Глутоксим в комплексной терапии урогенитальных инфекций у пациентов репродуктивного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глутоксим в комплексной терапии урогенитальных инфекций у пациентов репродуктивного возраста

Островская П.Ю. Центр Астеримед, Москва, врач акушер-гинеколог

² Центр Астеримед, Москва, главный врач

³ Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, заведующая лабораторией физико-химических и генетических основ дерматологии, доктор мед.наук

⁴ ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва, Флакс Г.А.², Корсунская И.М.³, Сюч Н.И.⁴

Введение

урогенитальный инфекция бесплодие глутоксим

Одной из актуальных проблем, имеющей важное социальное и медико-биологическое значение, является нарушение репродуктивной функции человека. Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8% до 17,5% и, в настоящее время, не имеет тенденции к снижению. При этом известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает критический уровень 15%, то проблема бездетности в этом случае приобретает государственное значение [1,2,3]. Известно, что одной из ведущих причин бесплодного брака являются урогенитальные инфекции (УГИ), которые составляют генитальную патологию у женщин и мужчин, страдающих бесплодием, в 38,2% и 43,3% случаев, соответственно, и в 2/3 случаев диагностируются у обоих супругов [4].

Существенные социально - экономические изменения, произошедшие в мире в конце 20 века, привели к изменению прежних моделей сексуального поведения, в результате чего резко возросла распространенность инфекций, передающихся половым путем. Высокая заболеваемость, поражение населения репродуктивного возраста и последствия ИППП такие, как бесплодие, определяют повышенный интерес к этой проблеме [4]. Установлено, что, по меньшей мере, 60% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза женщин связаны с инфицированием возбудителями ИППП, нередко в ассоциации с облигатными микроорганизмами, входящими в состав нормальной вагинальной микрофлоры [5,6]. По данным ГУ НЦ АиГ РАМН (2002) инфекционные поражения гениталий у мужчин составляют 22,1%, занимая второе место по частоте, после идиопатической патоспермии [7], в структуре причин мужского бесплодия. Роль именно ИППП в развитии патоспермии неоднозначна и постоянно оспаривается многими авторами. Однако существует ряд работ о неблагоприятном влиянии ИППП на мужскую фертильность [7-12].

УГИ, вызванные как одним возбудителем, так и микстинфекцией, когда в развитии инфекционного процесса участвуют два и более возбудителей, являются причиной невынашивания, внутриутробного инфицирования плода, сальпингитов, цервицитов, играют большую роль в развитии фоновых и раковых заболеваний шейки матки. В последние годы при лечении инфекционных заболеваний пристальное внимание уделяется системному подходу, заключающемуся в комплексном применении средств, оказывающих специфическое и неспецифическое этиотропное действие, а также препаратов, влияющих на патогенез воспалительного процесса. Однако применение даже современных антибактериальных средств не всегда приводит к элиминации микроорганизмов и не гарантирует этиологической излеченности. Увеличение доз и длительности приема лекарственных средств повышает риск развития нежелательных явлений: диспепсии, невралгии, изменение нормальной микрофлоры организма и других осложнений. Неудачи в лечении урогенитальных инфекций связаны как с ростом количества штаммов микроорганизмов, резистентных к лекарственным препаратам, так и с проникновением патогенной микрофлоры в крипты слизистой оболочки цервикального канала, а также со сложностью проникновения лекарственных препаратов в инфекционно-воспалительные очаги. Существенную роль в антибиотикорезистентности играет так называемое внутриклеточное паразитирование, присущее ряду возбудителей ИППП: образуя вокруг себя защитную оболочку, возбудители препятствуют разрушающему действию протеолитических ферментов клетки хозяина. Пребывая в клетке, внутриклеточные паразиты защищены от антител, не попадающих в клетку, и антибиотиков, концентрация которых в клетке существенно меньше, нежели в межклеточном веществе.

Условно-патогенные микроорганизмы (грибы рода Candida, микоплазмы, уреаплазмы и т.д.) реализуют свои патогенные свойства при определенных условиях - сниженной активности иммунной системы у женщин и высоком уровне бактериальной обсемененности урогенитального тракта.

Многочисленные исследования выявили, что урогенитальная инфекция является одним из триггеров прерывания беременности во II и III триместрах. Чаще всего при этом выявляется условно-патогенная флора, преимущественно уреаплазма, микоплазма, эшерихии, энтеробактерии и стрептококки гр. А и В. У мужчин наличие в анамнезе хронической урогенитальной инфекции может быть одним из факторов развития бесплодия, снижения качества спермы, понижения активности сперматозоидов.

Все сказанное выше указывает на необходимость разработки алгоритмов терапии, профилактического обследования и выявления урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, в период подготовки к зачатию, особенно у мужчин и женщин, имевших в анамнезе факт заболевания урогенитальными инфекциями, учитывая особенности персистенции и латентного течения инфекционного процесса.

Материалы и методы

Всего было обследовано 1287 пациентов Центра «Астеримед» (695 женщин и 592 мужчины). Возраст пациентов колебался от 17 до 49 лет (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу

Как видно из таблицы, большинство пациентов находилось в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. наиболее активном для создания семьи и планирования беременности.

При обследовании и в анамнезе у 269 человек (156 женщин и 113 мужчин) признаков урогенитальной инфекции не отмечено. У 244 пациентов выявлено сочетание хламидийной инфекции и кандидозного поражения. У 629 больных (418 женщин и 211 мужчин) была выявлена хламидийная инфекция, в том числе у 309 пациентов (188 женщин и 121 мужчина) - в сочетании с инфекцией уреаплазменной и микоплазменной природы.

При клиническом обследовании мужчин (479) и женщин (539) с выявленной УГИ у 212 (44,3%) мужчин и 287 (53,3%) женщин наблюдалась скудная клиническая симптоматика, а у 267 (55,7%) мужчин и 252 (46,7%) женщин какие либо жалобы и объективные клинические проявления отсутствовали.

Скудные стекловидные слизистые или слизисто-гнойные выделения отмечены только по утрам при отсутствии ночью мочеиспускания, признаки острого воспаления были выявлены у 148 (30,9%) мужчин при поражение передней уретры, при хроническом течении тотальный уретрит у 127 (26,5%) сочетался с хроническим простатитом, у 103 (21,5%) пациентов мужского пола без клинических проявлений УГИ был выявлен хронический простатит.

Как видно из полученных данных, большинство пациентов не знало о наличии у них инфекционного процесса, требующего адекватной терапии.

Часто начальные проявления заболевания, особенно у женщин, выражены слабо. У 287 пациенток (53,3%) урогенитальный хламидиоз протекал с малочисленными симптомами (скудные слизистые выделения, тянущие боли, зуд). У 390 (72,3%) пациенток было выявлено сочетание с различной патологией урогенитального тракта (эндоцервицит - у 76 пациенток, эрозия шейки матки - у 68, миома матки - у 25, хронический сальпингоофорит - у 48, поликистоз яичников - у 35, нарушением менструального цикла страдали 110 пациенток.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что приблизительно у половины из обследованных женщин симптоматика отсутствовала, что не позволяло заподозрить наличие урогенитальной патологии и получить необходимую терапию.

Особое внимание у женщин обращалось на состояние шейки матки. У 144 (57,15%) пациенток с бессимптомным течением УГИ при положительных результатах ПЦР на хламидии выявлены те или иные изменения со стороны шейки матки (эрозия шейки матки, эндоцервицит).

В первую группу вошли 180 пациентов с монохламидийной инфекцией и отсутствием в анамнезе урогенитальных заболеваний, вторую группу составили 140 пациентов с хламидийной инфекцией и наличием в анамнезе урогенитальной инфекции (УГИ), в третью группу вошли 109 пациентов с микст-инфекцией (хламидии+уреаплазма+микоплазма) без УГИ в анамнезе, в четвертой группе были 200 мужчин и женщин с аналогичной микст-инфекцией и УГИ в анамнезе, в пятую группу были включены 244 пациента с хламидиозом и кандидозом. Часть пациентов с выявленной УГИ, не вошедшая ни в одну группу (145 человек), обратились за терапией в муниципальные лечебные учреждения.

В соответствии с результатами обследования была проведена следующая терапия.

Пациенты первой группы: подгруппа А - получали доксициклин 100мг 1 раз в день в течение 7-10 дней или подгруппа Б - джозамицин в дозе 500мг 3 раза в день в течение 7 дней. Во второй группе к проводимой антибактериальной терапии доксициклином (подгруппа А) или джозамицином (подгруппа Б) присоединяли Глутоксим 10мг (1% 1 мл) внутримышечно через день 10 инъекций на курс. Третья группа получала джозамицин по 500мг 3 раза в день в течение 10-14 дней. Четвертая группа получала джозамицин 500мг 3 раза в день 10 дней и Глутоксим 10мг (1% 1 мл) через день 10 инъекций на курс. Пятая группа получала доксициклин 100мг 1 раз в день и натамицин 100мг 4 раза в день 7 дней (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по группам и схемы терапии.

Существуют различные точки зрения относительно тактики ведения больных с хламидийной инфекцией. Общепризнано, что для ликвидации воспалительного процесса, вызванного хламидиями, необходимо использовать антибактериальные препараты, в том числе в сочетании со средствами, повышающими их эффективность (индукторы интерферона, иммуномодуляторы).

Фундаментально новой стратегией при лечении инфекционных заболеваний является попытка модуляции естественной защиты организма для усиления элиминации возбудителей инфекций и снижения повреждения тканей, связанного с воспалением. Препараты, обладающие подобным действием, рассматривают в качестве нового класса антибактериальных средств без непосредственного противомикробного действия (13). К таким перспективным средствам, применяемым для повышения эффективности антибактериальной терапии, минимизации связанных с её проведением нежелательных явлений, Easton D.M. et al. (2009) отнесли глутоксим. Авторы предложили рассматривать глутоксим как лекарственный препарат нового класса innate defense regulators (IDRs) с присущими ему эффектами - противоинфекционным, токсикомодифицирующим, цитопротекторным, иммуномодулирующим, т.е. комплексом эффектов, интересующих клинициста при лечении пациентов с ИППП. Этот препарат мы применяли в качестве средства, повышающего эффективность антибактериальной терапии ИППП. Продемонстрировано, что глутоксим способствует выбросу (экзоцитозу) внутриклеточно расположенных паразитов из клетки хозяина (14,15), что делает возбудителя инфекции доступным действию антибиотиков и антител, не проникающих в клетку.

Эффективность проводимой терапии у всех пациентов оценивали через 1 месяц после окончания лечения по результатам ПЦР, подтвержденного культуральной диагностикой, а также по клиническим данным и результатам кольпо- и уретроскопии.

Микробиологическую эффективность препарата оценивали по эрадикации возбудителя (отсутствие возбудителя в материале по результатам ПЦР и культуральной диагностики или персистенции при присутствии возбудителя в контрольных исследованиях. Рецидиву соответствовало появление возбудителя в повторных контрольных исследованиях после отсутствия его в первых.

Этиологическая эффективность (отрицательные результаты ПЦР, подтвержденные данными культурального анализа) наблюдалась в разных группах от 64,5% до 98,7% наблюдений в зависимости от проводимой терапии.

Результаты и обсуждение

У пациентов с урогенитальным хламидиозом через 4 недели после приема антибиотиков (95,9% человек), результаты ПЦР полностью негативировались. Данные ПЦР подтверждались результатами культурального исследования.

После монотерапии доксициклином отрицательные результаты ПЦР были получены у 64,5% пациентов, положительные - у 34,5%, после монотерапии джозамицином - отрицательные у 86,2% пациентов, положительные - 13,8% у пациентов 1 группы, а у пациентов 3 группы, получавших терапию джозамицином при микст-инфекции, отрицательные результаты ПЦР отмечены у - 73,6% пациентов, положительные в 27,4% случаев. После комбинированного лечения (джозамицин и глутоксим) отрицательные результаты ПЦР наблюдались у 97,4% пациентов во второй группе и у 98,7 % пациентов в четвертой группе. У пациентов 5 группы отрицательные результаты ПЦР отмечены в 85,2% случаев.

Таблица 3. Частота рецидивов в зависимости от схем терапии.

Однако у части пациентов 1 и 3 групп через некоторое время (в период, не превышающий 3 месяца) возникли рецидивы. Большинство из них отмечено у пациентов с микст-инфекцией и при терапии моноинфекции доксициклином (рис.1).

Рисунок 1. Распределение пациентов с рецидивами в зависимости от схемы терапии через 4 недели после окончания терапии.

При применении в схеме терапии Глутоксима у большего количества пациентов, по сравнению с пациентами, получавшими терапию только антибактериальными препаратами, отсутствовали рецидивы заболевания. Включение его в схему терапии повышает эффективность последней, что дает пациентам возможность исключить рецидивы развития УГИ во время беременности.

Рисунок 2. Распределение пациентов с рецидивами в зависимости от схемы терапии через 3 месяца после окончания терапии.

Рисунок 3. Распределение пациентов с рецидивами в зависимости от схемы терапии через 12 месяцев после окончания терапии.

Как видно из рисунков 2-3, при наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев можно отметить, что у получавших терапию антибактериальными препаратами с течением времени увеличивается вероятность развития УГИ (при повторном инфицировании или реинфекции при наличие персистирующих форм), тогда как риск развития повторения УГИ у пациентов, получавших терапию антибактериальными препаратами и Глутоксимом, не возрастает.

Таким образом, введенный в комплексную терапию как моно-, так микстинфекций урогенитального тракта, вызванных хламидиями, Глутоксим оказывает значимое влияние на ускорение элиминации возбудителя, что повышает эффективность воздействия антибактериальных препаратов, позволяет избежать рецидивов инфекции и связанных с их лечением затрат. Глутоксим является единственным лекарственным препаратом, способным индуцировать процессы выделения клетками внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов, делая последних доступными действию антибиотиков, клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы, что позволяет считать его препаратом выбора в комплексной терапии моно- и микстинфекций урогенитального тракта.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 1. - С.56_59.

2. Курило Л.Ф. Инфекции, передаваемые половым путем, и генетическое здоровье населения // ИППП. - 2002.- №2. - С.7_9.

3. Cелезнева И.Ю. Бесплодный брак: Эпидемиологическое исследование: Автореф. дисс… канд. мед. наук. -М., 1999. - 21 с.

4. Кисина В.И., Канищева Е.Ю. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и их связь с инфекциями, передаваемыми половым путем. Часть 1.Этиология и патогенез // Вестник дерматологии. -2002. - № 3. - С.25_30.

5. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин: Клиника, диагностика, лечение. - М.: МИА, 2005. - 280 с.

6. Рудакова Е.Б., Семенченко С.И., Панова О.Ю. и др. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие // Гинекология. - 2004. - № 1.- С.132_135.

7. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. - М., 2002.- 45 с.

8. Бойко Н.И., Добровольская Л.И. Качество эякулята у мужчин с генитальной хламидийной инфекцией // Андрология и генит. хирургия. - 2006. - № 3. - С.24.

9. Кулаков В.И., Лопатина Т.В. Репродуктивное здоровье населения России. Бесплодный брак / Под ред. В.И.Кулакова. - М.: ГЭОТАР_Медиа, 2005. - С.10_18.

10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р. и др. Генитальные инфекции. - М.: Династия, 2003. - 140 с.

11. Svenstrup H.F, Fedder J. Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa Hum.Reprod. - 2003. - № 18. -P.2103_2109.

12. Wisdom A., Hawkins D. Sexually transmitted infections (second edition). - Mosby_Wolfe, 1997. - P.336.

13. Easton D.M. et al. Potential of immunomodulatory host defense peptides as novel anti-infectives. Trends in Biotechnology 2009; 27: 582-590.

14. Куничан А.Д., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Влияние глутоксима на рост лекарственнорезистентных микобактерий туберкулеза при его сочетании с противотуберкулезными препаратами второго ряда в культуре легочной ткани мышей. Антибиотики и химиотерапия 2002 47 6 18-21.

15. Антушевич А.Е., Антонов В.Г.,Василенко К.П., Бурова Е.Б. Возможный механизм устранения антибиотикорезистентности микобактерий туберкулеза препаратом глутоксим // Материалы первого всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». - 2005 - С.405-407

Размещено на Allbest.ru