Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность эндолимфатической лекарственной терапии при различных степенях выраженности синдрома системной воспалительной реакции

14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ГОРОДОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного образования» Минздравсоцразвития (ректор - академик РАМН, профессор Л.К. Мошетова)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук ВЫРЕНКОВ профессор Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ШАПОВАЛЬЯНЦ профессор Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, ЯРЕМА профессор Владимир Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «_____» ________________2009г.в ______часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473 г. Москва. ул. Делегатская. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_____» ________________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Б.М Уртаев



Характеристика работы.

Актуальность исследования.

Проведенными исследованиями доказано, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям как при внедрении инфекции, так и при воздействии ожога, механической травмы и других факторов. В развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, окcиду азота, фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. (Кузин М.И.,2000; Макаров А.И., 2008; Сандаков П.Я. и др., 2008 Reemst P.H.M. et all,1996; Cavaillon J.M et all,2006)

При тяжелой агрессии независимо от этиологии воспаления развивается системный ответ, сопровождающийся нарушением функции жизненно важных органов, сепсисом, полиорганной недостаточностью. (Комаров С.В.. 2008; Шуркалин В.К.,2008; Hernandez J. et all, 1999; Alberti S. et all, 2005).

Общая реакция организма на воспаление определяется разными терминами, как септическое состояние, сепсис-синдром, начальная фаза сепсиса., гнойно-резорбтивная лихорадка, тяжелый эндотоксикоз, что приводит к возникновению ошибок в определении состояния больных, выборе методов лечения и оценке их эффективности . С целью устранения разногласий в терминологии согласительная конференция Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conferens,1992) приняла решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений . По предложению конференции реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими факторами, рекомендовано называть синдром системного ответа на воспаление (Sistemic Inflammatory Respons SyndromeSIRS).

Объективная оценка тяжести состояния больных с различной степенью выраженности синдрома системной реакции на воспаление необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а так же для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе и антибактериальной терапии (Недашковский Э.В., 2000, Шляпников С.А. и др., 1977; Сандаков П.Я, 2008).

С этой целью у больных с абдоминальным сепсисом наибольшее распространение получили интегральные шкалы APACHE2 ( Acute Physiological and Chronic Health Estimationшкала оценки острых и хронических функциональных изменений) и SAPS( Simplfied Acute Phisiological Scoreупрощенная шкала оценки острых функциональных изменений).

По данным Гельфанда Б.Р. с соавт. (1998) абдоминальный сепсис по выраженнгости симптоматики можно разделить на 4 степени:

1. Сепсис, проявляющийся 3 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 9,3 3.3 баллами.

2. Сепсис, проявляющийся 4 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 13,6 2,8 баллами.

3. Тяжелый сепсис, характеризуется тяжестью состояния больных по Apache 2 в 18,4 2,1 балла.

4. Для септического шока характерна тяжесть состояния по Apache 2 в 21,5 2,5 балла.

Выраженность интоксикации во многом определяется участием лимфатической системы. В нее из очага воспаления в первую очередь поступают продукты распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. В результате этого лимфатическая система становится не только проводником, но и местом размножения микрофлоры, что диктует необходимость создания в лимфатических узлах высокой терапевтической концентрации антибиотика (Выренков Ю.Е., 1981). Для этого был разработан метод прямой эндолимфатческой антибиотикотерапии, позволяющий насыщать лимфатическую систему низкомолекулярными антибиотиками (Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т. и др., 1981). Этот метод оказался эффективным при лечении ряда гнойно-воспалительных заболеваний (Ярема И.В.,Мыльников А.В., 1979; Панченков Р.Т.,Выренков Ю.Е. и др ,1984; Магомедов Г.М и др.,2008; Белужников А.Б.. 2008).

Однако при прямом эндолимфатическом введении лекарственных препаратов неизбежно проведение довольно сложного хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и лимфатических узлах, что усложняет его применение и требует более строгого обоснования показаний.

Цель исследования.

Обосновать эффективность эндолимфатической лекарственной терапии у больных с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции.

Задачи исследования

1. Наметить объем эндолимфатической терапии в процессе предоперационной подготовки, руководствуясь балльной оценкой тяжести состояний больного по шкале интоксикации APACHE 2.

2 Cравнить сроки стационарного лечения пациентов, курсовую дозу антибиотиков и частоту послеоперационных осложнений в группе с применением эндолимфатической терапии и в группе наблюдения при:

А) Легкой степени выраженности интоксикации

Б) Сепсисе

В) Тяжелом сепсисе

Г) Септическом шоке

3. Выявить выраженность иммунодепрессии при различных степенях выраженности системной реакции на воспаление и динамику восстановления иммунореактивности при сравниваемых методах терапии.

Научная новизна:

Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, стимуляторов лимфопродукции и лимфооттока в зависимости от степени выраженности системной реакции на воспаление для конкретного больного.

Прослежены сроки нормализации основных клинических симптомов в зависимости от степени выраженности SIRS в группе с эндолимфатическим введением лекарственных веществ и в группе сравнения.

Доказано снижение функционального резерва нейтрофилов с возрастанием степени тяжести системного ответа на воспаление .

Показаны позитивное влияние эндолимфатических методов введения лекарственных веществ у больных с различной степенью выраженности SIRS на систему иммунитета, проявляющиеся ускорением нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, количественного состава большинства подтипов лимфоцитов и показателей гуморальных факторов иммунной защиты. воспаление антибиотик иммунодепрессия

Практическая значимость.

Экспресс-метод интегральной оценки интоксикации по шкале Apache 2 позволяет быстро определить необходимость и объем эндолимфатических методов введения лекарственных веществ.

При легкой степени тяжести SIRS рекомендуется в период предоперационной подготовки больного эндолимфатическое введение антибиотика, наркотического аналгетика, гепарина.

При явлениях абдоминального сепсиса и тяжелого абдоминального сепсиса эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов целесообразно проводить после устранения источника инфекции и санации брюшной полости. В схему лечения подключаются ингибиторы протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы .

При явлениях септического шока сразу после оперативного вмешательства показано дренирование грудного лимфатического протока и эндолимфатического введения лимфостимулирующих веществ с целью выведения из интерстиция токсических метаболитов, цитокинов, ряда иммунокомпетентных клеток, поддерживающих воспаление. После удаления первых 1,5-2 литров лимфы последующие порции можно реинфузировать после лимфосорбции.

Применение эндолимфатических методов введения лекарственных веществ позволило ускорить сроки нормализации клинических симптомов при тяжелых формах абдоминального сепсиса, уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов на больничной койке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости случаев с различной степенью выраженности синдрома системной воспалительной реакции при первичном обращении в хирургические отделения.

2. Определение объема эндолимфатических мероприятий в зависимости от тяжести синдрома системной воспалительной реакции по Apache.

3. Эффективность эндолимфатической терапии при различных степенях синдрома системной воспалительной реакции.

4. Восстановление иммунореактивности при тривиальном и эндолимфатическом введении лекарственных препаратов.

5. Длительность стационарного лечения больных при сравниваемых методах послеоперационной терапии.

Реализация результатов исследования в практику

Разработанные новые подходы в оценке тяжести состояния пациентов и новые решения вопросов тактики эндолимфатической терапии при различной степени тяжести абдоминального сепсиса внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы №52 города Москвы.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:

1 съезде лимфологов России (Москва, май 2003г. )

4 Всероссийской научно-практической конференции по абдоминальной хирургической инфекции (Москва, июль 2005г.)

3 съезд лимфологов России (сентябрь 2008г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и включает введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты клинических исследований, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 2 диаграммами и 13 графиками. Библиографический указатель включает 215 источников: из них 169 отечественных и 46 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В настоящей работе комплексному исследованию подвергнуты 544 пациента, которые разделены на 2 группы. Первую (сравнения) группу составили пациенты, лечившиеся в клинике без применения лимфогенных методов терапевтических мероприятий (244 человека). Вторую группу (основную) составили больные, которым в разные периоды оказания врачебной помощи включали лимфогенные методы (300 человек). Всего 266 мужчин и 278 женщины разного возраста. Основное число (46,5%) составили пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (Таблица 1). Последующее место по частоте заболевания составляют лица 21-40 летнего возраста (26,1%) и наиболее редко (1,4%) в клинике с диагнозом перитонит поступали лица после 80 летнего возраста.

Таблица. 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст лет	Группа сравнения	Основная группа	Всего
	муж.	жен.	всего	муж.	жен.	всего
До 20	8/ 3,3%	6/ 2,4%	14/ 5,7%	6/ 2,0%	4/ 1,3%	10/ 3,3%	24/ 4,4%
21-40	36/ 14,8%	32/ 8,1%	68/ 27,9%	42/ 14%	52/ 17,3%	94/ 31,4%	162/ 29,7%
41-60	51/ 20,9%	49/ 20%	100/ 41,0%	65/ 21,6%	88/ 29,3%	153/ 51,0%	253/ 46,6%
61-80	32/ 13,1%	25/ 10,2%	57/ 23,4%	21/ 7,0%	19/ 6,3%	40/ 13,3%	97/ 17,8%
>80	2/ 0,2%	3/ 1,2%	5/ 2,0%	3/ 1,0%	0	3/ 1,0%	8/ 1,5%
Всего	129/ 52,9%	115/ 47,1%	244/ 100%	137/ 45,7%	163/ 54,3%	300/ 100%	544/ 100%

Таблица. 2. Распределение больных в зависимости от причин острого перитонита

Источник перитонита	Группа сравнения	Основная группа	Всего
1. Острый аппендицит 2. Острый холецистит 3. Острая кишечная непроходмость 4. Перфоративная язва 5. Ущемленная грыжа 6. Проникающие ранения 7. Послеоперационные перитониты	39/ 16.0% 56/ 23,0% 33/13,5% 62/25,4% 18/7,4% 25/10,2% 11/4,5%	48/ 16% 63/21% 37/12,3% 72/24% 24/8% 34/ 11,3% 22/7,4%	87/16,0% 119/21,9% 70/12,9% 134/24,6% 42/7,7% 59/ 10,9% 33/6,0%
Всего	244/100%	300/100%	544/100%

В течение первых 12 часов от момента заболевания было госпитализировано 130 человек (23,9%), от 12 до 24 часов-105 человек (19,3%), от 24 до 48 часов - 100человек ( 18,4%), в сроки больше 48 часов поступило 139 человек (25,5%), что в дальнейшем оказало неблагоприятное влияние на течение заболевания (Таблица 3).

Все пациенты были разделены на 4 основные группы в зависимости от выраженности клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) (Таблица 4). Степень тяжести синдрома системной воспалительной реакции оценивали по балльной шкале APACHE 2.

В первую группу включены пациенты с легкой степенью выраженности системной воспалительной реакции, что соответствовало по шкале APACHE-2 4-7 баллов. Превалирующими признаками данного состояния является или тахикардия или лейкоцитоз и редко гипертермия, тахипное встречается в единичных случаях.

Таблица. 3. Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар

Источник перитонита	<12 час.	12-24часа	24-48 часов	>48 часов	Всего
1. Острый аппендицит	0/ 0%	12/ 2,2%	17/ 3,1%	55/ 10,1%	84/ 15,5%
2. Острый холецистит	4/ 0,34%	18/ 3,3%	34/ 6,2%	53/ 9,7%	119/ 22%
3. Острая кишечная непроходимость	7/ 1,3%	19/ 3,5%	23/ 4,2%	21/ 3,8%	70/ 12,8%
4. Перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки.	76/ 19,9%	36/ 6,6%	13/ 2,4%	5/ 0,9%	134/ 24,6%
5. Ущемленная грыжа	11/ 2,0%	14/ 2,5%	12/ 2,2%	5/ 0,9%	42/ 7,7%
6. Проникающие ранения	52/ 23,9%	6/ 1,1%	1/ 0,18%	0/ 0%	59/ 10,8%
Всего:	130/ 23,9%	105/ 19,3%	100/ 18,4%	139/ 25,5%	544/ 100%

Во вторую группу объединены больные с клиникой абдоминального сепсиса, что по шкале APACHE-2 соответствует 8-11 баллам. Для этой стадии характерно появление признаков полиорганной дисфункции, приводящее к напряжению всех систем. Клинически это выражается в нарастании признаков интоксикации. Болевой синдром при этом ослаблен, имеется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарастание признаков интоксикации выражается в тошноте, рвоте, бледности кожных покровов, расстройствах психики в виде преходящих психозов, выраженном парезе кишечника.

В третью группу вошли пациенты с клиникой тяжелого абдоминального сепсиса, что по шкале интоксикации APACHE-2 составляет 12-17 баллов. Для этой стадии характерно наличие признаков компенсированной полиорганной недостаточности.

Таблица. 4. Частота поступления болльных в зависимости от степени выраженности SIRS по APACHE 2.

Стадия	Основная группа	Группа сравнения	Всего
	Абс. значение	%	Абс. значение	%	Абс. значение	%
Sirs3	93	31,0	89	36,5	182	33,5
Абдом. Сепсис	96	32,0	83	34,5	179	32,9
Тяж. Абдом. Сепсис	68	22,6	47	19,3	115	21,1
Септич. шок	43	14,4	25	10,2	68	12,5
	300	100	244	100	544	100

Четвертая группа объединяет пациентов с клиникой септического шока, что по шкале APACHE-2 соответствует 18 и более баллов. Для этой группы пациентов характерны явления декомпенсированной полиорганной недостаточности.

Все пациенты были подвергнуты хирургическим оперативным вмешательствам с учетом этиологии и выраженности перитонита с последующим проведением комплекса послеоперационных консервативных мероприятий.

Методы обследования больных:

В клинике у больных определяли общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, кислотно-щелочное состояние, электролиты крови, а также среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий в минуту, температуру.

Лейкоцитарный индекс интоксикации определяли по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации В.С. Пудечкиса.

О непосредственном участии нейтрофилов в реакциях неспецифической клеточной защиты судили по следующим показателям: фагоцитарному индексу (ФИ 30)процент нейтрофилов, захвативших клетки золотистого стафилококка (штам 502А) в процессе 30-минутной инкубации лейкоцитов с культурой микробных тел; фагоцитарное число (ФЧ)среднее число микробов, находящихся внутриклеточно через 30 и 120 инкубации с культурой золотистого стафилококка; коэффициент фагоцитарного числа (КФЧ) - частное от деления ФЧ 30 на ФЧ 120 .

Состояние специфической иммунной защиты оценивали с использованием моноклональных антител. Определяли Т-лимфоциты общие, Т-хелперы /индукторы и Тсупрессоры/киллеры, В-лимфоциты. Иммуноглобулины выявляли методом радиальной диффузии в агаре и циркулирующие иммунные комплексы согласно методик, описанных в «Руководстве по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях» В.Н. Федосеевой и др. (1993)

В большей части применялся метод антеградного эндолимфатического введения лекарственных веществ, однако у части больных использовали лимфотропный метод введения в модификации И.В. Ярема с соавт (1999).

При поступлении больных с SIRS-3 катетеризировали периферический лимфатический сосуд и вводили 2500ед. гепарина в 5 мл. физиологического раствора , наркотический аналгетик (промедол 10мг), атропин сульфат (10мг) в объеме 3-5мл. Затем сразу же вводили суточную дозу антибиотика широкого спектра действия ( гентамицин или клафоран). Введение антибиотика иногда осуществляли на операционном столе .В послеоперационном периоде продолжали эндолимфатическое введение антибиотика, а через 48 часов после операции при явлениях пареза кишечникапрозерин, на 2-3 сутки для стимуляции лимфообращения и уменьшения воспалительного отекатиреолиберин в дозе 500мкг 1 раз в сутки антеградно эндолимфатически в течение 2-3 суток. При явлениях нейтропении, лимфопении и наличии хронических воспалительных заболеваний на 3 сутки от начала лечения назначали пятидневный курс иммунокоррегирующей терапии в виде эндолимфатического введения 100мкг т-активина в 2-3 мл. физиологического раствора 1 раз в сутки. Это обусловлено тем, что при островыраженной интоксикации, которая имеет место в первые дни от начала заболевания могут существовать патологические формы иммунокомпетентных клеток, стимулировать их пролиферацию не имеет смысла ( Сильманович Н.Н., 2000).

При поступлении больных с выраженностью воспалительной реакции, соответствующей 8-11 баллам эндолимфатическую инфузию начинали с введения гепарина с последующей иньекцией антибиотика. Через 1-2 часа после антибиотика эндолимфатически вводили антипротеолитические ферменты (гордокс 100000ЕД. или контрикал 20000ЕД в 4 мл. физиологического раствора). После этого с целью лимфостимуляции капельно вводили 100мл. 0,9% хлорида натрия в течение 6-8 часов. С целью стимуляции сократительной функции лимфангионов на 2-3 сутки в инфузионный раствор добавляли тиреолиберин, а после 3 сутокпрозерин. После ликвидации признаков интоксикации, что занимало в среднем 4-5 суток, отменяли закрытый лаваж и введение ингибиторов протеаз, и начинали введение иммуномодуляторов - т-активина или тимогена по 100мг., в течение 5 дней.

При лечении больных с явлениями компенсированной полиорганной недостаточности, что со шкале Apache соответствовало 12-17 баллам учитывали явления недостаточности дезинтоксикационных органов. Последовательность эндолимфатически вводимых средств та же, что и в предыдущей группе: гепарин, антибиотик, ингибитор протеаз. Однако затем через 1-2 часа после последней иньекции инфузировали в течение 8 часов 200мл. раствора гемодеза. В последующем проводили инфузию 100мл физиологического раствора с суточным количеством антибиотика другого спектра действия.

При наличии декомпенсированной полиорганной недостаточности, что соответствует 18-21 баллу по шкале Apache , сразу после основной операции производили дренирование грудного лимфатического протока. Первый литр лимфы, которую получали в первые 10-12 часов при постоянных капельных эндолимфатических инфузиях 0,9% хлорида натрия удаляли. Антибиотик другого спектра действия в общепринятых дозировках вводили внутривенно или внутримышечно. Капельницу с лекарственными растворами подключали после эндолимфатической инфузии 2500 ЕД. гепарина. Последующие порции лимфы, собранные методом открытого лаважа лимфатической системы, подвергали лимфосорбции, ультрафиолетовому облучению на аппарате «Изольда» с последующей внутривенной инфузией. В связи с тем, что полученная лимфа или удалялась или вводилась в кровь через определенное время, все лекарственные препараты назначались в виде внутривенных инъекций, несмотря на их эндолимфатичское введение.

Эндолимфатические инфузии сами по себе являются барорецептивными раздражителями и в определенных условиях могут как усиливать, так и угнетать сократительную активность лимфангионов. Использование в качестве растворителя местных анестетиков (0,25% новокаин) блокирует сократительную способность лимфангиона, а физиологический раствор - стимулирует (Андриевская М.В., Гашев А.А.,1995). Сокращение гладкомышечных лимфангионов является основной силой транспорта лимфы по лимфатическим сосудам, а наступающая в последующем диастола выполняет насосную функцию по отношению к интерстициальной жидкости, в том числе и в очаге воспаления (Борисов А.В.,1995; Петров Р.В. и др., 1995).

Эндолимфатическая инфузия в состоянии воздействовать на уровень гипоксии в патологическом очаге, путем уменьшения в нем отека. Поэтому при поступлении больных с легкой степенью выраженности интоксикации эндолимфатическое введение антибиотика и гепарина назначалась в первые часы от постановки диагноза. Повышение температуры на 0,5-1 градус через 6-8 часов после эндолимфатической инфузии антибиотика связано с усилением лимфатического дренажа из интерстиция и более выраженным антимикробным эффектом, вследствие чего в кровяное русло поступает бактериальный эндотоксин, приводящий к кратковременной токсемии. По этой же причине назначать препараты, усиливающие сократительную функцию лимфангионов (прозерин), следует после снижения температуры до субфебрильных цифр (Панченков Р.Т. и др., 1984.). Эндолимфатические инфузии при выраженной интоксикации, что по шкале APACHE-2 составляет от 8 баллов целесообразно начинать после оперативного вмешательства, заключающегося в удалении этиологической причины заболевания и санации брюшной полости, так как стимуляция дренажа перитонеального экссудата может усугубить тяжесть состояния пациента.

Пациенты, поступающие с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса, что выражается полиорганной недостаточностью (APACHE-12-17 баллов), эндолимфатическую терапию начинали так же после устранения патологического очага в брюшной полости, проведения общих дезинтоксикационных мероприятий.

Пациентам, поступающим с клиникой септического шока с явлениями декомпенсированной полиорганной недостаточности (APACHE18 баллов и более) прямые и опосредованные воздействия на лимфатическую систему могут осуществляться только после прекращения поступления токсической лимфы в систему гемоциркуляции.

Результаты собственных исследований

Нами прослежены сроки нормализации основных клинических симптомов заболевания с целью оценки эффективности общепринятого лечения и оценки методов эндолимфатического воздействия на патологический процесс в сравниваемых группах (таблица 5).

В группе, где не проводили лимфогенные мероприятия у пациентов с выраженностью системной воспалительной реакции по шкале Apache 4-7 баллов болезненность, тошнота, напряжение мышц брюшной стенки, парез кишечника, тахикардия, гипертермия нормализовались на 2 сутки, рвота прекращалась на 1 сутки.

При абдоминальном сепсисе нормализация клинических симптомов происходит несколько позже. Так болезненность, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, одышка нормализуются к 2 суткам, а тошнота, парез кишечника, тахикардия, гипертермия сохраняются до 3 суток.

При тяжелом абдоминальном сепсисе клиническая симптоматика продолжается еще дольше. Так парез кишечника, тахикардия, одышка, гипертермия сохраняются до 4 суток, иктеричность склер длится до 6 суток, тошнота, явления психоза купируются к 3 суткам, болезненность, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки нормализуются на 2 сутки.

При явлениях септического шока нормализация клинических симптомов затягивается на более длительные сроки. Иктеричность склер проходит на 6 сутки; тахикардия, одышка, гипертермия проходят на 5 сутки; парез кишечника разрешается на 4 сутки; тошнота, явления психоза купируются к 3 суткам, болезненность, рвота, напряжение мышц проходят на 2 сутки.

Отслеживая сроки нормализации клинических симптомов у пациентов в группе, где в схему лечения были включены методы воздействия на лимфатическую систему, отмечен ряд позитивных различий. Так при легкой степени выраженности SIRS методы эндолимфатической коррекции позволили уже через 1 сутки уменьшить проявления расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: тошноты, пареза кишечника. На сутки раньше в данной группе проходят тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Более заметные различия в группах отмечены при абдоминальном сепсисе. В основной группе на 1 сутки быстрее исчезали тошнота, рвота, явления пареза кишечника, тахикардия, одышка, гипертермия, явления расстройств центральной нервной системы. В данной группе можно говорить об ускорении исчезновения большинства клинических симптомов заболевания

При тяжелом абдоминальном сепсисе (APACHE-12-17 баллов) обращает внимание нормализация на 1 сутки быстрее таких клинических симптомов, как парез кишечника, одышка, явления психоза. На 2 суток раньше нормализуется показатель частоты пульса.

При явлениях септического шока применение эндолимфатических методов воздействия на патологический процесс позволило ускорить исчезновение почти всех диспепсических симптомов более чем на 1 сутки, быстрее нормализовать гипертермию, тахикардию, одышку, явления расстройств центральной нервной системы (Таблица 5).

При явлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока различия в сравниваемых группах становятся более заметными.

Длительность проводимой антибактериальной терапии зависела от степени выраженности проявлений системной реакции на воспаление. Показаниями для отмены антибиотикотерапии в обеих группах служили - нормализация температуры тела, функции желудочно-кишечного тракта и количество лейкоцитов в периферической крови, а так же отсутствие послеоперационных осложнений. Так при слабой выраженности синдрома системной реакции на воспаление (по Apache 4-7 баллов) в группе сравнения длительность проводимой антибиотикотерапии составила 7-8 суток. При абдоминальном сепсисе продолжительность ее составляла уже 10-12 суток. При явлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока продолжительность антибиотикотерапии составляла 18-20, а часто и более суток, что требовало замены схем и групп препаратов.

Таблица. 5. Время нормализации основных клинических симптомов заболевания при различных степенях выраженностиSIRS в основной и сравниваемых группах

Симптомы	Группа сравнения	Основная группа
	SIRS3	Абдом. сепсис	Тяж. абдом. сепсис	Септич. шок	SIRS3	Абдом. сепсис	Тяж. абдом. сепсис	Септич. шок
Болезнен- ность	2,40,21	2,5 0,32	2,7 0,41	2,6 0,55	2,1 0,17	2,3 0,26	2,1 0,31	2,2 0,31
Тошнота	2,60,34	3,3 0.45	3,4 0,43	3,5 0,44	1,4 0,15	2,3 0,18	3,1 0,25	3,2 0,35
Рвота	1,40,22	2,40,27	2,5 0.23	2,4 0.23	1.3 0.17	1,2 0,14	2,1 0,25	2,1 0,33
Напряжен- ность брюшной стенки	1,50,17	2,3 0,31	2,4 0.35	2,4 0,42	1,3 0,24	2,2 0,17	2,2 0,25	2,1 0,27
Парез кишечника	2,60.24	3,2 0.43	4,4 0,45	4,5 0,53	1,4 0,16	2,3 0,35	3,1 0,42	3,2 0,46
Тахикар-дия	2,30.26	3,3 0,53	4,2 0,35	5,3 0,44	1,3 0,25	2,2 0,35	2,3 0,32	4,1 0.45
Одышка		2,3 0,34	4,3 0,35	5.2 0,54		1,20,25	3,2 0,43	4,1 0,34
Психоз		2,40,21	3,1 0.24	3,3 0,35		1,2 0.34	2,1 0.24	3,1 0,25
Иктерич- ность склер			6,3 0,44	6,2 0,53			6,1 0,56	6,1 0,52
Олигурия		1,4 0,42	3,3 0,35	4,4 0.37		1,2 0,25	3,2 0,26	3,2 0,35



Включение в схему лечения эндолимфатической антибиотикотерапии позволило уменьшить сроки проведения последней, а так же кратность введения препаратов, за счет особенностей фармакокинетики антибиотиков при эндолимфатическом введении. При легкой степени выраженности SIRS длительность антибиотикотерапии составила 3-5 суток. При абдоминальном сепсисе длительность антибиотикотерапии в среднем составляла 5-8 суток. Тяжелый абдоминальный сепсис потребовал увеличить сроки проведения эндолимфатической антибиотикотерапии до 8-10 суток, при этом антибиотикотерапия сочеталась с введением ингибиоторов ферментов, гепарина, закрытым лаважом лимфатической системы. При явлениях септического шока эндолимфатическая антибактериальная терапия сочеталась с различными методами общей и эндолимфатической дезинтоксикации. Продолжительность эндолимфатической антибиотикотерапии в этой группе составила 10-14 суток.

Рассматривая приведенные факты, можно говорить, что применение эндолимфатических методов введения антибиотиков при различных степенях выраженности SIRS позволяют значительно сократить сроки проводимой терапии, уменьшить кратность введения препаратов, что естественно снижает курсовую дозу антибиотиков и, следовательно, их негативные последствия.

Объективным критерием эффективности предлагаемого метода являются общепризнанные интегральные показатели, такие как частота встречаемости осложнений, характерных для данного заболевания и количество койко-дней, проведенных пациентом в стационаре.

Процент осложнений в сравниваемых группах при легкой степени выраженности SIRS приблизительно одинаков. При абдоминальном сепсисе в основной группе отмечено значительное снижение процента осложнений с 9% до 3,2%. При тяжелом абдоминальном сепсисе в основной группе отмечается почти двукратное снижение числа послеоперационных осложнений. Такая же тенденция отмечена и в группе септического шока, хотя здесь процент несколько ниже.

Среднее количество стационарных койко-дней в сравниваемых группах при синдроме системной реакции на воспаление (4-7 баллов) значимых различий не имело. В основной группе при абдоминальном сепсисе применение эндолимфатических методов лечения позволило выписывать пациентов из стационара в среднем на 1 сутки раньше (Таблица 6). При тяжелом абдоминальном сепсисе продолжительность стационарного лечения сокращалась с 17,8 до 15,2 койко-дней, т.е. время пребывания больных данной группы сокращалось в среднем на 2 суток. При септическом шоке данная тенденция сохраняется и время стационарного лечения уменьшилось на 2-3 суток.

Таблица. 6. Анализ числа осложнений и числа койко-дней при сравниваемых способах послеоперационного лечения больных

Группа	Степень SIRS (Apache 2)	n	Общее число осложнен.	%	Обще число к/ дней	Среднее число к/дней
Сравнения	4-7 баллов	89	1	1	825	9.2 0.8
	8-11 баллов	83	8	9	855	10,3 0.6
	12-17 баллов	47	21	46	836	17.8 1,3
	18 баллов и более	25	15	63	620	24,8 2,4
Основная	4-7 баллов	93	0	0	827	8,9 0,7
	8-11 баллов	96	3	3,2	864	9,0 0.6
	12-17 баллов	68	16	24	1033	15,2 1,3
	18 баллов и более	43	19	46	985	22.9 1,7

В сравниваемой и основной группе длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде с среднем составила от 2 до 4 суток, что требует проведения аналгетической терапии. В группе сравнения аналгетический эффект достигался введением в течение этого времени наркотических аналгетиков. В основной группе, где наркотический аналгетик вводился эндолимфатически до операции, в послеоперационном периоде позволило в большинстве случаев ограничиться введением ненаркотических аналгетиков.

В целом проводимое лечение направлено не только на ликвидацию данного заболевания, но и восстановление защитных сил организма для борьбы с новой бактериальной агрессией. О последнем можно судить по состоянию системы иммунной защиты.

Примененный нами способ определения функциональной активности нейтрофилов в условиях спонтанного и стимулированного тестов позволяет судить не только о степени вовлечённости клеток первой линии защиты в фагоцитоз, но и о компенсаторных возможностях данной системы на более высокие требования По числу клеток, вовлеченных в процесс фагоцитоза, по их индивидуальной активности при легкой степени выраженности SIRS функциональный резерв нейтрофилов имеет значительные потенции. Коэффициент избыточности информации не опускается ниже 0.3 за все время наблюдения за пациентами. Однако уже при явлениях абдоминального сепсиса (Apache 8-11 баллов) несмотря на возросшую общую и индивидуальную фагоцитарную активность, на дополнительную стимуляцию зимозаном нейтрофилы ответить не могут, что приводит систему фагоцитоза в более слабое компенсаторно-приспособительное состояние (Фагоцитарный индекс на 1 сутки при 30 минутной инкубации равен 72,0 4,03 в спонтанном тесте и 91,3 4,45 в стимулированном тесте, фагоцитарное число при 30 минутной инкубации составляет 15,0 1,03 в спонтанном тесте и 18,6 1,36 в стимулированном тесте.) Коэффициент избыточности информации, характеризующий способность системы адекватно отвечать на патологический процесс довольно низок (ниже 0,2), что свидетельствует о дезинтеграции системы иммунной защиты. Только к 9 суткам отмечена нормализация показателей фагоцитарной активности.

При явлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (Apache -`12 баллов и более) функциональные возможности фагоцитов исчерпаны полностью и для поддержания системы в рабочем состоянии требуются неотложные коррегирующие мероприятия. К 9 суткам при явлениях тяжелого абдоминального сепсиса несмотря на нормализацию показателей общей и индивидуальной фагоцитарной активности резерв системы остается низким (R-0,15 0,013). При септическом шоке к 9 суткам система не имеет даже тенденции к нормализации показателей при полном отсутствии функциональных резервов.

Использование в схеме лечения эндолимфатических методов воздействия на воспалительный процесс позволило добиться в основной группе пациентов определенных позитивных моментов .При легких степенях выраженности SIRS существенных различий между основной группой и группой сравнения не получено. На 5 сутки все показатели неспецифического иммунитета возвращались в норму. При явлениях абдоминального сепсиса применение эндолимфатических методов воздействия на воспалительный процесс позволили нормализовать работу системы фагоцитоза к 9 суткам (фагоцитарный индекс при 30 минутной инкубации составляет 65.1 3,04 в спонтанном тесте и 95,0 4,74 в стимулированном тесте при R-0,30,015. Переваривающая способность фагоцитов также заметно увеличивается - КФЧ 0,75 0,054) и при этом сохраняет довольно высокие компенсаторные возможности системы (коэффициент избыточности информации фагоцитарного индекса составил 0,3 0.08).

Заметны различия в системе неспецифического иммунного ответа в сравниваемых группах при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке. Так если в группе сравнения система не имеет даже тенденции к нормализации показателей неспецифической иммунной защиты при полном отсутствии резервов, то в основной группе отмечено, что к 9 суткам показатели общей фагоцитарной активности приближаются к нормальным величинам. При этом фагоцитарная активность отдельного нейтрофила остается низкой несмотря на тенденцию фагоцитарного числа к нормальным величинам (Фагоцитарное число при 30 минутной инкубации в спонтанном тесте составляет 7,3 0,56). Заметно выше резервные возможности системы, что отражает коэффициент избыточности информации ( R фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса составляет 0,20 0,026 и 0,25 0,023 соответственно.). Можно утверждать, что усиление фагоцитарной активности при синдроме системной воспалительной реакции происходит не за счет увеличения фагоцитарной активности отдельного нейтрофила, а за счет вовлечения в фагоцитоз все большего количества нейтрофилов.

Динамика коэффициента фагоцитарного числа, как основного показателя завершенности фагоцитоза показывает, что уже при легкой степени выраженности системной воспалительной реакции (Apache-4-7 баллов) интенсивность переваривания значительно снижается как в основной, так и в группе сравнения. При нарастании степени тяжести SIRS эта закономерность проявляется сильнее. К 9 суткам переваривающая способность фагоцитов остается низкой, на что указывают высокие цифры КФЧ в обеих группах при всех степенях выраженности синдрома системной воспалительной реакции.

Процесс фагоцитоза усиливается иммуноглобулинами и рядом белков острой фазы воспаления. Сравнивая результаты количественной оценки уровня основных классов иммуноглобулинов в основной группе и группе сравнения отмечены следующие различия. При легкой степени выраженности SIRS значимых различий не имелось. При явлениях абдоминального сепсиса уменьшение концентрации иммуноглобулинов класса М. и G, повышение иммуноглобулинов класса А отмечены только в 1 сутки наблюдения. При тяжелом абдоминальном сепсисе зарегистрированное в 1 сутки уменьшение концентрации иммуноглобулинов класса М и G почти в 2 раза к 5 суткам приближается к контрольным цифрам, а в группе сравнения эти показатели возвращаются к норме лишь к 9 суткам.

Количественный анализ состава основных популяций лимфоцитов при разных степенях выраженности синдрома системной воспалительной реакции позволил утверждать, что при легкой степени выраженности SIRS качественный состав популяций лимфоцитов не претерпевает существенных изменений. При тяжелом абдоминальном сепсисе в группе сравнения наблюдается снижение общего числа лимфоцитов с 1 суток, которое сохраняется до 7 суток (общее количество лимфоцитов 1,9 0,0510/л). Снижение общего числа лимфоцитов сопровождается преимущественным падением общего и относительного числа Т-хелперной фракции лимфоцитов при относительном повышении супрессорно-цитотоксических и юных форм. При абдоминальном сепсисе регистрируется уменьшение хелперной популяции до 23,11,8% и увеличение супрессорной популяции до 39,0 1,7% на 1 и 5 сутки. Только к 7 суткам отмечено возвращение к норме этих показателей. Отмеченное перераспределение фракций лимфоцитов имеет отношение к перераспределению и количественному составу прои противовоспалительных интерлейкинов, что является ускоряющим механизмом в системной реакции на воспаление.

При явлениях абдоминального сепсиса применение в схеме лечения методов эндолимфатического воздействия на патологический процесс позволяет уже через 3 суток нормализовать лейкоцитарный индекс интоксикации, количественный состав большинства подтипов лимфоцитов.

При тяжелом абдоминальном сепсисе позитивные тенденции от применения эндолимфатических методов коррекции патологического процесса еще более заметны. Так лимфопения, отмеченная в 1 сутки заболевания к 3 суткам имеет стойкую тенденцию к увеличению количества лимфоцитов и к 7 суткам возвращается в норму. Отмеченное в первые 3 суток уменьшение популяции Т-хелперов до 25 1,6% и увеличение популяции Т-супрессоров до 45 1,9% к 5 суткам полностью нормализуется. В группе сравнения эти показатели возвращаются к норме лишь к 9 суткам.

При септическом шоке в сравниваемых группах так же имеются позитивные различия. В основной группе показатель лейкоцитарного индекса интоксикации имеет тенденцию к нормализации уже через 3-5 суток, а к 7 суткам нормализуется полностью (2,00,18 ед.). Общее количество лимфоцитов и фракций Т-лимфоцитов к 7 суткам соответствуют норме,тогда как в группе сравнения это не достигается и к 9 суткам..

.При септическом шоке уровень ЦИК статистически значимо превышает контрольные цифры. Концентрация ЦИК в основной группе на 5 сутки составляет 968 71.3 ед., тогда как в группе сравнения в эти же сроки она равна 1620 86,5 ед.

Таким образом, применение эндолимфатических методов коррекции патологического процесса ускоряют процессы восстановления не только в патологических очагах, но и в системе иммунной защиты, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и, соответственно, длительности пребывания на больничной койке. При этом эффективность лимфогенных методов лечения более выражена при уровне интоксикации, оцениваемых по шкале Apache 2 8 и выше баллами.



Выводы

1. Балльная оценка тяжести состояния больного по шкале интоксикации APACHE-2 позволяет в период предоперационной подготовки определить объем предоперационной терапии, оперативного пособия и программу лечения больного в послеоперационном периоде.

2. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов в стационаре при выраженности интоксикации 1-7 баллов в сравниваемых группах не имеет различий. Однако эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет снизить курсовую дозу препарата в два раза.

3. Эндолимфатическое введение в послеоперационном периоде антибиотиков, гепарина для профилактики внутрисосудистого свертывания лимфы и прозерина для ликвидации явлений пареза кишечника при выраженности интоксикации 4-7 баллов позволяет предотвратить послеоперационные осложнения (нагноение ран, развитие пневмонии) и сократить сроки стационарного лечения на 1-2 дня.

4. Эндолимфатические инфузии антибиотиков, гепарина, ингибиторов протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы 0,9% раствором хлорида натрия при выраженности интоксикации 8-11 баллов ускоряет исчезновение признаков интоксикации на 2-3 суток.

5. Эндолимфатическая инфузия указанных препаратов, дополненная дезинтоксикацией лимфы эндолимфатическим введением гемодеза при абдоминальном сепсисе и открытым лаважом лимфатической системы с последующим ультрафиолетовым облучением и реинфузией лимфы при септическом шоке ускоряет нормализацию симптомов интоксикации на 8-10 суток при более чем двукратном снижении курсовой дозы антибиотиков, аналгетиков и уменьшает продолжительность стационарного лечения на 5-7 суток.

6. Выраженность угнетения иммунореактивности по показателям неспецифическоого и специфическоого иммунитета коррелирует со степенью тяжести интоксикации.

Практические рекомендации

В зависимости от степени выраженности интоксикации при синдроме системной воспалительной реакции, определяемой с помощью интегральной шкалы Apache 2 , предложены следующие схемы комплексной эндолимфатической терапии:

1. Пациентам с SIRS 3, что соответствует по балльной шкале Apache 4-7 баллов в предоперационном периоде целесообразно катетеризировать периферический лимфатический сосуд и через катетер первоначально вводить 2500 ед. гепарина в 5 мл. физиологического раствора с целью профилактики явлений диссеменированного внутрисосудистого свертывания лимфы с последующим введением промедола 10мг, атропина сульфата 10мг в объеме 3-5 мл, затем сразу же суточную дозу антибиотика широкого спектра действия (гентамицин 160мг или клафоран 2г). Гепаринизацию целесообразно отменять после нормализации температурной реакции снижения частоты сердечных сокращений, то есть на 3 сутки. Продолжительность антибактериальной терапии в этой группе составляет 3-5 суток. Показанием для отмены антибиотикотерапии служат нормализация температурной реакции, функции желудочно-кишечного тракта, количество лейкоцитов в периферической крови.

На 2-3 сутки для стимуляции лимфообращения целесообразно введение тиреолиберина в дозе 500мкг 1 раз в сутки в течение 2-3 суток.

При наличии пареза кишечника на 3 сутки после операции вводится 0,05% раствор прозерина 1мл 1 раз в день в течение 2-3 суток.

При явлениях нейропении, лимфопении, хронических воспалительных заболеваний на 3 сутки от начала лечения назначается пятидневный курс иммуномодуляторов,в виде ежедневного одноразового эндолимфыатического введения 100мкг Т-активина в 2-3 мл. физиологического раствора.

2. Пациентам с явлениями системной воспалительной реакции соответствующей 8-11 баллам по шкале APACHE 2 эндолимфатическую инфузию начинают с введения гепарина с последующей инъекцией антибиотика, через 1-2 часа после антибиотика эндолимфатически вводятся антипротеолитические ферменты ( гордокс 100000 ЕД или контррикал20000 ед. в 4 мл. физиологического раствора). Через некоторое время после этого с целью лимфостимуляции и выделения из интерстиция токсичных продуктов эндолимфатически капельно вводится 100 мл. 0,9% хлорида натрия в течении 6-8 часов .В связи с тем, что после инъекции гепарина и антибиотика имеет место повышение температуры тела, эндолимфатические капельные инфузии в первые сутки осуществляют через 8-10 часов после последней иньекции ингибиторов протеолитических ферментов. В поcледующие дни закрытый лаваж осуществляют через 1-2 часа после иньекции других лекарственных препаратов. С целью стимуляции сокращений лимфангионов на 2-3 сутки в инфузионный раствор добавляют тиреолиберин, а после 3 суток леченияпрозерин. После ликвидации признаков эндогенной интоксикации, на что уходит в среднем 4-5 суток, отменяют закрытый лаваж, введение ингибиоттров протеаз, и начинают введение иммуномодуляторов - т-активин или тимоген по 100 мг. в течение 5 дней. Продолжительность антибиотикотерапии в данной группе составляет 5-8 суток.

3. Лечении больных с явлениями компенсированной ПОН, что по шкале APACHE соответствовало 12-17 баллов, последовательность эндолимфатически вводимых средств та же, что и в предыдущем случае: гепарин, антибиотик, ингибитор протеаз. Однако в последующем через 1-2 часа после последней инъекции целесообразно вводить в течение 8 часов 200мл. раствора гемодеза. В последующем проводят инфузию -100 мл физиологического раствора с суточным количеством антибиотика другого спектра действия.

4. Поступлении больных в стадии декомпенсированной полиорганной недостаточности, что соответствует 18-21 баллам по балльной шкале APACHE,сразу после основной операции требует дренирования грудного лимфатического протока. Первый литр лимфы , полученный после постоянной эндолимфатической инфузии 0,9% раствора хлорида натрия удаляется. Последующие порции лимфы , собранные методом открытого лаважа лимфатической системы, подвергают лимфосорбции, ультрафилетовому облучению на аппарате « Изольда» с последующей внутривенной инфузией.Все лекарственные препараты назначают в виде внутривенных инъекций, несмотря на их эндолимфатическое введение. Продолжительность эндолимфатической антибиотикотерапии в этой группе составляет 10-14 суток.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вторенко В.И., Воронцов О.Н., Богодаров М.Ю., Воронцова Е.А., Соловьев В.Н., Городов С.Ю. Влияние лимфогенных методов в комплексе консервативной терапии различных степеней тяжести системной воспалительной реакции абдоминального сепсиса. Журнал « Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева», том 4, №5, Москва, май 2003, с. 49.

2. Вторенко В.И, Городов С.Ю., Богодаров М.Ю. Восстановление специфической иммунной зашиты при лимфогенных методах терапии перитонита. Вестник лимфологии, №3, 2007, с. 17-23.

3. Городов С.Ю., Вторенко В.И. Эффективность лимфогенных терапевтических мероприятий при различных степенях выраженности системного ответа на воспаление. 4 Всероссийская Научно-практическая Конференция «Абдоминальная хирургическая инфекция», Москва, июнь-июль 2005, с. 41-42.

4. Городов С.Ю., Вторенко В.И., Ширинский В.Г., Богодаров М.Ю. Эффективность лимфогенных методов при перитонитах с различной степенью выраженности интоксикации. Научно-практический журнал «Хирург», №7, 2008, с. 35-39.

5. Вторенко В.И., Городов С.Ю., Богодаров М.Ю. Клинические рекомнендации по проведению эндолимфатической терапии при различных степенях выраженности системной воспалительной реакции. Материалы 3 съезда лимфологов России, сентябрь 2008г, с.54.

6. Выренков Ю.Е., Вторенко В.И., Городов С.Ю. Эффективность эндолтимфатической терапии в зависимости от степени тяжести интоксикации при абдоминальном сепсисе. Материалы 3 съезда лимфологов России. Сентябрь 2008г., с. 78-79.

Размещено на Allbest.ru