Эффективность и безопасность медикаментозного аборта у пациенток группы риска гнойно-септических осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Эффективность и безопасность медикаментозного аборта у пациенток группы риска гнойно-септических осложнений

Шамугия Нато Ливтеровна

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Подзолкова Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

кафедра акушерства и гинекологии

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович,

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

кафедра акушерства и гинекологии

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Адрес:127006, Москва, ул.Долгоруковская д.4.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

аборт безопасность медикаментозный септический

Актуальность темы

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин (Фролова О.Г. и соавт., 2003; Абрамченко В.В., Гусева Е.Н., 2005) .

Несмотря на наличие разнообразных безопасных и эффективных методов контрацепции частота абортов в России на протяжении последнего десятилетия остается стабильно высокой (Абрамченко В.В., Гусева Е.Н., 2005). Так, по данным Минздравсоцразвития России, частота абортов за 2006 г. составила 1 млн. 407 тыс. Из десяти беременностей только 3 завершаются родами, а 7 -абортами. Каждый 10-й аборт производится у лиц в возрасте до 19 лет и более 2 тыс. абортов производится у подростков до 14 лет.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аборта относятся воспалительные заболевания органов малого таза (10-30%), которые в перспективе неблагоприятно влияют на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщины, часто являясь причиной бесплодия (Кулаков В.И., 2003). Риск воспалительных осложнений значительно выше при наличии отягощенного инфекционного анамнеза (Грибоедова М.К., Смолина М.Г., 2003). Хирургическое прерывание беременности у таких женщин приводит не только к травматизации эндометрия, но и обострению ранее существующих хронических заболеваний (Коваленко М.В.,1998). В структуре материнской смертности осложнения аборта составляют 13,6% (данные Росстата 2006г.).

Столь неблагоприятные последствия хирургического аборта побуждают к поиску альтернативных, менее травматичных способов прерывания нежелательной беременности.

В последние годы наряду с традиционным хирургическим прерыванием беременности во многих странах мира применяют медикаментозный аборт с использованием антипрогестинов. В Российской Федерации этот метод разрешен с использованием препарата мифепристон (Мифегин, «Roussel-Uclaf», одобрен государственным фармакологическим комитетом Минздрава России - протокол 111-б от 30 декабря 1999 г.) при сроках, не превышающих 42 дня аменореи. Медикаментозное изгнание плодного яйца считается менее травматичным по сравнению с кюретажем или вакуум-экскохлеацией (Хомисуридзе А.Г., 2000; Мельник Т.Н. 2002; Манушаров Р.А., 2004). Однако при этом, существует риск более длительного нахождения отторгшихся некротических тканей в полости матки. Такое содержимое является хорошей питательной средой для патогенной и условнопатогенной флоры, что гипотетически может привести к увеличению частоты воспалительных осложнений в послеабортном периоде, нарушению физиологических процессов заживления эндометрия. В этой связи представляется актуальным сравнительное изучение специфики течения репаративных процессов в эндометрии, а также частоты и характера воспалительных осложнений у женщин группы риска после применения различных методов прерывания беременности.

Цель исследования:

Повысить безопасность аборта у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности течения послеабортного периода у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям при выполнении медикаментозного и хирургического аборта в 1-м триместре беременности.

2. Изучить специфику течения репаративных процессов в эндометрии после различных видов прерывания беременности.

3. Определить возможности применения метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии в экспресс-диагностике бактериальной флоры.

4. Разработать хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений у женщин группы риска.

Научная новизна

На современном методическом уровне изучены особенности клинического течения послеабортного периода у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений при выполнении медикаментозного и хирургического прерывания беременности.

Впервые для сравнительной оценки характера течения раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности использован высокоинформативный метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

Разработаны хромато-масс-спектрометрические критерии доклинической диагностики послеабортных осложнений медикаментозного прерывания беременности.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования модифицирован алгоритм обследования и ведения пациенток после различных методов прерывания нежелательной беременности в I триместре.

На основании клинического и биохимического методов исследования показано, что методом выбора прерывания нежелательной беременности у женщин группы риска по гнойно-септическим осложнениям является медикаментозный аборт.

Изучена диагностическая ценность метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии, который позволяет с высокой точностью проводить экспресс -диагностику послеабортных осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод для использования в широкой клинической практике.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеабортном периоде предпочтительным является медикаментозное прерывание беременности

2. Течение фаз раневого процесса при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности отличается. При медикаментозном способе прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани. При хирургическом прерывании беременности наблюдается замедление регенеративных процессов в эндометрии (на 18-21 сутки).

3. Для диагностики и прогнозирования послеабортных гнойно-септических осложнений наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ и маркеры метаболических нарушений (изожирные кислоты, N-ацетилмоннозамин, N-ацетилглюкозамин).

Личное участие автора в разработке проблемы

В ходе работы автором лично осуществлено комплексное обследование и наблюдение за пациентками до- и после аборта (165 пациенток); ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях (n=165); анализ результатов клинико-лабораторного и хромато-масс-спектрометрических исследований; математическая обработка результатов; сопоставление результатов исследования с данными литературы, публикация результатов исследования.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14.12.2007г. на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинской академии последипломного образования» Росздрава.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава. Основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологического отделения медицинского центра «УРО-ПРО на Таганке» г. Москвы.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников, из них 139 отечественных и 127 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 3 схемами, 11 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты клинического обследования 165 женщин, относящихся к группе риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений.

В зависимости от метода прерывания беременности пациентки были разделены на две группы. В I (основную) группу вошли 100 женщин, у которых прерывание нежелательной беременности выполняли путем медикаментозного аборта. Для прерывания беременности применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона - мифепристон («Мифепристон» регистрационный № 002340101-2003г.) в дозе 600 мг. Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин - мизопростол («Миролют» регистрационный №ЛС - 001766, - 2006г.) в дозе 400 мкг (2 табл. по 200мкг), а спустя 3 часа - еще 400 мкг препарата. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов.

II группу (сравнения) составили 65 пациенток, которым медицинский аборт был произведен путем инструментального выскабливания стенок полости матки.

Прерывание беременности мифепристоном осуществляли до 6 недель (42 дня аменореи), хирургический аборт у большинства (60%) женщин проводили в сроки, соответствующие 7-9 неделям беременности.

Всем пациенткам выполнено традиционное клинико-лабораторное исследование, а также углубленное лабораторно-инструментальное обследование. Последнее включало в себя динамическое эхографическое исследование на 7-е и 14-е сутки после аборта (аппарат «Acuson 128 ХГ/10») по традиционным методикам (трансабдоминальная и трансвагинальная) с использованием секторального или линейного датчиков с частотой излучения 4 и 7 МГц соответственно. Оценивали положение матки, ее размеры, контуры, внутреннюю структуру, акустические параметры патологических включений.

Для оценки течения фаз раневого процесса и обменных нарушений в эндометрии, а также для идентификации микрофлоры нами применены хроматография и масс-спектрометрия. Исследования проводили с помощью хромато-масс-спектрометрической системы НР-5985 и HP-6890 (Hewlett-Packard) c предварительным переводом соединений в триметилсилильные (ТМС) эфиры, использованием капиллярных колонок из плавленого кварца (25 м) и неподвижной фазы W-101 (толщина 0,17-0,2 омк) и программированного температурного режима колонок от 60 градусов (2 мин) до 280 градусов со скоростью 8 градусов в минуту, хроматографа HP-5840 и ЭВМ-1000 для управления и обработки данных. Для идентификации соединений использовали банк данных ЭВМ-НР-1000, каталог масс-спектров и собственные идентификационные таблицы.

Для исследования дисульфидных и алкилдисульфидных соединений использовали хромато-масс-спектрометрическую систему Agilent c масс-селективным детектором - Agilent 6890/MSD 5973 c идентификацией соединений по селективным ионам. Прогнозирование осуществляли с помощью методов твердофазной экстракции.

Материалом для исследования являлась периферическая кровь и аспират из полости матки, полученные на 3-е, 5-е и 7-е сутки. Аспирационная биопсия эндометрия осуществлялась без расширения цервикального канала при помощи аспирационного шприца, который представляет собой пластиковый цилиндр емкостью 60мм. с гибкими пластиковыми канюлями Кармана диаметром 4-5 мм.

Для изучения особенностей течения раневого процесса в эндометрии определяли углеводные компоненты - маркеры трех фаз раневого процесса (моно- и дисахариды, полисахариды, аминосахариды, ацетилированные амины).

Роль инфекционного фактора в течение послеабортного периода изучали с помощью определения летучих жирных кислот и токсических метаболитов группы фенолов и крезолов.

Обменные изменения в эндометрии, как одного из факторов риска в развитии осложнений после искусственного прерывания беременности, оценивали с помощью ди- и полиаминов, ароматических аминов, С-14-С-20, жирных кислот и их изомеров, изопреноидных соединений и белковых (аминокислотных) фрагментов.

Полученные данные были подвергнуты анализу и статистической обработке с помощью пакета прикладных программ «Statistika for Windows» версия 5,0; Stats Direct версия 2.2.3, методами многомерной статистики (корреляционный, кластерный и факторный анализ) по программе Гарвардского Университета MBS-2ДМ для биомедицинских исследований. Оценка достоверности полученных результатов оценивали с помощью критерия Стьюдента, различия между полученными данными считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток составил 26,42±8,65 лет с индивидуальными колебаниями от 15-45 лет. У пациенток обеих групп инфекционный индекс был высокий (2,18) с наличием нескольких хронических очагов инфекций, что позволило отнести их в группу риска по развитию послеабортных воспалительных осложнений.

У большинства (60%) обследованных пациенток констатировано наличие хронических очагов инфекции экстрагенитальной локализации.

При анализе гинекологической заболеваемости отмечена аналогичная закономерность. Сексуально-трансмиссивные инфекции встречались с одинаковой частотой в основной и группе сравнения (36,0% и 33,8 % соответственно), в то время как хронический эндометрит чаще выявляли в основной группе (49% против 26,1% в группе сравнения).

Настоящая беременность была первой у 51 (30,9%) пациенток, на наличие в анамнезе более двух медицинских абортов и родов указывали 66 (40%) и 77 (46,6%) обследованных соответственно. Доля искусственного прерывания первой беременности оказалась высокой в основной группе (34%), превышая аналогичный показатель в группе сравнения (26,1%). Осложненное течение послеабортного периода наблюдалось у каждой 2-ой обследованной (58% и 46,1% соответственно в I и II группах соответственно).

При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого у 58 (50%) женщин обнаружены признаки кольпита, в том числе кандидозного, что потребовало проведения санации влагалища с использованием антимикотических антибактериальных препаратов.

Таким образом, все женщины, включенные в исследование, были, сопоставимы по возрасту, характеру экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Для уточнения срока беременности всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование. У пациенток основной группы срок беременности в среднем составил 3,40,99 недель, у пациенток II группы - 7,41,9 недель.

В основной группе экспульсия плодного яйца у 95% женщин произошла на 2-е сутки (через 36-48 часов) после приема мифепристона, что было подтверждено результатами трансвагинального ультразвукового сканирования. Клинически отторжение и изгнание плодного яйца проявилось кровянистыми выделениями из половых путей.

Продолжительность кровяных выделений при медикаментозном прерывании беременности в среднем варьировала от 7 до 14 дней (7,81,2 дня), что соответствует ранее опубликованным данным (Богатова И.К., Горбуля С.С., 2000). У 7 (7%) пациенток наблюдались скудные кровянистые выделения, продолжающиеся до 18 дней. При сроке гестации до 2 недель у 17 (17%) пациенток продолжительность выделений составила менее 10 дней. При сроке беременности от 3 до 6 недель у 65 (65%) пациенток длительность кровянистых выделений увеличилась до 15 дней. По сравнению с основной группой у женщин, перенесших хирургический аборт, средняя продолжительность кровяных выделений составила от 10,15,3 дня. Таким образом, анализ продолжительности кровянистых выделений показал прямую коррелятивную зависимость данного показателя от срока гестации.

Длительные кровянистые выделения оказались наиболее частыми осложнениями в ближайшем послеабортном периоде. Особенность данного симптома после применения мифепристона объясняется механизмом медикаментозного прерывания беременности: вначале происходит отторжение и изгнание плодного яйца, затем десквамация децидуальной оболочки (Мельник Т.Н., 2002). После хирургического аборта продолжительность кровянистых выделений зависит, главным образом, от степени травматизации эндо- и миометрия (Коваленко М.В. 1998).

По данным литературы (Дикке Г.Б. 2003) важным является рациональное ведение послеабортного периода с учетом клинических и ультразвуковых данных. При УЗИ на 7-14 сутки после медикаментозного аборта, в 39% случаев было выявлено расширение полости матки до 7-8мм, толщина М-ЭХО на 14-е сутки - 10,1±0,43мм, отмечалось наличие гипоэхогенных структур. Отсутствие клинических признаков неполного аборта и отрицательных результатов анализов крови позволило нам продолжить консервативное наблюдение за пациентками. Контрольное ультразвуковое исследование, проведенное на 5-6 сутки после начала очередной менструации показало нормальную структуру эндометрия, соответствующую фазе менструального цикла. Средняя толщина эндометрия при медикаментозном прерывании беременности составила 11,5±5,3мм, а при хирургическом аборте - 9,5±4,1мм. Анализ толщины эндометрия по данным УЗИ на 10-14-е сутки показал, что при медикаментозном прерывании беременности отмечается более физиологическая пролиферация эндометрия по сравнению с хирургическим методом прерывания беременности, что согласуется с данными Абрамченко В.В. (2005).

Неудачный исход медикаментозного аборта, обусловленный задержкой элементов плодного яйца и потребовавшей в дальнейшем инструментальной ревизии полости матки, отмечен нами в 5% наблюдений.

Анализ причин неполного аборта показал, что у 3 пациенток в анамнезе было хирургическое прерывание первой беременности, которое в одном случае осложнилось послеабортным эндометритом. Можно полагать, что в этих наблюдениях отсутствие эффекта от применявшихся препаратов, по-видимому, обусловлено исходным нарушением рецепторного аппарата матки и сократительной активности миометрия. Очевидно в данном случае наличие вялотекущего недиагностированного воспалительного процесса в эндометрии, сказалось на результатах аборта.

Воспалительные осложнения после аборта у пациенток I-группы не наблюдались, а у 17 (26,1%) пациенток II группы развился эндометрит, у 3 (4,6%) на фоне остатков плодного яйца и у 14 (21,5%) без остатков плодного яйца. Непосредственной причиной развития острого послеабортного эндометрита, по нашим данным, является наличие в анамнезе хронического эндометрита и механическая травма эндометрия. Мы согласны с мнением многих авторов (Стрижаков А.Н., 1995, Трубина Т.Б., 1999) о том, что применение гистероскопии на втором этапе после эхографического исследования позволяет проконтролировать качество последующего выскабливания эндометрия. При гистероскопии и морфологическом исследовании соскоба диагноз эндометрита на фоне остатков плодного яйца был подтвержден во всех случаях.

Сравнительный анализ течения послеабортного периода показал достоверное преобладание осложнений при хирургическом прерывании беременности (р<0,001), что указывает на преимущество медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках у женщин группы риска.

Рис. 1. Частота осложнений медикаментозного и хирургического методов исследования

У 45 пациенток (30 из группы медикаментозного аборта и 15 - после хирургического прерывания беременности) проведен анализ течения раневого процесса в эндометрии и определение инфекционных маркеров с помощью газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

В качестве критериев оценки течения раневого процесса нами были выбраны 3 группы углеводных компонентов:

I группа - галактоза, глюкоза и ее изомеры, N-ацетилглюкозамин-как маркеры I-фазы раневого процесса (альтерации).

II группа - L - фукоза, D - манноза и N - ацетилманнозамин - как маркеры II фазы раневого процесса (пролиферации).

III группа - галактуроновая кислота и изомеры галактозы - как маркеры III фазы раневого процесса (регенерации).

Динамика изменений углеводных компонентов I, II и III групп (УК - I, УК - II и УК - III) приведены в табл. 1

Таблица 1.Содержание углеводных компонентов - маркеров фаз раневого процесса (УК 1 группы, УК 2 группы и УК 3 группы) в аспиратах из полости матки при разных методах искусственного прерывания беременности

Группы больных	Фазы раневого процесса
	1-я фаза	2 фаза	3 фаза
	Ук 1	УК 2	УК 3	УК 1	К 2	УК 3	УК 1	УК 2	УК 3
Хирургическое прерывание беременности без осложнений	0,24 0,03	0,19 0,02	0,05 0,006	0,16 0,02	0,39 0,04	0,21 0,03	0,07 0,08	0,24 0,03	0,19 0,02
Хирургическое прерывание беременности с инфекционными осложнениями	0,36 0,04	0,29 0,03	0,11 0,02	0,31 0,04	0,51 0,06	0,22 0,03	0,41 0,05	0,46 0,05	0,19 0,02
Медикаментозное прерывание беременности	0,16 0,02	0,07 0,02	0,12 0,02	0,19 0,02*	0,28 0,03	0,16 0,02	0,19 0,02*	0,25 0,03	0,21 0,03

Примечание: *-<0,1, остальные показатели < 0,005

Согласно полученным данным, течение раневого процесса при медикаментозном аборте имеет своеобразное течение с менее выраженными проявлениями фаз течения раневого процесса и более длительным течением процесса восстановления. Хромато-масс-спектрометрическая индикация минимальных значений углеводных компонентов первой, второй и третей групп углеводных компонентов, в сочетании с определением изопреноидов в крови и аспирате из полости матки дает право предложить наличие воспаления.

Комплекс обменных нарушений в аспиратах из полости матки и периферической крови у пациенток первой группы характеризовался высоким уровнем ЛЖК и их изомеров с измененным содержанием гликогена, ацетилированных аминов, изопреноидов, а также фрагментов аминокислот.

Полученные данные свидетельствуют об определенной перестройке углеводного и белкового обмена в ткани эндометрия.

Констатировано параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани с преобладанием в дальнейшем (на 14-21 сутки после медикаментозного аборта) процессов построения новых соединительнотканных структур.

У пациенток II-группы на 7-е сутки продолжались явления отторжения и альтерации с выраженными процессами пролиферации, что свидетельствует о нарушении продолжительности течения фаз раневого процесса и резком замедлении (на 18-21 день) восстановительных процессов в эндометрии по сравнению с таковыми после медикаментозного аборта.

Мы пришли к выводу, что характер течения послеабортного периода после медикаментозного и хирургического прерывания беременности резко отличается, при этом наиболее заметным является различие в течение фаз раневого процесса. При медикаментозном способе прерывания беременности происходит параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани с преобладанием в поздние сроки (14-21-е сутки) процессов построения новых соединительнотканных структур.

При хирургическом прерывании беременности и отсутствии инфекционных осложнений происходит обычное течение раневого процесса с закономерной динамикой фаз альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани. При наличии инфекционных осложнений определяется высокий уровень токсических метаболитов группы фенолов, крезолов и ЛЖК, что приводит к увеличению длительности I и II фаз и как следствие - к развитию послеабортного эндометрита. Количество метаболитов зависит в первую очередь от микроорганизма или группы микроорганизмов и субстрата, на котором развивается инфекционный агент.

Сравнивая полученные нами данные с данными морфологического исследования биоптатов (Мельник Т.Н., 2002 г.) мы отметили, что на 7 сутки после медикаментозного аборта по данным морфологии биоптатов эндометрия происходят процессы восстановления внутренней эпителиальной поверхности матки - пролиферативная фаза гистоструктуры эндометрия с некоторым отсутствием восстановления эпителия и остаточной инфильтраций стромы малыми лимфоцитами.

Методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии в периферической крови и в аспиратах из полости матки нами обнаружены летучие жирные кислоты (ЛЖК) и токсические метаболиты (ТМ) группы фенолов и крезолов - маркеры анаэробной инфекции (табл. 2).

Проведенные исследования показали, что содержание ЛЖК у пациенток с медикаментозным прерыванием беременности колебалось в пределах 2,00+0,25 ммоль/л до 2,4+0,30ммоль/л; ТМ-группы фенолов и крезолов 1,08+0,13 ммоль/л до значений 1,92+0,16 ммоль/л. Полученные данные свидетельствуют о наличии анаэробного компонента микрофлоры в эндометрии. Однако, клинических данных за активную воспалительную реакцию у данной группы пациенток не было выявлено.

Содержание ЛЖК у пациенток после хирургического аборта и осложненным течением составило от 3,22+0,38 ммоль/л до 3,75+0,41ммоль/л; уровень ТМ группы фенолов и крезолов - от 1,74+0,21 ммоль/л до 2,17+0,24 ммоль/л. Содержание ЛЖК и ТМ коррелировало с клинической картиной острого эндометрита после искусственного аборта - повышение температуры тела, появление кровянистых или гнойных выделений из полости матки и появлению болей в нижних отделах живота. Такие результаты согласуются с данными литературы, в которых причиной указанных изменений считают преобладание анаэробного компонента (Истратов В.Г, 1991, Стрижаков А.Н. 1995).

Таким образом, высокое содержание ЛЖК, в первую очередь масляной, изовалеряновой и пропионовой в аспиратах из полости матки, а также повышение концентрации ТМ группы фенолов и крезолов можно рассматривать в качестве маркеров инфекционного процесса.

Таблица 2. Динамика уровня ЛЖК, ТМ группы фенолов и крезолов и метаболитов обменных нарушений при разных методах прерывания беременности (хирургическом и медикаментозном) в периферической крови (1) и аспиратах из полости матки (2)

Группы больных	ЛЖК	ТМ	Метаболиты обменных нарушений
	Сутки после аборта
	3-е	5-е	7-е	3-е	5-е	7-е	3-е	5-е	7-е
Хирургическое прерывание беременности без инфекционных осложнений	1	1,23 0,16	1,560,18	1,190,16	0,810,09	0,910,11	0,440,06	0,410,05	0,270,08	0,330,05
	2	2,650,31	3,080,37	2,370,32	1,570,17	1,830,21	0,380,12	0,790,11	0,530,17	0,640,10
Хирургическое прерывание беременности с инфекционными осложнениями	1	1,610,19	1,870,22	1,830,21	0,890,11	1,090,12	0,790,02	0,590,08	0,610,09	0,570,08
	2	3,220,38	3,790,42	3,75 0,41	1,740,21	2,170,24	1,620,02	1,240,18*	1,250,19	1,24 0,17*
Медикаментозное прерывание беременности	1	0,870,13	1,210,16	0,930,12	0,480,06	0,630,08	0,570,07	0,710,13	0,780,10	0,630,11
	2	2,000,25	2,490,30	2,00 0,26	1,08 0,13	1,420,16	1,100,14	1,50 0,25	1,630,20	1,37 0,25

Примечание * - p <0,01, остальные показатели p <0,005

Нами впервые получены результаты детоксикации серосодержащих соединений в крови и аспиратах из полости матки. Обнаружение этих метаболитов в аспиратах из полости матки и периферической крови даже в следовых количествах или на грани чувствительности метода ГХ-МС- анализа свидетельствует о непосредственном воздействии этих соединений на мышечные и тканевые структуры матки с нарушением процесса созревания соединительной ткани и нарушением функциональной полноценности органа в целом (табл. 3).

Таблица 3. Идентифицирование ГХ-МС-методами соединения алкил-сернистого ряда в периферической крови и аспиратах из полости матки

Идентифицирование ГХ-МС-методами соединения	Периферическая кровь	Аспират из полости матки
2-2-ацитобис-3-этилбензотиазомин-6-сульфьновая кислота	<0,002 ммоль/л	0, 005 ммоль/л
1-4-Дитозил-2,3-0-изопринилиден-L-трейтол	<0,002 ммоль/л	0, 005 ммоль/л
Фуранметантиол	<0,002 ммоль/л	0,003 ммоль/л
Метилтиобензен	<0,002 ммоль/л	<0,002 ммоль/л
3-ацетилтио-2-метилпропановая кислота	<0,002 ммоль/л	0,004 ммоль/л

Таким образом, можно предположить, что развитие послеабортных гнойно-септических осложнений при хирургическом прерывании беременности происходило следующим образом: механическое повреждение эндометрия в процессе выскабливания слизистой матки у женщин группы высокого риска (наличие хронического сальпингоофорита, хронического эндометрита, хорионамнионита и т.д.), приводит к метаболическим нарушениям в эндометрии, изменению синтеза сложных полисахаридов и нормальных процессов созревания соединительной ткани с развитием функциональной неполноценности эндометрия и как результат - нарушению процессов эпителизации. При медикаментозном прерывании беременности выше указанные нарушения не наблюдались.

Наличие высоких уровней летучих жирных кислот и токсических метаболитов в крови и в аспиратах из полости матки, доказанное методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии, позволяет прогнозировать гнойно-септические воспалительные осложнения после аборта.

Роль хромато-масс-спектрометрических исследований в патогенезе развития послеабортных осложнений представлена на рис.2.

Рис.2. Роль хромато-массс-пектрометрических исследований в патогенезе развития послеабортных осложнений

Выводы

1. Применение мифепристона с целью прерывания нежелательной беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) у женщин группы высокого риска по развитию послеабортных гнойно-септических осложнений является высокоэффективным (95%) и безопасным методом.

2. Частота инфекционных осложнений в послеабортном периоде коррелирует с методом прерывания беременности, наличием хронических экстрагенитальных очагов инфекции и воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

3. Течение репаративных процессов в эндометрии после хирургического и медикаментозного прерывания беременности отличается. При медикаментозном прерывания беременности наблюдается параллельное течение процессов альтерации, пролиферации и организации соединительной ткани, при хирургическом - замедление (на 18-21-й день) восстановительных процессов в эндометрии.

4. Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяет определить риск послеабортных гнойно-септических осложнений. Высокой степени риска соответствуют показатели ЛЖК и ТМ в аспиратах из полости матки (3,22+0,38ммоль/л и 1,74+0,21ммоль/л) и периферической крови (1,61+0,19ммоль/л и 0,89+0,11ммоль/л)

Практические рекомендации

1. Для выявления группы высокого риска гнойно-септических послеабортных осложнений и выбора метода прерывания нежелательной беременности, необходимо проводить тщательный анализ анамнестических данных (отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез).

2. Хромато-масспектрометрическое исследование аспиратов из полости матки и в периферической крови в послеабортном периоде позволяет прогнозировать и диагностировать воспалительные осложнения аборта. Наиболее информативными показателями являются ЛЖК, ТМ, маркеры метаболических нарушений (ди- и полиамины, ароматические амины, С-14-С-20). Риск послеабортных воспалительных осложнений сопровождается увеличением ЛЖК и ТМ до значений: 1,61±0,19ммоль/л и 0,89±0,11 ммоль/л - в крови; в аспиратах из полости матки - 3,22±0,38 моль/л и 1,74±0,21ммоль/л)

3. Обнаружение сернистых соединений (2-2-ацитобис-3-этилбензотиазомин-6-сульфоновая кислота, 1-4-Дитозил-2,3-0-изопринилиден-L-трейтол, Фуранметантиол, Метилтиобензен, 3-ацетилтио-2-метилпропановая кислота) в аспиратах из полости матки и периферической крови свидетельствует о тяжелых формах анаэробной инфекции с непосредственным воздействием на коллагеновые структуры тканей (вплоть до разрушения) и требует целенаправленного медикаментозного воздействия на анаэробный компонент микрофлоры.

4. Использование методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии с исследованием аспиратов из полости матки и периферической крови позволяет повысить эффективность ранней диагностики воспалительных осложнений после аборта. Необходимо подчеркнуть превосходство метода ГХ-МС для экспресс-диагностики, поскольку время исследования составляет 40-60 минут. При этом возможно оценить всю совокупность маркеров инфицирования, обменных нарушений в тканях и течение раневого процесса.

5. Медикаментозный аборт повышает возможность обеспечения безопасного прерывания беременности, и этот метод следует предлагать как альтернативу хирургическому способу женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом.

6. Алгоритм обследования и своевременной профилактики осложнений после медикаментозного и хирургического метода прерывания нежелательной беременности включает последовательное применение следующих мероприятий:

- клинико-лабораторное обследование (общеклиническое, бактериологическое, морфологическое исследование соскоба слизистой матки);

- своевременное проведение ультразвукового исследования (на 5-7-е сутки после аборта);

- экспресс-диагностика и верификация микрофлоры с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии;

- ранняя целенаправленная антибиотикопрофилактика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование выбора метода прерывания нежелательной беременности у пациенток группы высокого риска послеабортных воспалительных осложнений. //Журнал «Проблемы репродукции» №2, том 12/2006 - с. 91-94.(Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Глазкова О.Л., Шамугия Н.Л.)

2. Применение микосиста для лечения кандидозного вульвовагинита при подготовке к медикаментозному аборту. //Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога», 2005, №3. - с.34-36. (Подзолкова Н.М., Накитина Т.И., Шамугия Н.Л.)

3. Особенности течения раневого процесса в эндометрии у женщин с высоким риском гнойно-септических осложнений после медикаментозного и хирургического прерывания беременности. //Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 11-14 октября 2005. - С. 204-205 (Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., Шамугия Н.Л.)

4. Профилактика гнойно-септических осложнений прерывания беременности препаратом цифран-ОД //Материалы XII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». - М., 18-22 апреля 2005. С. - 512. (Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л.)

Размещено на Allbest.ru