Роль количественного тестирования вируса папилломы человека в диагностике и постлечебном наблюдении цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести

24

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Роль количественного тестирования вируса папилломы человека в диагностике и постлечебном наблюдении цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести

14.01.01 - Акушерство и гинекология

кандидата медицинских наук

Гаврикова Мария Владимировна

Москва, 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

Защита состоится ___ _________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан « ___ » _____________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В мировой структуре женской онкологической заболеваемости рак шейки матки является одной из актуальнейших проблем, так как занимает второе место по распространённости, а в развивающихся странах и первое место среди причин женской смертности от рака (National Cancer Institute).

Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы.

Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга, так как имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, которая может быть определена морфологически, длительный период развития, и, таким образом, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения.

Открытие причинно-следственной связи между вирусом папилломы чело века (ВПЧ) и раком шейки матки признано одним из выдающихся достижений современности, о чем свидетельствует вручение Нобелевской премии в 2008 году немецкому вирусологу Харальду цур Хаузену за его заслуги в этой области (Zur Hausen H., 1994). Среди более сорока типов вирусов папилломы человека, которые инфицируют эпителий нижнего отдела генитального тракта, около 15 типов относят к ВПЧ высокого канцерогенного риска (Schiffman M, Clifford G, Buonaguro FM., 2009). У пациенток с раком шейки матки ДНК ВПЧ ВКР выявляется в 99,7% биоптатов, а выявление ВПЧ на стадии отсутствия дисплазии характеризуется минимум 300-кратным увеличением риска развития тяжелой дисплазии (Castellsague X., 2008).

Реальной вторичной профилактикой рака шейки матки является своевре- менное выявление и лечение истинных предраковых заболеваний, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 и 3 степени тяжести (CIN 2,3).

Средний возраст пациенток с CIN 2,3 - 30 лет (Paraskevaidis E., Arbyn M., Sotiriadis A.., 2004). В этом возрасте женщины могут еще не завершить или даже только начать формировать семью, а значит, лечение предраковых поражений должно обеспечить эффективную терапию и, наряду с этим, не нарушить репродуктивную функцию женщины.

Для лечения CIN 2,3 предпочтительны методы эксцизии, позволяющие произвести гистологическое исследование всей пораженной ткани и исключить инвазивный рак. Преимуществами электрохирургической эксцизии являются возможность получения хорошего гистологического образца и, самое главное, метод фактически исключает возможность пропустить нераспознанный рак, что важно для лечения поражений высокой степени тяжести (Ferenczy A., Choukroun D., Arseneau J., 1996).

Лечение CIN 2,3 по литературным данным, в целом, успешно. Однако риск остаточных поражений или рецидивов варьирует от 5% до 30%, что требует повторного лечения, как только поражения были идентифицированы (Spiryda L.B., Brown M., Ke Creek, 2009). Большинство (80-90%) резидуальных поражений выявляются в течение первых двух послеоперационных лет (Zielinski G.D., Bais A.G., Helmerhorst T.J., 2004). Вместе с тем, пациентки, пролеченные по поводу CIN 2,3, остаются в группе повышенного риска, по крайней мере, 8 лет в сравнении с общей популяцией (Kreimer A.R., Guido R.S., Solomon D., 2006). Эти данные свидетельствуют о важности последующего тщательного и непрерывного постлечебного контроля.

Протоколы наблюдения, используемые в настоящее время, основаны на серии последовательных цитологических исследований. Недавно для наблюдения пациенток после лечения CIN 2,3 было предложено использовать тестирование на ДНК вирусов папилломы человека, одно из главных достоинств которого в отличие от цитологии - объективность и низкая лабораторная вариабельность.

Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. Многочисленные исследования в области молекулярной диагностики направлены на поиск методик, отражающих потенциал ВПЧ и его активность. В работах последних лет большое внимание уделяется вирусной нагрузке и установлению порога клинически значимого количества вируса (Moberg M., Gustavsson I., Wilander E., .2005). Вероятно, что количество ДНК ВПЧ (вирусная нагрузка) в цервикальном эпителии может быть критерием не только диагностики, но и стать одним из прогностических маркеров излеченности.

Цель настоящего исследования. Повышение эффективности диагностики и постлечебного мониторинга цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью количественного ВПЧ-тестирования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать у пациенток с CIN 2,3 до лечения:

- данные цитологической, кольпоскопической и тотальной гистологической диагностики;

- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ - тестирования и генотипирования ВПЧ;

- величину вирусной нагрузки и сопоставить ее значения с тяжестью поражения;

2. Изучить у пациенток после лечения CIN 2,3:

- эффективность лечения на основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики;

- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования в различные сроки после лечения;

- результаты генотипирования и динамику вирусной нагрузки у ВПЧ- позитивных пациенток.

3. Определить факторы риска остаточных поражений.

4. Оценить и сопоставить характеристики цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений.

5. Разработать рациональные критерии эффективного постлечебного мониторинга.

Научная новизна исследования. Впервые с помощью отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучен количественный статус ВПЧ у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями различной степени тяжести. Проанализированы результаты ВПЧ-тестирования в различные сроки после лечения CIN 2,3 и динамика вирусной нагрузки. Изучены и сопоставлены спектры канцерогенных типов ВПЧ у пациенток с CIN 2,3 до лечения и у пациенток с остаточными поражениями после лечения. Определены диагностические характеристики ВПЧ теста в постлечебном мониторинге CIN 2,3.

Практическая значимость работы. На основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики на значительном клиническом материале определена эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью метода петлевой электрохирургической эксцизии.

Определена роль количественного статуса ВПЧ в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести. Установлены факторы риска остаточных поражений. Путем сопоставления характеристик цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений определен наиболее информативный метод и критерии эффективного постлечебного мониторинга CIN 2,3.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (CIN 2,3) формируются на фоне персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ (доминирует ВПЧ 16) с вирусной нагрузкой >3 lg.

2. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии является высокоэффективным способом лечения CIN 2,3 и в большинстве случаев сопровождается элиминацией вирусной инфекции.

3. Исчезновение или персистенция ДНК ВПЧ является ранним прогностическим маркером излеченности предраковых поражений шейки матки или неудачи терапии.

Личное участие. Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась биопсия шейки матки. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены и доложены на:

- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.; XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 марта,2009 г.; X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.;

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 01.09.2010 г.

Публикации. Основной материал исследования изложен в 11 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертационного исследования. Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 19 рисунков. Список литературы представлен 215 источниками, из которых 21 - на русском языке, 194 - на иностранных языках.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Базами для исследования явились:

Ш кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета (зав. проф. И.Б. Манухин): кабинет патологии шейки матки;

Ш кафедра клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. д.м.н., профессор В.В. Долгов);

Ш ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ: Центр Молекулярной Диагностики (зав. Г.А. Шипулин);

Ш отделение патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ (зав. д.м.н., проф. Г.А. Франк).

Исследование основано на клинико-морфологическом и молекулярно-биологическом обследовании 157 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом CIN 2,3, наблюдающихся в специализированном кабинете патологии шейки матки. Для решения одной из поставленных задач использованы две группы сравнения. К первой отнесли 100 ВПЧ позитивных пациенток с эндоцервикозом или реактивными изменениями МПЭ, т.е. отсутствием в гистологическом препарате интраэпителиального поражения. Вторую группу составили 100 ВПЧ позитивных пациенток с гистологически верифицированным интраэпителиальным поражением низкой степени тяжести - HPV эффектом или CIN 1.

Возраст обследованных пациенток варьировал от 17 до 66 лет и в среднем составил 34,9 ± 8,6 лет, большинство из них находились в возрастном периоде высокой сексуальной и репродуктивной активности. Жалобы у подавляющего большинства обследованных отсутствовали или являлись следствием сопутствующих гинекологических заболеваний. Каждая четвертая пациентка отмечала ранний сексуальный дебют, более 8% женщин - частую смену половых партнеров, барьерные методы контрацепции применяли 30% обследованных, доля курящих составила 42 %.

43% пациенток с CIN 2,3 ранее подвергались инвазивному лечению по поводу доброкачественной патологии шейки матки, причем 5,4 % пациенток перенесли несколько деструктивных и/или эксцизионных процедур. Среди методов лечения превалировали ДЭК и радиохирургический метод.

Основные диагностические мероприятия до и после лечения в настоящем исследовании включали: жидкостное цитологическое исследование, расширенную кольпоскопию, гистологическое исследование, тестирование на присутствие ВПЧ высокого канцерогенного риска, молекулярное генотипирование ВПЧ и определение степени вирусной нагрузки.

В качестве референтного метода диагностики использовали гистологическое исследование, материал для которого был получен в результате петлевой электрохирургической эксцизии с помощью аппарата “Фотек” и исследован тотально. Анализ полученных гистологических образцов проводился в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Трактовка гистологических данных осуществлялась согласно CIN классификации.

Цитологическое исследование осуществлялось с применением жидкостной цитологической технологии. Клеточный материал собирался с экто - и эндоцервикса и помещался в стабилизирующий раствор (система CYTOSCREEN). В условиях лаборатории из присланной суспензии клеток готовили тонкослойный цитологический препарат высокого качества. Интерпретация цитологических данных осуществлялась согласно Бетесда системе. цервикальный интраэпителиальный неоплазия лечение

ВПЧ-тестирование, генотипирование и определение степени вирусной нагрузки проводилось в Центре Молекулярной Диагностики из остаточного жидкостного цитологического материала. В исследовании использована первая отечественная тест-система «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени», позволяющая дифференцировать 12 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска в формате «мультиплекс». Набор реагентов «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» способен обнаружить ДНК ВПЧ двух основных филогенетических групп - А7 (18, 39, 45, 59 типы) и А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), а также ДНК ВПЧ 51 (группа А5) и 56 (группа А6) типов. Выявление данным набором реагентов 12 наиболее распространенных типов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска является достаточным для достижения высокой диагностической чувствительности теста (Muсoz N., Bosch F.X., Castellsaguй X., 2004).

Статистическая обработка полученного материала проводилась непосредственно автором на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica» v.6.0 и “Microsoft Excel 7.0”. Различие между сравниваемыми величинами считалось значимым при p<0.05.

Результаты обследования и их обсуждение. Результаты гистологического исследования у пациенток основной группы свидетельствовали о наличии у 37 (23,6%) из них CIN 2, у 120 (76,4%) - CIN 3 (в том числе 90 тяжелых дисплазий и 30 CIS). Причем, процент очаговых тяжелых поражений (на фоне эндоцервикоза или CIN 1) среди пациенток с CIN 2 составил 37,8%, а среди пациенток с CIN 3 только 20%.

При гистологической оценке статуса краев иссеченного конуса в 10,2 % наблюдений патология выявлена в линии резекции или в цервикальном соскобе, в 89,8% наблюдений края конуса были «чистыми», т.е. поражения не имели.

Диагностику цервикальной патологии начинали с жидкостного цитологического исследования. Дальнейший анализ показал, что даже при использовании этой усовершенствованной цитологической технологии и низкого порога чувствительности (ASCUS - атипичные плоские клетки неясного значения) цитологическим методом было пропущено 11(7%) тяжелых интраэпителиальных поражений (рис.1).

Рисунок 1. Результаты цитологического исследования у пациенток с CIN 2,3

ВПЧ - тестирование на присутствие группы вирусов высокого канцерогенного риска выполнено из остаточного жидкостного цитологического материала 157 пациенткам с CIN 2,3 с целью выявления ДНК ВПЧ трех основных филогенетических групп, включающих следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. По результатам исследования до лечения присутствие ВПЧ констатировано у 99,4 % обследованных пациенток. Негативный результат зарегистрирован лишь в одном наблюдении при гистологически верифицированном диагнозе CIN 3.

Дальнейшее генотипирование ВПЧ продемонстрировало разнообразие онкогенных вирусных типов при CIN 2,3 шейки матки - в ходе исследования с различной частотой обнаружены все тестируемые типы. Причем, у 71% пациенток на шейке матки присутствовал только 1 онкогенный тип ВПЧ, у 29% - одновременно от 2-х до 4-х генотипов. Доминирующее положение среди них занимает 16 тип, как у пациенток с моно-, так и с коинфекцией (68,2% наблюдений). К числу также распространенных, хотя и значительно реже встречающихся при цервикальном предраке, относятся 31 (17,8 %), 33 (6,4%) и 18 (4,5%) типы (рис.2).

Рисунок 2. Распространенность различных типов ВПЧ ВКР у пациенток с CIN 2,3

Для определения роли вирусной нагрузки в диагностике истинного предрака шейки матки была использована отечественная методика количественного определения ДНК ВПЧ на основе ПЦР в реальном времени, с помощью которой определяли пороговый уровень клинически значимого количества вируса - 10⁵ геномных эквивалентов ВПЧ.

До лечения у пациенток с CIN 2,3 вирусная нагрузка варьировала от клинических значимых до высоких значений - в диапазоне от 3,2 до 7,9 lg,. Вместе с тем, у некоторых пациенток с отсутствием интраэпителиального поражения и с поражениями низкой степени тяжести также были выявлены клинически значимые и высокие показатели вирусной нагрузки. Однако средние показатели у пациенток с эндоцервикоз/реактивными изменениями были клинически незначимыми (<3 lg), а у пациенток с поражениями низкой степени тяжести не превышали клинически значимых величин (? 5lg). Таким образом, у пациенток с CIN 2,3 выявлены достоверно более высокие средние концентрации ДНК вируса по сравнению с ВПЧ позитивными пациентками с отсутствием интраэпителиального поражения в гистологических образцах и с пациентками, имеющими поражения низкой степени тяжести (ВПЧ-эффект, CIN 1), Однако, как уже было сказано выше, данные литературы в отношении количественного статуса ВПЧ при прогнозе тяжести заболевания разноречивы. В то время как часть исследователей указывает на взаимосвязь высокой вирусной нагрузки с тяжестью заболевания (Moberg M, Gustavsson I, Wilander E, et al., 2005, Zhao FH, Hu SY, Wang SM, et al., 2009), другие или не находят этой ассоциации, или констатируют более высокие значения вирусной нагрузки у пациенток с L-SIL (Lillo, F.B., Lodini S, Ferrari D, et al., 2005).

Постлечебный контроль осуществлялся через 3, 6, 12 и 24 месяцев после эксцизии и далее ежегодно. Пациентки с двумя последовательными негативными результатами ЖЦ и нормальными данными кольпоскопического исследования считались негативными относительно наличия остаточного поражения независимо от результата ВПЧ-теста. У пациенток с наличием H-SIL в мазке и/или атипичного эпителия при КС выполнялась прицельная биопсия и эндоцервикальный кюретаж или повторная эксцизия.

Критерием остаточного поражения являлся позитивный результат прицельно взятой или расширенной биопсии и/или эндоцервикального кюретажа - наличие CIN любой степени тяжести.

В первый год после лечения по показаниям, перечисленным выше, у 17 пациенток выполнено повторное гистологическое исследование. Материал для этого исследования получен путем прицельной биопсии (у 10 пациенток), повторной эксцизии (у 5 пациенток) и гистерэктомии (2 случая). В результате, в 3 наблюдениях обнаружены лишь реактивные изменения МПЭ (гипер-, паракератоз), у 5 пациенток диагностировано интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести (ВПЧ-эффект/CIN 1) и у 9 - высокой степени тяжести (CIN 2, 3). Таким образом, в результате 12 месяцев наблюдения после лечения CIN 2,3 остаточное интраэпителиальное поражение обнаружено у 14 (8,9%) пациенток, в том числе у 9 (5,7%) - CIN 2,3. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии высокой степени тяжести в первый год после лечения, наиболее вероятно, являются резидуальными - следствием неэффективной эксцизии, тогда как ВПЧ-эффект или CIN 1 могут быть результатом персистирующей ВПЧ инфекции, новой инфекции или реактивации инфекции другой локализации.

По результатам ДНК тестирования в первый постлечебный визит отсутствие вируса папилломы человека констатировано у 57% пациенток, через 6 месяцев после лечения количество ВПЧ-негативных возросло до 74 %, а через 12 месяцев после эксцизии ВПЧ-негативными было абсолютное большинство (81%) пролеченных. Наибольшая элиминация вируса зарегистрирована между 1 и 2 визитом постлечебного мониторинга.

Предметом активных дискуссий является вирусная нагрузка и значение этого показателя в прогнозе у ВПЧ - позитивных пациенток после лечения CIN 2,3. Результаты количественного тестирования ВПЧ в различные сроки постлечебного наблюдения выявили различные варианты ВПЧ-статуса и динамики вирусной нагрузки:

Iа группа - 89 пациенток, у которых произошла полная элиминация вируса уже к 1 постлечебному визиту (рис.3).



Рисунок 3. Элиминация вируса у пациенток Iа группы

Ib группа - 27 ВПЧ-позитивных пациенток, вирусная нагрузка у которых через 3-6 месяцев наблюдения снизилась на 2 lg и более, а через 12 месяцев они полностью элиминировали вирус.

Рисунок 4. Динамика элиминации вируса у пациенток Ib группы

2a группу составили 14 ВПЧ-позитивных пациенток, у которых к 1 постлечебному визиту наблюдалось незначительное изменение вирусной нагрузки, а через 6-12 месяцев количество вируса того же типа существенно возросло. У пациенток именно этой группы в постлечебном периоде выявлены остаточные поражения.



Рисунок 5. Динамика ДНК ВПЧ у пациенток с остаточным поражением

У 10 ВПЧ позитивных пациенток 2b группы к 1 постлечебному визиту наблюдалось снижение вирусной нагрузки, а через 12 месяцев присоединился новый тип ВПЧ. И, наконец, 3 группу составили 17 пациенток, у которых концентрация вируса изменилась незначительно. Несмотря на то, что в процессе дальнейшего цитологического наблюдения у этих пациенток в мазках присутствовали лишь минимальные клеточные и ядерные изменения, соответствующие ВПЧ - эффекту или подозрению на него, данная группа пациенток нуждается в более тщательном и продолжительном наблюдении.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что исчезновение ВПЧ и динамическое снижение вирусной нагрузки коррелируют с излеченностью CIN 2,3, в то время как нарастание концентрации вирусной ДНК в период постлечебного наблюдения является индикатором резидуального поражения.

Наряду с количеством вирусных ДНК в эпителиальных клетках, в качестве возможных факторов риска остаточного поражения мы рассматривали статус краев иссеченного конуса и вовлеченность в поражение эдоцервикальных желез.

Позитивные края иссеченного конуса по данным гистологического исследования зарегистрированы у 16 (10,2 %) пациенток, в том числе у 3 (18,8 %) с остаточным CIN 2,3. Доля пациенток, развивших остаточное поражение после эксцизии с «чистыми» краями, составила 7,8% (в 6 наблюдениях ВПЧ эффект/CIN 1, и в 5 - CIN 2,3). Анализ, проведенный в нашем исследовании показал, что позитивный статус краев резекции не является надежным фактором риска резидуального поражения (р > 0,5).

В то же время, частота остаточных поражений в нашем исследовании существенно зависела от исходного состояния эндоцервикальных желез. Так, по данным гистологического исследования, при наличии CIN 2,3 только в покровном эпителии экзоцервикса и интактных эндоцервикальных железах остаточное поражение диагностировано лишь в 3,3% случаев, тогда как при вовлечении в поражение и эндоцервикальных желез - в 16,9% (р < 0,01) (табл.1).

Таблица 1. Факторы риска остаточного поражения после лечения CIN 2,3

	n	Остаточное поражение	P
		n	%
Вирусная нагрузка до лечения
3-5 lg	60	2	3,3
> 5 lg	97	12	12,4	<0,01
Эндоцервикальные железы
neg	90	3	3,3
pos	67	11	16,9	<0,01
Края резекции
neg	141	11	7,8
pos	16	3	18,8	>0,5

И, наконец, с целью определения наиболее оптимального теста для постлечебного наблюдения CIN 2,3 проанализированы и сопоставлены характеристики цитологического исследования, ВПЧ тестирования и комбинированного теста.

Жидкостная цитология в первый постлечебный визит, наряду с хорошей специфичностью (82%), проявила невысокую чувствительность (65%). Использование повторных цитологических исследований в процессе постлечебного наблюдения привело к увеличению чувствительности ЖЦ до 86% и, вместе с тем, к снижению ее специфичности до 73%. В целом цитологическое исследование продемонстрировало меньшую диагностическую эффективность в постлечебном мониторинге CIN 2, 3, чем ВПЧ тест, что совпадает с результатами большинства зарубежных исследований (Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., 2006; Zielinski G.D., Bais A.G., Helmerhorst T.J., 2004) (табл.2).

Таблица 2. Эффективность жидкостного цитологического исследования в диагностике остаточных поражений после лечения CIN 2,3

	Чувствительность(%)	Специфичность(%)	PPV(%)	NPV(%)
Первая ЖЦ	64,5 (61,3-67,7)	81,7(77,6-85,8)	25,8 (21,6-30,0)	95,4 (92,2-97,6)
Повторные ЖЦ	85,7 (82,1-90,3)	72,5(70,1-74,6)	23,6 (20,2-26,9)	98,3 (97,1-99,4)

В данном исследовании все пациентки, у которых в постлечебном периоде гистологически верифицирован диагноз CIN, т.е. подтверждено наличие остаточного поражения, были стабильно ВПЧ-позитивны.

Полученные результаты продемонстрировали, что в нашей группе пациенток ВПЧ-тест при абсолютной чувствительности (100%) и абсолютной отрицательной прогностической ценности (100 %) сохранил хорошую специфичность (86,0 %), чем значительно превысил аналогичные показатели ЖЦ. Повторное ВПЧ-тестирование, выполненное через 12 месяцев после лечения, не улучшило диагностическую эффективность первоначального ВПЧ-теста, а комбинированное тестирование снизило его специфичность (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность ВПЧ-теста и комбинированного тестирования* в диагностике остаточных поражений после лечения CIN 2,3

	Чувствительность(%)	Специфичность(%)	PPV(%)	NPV(%)
ВПЧ-тест (6 мес)	100	86,0(79,3- 92,7)	45 (37,1-52,9)	100
ВПЧ-тест (12 мес)	100	85,2 (83,1-87,1)	38 (34,6-42,4)	100
ВПЧ-тест + ЖЦ (6 мес)	100	78,5 (72,2-84,7)	37 (31,1-43,9)	100

*Оценивая итоги комбинированного тестирования, мы учитывали любые позитивные заключения, т.е. когда результаты хотя бы одного из тестов (ВПЧ - теста и/или ЖЦ) были позитивными.

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что в диагностике остаточных поражений шейки матки наилучшие характеристики продемонстрировало ВПЧ-тестирование, что определяет необходимость его интеграции в постлечебный мониторинг цервикальных интраэпителиальных неоплазий высокой степени тяжести. Полученные результаты позволяют утверждать, что высокая чувствительность и негативная прогностическая значимость ВПЧ теста должны сделать его тестом излеченности и стандартом постлечебной оценки.

Выводы

1. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии высокой степени тяжести бы ли представлены 24% CIN 2 и 76% - CIN 3 (в том числе 90 тяжелых дисплазий и 30 CIS); у 24% пациенток носили очаговый характер, у 43% сопровождались вовлечением в поражение эпителия эндоцервикальных желез.

2. CIN 2,3 характеризуются наличием в эпителии шейки матки онкогенных типов вируса папилломы человека (выявлены у 99,4% пациенток) в высоком (>5 lg) и клинически значимом (3-5 lg) количестве (у 63% и 37% пациенток соответственно). Незначимая вирусная нагрузка (<3 lg) является проявлением транзиторной инфекции и не сопровождается развитием предраковых поражений.

3. Для CIN 2,3 характерно разнообразие онкогенных вирусных типов, доминирующее положение среди которых занимает 16 тип ВПЧ (68,2%). К числу распространенных, хотя и значительно реже встречающихся, относятся 31 (23,6 %), 33 (6,4%) и 18 (5,7%) типы. Остальные тестируемые типы ВПЧ (35, 51, 52, 39, 45, 59, 56 и 58) обнаруживались с частотой от 3,8% до 1,3 %.

4. Петлевая электрохирургическая эксцизия является высокоэффективным методом лечения CIN 2,3 и, в большинстве случаев, наряду с устранением поражения (91%), приводит к исчезновению вируса (78%), или снижению вирусной нагрузки до незначимых величин.

5. Для пациенток с остаточными CIN 2,3 (диагностированы в 5% случаев) характерна персистирующая ВПЧ-инфекция с высокой или клинически значимой вирусной нагрузкой. В остаточных поражениях преобладает ВПЧ 16 (71,3%), кроме него, с убывающей частотой обнаружены 31, 33 и 18 типы ВПЧ.

6. К факторам риска неэффективного лечения CIN 2,3 относится высокая вирусная нагрузка до лечения (>5 lg) и вовлечение в поражение эпителия эндоцервикальных желез.

7. В диагностике остаточного поражения наилучшие характеристики демонстрирует ВПЧ-тест: при абсолютной чувствительности (100%) и абсолютной отрицательной прогностической ценности (100 %) сохраняет хорошую специфичность (86,0 %) и значительно превышает аналогичные показатели жидкостной цитологии.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности цервикального скрининга рекомендуется использовать метод количественного ВПЧ-тестирования. Персисирующая инфекция с высокой или клинически значимой вирусной нагрузкой (> 3 lg) является фактором риска предракового поражения и показанием к кольпоскопическому исследованию.

2. Для лечения цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести (CIN 2,3) рекомендуется процедура петлевой электрохирургической эксцизии, позволяющая выполнить гистологическое исследование всей ЗТ и исключить инвазивный рак и обладающая высокой эффективностью в эрадикации интраэпителиальной патологии.

3. Пациенток с высокой вирусной нагрузкой (> 5 lg) и наличием CIN 3 в эпителии эндоцервикальных желез следует относить к группе риска остаточных поражений.

4. В постлечебном наблюдении CIN 2,3 рекомендуется использовать мультипраймерное ВПЧ-тестирование. Негативный ВПЧ-тест, выполненный через 6 месяцев после эксцизии, свидетельствует об отсутствии резидуального поражения, что позволяет безопасно вернуть пациентку к ежегодному скринингу. При позитивных результатах ВПЧ-теста, напротив, требуется интенсивное наблюдение с повторными кольпоскопическими и цитологическими исследованиями (обязательно получение эндоцервикальных образцов!) для своевременной диагностики остаточного поражения.

5. С целью одномоментной детекции 12 онкогенных типов ВПЧ целесообразно использовать мультипраймерную ПЦР тест-систему «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени». Генотипирование, выполненное в постлечебный период, позволяет дифференцировать персистирующую и новую инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Минкина О.В., Комарова Е.В. Количественное ВПЧ-тестирование в постлечебном наблюдении пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени тяжести // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». - М., 2008. - С. 98-99.

2. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Шипулина О.Ю., Фириченко С.В. Спектр высококанцерогенных типов вируса папилломы человека у пациенток с цервикальными цитологическими атипиями // Материалы докладов: X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 451-452.

3. Минкина Г.Н., Фириченко С.В., Калинина В.С., Гаврикова М.В. Счетная система рейда в кольпоскопической диагностике преинвазивной патологии шейки матки. // Сборник научных трудов первого международного конгресса по репродуктивной медицине.- Москва 8-12. 2006 с.43

4. Калинина В.С., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В. Бактериоскопические особенности мазков, полученных путем жидкостной цитологии, у пациенток с субклинической формой папилломавирусной инфекции // Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии - 2006 -№1-с.81-82.

5. Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Гаврикова М.В. Роль тестирования на вирус папилломы человека в сортировке неясных цитологических атипий // Материалы докладов: Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». - М., 2009. - С.169.

6. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Комарова Е.В. Статус эндоцервикальных желез как возможный индикатор остаточного/рецидивного поражения после лечения CIN 2,3 // Сборник научных трудов: Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». - М., 2009. - С.167-168.

7. Гаврикова М.В., Минкина Г.Н., Комарова Е.В. Результаты ВПЧ генотипирования в различные сроки после лечения CIN 2,3 // Материалы докладов: X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 275.

8. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Храмова О.К. Диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп // Материалы докладов: X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 327.

9. Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Гаврикова М.В., Калинина В.С., Храмова О.К. Анализ результатов ДНК ВПЧ-генотипирования у пациенток с CIN 2,3 // Материалы Х1 Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва, 2010. -с. 451

10. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Гаврикова М.В., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Научно-практический журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». - 2009. - Т. 8. - № 5. - С. 23-27.

11. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Храмова О.К. Вирус папилломы человека - тестирование и генотипирование в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Научно-практический журнал «Медицина критических состояний». - 2010. - № 1. - С. 54-61.

Размещено на Allbest.ru