Изучить особенности нарушений периферической и центральной гемодинамики с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и эхокардиографии при различной степени тяжести острого панкреатита.

Задачи исследования

1. Определить типы нарушения микроциркуляции у пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести и их динамику на фоне терапии.

2. Выявить особенности центральной гемодинамики и морфофункциональные характеристики сердца методом ЭХО-КГ у пациентов с острым панкреатитом различной степенью тяжести и ее взаимосвязь с периферической гемодинамикой.

3. Оценить возможность использования методик ЛДФ и ЭХО-КГ в качестве дополнительных критериев диагностики, прогноза и эффективности проводимой терапии у больных с острым панкреатитом.

4. Выработать медикаментозные пути коррекции выявленных нарушений периферической и центральной гемодинамики при остром панкреатите.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ОП в зависимости от тяжести течения прогрессируют нарушения в системе микроциркуляторного русла.

2. Изменения и тяжесть нарушений центральной гемодинамики прямопропорциональны степени выраженности эндотоксикоза и тяжести ОП.

3. Динамическое исследование показателей микроциркуляции с оценкой типов микроциркуляции методом ЛДФ, а также исследование показателей центральной гемодинамики методом ЭХО-КГ, в процессе лечения больных с ОП, объективизируют эффективность проводимой терапии и являются дополнительными критериями диагностики и прогноза заболевания.

4. Назначение антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП положительно влияет на клиническое течение заболевания, улучшая нарушенные показатели микроциркуляции и центральной гемодинамики.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное обследование больных острым панкреатитом различной степени тяжести с оценкой центральной и периферической гемодинамики.

Впервые будет проведен анализ нарушений периферической и центральной гемодинамики в зависимости от тяжести панкреонекроза и эндотоксикоза с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и ЭХО-КГ, и будут предложены методы коррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют оценить значимость нарушений в системе микроциркуляторного русла и центральной гемодинамики в зависимости от степени тяжести ОП, а также расширить возможности его ранней диагностики и патогенетической терапии.

На основании выявленного положительного влияния антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов на клиническое течение заболевания, состояние микроциркуляции, показатели ЭХО-КГ у лиц с ОП среднетяжелого и тяжелого течения, предложено широкое применение вышеуказанных препаратов у данной категории больных.

Доказана значимость исследования ЛДФ и ЭХО-КГ в медицинской практике, как дополнительных критериев диагностики, прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии у больных с ОП.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных острым панкреатитом в хирургических и реанимационном отделений Московской городской клинической больницы № 50. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургических болезней и клинической ангиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2008; панкреатит гемодинамика сердце микроциркуляция

II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием. Пятигорск, 2009;

Межкафедральном научно - практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 06 ноября 2009 года.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 6 работ, в том числе 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 3 глав, отражающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 1 клинический пример. Перечень использованной литературы состоит из 245 наименований, среди которых 143 отечественных и 102 иностранных источников, в том числе работы последних лет.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии (заведующий кафедрой Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития на базе ГКБ № 50 (главный врач - к.м.н. Морозов В.А.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основу работы составили данные, полученные при обследовании и анализе 80 больных с различными формами ОП.

Среди обследованных больных было 66 мужчин и 14 женщин. Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет, составляя в среднем 45,4±9,2 лет.

Отбор больных проводился по результатам собранных жалоб, данных анамнеза, объективных и лабораторных обследований.

Распределение больных по группам основано на системе SAPS II (1993 год), которая состоит из 15 клинико-лабораторных критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 26 баллов. Имеется прямая корреляционная связь между количеством баллов и частотой летальностью: минимальный балл 0, максимальный балл 160, более 50 баллов - прогноз неблагоприятный, более 90 баллов - максимальный уровень летальности. Все больные нами были разделены на 3 группы: I группа (легкое течение ОП) - составляет 0-20 баллов по шкале SAPS II (прогнозируемый процент летальности 0-10%), II группа (среднетяжелое течение) - 21-50 баллов (прогнозируемый процент летальности 11-25%), III группа (панкреонекроз) - 51 балл и выше (прогнозируемый процент летальности 26-80%). Подобное деление связано и с различными подходами к лечению по мере утяжеления состояния при ОП. В таблице 1 представлено распределение больных по степеням тяжести шкалы SAPS II.

Таблица 1. Распределение больных по группам, основанное на системе SAPS II

Согласно вышеприведенной таблице, самый прогностически неблагоприятный контингент больных - это пациенты с инфицированным панкреонекрозом III группы.

Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определялся тяжестью ОП. У пациентов I и II группы (деление по шкале SAPS II) лечение начинали с консервативных мероприятий, при панкреонекрозе больным было показано оперативное вмешательство. Лечение легкой формы ОП осуществляли в хирургическом отделении, при тяжелом течении - в условиях хирургической реанимации.

Консервативное лечение включало (I группа): устранение болевого синдрома (введение спазмолитиков и анальгина 50% в/м 4 раза в сутки, при необходимости 2% раствор промедола 1 мл в/м 1-3 раза в сутки, в/в инфузия глюкозно-новокаиновой смеси 400 мл). Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе (голод, аспирации желудочного содержимого, холод на живот, инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин не применяли у лиц старше 60 лет). Антигистаминные препараты: пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по 1 мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в сутки в/в).

У пациентов II группы к вышеуказанной терапии подключали с целью улучшения кровообращения и обмена веществ в поджелудочной железе: трентал 10 - 15 мл, клексан 40,0 мг в сутки, реополиглюкин в/в 400 мл, а также АТФ, витамины группы В и С. С целью улучшения микроциркуляции и купирования болевого синдрома к ранее использованной базисной терапии во II и III группах подключался антагонист кальция нифедипин в средней суточной дозе 20 мг и антиоксиданты (мексидол).

Всем пациентам назначались ингибиторы секреции поджелудочной железы с момента заболевания в течение 5 суток Октреотид 0,1 -- 3 раза в сутки подкожно.

При развитии отечной формы панкреатита на фоне желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в первую очередь устраняли гипертензию во внепеченочных желчных путях. У 37% больных из основной группы в 1-2 сутки от момента поступления выполнили холецистостомию под контролем УЗИ или лапароскопическим способом, у 14% больных были удалены конкременты из холедоха, что позволило быстро купировать приступ панкреатита. У 9,4% больных при наличии острого калькулезного холецистита проводили этапное лечение (холецистостомия + холецистэктомия в срочном или отсроченном порядке).

Больных с деструктивным и инфицированным панкреатитом (III группа) лечили в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечебные мероприятия включали: создание физиологического покоя, обеспечение адекватного кровоснабжения тканей, благодаря увеличению сердечного выброса, коррекции гиповолемии (коллоиды, кристаллоиды, инфукол), трансфузии альбумина, свежезамороженной плазмы, улучшение микроциркуляции -- клексан, пентоксифилин (трентал), коррекцию процессов катаболизма -- аминокислоты 1,5 г/кг/сут., углеводы 5 г/кг/сут., липофундин 1 г/кг/сут. Подавление внешней секреторной функции ПЖ -- октреотид 0,1 -- 3 раза в сутки, квамател 40-80 мл в сут., борьбу с эндотоксикозом -- форсированный диурез, при эндотоксикозе 2-3 степени -- экстракорпоральные методы детоксикации (программированный плазмаферез или гемофильтрацию).

Всем больным при поступлении вводили антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-некротических осложнений, в режиме деэскалации (например, карбапенемы - тиенам 0,5 мг х 4 раза, либо меронем 1,0 мг х 2 раза, или фторхинолоны в комбинации с метронидазолом и флуконазолом). После получения результатов бактериологического исследования антибиотикотерапию корректировали назначением препаратов направленного действия.

Всем больным с распространенным и крупноочаговым инфицированным панкреонекрозом в сроки от 10 до 20 суток заболевания проводили иммунокоррегирующую терапию, с учетом выявленных изменений в иммунном статусе. С этой целью использовали Т-активин и человеческий иммуноглобулин в течение 5 дней.

Всем больным с распространенным и крупноочаговым панкреонекрозом проводили раннее энтеральное питание через назоеюнальный зонд. В качестве «стартового» режима капельно вводили глюкозосолевые растворы со скоростью 50-70 мл/час, это позволили добиться раннего восстановления перистальтики кишечника и снижения давления в просвете двенадцатиперстной кишки, после чего вводили питательные смеси (пептамен, нутрен).

Всем пациентам проводилось комплексное обследование:

1. Исследование уровня амилаза в сыворотке крови проводили с помощью автоанализатора.

2. Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М - модальном режимах на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой «SIGMA - 44» фирмы Kontron Inst. (Франция).

3. Состояние микроциркуляции изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).

4. Для изучения анатомо-морфологических изменений при ОП проводили Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратом фирмы «Fujion» EVEW - 88A.

5. УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было проведено аппаратом HP SONOS 100.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 7,0 для Microsoft и программы для статистического анализа данных в среде Windows SPSS 11, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. При проведении параметрического анализа использовался парный критерий t Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнялся по методу Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании тканевой перфузии у больных ОП мы установили: нормоциркуляторный тип микроциркуляции до начала терапии отсутствовал у пациентов всех трех групп, что указывает на то, что при всех формах ОП имеют место изменения в системе микроциркуляторного русла той или иной степени тяжести.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ) (таблица 2).

Таблица 2. Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных ОП

У пациентов I группы преобладающими являлись спастический и спастико-гиперемический гемодинамические типы микроциркуляции, что говорит о преобладании нейрогенного компонента и соответственно явлений спазма. Аналогичная ситуация отмечается и среди пациентов II группы. Преобладание этих двух типов микроциркуляции свидетельствует в пользу усиления кровотока в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в начальную стадию развития патологического процесса в поджелудочной железе, и, по-видимому, данные изменении следует рассматривать, как один из защитных рефлекторных механизмов на повреждение органа. По мере усиления воспалительных явлений в поджелудочной железе развивается паралитическое расширение сосудов, что фиксируется как гиперемический тип микроциркуляции, на долю которого у больных II группы пришлось - 3%. Данный тип является неблагоприятным, так происходит внутрисосудистая агрегацией эритроцитов и снижение их деформации в потоке, нарушения функции тромбоцитов и локальный стаз в микрососудах, что еще больше усугубляет кровоток в железе и в окружающих тканях и замыкает порочный круг и требует обязательного назначения дезагрегантов и других групп препаратов, улучшающих кровоток в системе микроциркуляции.

У пациентов III группы спастико-стазический вариант зафиксирован в 53% случаев, который свидетельствует о прогрессирующих нарушениях в системе периферической гемодинамики по мере утяжеления заболевания. И выявлен самый тяжелый и прогностически неблагоприятный тип микроциркуляции - застойный (20%), свидетельствующий о снижении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов микроциркуляции, который фиксируется только у пациентов с панкреонекрозом. Явления застоя быстро приводят к повреждению нейроэндокринная функции эндотелия и развитию эндотелиальной дисфункции с активацией индуцибельной изоформы синтазы оксида азота NOS (iNOS) в результате транскрипции ядерного фактора kарра в под действием провоспалительных цитокинов и эндотоксинов, что в конечном итоге ведет к лавинообразному синтезу оксида азота - NO, мощного вазодилататора, который начинает оказывать свое цитотоксическое действие, что, по всей видимости, и происходит при развитии панкреонекроза.

Анализируя показатели микроциркуляции, можно сделать вывод о том, что изменения в виде снижения роли активных и увеличения роли пассивных механизмов регуляции микроциркуляции, уменьшении вазомоторной активности микрососудов и резерва капиллярного кровотока, нарастания эндотелиальной дисфункции происходит по мере прогрессирования ОП: для пациентов I и II групп основным патофизиологическим механизмом является возрастание нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса, а для пациентов III группы характерно присоединение застойных явлений в венулярном звене и возрастание роли пассивной модуляции, направленной на разгрузку этого звена.

На фоне проводимой комплексной терапии ОП отмечалось уменьшение процента тяжелых форм нарушений микроциркуляции и их трансформация в менее тяжелые (таблица 3).

Таблица 3. Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) у больных с ОП на фоне лечения

Так у больных I группы, где преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции являлся спастический, на фоне лечения количество пациентов с данным типом микроциркуляции уменьшилось на 5%, а у пациентов II группы - на 11%. Данные изменения свидетельствуют об уменьшении спастических явлений, локальном улучшении кровотока в железе. Происходила коррекция патологических спастико-гиперемических и спастико-стазических типов микроциркуляции в менее тяжелый - гиперемический (появление в 12 % у больных I группы, увеличение на 13 % у пациентов II группы и появление в 24 % случаев у пациентов III группы), а также отмечено появление нормоциркуляторного типа, причем в большем проценте случаев у пациентов II группы (5%). Эти данные коррелировали и с динамикой клинического состояния на фоне терапии так больший процент хорошей клинической эффективности был нами отмечен у пациентов II группы - 61,5%, что можно объяснить включением в стандартную терапию антагониста кальция - нифедипина, который вызывал расширение периферических кровеносных сосудов, что обуславливало уменьшение ОПСС и, следовательно, уменьшение нагрузки на сердце, улучшение микроциркуляции во внутренних органах, в частности, и в поджелудочной железе.

У пациентов II и III группы соответственно в 2 и 6% случаев сохранялся застойный тип микроциркуляции (сюда вошли 3 пациента, у которых наступил летальный исход, и клиническая эффективность была признана как неудовлетворительная - 1 пациент из II группы и 2 пациента из III группы). Нами был сделан вывод о низкой эффективности проводимой терапии несмотря на адекватное оперативное пособие, применение всех методов детоксикационной терапии, антисекреторных средств и ингибиторов протеаз, по данным ЛДФ сохранялись тяжелые расстройства в системе микроциркуляторного русла, которые не претерпели динамики в ходе лечения. Изучение гемодинамических изменений при ОП имеет, на наш взгляд, важное значение, как для оценки тяжести заболевания, так и для определения основных направлений терапевтического воздействия.

У пациентов I группы, все гемодинамические параметры были в пределах нормы. Оценка состояния миокарда при ОП показала наличие ряда изменений показателей состояния левого желудочка (таблица 4).

Таблица 4. Особенности параметров центральной гемодинамики у больных с ОП (левый желудочек)

Примечание: * р<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 (по сравнению с I группой) Д% по сравнение с пациентами I группы

В частности, у пациентов III группы установлено статистически достоверное увеличение конечного систолического размера на 16,0% (р<0,05), наблюдалась тенденция к увеличению конечного диастолического размера, по сравнению с пациентами I группы, у которых все гемодинамические параметры были в пределах нормы.

Была отмечена тенденция к возрастанию конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка сердца у пациентов II и III группы, по сравнению с пациентами I группы, отмечены также разнонаправленные сдвиги показателей времени изоволюмического сокращения и расслабления левого желудочка IVRT и IVCT (в большей степени динамика отмечена у пациентов III группы, у которых и клинически имеются более выраженные нарушения гемодинамики, вплоть до развития шока).

У пациентов II группы по сравнению с I группой, отмечалось компенсаторное повышение фракции изгнания ЛЖ, что полностью коррелирует с показателями микроциркуляции: на периферии у них преобладал спастический и спастико-гиперемический типы микроциркуляции 33% и 40% соответственно, что свидетельствует в пользу усиления кровотока в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в начальную стадию развития патологического процесса в поджелудочной железе, и, по-видимому, данные изменения следует рассматривать, как один из защитных рефлекторных механизмов на повреждение органа с целью улучшения в нем кровотока. То есть, можно сказать, что формируется гиперкинетический тип кровообращения, с компенсаторным повышением сердечного выброса и ЧСС. Противоположная ситуация наблюдается у пациентов III группы - у них отмечается снижение ФВ ЛЖ по сравнению с пациентами I группы.

Таким образом, можно сделать вывод, что по мере прогрессирования ОП с возможным формированием панкреонекроза и вследствие этого развитие эндогенной интоксикации, изменяются структура и функции сердца, нарастают изменения сократительной функции миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гипокинетического типа, что приводит к формированию на периферии стазических и застойных явлений, что также подтверждается данными ЛДФ. Клинически можно наблюдать стойкую гипотонию, тахикардию. Можно предположить, что идет развитие дистрофии миокарда в связи с эндотоксикозом.

Изучение параметров внутрисердечной гемодинамики и ее взаимосвязь с микроциркуляторным руслом, являлось одной из актуальных задач нашего исследования, так как своевременная диагностика нарушений систолической и диастолической функций левого желудочка у пациентов с ОП и их возможная медикаментозная коррекция, будут способствовать в свою очередь и улучшению показателей микроциркуляции и соответственно поддержанию кровотока в поджелудочной железе на фоне воспаления.

При проведении ЭГДС нами было установлено, что по мере прогрессирования заболевания и утяжеления ОП, увеличивалось количество больных с эрозивно-язвенными поражениями. Больший процент встречаемости эрозивно-язвенных поражений у пациентов II и III групп свидетельствует о тяжелом вторичном нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне развития эндотоксикоза при панкреонекрозе.

УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было проведено всем пациентам как диагностический метод при поступлении, а также как метод контроля эффективности проводимой терапии.

Ультразвуковая картина у пациентов II и III групп, в отличие от пациентов I группы, была более разнообразней. У пациентов II группы контуры органа были четкими, реже - нечеткими. В паренхиме железы определяли гипои анэхогенные мелкои крупноочаговые участки неправильной формы. Размеры железы значительно превышали норму. Контуры ПЖ были неровными, паренхима органа - крайне неоднородная.

При распространенном панкреонекрозе (пациенты III группы) отмечали значительное увеличение железы, контуры ее были нечеткими. Эхоструктура ПЖ была гиперэхогенна, на фоне чего в ряде случаев отмечали более плотные очаги. Инфильтрат охватывал весь объем СС, парапанкреатическую клетчатку, окружающие ткани. Определялась свободная жидкость в СС, единичные прослойки жидкости в брюшной полости.

В данном случае, прослеживается прямая корреляционная связь между изменениями центральной и периферической гемодинамики, и патологическими изменениями, выявленными во время ультразвукового исследования поджелудочной железы и окружающих тканей.

Анализируя состояние микроциркуляторного русла, мы сделали вывод, что на фоне проводимой комплексной терапии ОП отмечалось уменьшение процента тяжелых форм нарушений микроциркуляции и их трансформация в менее тяжелые.

Так у больных I группы, где преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции являлся спастический, на фоне лечения количество пациентов с данным типом микроциркуляции уменьшилось на 5%, а у пациентов II группы - на 11%. Данные изменения свидетельствуют об уменьшении спастических явлений, локальном улучшении кровотока в железе. Происходила коррекция патологических спастико-гиперемических и спастико-стазических гемодинамических типов микроциркуляции в менее тяжелый - гиперемический, а также отмечено появление нормоциркуляторного типа, причем в большем проценте случаев у пациентов II группы. Эти данные коррелировали и с динамикой клинического состояния на фоне терапии так больший процент хорошей клинической эффективности был нами отмечен у пациентов II группы - 61,5%, что можно объяснить включением в стандартную терапию антагониста кальция - нифедипина, который вызывал расширение периферических кровеносных сосудов, что обуславливало уменьшение ОПСС и, следовательно, уменьшение нагрузки на сердце, улучшение микроциркуляции во внутренних органах, в частности, и в поджелудочной железе.

Это доказывается и появлением в большем проценте случаев гиперемического типа микроциркуляции и увеличение процента спастико-гиперемического типа у пациентов II и III групп, которые получали нифедипин, по сравнению с пациентами I группы.

При анализе показателей микроциркуляции пациенты II и III группы, исходно имевшие более тяжелые нарушения в микроциркуляторном русле, на фоне лечения достигли более выраженной положительной динамики.

Возможно, это связано с назначением нифедипина, о котором можно говорить как о препарате корригирующего действия на показатели микроциркуляции, что связано с увеличением перфузии и уменьшением ишемии тканей, регрессией застойных и стазических явлений, улучшением функции эндотелия.

Исследование динамики показателей центральной гемодинамики у больных с ОП в процессе фармакотерапии показало, что отмечается снижение показателей КДР и КСР у пациентов всех трех групп, но статистически значимое уменьшение КСР на 12,1% имелось у пациентов III группы (р<0,05), где изначально изменения были более выражены (таблица 5).

Таблица 5. Динамика параметров центральной гемодинамики у больных с ОП на фоне лечения (левый желудочек)

Примечание: * р<0,05

Изменения параметров ультразвукового исследования сердца у пациентов I группы были малозначимы, так как изначально были в пределах нормальных значений.

Как видно из вышеприведенных данных, в целом, изменения показателей центральной гемодинамики были статистически незначимые. Все же больные II и III группы с исходно более высоким баллом по шкале SAPS II, у которых имелись и более серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики, достигли и более выраженной положительной динамики на фоне лечения по данным ЭХО-КГ.

Проведение комплексной терапии ОП приводило и к постепенной нормализации лабораторных показателей, что коррелировало с клиническим улучшением состояния больных, особенно у пациентов I и II групп, где исходно изменения были более выражены. Это можно попытаться объяснить и включением в комплексную терапию у этих пациентов нифедипина, который, как известно, обладает антиоксидантным действием, ингибирует перекисное окисление липидов в клеточных мембранах, улучшает опосредованно реологические свойства крови, улучшая кровоток во внутренних органах, которые и являются мишенями при панкреатогенном шоке.

В ходе проводимой терапии эндоскопическая картина также претерпевала положительную динамику: к 14 дню терапии отмечалось полное рубцевание эрозивных процессов у пациентов всех трех групп. Острые язвенные дефекты полностью зарубцевались у пациентов I и II групп, у 1 пациента III группы. В связи с боле тяжелыми расстройствами микроциркуляции у пациентов III группы, длительность репаративных процессов у них увеличивалась.

Результаты наших наблюдений показали, что на фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика и при УЗИ исследовании: происходит уменьшение размеров ПЖ у пациентов всех трех групп, но их нормализация наступает лишь у пациентов I группы.

В данном случае, прослеживается прямая корреляционная связь между изменениями центральной и периферической гемодинамики, и патологическими изменениями, выявленными во время ультразвукового исследования поджелудочной железы и окружающих тканей: при нарастании изменений сократительной функции миокарда, с превалированием гипокинетического типа, приводящего к формированию на периферии стазических и застойных явлений, что подтверждается данными ЛДФ, усугубляются и патологические изменения в поджелудочной железе с грубыми ее изменениями (увеличение размеров, неровность контуров, отек парапанкреатической клетчатки, наличие жидкости в СС), в связи с нарушением поступления кислорода к ПЖ, синтезу цитокинов и развитию эндотелиальной дисфункции с лавинообразным синтезом оксида азота, за счет активизации i-NOS, что еще больше усугубляет застойно-стазические явления на микроциркуляторном уровне.

Таким образом, если бы к терапии не подключались сосудистые и кардиопротективные препараты, то замыкался бы порочный круг. Такими препаратами, в нашем случае, явились нифедипин, фраксипарин и мексидол, которые получали пациенты II и III групп.

Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что включение антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов в комплексную терапию больных ОП, приводит не только к положительным изменениям показателей центральной гемодинамики, но и что крайне важно отметить, оказывает положительное влияния на показатели микроциркуляции. Методы ЛДФ и ЭХО-КГ у больных с ОП, могут быть предложены для изучения показателей периферической и центральной гемодинамики в условиях клиники, как простые и доступные, в качестве дополнительных прогностических критериев течения и исхода данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ОП по мере прогрессирования воспалительного процесса отмечается ухудшение показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики, что доказывается проведением методик лазерной допплеровской флоуметрией и эхокардиографией.

2. Пациентов с ОП по мере тяжести состояния наиболее рационально разделить на 3 группы по шкале SAPS II: I группа (легкое течение ОП) - составляет 0-20 баллов (прогнозируемый процент летальности 0-10%), II группа (среднетяжелое течение) - 21-50 баллов (прогнозируемый процент летальности 11-25%), III группа (панкреонекроз) - 51 балл и выше (прогнозируемый процент летальности 26-80%).

3. У пациентов I и II групп по шкале SAPS II преобладающими в системе микроциркуляции являются спастический и спастико-гиперемический гемодинамические типы микроциркуляции, а по мере утяжеления ОП на первое место выходит спастико-стазический вариант (53%). У пациентов с тяжелым панкреонекрозом (III группа) выявлен самый тяжелый и прогностически неблагоприятный тип микроциркуляции - застойный (20%), что свидетельствующий о снижении роли активных и увеличении роли пассивных механизмов микроциркуляции.

4. У пациентов I группы все гемодинамические параметры находятся в пределах нормы и они не нуждаются в коррекции микрои макрогемодинамики. У пациентов II группы формируется гиперкинетический тип кровообращения с компенсаторным повышением сердечного выброса и ЧСС. При тяжелом панкреонекрозе (пациенты III группы) уменьшается сократительная функция миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гипокинетического типа кровообращения.

5. Включение в комплексную терапию ОП антагонистов кальция (нифедипина), антикоагулянтов и антиоксидантов у пациентов II и III групп, приводит к улучшению микроциркуляции, показателей центральной гемодинамики и положительно влияет на клиническое течение заболевания.

Практические рекомендации