4,1 раза чаще, чем у лиц без остаточных изменений в легких. Среди контингентов VII группы ХНЗЛ диагностированы у 32,9% больных (Вильдерман А.М. и др., 1988). Многие авторы указывают, что эти изменения являются одной из причин развития ХНЗЛ (Ковганко А.А., 1991; Каланадзе Э.Ф. и др., 1988; Ходжаева М.И., 1989). При этом, чем они значительнее, тем чаще диагностируют ХНЗЛ, среди которых ведущее место принадлежит хроническому бронхиту (Вильдерман А.М. и др., 1988).

Доля ХБ у данной категории больных составляет 23,8% (Маслова В.Г., 1991). При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении ХБ, больные становятся инвалидами с низкими возможностями медицинской реабилитации (Калинина Е.Е. и др., 2001). Наличие данной сочетанной патологии повышает риск реактивации ТЛ (Гамперис А.Ю., 1988; Каланадзе Э.Ф., 1988). Возможно, что причиной является развитие вторичного иммунодефицита, который возникает у больных ХБ с БОИ в легких.

Известно, что длительная персистенция вирусных и бактериальных агентов у больных ХБ существенным образом сказывается на проявлениях местного и системного иммунитета (Шмелев Е.И., 2005). На уничтожение инфекционного агента направлен «оксидативный взрыв» - важный элемент бактерицидного потенциала фагоцитов. Однако, при избыточном образовании и недостаточной антиоксидантной активности (АОА), оксиданты инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ). Это приводит к повреждению окружающих тканей и ряду патологических процессов, в результате которых нарушается функция реснитчатого эпителия, ухудшается бронхиальная проходимость, инактивируются ингибиторы протеиназ. Это способствует прогрессированию бронхообструкции, эмфиземы легких, раннему развитию выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения у больных ХБ (Кокосов А.Н., 2002).

Остаются недостаточно изученными особенности иммунитета, показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови у больных ХБ с большими остаточными изменениями (БОИ) после перенесенного ТЛ. Полученные результаты исследования дадут возможность более детально оценить особенности патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией. Это позволит разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ на фоне перенесенного ТЛ с БОИ, воздействуя на те звенья патологического процесса, где выявлены нарушения.

Цель исследования

Изучение особенностей клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании анамнестических и катамнестических данных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного ТЛ.

2. Изучить особенности механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

3. Определить характер и степень выраженности воспалительных и необратимых изменений в бронхиальном дереве у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании фибробронхоскопии и эндопульмональных цитограмм.

4. Оценить особенности общего клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния фагоцитов у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

5. Исследовать показатели оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровень активности процессов перекисного окисления липидов у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.

Научная новизна

Впервые при исследовании особенностей клиники и течения ХБ у больных с БОИ после перенесенного туберкулеза легких пристальное внимание было направлено на изучение общего клеточного и гуморального иммунитетов, функционального состояния фагоцитов, показателей оксидантной и антиоксидантной систем крови, уровня активности процессов перекисного окисления липидов. Доказано, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ при изучении клеточного звена иммунитета выявлено более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание В - лимфоцитов по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких. У больных с посттуберкулезными изменениями в легких выявлены изменения фагоцитарных свойств нейтрофилов в виде высокой ФАН, сниженной кислородзависимой бактерицидной активности фагоцитов при их стимуляции. Антиоксидантная активность у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ сохраняется на высоком уровне, а активность процессов ПОЛ - низкая, по сравнению с больными ХБ без БОИ.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования иммунитета, показателей системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови, функционального состояния легких, бронхологического исследования у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ позволяют более детально судить об особенностях патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией. Результаты исследования дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ. туберкулез хронический бронхит легкие

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели механики внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных изменений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.

2. У пациентов ХБ с БОИ в легких при фибробронхоскопии значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных.

3. У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т - лимфоцитов в крови по сравнению с пациентами ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом туберкулеза легких.

4. При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции, по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ.

5. Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XV нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.), доложены на XVII нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры фтизио-пульмонологии МГМСУ, сотрудников гор. клин. больницы № 70 и противотуберкулезного клин. диспансера № 12 г. Москвы 17/10/2007 г.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Личное участие

Самостоятельно обследовала больных, проводила компьютерную спирометрию пациентам, освоила лабораторный метод: определение мочевины в сыворотке крови и в жидкости бронхиального смыва. Самостоятельно проводила статистическую обработку данных и анализ полученных результатов исследования.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику противотуберкулезного клинического диспансера №12 УЗ СВАО г. Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в 50 таблицах, 15 фотографиях.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Библиографический указатель содержит 189 источника, из которых 141 отечественных и 48 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 70 больных ХБ (59 - мужчины, 11- женщины).

Основную группу составили 40 пациентов, страдающих ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ. Эти пациенты находились в прошлом на стационарном лечении в ПТД № 12 г. Москвы, и после излечения туберкулезного процесса в легких, согласно приказу Минздрава РФ от 21.03.03 № 109, были сняты с учета и переданы под наблюдение в лечебные учреждения общей медицинской сети.

Контрольную группу составили 30 больных ХБ, не болевших в прошлом ТЛ и не имеющих остаточных посттуберкулезных изменений. Они находились на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтических отделениях ГКБ № 70 г. Москвы.

У 46 пациентов (28 - в основной, 18 - в контрольной) диагностировался ХБ. У 24 пациентов (12 - в основной, 12 - в контрольной группах) ХБ протекал с выраженным обструктивным синдромом. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества у этих больных диагностировался ХОБЛ.

Критериями для включения в исследование являлись: возраст 18-70 лет, информированное согласие пациента, ранее установленный диагноз ХБ или ХОБЛ как в основной, так и в контрольной группе, наличие больших остаточных изменений, выявляемых при рентгенографии грудной клетки у пациентов основной группы.

Критериями исключения являлись: беременность, наличие астмы или аллергического ринита в анамнезе, эозинофилия крови; изменения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, не соответствующие диагнозу ХБ и БОИ в легких после перенесенного ТЛ: пневмония, рак легкого, интерстициальные заболевания легких. В исследование так же не входили больные хроническими формами туберкулеза (фиброзно - кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез); больные с установленным диагнозом туберкулез легких и получающих основной курс химиотерапии; больные, с подозрением на туберкулез и проходящие дифференциально - диагностисческие процедуры; больные, принимающие иммуномодулирующие препараты в течение предшествующих 6 месяцев.

Исследование больных включало сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы.

В обеих группах преобладали мужчины. Курили 66 человек (38 человек в основной группе и 28 человек - в контрольной группе); в основном это были мужчины.

По возрасту и продолжительности заболевания группы распределялись следующим образом:

Таблица 1

Характеристика больных по возрасту и продолжительности заболевания

У больных основной и контрольной группы наблюдались изменения в составе БС: отмечено уменьшение количества альвеолярных макрофагов, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, что отмечается при обострении воспалительного процесса у больных ХБ. В 81,25% случаев у больных контрольной группы и в 70% случаев у пациентов основной группы степень воспаления была оценена как максимальная. Отмечено повышенное содержание бронхиального эпителия, вероятно, из-за высокой степени десквамации при воспалении бронхиальной стенки. Отмечено снижение жизнеспособности АМ у небольшого числа пациентов. Статистически значимых различий в группах выявлено не было (р › 0,05) (табл. 8).

При цитологическом исследовании бронхиального смыва у 9 больных основной группы и у 3 больных контрольной группы были выявлены участки плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия, а у 2 больных основной группы - дисплазия I-II степени.

Таким образом, у больных основной группы чаще выявлялись признаки метаплазии бронхиального эпителия, что увеличивает риск развития рака у данных больных.

В клинических анализах крови у больных основной и контрольной групп обнаружены изменения в виде увеличения количества лейкоцитов, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ. Изменений в процентном содержании эозинофилов выявлено не было.

В клиническом анализе мочи у больных контрольной группы существенных изменений обнаружено не было. В биохимическом анализе крови отмечено увеличение содержания глобулинов и уменьшение количества альбуминов, что может свидетельствовать о воспалительных изменениях в бронхолегочной системе.

При определении активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных основной и контрольной групп выявлены статистически значимые различия: уровень ТБК-активных продуктов у пациентов основной группы составил 1,16±0,05 мкмоль/л, что характеризует активность ПОЛ как низкую. У больных контрольной группы уровень ТБК-активных продуктов составил 1,95±0,16 мкмоль/л, что соответствует верхней границе (N = 2,2) нормы и характеризует активность ПОЛ как высокую (табл. 9).

При определении антиоксидантной активности у больных основной и контрольной групп выявлены статистически значимые различия: общая антиоксидантная активность сыворотки крови (АОА) у пациентов основной группы составила 2,68±0,1 ммоль/л, а у больных контрольной группы - 0,36±0,05 ммоль/л, что значительно ниже нормы (N › 1,3) (р ‹ 0,05) (табл. 9).

Таким образом, у больных ХБ (ХОБЛ) контрольной группы наблюдается повышенная активность процессов ПОЛ, истощение АОА. У пациентов основной группы уровень активности ПОЛ остается на низком уровне, а АОА - высокой.

Таблица 9

Средние значения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (M±m)

* - различия в группах достоверны (р ‹ 0,05)

Анализ состояния клеточного звена иммунитета выявил различия у больных ХБ (ХОБЛ) основной и контрольной группы (табл. 10).

Из таблицы 10 видно, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание количества В - лимфоцитов, клеток нормальных киллеров (НК - клеток) в периферической крови по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких. Возможно, более высокое содержание Т - лимфоцитов связано с тем, что у лиц с признаками гиперчувствительности замедленного типа (больные с остаточными посттуберкулезными изменениями всегда содержат небольшое количество M.tuberculosis в легких) в крови и лимфоидных тканях содержится гораздо большее количество специфических Т-лимфоцитов и организм такого человека способен к более быстрому их накоплению в соответствующих органах.

Таким образом, у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ наблюдается более высокое содержание Т - лимфоцитов, более низкое содержание В - лимфоцитов, НК - клеток в периферической крови, по сравнению с больными ХБ без БОИ.

Таблица 10

Состояние клеточного звена иммунитета у обследованных больных

* - различия в группах достоверны (р ‹ 0,05)

Эффективность противоинфекционной защиты во многом зависит от переваривающей способности фагоцитов.

Таблица 11

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (M±m)

* - различия в группах достоверны (р ‹ 0,05)

При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов выявлено, что ее уровень достоверно выше в основной группе (48,5%±1,7), чем в контрольной - 38,8%±1,06 (р ‹ 0,05); При определении среднего значения фагоцитарного числа статистически значимых различий в группах не выявлено (р › 0,05). Среднее значение фагоцитарного резерва у больных ХБ с БОИ достоверно выше (61,0%±1,5), чем у больных контрольной группы - 50,0%±1,5 (р ‹ 0,05) (табл. 11).

В результате образования активных форм кислорода в фагоцитах уничтожаются патогенные агенты, которые в дальнейшем выводятся из организма. НСТ - тест, определяющий уровень бактерицидной активности нейтрофилов, выявил определенные различия в группах. НСТ-спонтанный тест не выявил статистически значимых различий межу основной и контрольной группами (р › 0,05), при определении НСТ-стимулированного теста отмечается, что бактерицидный потенциал нейтрофилов у больных ХБ с БОИ достоверно ниже (33,1%±1,68), чем у больных контрольной группы - 47,1%±2,17 (р ‹ 0,05). При исследовании индекса стимуляции (ИС) выявлены статистически значимые различия: в основной группе уровень ИС достоверно ниже (1,6±0,04), чем в контрольной - 3,1±0,25 (р ‹ 0,05) (табл. 12).

Таблица 12

Средние значения биоцидного потенциала нейтрофилов периферической крови (M±m)

* - различия в группах достоверны (р ‹ 0,05)

Таким образом, у больных основной группы отмечается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции по сравнению с больными ХБ без БОИ. Этим объясняется низкий уровень ИС в основной группе - 1,6±0,04 (N=4-7).

Состояние гуморального звена иммунитета оценивалось по уровню общих IgА, IgМ, IgG, IgE. При его оценке выявлено, что незначительно повышено среднее значение общего IgА у больных ХБ с БОИ (5,02 ± 0,5), уровень общих IgМ, IgG, IgE иммуноглобулинов остается в пределах нормальных значений у всех больных. Статистически значимых различий выявлено не было (р › 0,05) (табл. 13).

Таблица 13

Среднее содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у обследуемых больных (М±m)

Проанализировав результаты исследования, можно сказать, что у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ имеются особенности, выявленные при функциональном, бронхологическом и иммунологическом исследованиях, которые дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение ХБ (ХОБЛ) у больных с БОИ после перенесенного ТЛ, оценивающееся по тяжести заболевания, наличию, характеру и выраженности кашля, мокроты, хрипов в легких, одышки, не имеет особенностей, по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких.

2. Показатели механики внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных нарушений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.

3. При ФБС у всех больных ХБ выявлены признаки воспаления бронхиального дерева в виде гиперемии, отека, увеличения количества и вязкости бронхиального секрета. У пациентов ХБ с БОИ в легких значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных.

4. У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т - лимфоцитов в крови по сравнению с пациентами ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом туберкулеза легких. Уровень общих иммуноглобулинов сыворотки крови остается в пределах нормальных значений, статистически значимых различий не выявлено.

5. При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ.

6. Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных больных ХБ (ХОБЛ) с БОИ после перенесенного ТЛ необходимо относить к группе риска по туберкулезу и раку легкого.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дитятков А.Е., Антонова О.Ю., Шевелев В.И., Рвачева А.В., Казначеева Е.И., Бейлина В.Б., Ткачев Г.А., Зыков К.А. Особенности иммунитета у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких// Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2008. № 3. С. 14 - 17.

2. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Антонова О.Ю., Кобахидзе Н.И. Особенности гемодинамики у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких// Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2007. № 9. С. 24 - 26.

3. Радзевич А.Э., Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Григорьев Ю.Г., Антонова О.Ю. Редкие болезни легких: Метод. рек. Москва, 2007. 56 с.

4. Дитятков А.Е., Антонова О.Ю., Шевелев В.И. Распространенность хронического бронхита среди больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких//Cб. науч. трудов XV нац. конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2005. с. 242.

5. Дитятков А.Е., Антонова О.Ю., Вахрушкина О.Е., Шевелев В.И., Рвачева А.В., Казначеева Е.И., Бейлина В.Б., Ткачев Г.А., Зыков К.А. Влияние на иммунитет посттуберкулезных изменений в легких у больных хроническим бронхитом//Сб. трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»/МГМСУ. М., 2008. С. 109 - 111.

6. Казначеева Е.И., Протасов П.Г., Антонова О.Ю., Шевелев В.И. Морфологическое обоснование эндоскопической бальной оценки бронхита//Сб. трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»/МГМСУ. М., 2008. С. 117 - 119.

Размещено на Allbest.ru