Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние дикарбамина и глутоксима на гематологическую токсичность противоопухолевой химиотерапии

1.Актуальность темы

Химиотерапия - основной метод лечения пациентов с диссеминированными формами солидных опухолей. Дозолимитирующей токсичностью многих комбинированных режимов является миелосупрессия; токсическое воздействие цитостатиков на костный мозг приводит к развитию нейтро- и тромбоцитопении, что повышает риск возникновения инфекционных осложнений и геморрагического синдрома. Развитие инфекции на фоне нейтропении требует госпитализации пациента и проведения массивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Несмотря на проводимое лечение, уровень смертности при развитии подобных осложнений колеблется от 5 до 20 % по данным различных авторов [Гершанович М.Л. с соавт. 1999, Птушкин В.В. 2001, Переводчикова Н.И. 2005]. В случае развития тромбоцитопении единственным методом симптоматической терапии остается переливание компонентов крови, что связано с риском возникновения дополнительных осложнений. Изучаются тромбопоэтические факторы роста, однако они еще не нашли клинического применения.

Помимо очевидных инфекционных и геморрагических осложнений, серьезным последствием выраженной или продолжительной миелосупрессии становится отсрочка проведения очередного курса лечения или редукция дозы препаратов. Учитывая существование прямой зависимости между суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом, подобные изменения плановой терапии способны привести к снижению общей эффективности проводимого лечения [J.Holland, 1997].

С середины 80-х годов началось изучение роли гематопоэтических факторов в профилактике и коррекции миелосупресии, и в настоящее время они нашли широкое клиническое применение. Использование колониестимулирующих факторов (КСФ), вызывающих быструю пролиферацию клеток-предшественников в зрелые дифференцированные клетки крови, позволяет уменьшить число опасных для жизни инфекционных осложнений, развивающихся у больных с нейтропенией, в то же время применение ГМ-КСФ и Г-КСФ не предупреждает развития тромбоцитопении. Несмотря на выраженную эффективность КСФ, их использование с профилактической или терапевтической целью часто ограничено развитием побочных эффектов, а также высокой стоимостью препаратов [Гершанович М.Л. 1998, Hattori K 1996, Humphreys JM 1991, Shimono, 1994]. Выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием инфекционных осложнений ведет к угнетению иммунитета, что, в свою очередь, усугубляет течение опухолевого процесса. В этой связи встает вопрос о разработке новых схем коррекции гематологических осложнений без использования колониестимулирующих факторов.

Российскими учеными разработаны препараты, способные опосредованно восстанавливать гемопоэз, не оказывая прямого воздействия на стволовые клетки костного мозга. Среди них наиболее интересны препараты из нового класса псевдопептидов (дикарбамин) [Небольсин В.Е 1999] и тиопоэтины (глутоксим) [Антонов В.Г с соавт. 2005, Filomeni G et al. 2000].

Дикарбамин синтезирован в МИТХТ им. Ломоносова, лекарственная форма в таблетках разработана в ООО «Фарминтерпрайсез» (г.Москва). По химической структуре дикарбамин является псевдопептидом, производным масляной кислоты с молекулярной массой 225. Химическая формула препарата: 4- {N- [2 - (имидазол)-4- ил]- карбомаил} масляная кислота. В предклинических исследованиях на мышах дикарбамин показал свою активность в качестве дозомодифицирующего фактора в отношении циклофосфана. У экспериментальных животных применение дикарбамина ускоряло восстановление лейкоцитов и улучшало результаты химиотерапии по схеме ЦП [Трещалин И.Д., Бодягин Д.А., 2001]. Кроме того, дикарбамин не оказывал стимулирующего влияния на опухолевый рост. При электронномикроскопическом исследовании костного мозга подопытных мышей было установлено защитное действие Дикарбамина от воздействия цитостатиков, заключавшееся в индукции дифференцировки клеток-предшественников в зрелые формы, а также снижении индекса апоптоза [Райхлин Н.Т., 2000].

Глутоксим представляет собой аналог окисленного глутатиона, гексапептид с химической формулой (бис-(гамма-L-глутамил) - цистеинил - бис-глицин динатриевая соль. Препарат разработан и синтезирован ЗАО «ФАРМА-ВАМ» (г.Санкт-Петербург). По экспериментальным данным применение глутоксима повышало эффективность химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин у подопытных мышей [Трещалина Е.М., 2004]. Данные о наличии большого числа глутатион-зависимых рецепторов в клетках гемопоэтического ряда послужили основанием для изучения препарата в качестве протектора гемопоэза в условиях цитотоксической химиотерапии.

Цель работы

Изучить влияние новых препаратов дикарбамин и глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии солидных опухолей.

Задачи исследования

1. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме циклофосфан+карбоплатин на фоне применения дикарбамина у больных раком яичников.

2. Изучение механизма действия дикарбамина на костномозговое кроветворение при проведении миелосупрессивной химиотерапии.

3. Изучение гематологической токсичности химиотерапии по схеме вепезид+цисплатин на фоне применения глутоксима у больных немелкоклеточным раком легкого.

химиотерапия опухоль токсичность

2.Научная новизна

Впервые изучены в качестве средств профилактики гематологической токсичности противоопухолевой химиотерапии два российских препарата, дикарбамин и глутоксим, способных опосредованно восстанавливать гемопоэз, не оказывая прямого стимулирующего воздействия на стволовые клетки костного мозга.

Разработан режим клинического применения дикарбамина у больных раком яичников, получающих химиотерапию по стандартной схеме циклофосфан+карбоплатин, заключающийся в длительном пероральном введении препарата дикарбамин в разовой дозе 100 мг, начиная за 5 дней до первого курса химиотерапии и затем на протяжении всего лечения. Показано, что применение препарата дикарбамин больным раком яичников позволяет снизить частоту развития нейтропении 3-й степени. Установлено, что эффект дикарбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений апоптоза. Разработан режим длительного применения глутоксима. Коррекция кроветворения и повышение эффективности лечения больных немелкоклеточным раком легкого, получающих химиотерапию по стандартной схеме этопозид+цисплатин, реализуется при длительном парентеральном введении препарата глутоксим последовательно в разовых дозах 60 мг, 90 мг, 60 мг и 30 мг, начиная за 4 дней до первого курса химиотерапии и затем на протяжении всего лечения.

Впервые установлено, что применение глутоксима при проведении химиотерапии по стандартной схеме этопозид+цисплатин позволяет снизить частоту развития глубокой нейтропении в 2,5 раза и общей тромбоцитопении в 1,6 раза. Использование глутоксима позволяет проводить повторные курсы химиотерапии строго в срок, без отсрочек по причине гематологической токсичности.

3.Научно-практическая значимость

Получены оригинальные научные данные о влиянии двух новых препаратов дикарбамин и глутоксим на кроветворение онкологических больных, получающих миелосупрессивную комбинированную химиотерапию, положенные в основу их дальнейшего экспериментального и клинического изучения.

Выявлен оригинальный механизм защиты костного мозга дикарбамином при проведении цитотоксической химиотерапии, позволивший отнести препарат к индукторами дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза, что имеет фундаментальное значение для онкологии.

Повышение общей эффективности лечения больных раком яичников при применении дикарбамина, установленное в процессе выполнения диссертационной работы, имеет перспективное научное значение. Сопоставление оригинального механизма действия и возможного увеличения эффекта химиотерапии предполагает дальнейшее изучение дикарбамина как таргетного агента.

Снижение гематологической токсичности у больных, получающих химиотерапию этопозидом и цисплатином в сочетании с глутоксимом имеет практическое значение в плане рекомендаций для его клинического изучения в качестве препарата сопровождения противоопухолевой химиотерапии.

4.Апробация диссертации

Апробация проведена 11 апреля 2008 года на совместной научной конференции подразделений ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения биотерапии опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека, лаборатории клинико-диагностической централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО и лаборатории экспериментальной химиотерапии НИИ ЭДиТО.

Основные положения диссертации доложены на:

· 14-м Международном Конгрессе по противоопухолевой терапии «Fourteenth International Congress on Anti-Cancer Treatment». Париж, 2003 г.

· III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2004 г.

· VI Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

5.Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы «обзор литературы», главы «материал и методы», 2 глав собственных результатов, выводов, списка литературы, списка сокращений. Список литературы включает 81 публикацию, из них 44 отечественных и 37 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 49 таблицами.

6.Общая характеристика материала и методов

Протокол исследования влияния препарата дикарбамин на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме циклофосфан + карбоплатин у больных раком яичников.

В пилотное открытое сравнительное клиническое исследование включали больных с морфологически подтвержденным раком яичников III-IV стадии, не получавших ранее химио- и лучевой терапии, с удовлетворительными показателями периферической крови и сохраненной функцией печени и почек.

Группа А (контрольная группа):

Карбоплатин 400 мг/м² + Циклофосфан 600 мг/м² в 1-й день каждые 28 дней на фоне стандартной антиэметической терапии антагонистами серотониновых 5НТ₃-рецепторов. Использование кортикостероидов в качестве антиэметической терапии не допускалось для исключения их возможного стимулирующего эффекта на систему кроветворения.

Группа Б (исследуемая группа):

Химиотерапия по указанной схеме на фоне приема дикарбамина по 100 мг в день перорально в один прием, начиная за 5 дней до первого курса химиотерапии и далее в той же дозе ежедневно в течение всего периода проведения химиотерапии. Использовался дикарбамин в таблетированной форме в дозе по 100 мг.

Методика исследования периферической крови и костного мозга больных раком яичников в процессе химиотерапии

Для выявления механизмов влияния дикарбамина на систему гемопоэза было предпринято электронномикроскопическое исследование. У 5 больных в группах А и Б брали периферическую кровь и пунктаты костного мозга до начала химиотерапии и через 2 недели после начала II курса химиотерапии (на пике падения показателей периферической крови). После стандартной обработки материала полутонкие срезы просматривали в световом микроскопе «Поливар» (Австрия), ультратонкие - в электронном микроскопе ДЖЕОЛ-1200 СХ-11 (Япония). Производилась морфологическая оценка гемопоэтических клеток и расчет индекса апоптоза (число клеток с признаками апоптоза на 100 клеток, %).

Протокол исследования влияния препарата глутоксим на гематологическую токсичность комбинированной химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин у больных немелкоклеточным раком легкого.

Клиническое исследование проводилось в рамках открытого сравнительного исследования с группой исторического контроля. Больные с морфологически подтвержденным немелкоклеточным раком легкого IIIб-IV стадии, не получавшие ранее химио- и лучевой терапии, с удовлетворительными показателями периферической крови и сохраненной функцией печени и почек, получали химиотерапию по схеме:

Группа В (контрольная группа):

Этопозид 100 мг/м² 1-3 дни + Цисплатин 100 мг/м² 3-й день каждые 28 дней на фоне гипергидратации и стандартной антиэметической терапии антагонистами серотониновых 5НТ₃-рецепторов.

Группа Г (исследуемая группа):

Больные в группе Г получали химиотерапию на фоне терапии глутоксимом по схеме, приведенной в таб.1. Глутоксим применяли в виде 3% раствора в ампулах по 1 мл (30 мг) и 2 мл (60 мг). Препарат вводили внутримышечно или внутривенно.

Таблица 1. Схема применения глутоксима

Дни	4 дня до начала ХТ	1-3 (дни ХТ)	4-6	7-23
Доза	60 мг в день	90 мг в день	60 мг в день	30 мг через день

Плановую редукцию дозы цисплатина производили с учетом клиренса креатинина (КК), определяемого по формуле Cockroft & Gault (1978):

1) КК ? 60 мл/мин полная доза препарата;

2) 45 ? КК < 60 > редукция дозы цисплатина на 25%;

3) 30 ? КК < 45 > редукция дозы цисплатина на 50%;

4) КК < 30 мл/мин применение препаратов платины не показано.

7.Оценка гематологической токсичности

химиотерапия опухоль токсичность

Клинический анализ периферической крови с морфологическим исследованием лейкоцитов производили в 1, 8, 15 и 22 дни каждого курса химиотерапии. При неполном восстановлении показателей крови забор крови осуществляли еженедельно до момента нормализации показателей.

Анализ производили по следующим показателям:

1. степень токсичности для каждого типа клеток периферической крови (критерии ВОЗ в версии CTC-NCIC от 2002 года);

2. расчетные средние величины количества каждого типа клеток в периферической крови на 0, 7, 14, 21-й дни курса;

3. длительность различных видов гематологической токсичности;

4. число курсов лечения, отложенных в связи с гематологической токсичностью;

5. количество эпизодов, требующих использования колоние-стимулирующих факторов и проведения трансфузий компонентов крови.

Оценка лечебного эффекта не входила в основные задачи исследования, однако для выявления возможного влияния изучаемых препаратов на эффективность противоопухолевой химиотерапии, эффект регистрировали после каждых двух курсов химиотерапии в соответствии со стандартными критериями ВОЗ (полная регрессия, частичная регрессия, стабилизация, прогрессирование).

8.Статистические методы анализа полученных результатов

Все сведения о больных были внесены в виде электронных таблиц Microsoft Excel в базу данных Biostat 2002 (IBM) для расчета следующих показателей: средние значения и средняя ошибка среднего значения в группах, t-критерий Стьюдента-Фишера, непараметрический U-критерий Вилкоксона. Степень достоверности различий между исследуемыми группами производили на основании метода ч-квадрата и точного теста Фишера (для малых выборок). Уровень достоверности, необходимый для решения задач, поставленных в работе, был принят нами равным 95% (р<0,05). Анализ выживаемости больных НМРЛ проведен по методу Каплан-Майера.

9.Результаты исследования

Результаты изучения дикарбамина у больных раком яичников, получающих комбинированную химиотерапию по схеме циклофосфан +карбоплатин

В группе А 22 больные получили 102 курса химиотерапии (в среднем 4,6), в группе Б 18 больных получили 99 курсов лечения на фоне дикарбамина (в среднем 5,5). Две исследуемые группы были сопоставимы по числу больных, возрасту, общему состоянию, стадии заболевания, ранее проведенному лечению, числу курсов химиотерапии и дозам цитостатических препаратов. Учитывая то, что основной задачей исследования было изучение гематологической токсичности, а не лечебного эффекта, в исследование была включена группа больных с II стадией процесса с неблагоприятными прогностическими факторами после оперативного лечения. Все данные о лечении этих пациенток вошли в оценку гематологической токсичности и не учитывались при оценке эффективности лечения.

10.Гематологическая токсичность

Общая гематологическая токсичность химиотерапии приведена в таблице 2. По всем видам токсичности не выявлено статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами (для всех показателей р>0.2). При рассмотрении показателей III-IV степени ВОЗ (определяемых как глубокая токсичность) обращает на себя внимание снижение частоты развития глубокой лейко- и нейтропении, и увеличение частоты возникновения тромбоцитопении и анемии в группе с дикарбамином. Однако все выявленные различия не являются статистически значимыми (р>0,1).

При изучении отдельных видов развившейся токсичности по степеням получены следующие результаты. Не выявлено статистически значимых различий в частоте развития лейкопении различной степени (значение р>0,19). При изучении нейтропении обращает на себя внимание достоверное снижение частоты возникновения III степени (с 31,6% до 17,3%). Тем не менее при суммировании III и IV степеней (глубокого падения) выявленное различие нивелируется. В частоте развития различных степеней анемии и тромбоцитопении не выявлено значимых различий ни по одному из показателей (значение р больше 0,1 для анемии и больше 0,17 в случае тромбоцитопении).

В таблице 3 представлена динамика изменений среднего числа клеток периферической крови в течение курса химиотерапии (в 1, 7, 14 и 21 день). Не выявлено каких-либо различий в среднем числе лейкоцитов и нейтрофилов. Незначительные различия в числе тромбоцитов в периферической крови не носят статистически достоверного характера, а при исследовании анемии привлекает внимание более глубокое снижение уровня гемоглобина в группе пациенток, принимавших дикарбамин, на 14 день курса химиотерапии

Лечение было отложено у равного процента больных (36,6% в группе А и 33,3% в группе Б) и в почти равном числе курсов (10,1 и 15,7%, соответственно). Среднее число дней отсрочки несколько больше в контрольной группе (11,1 против 7,6 дня), но выявленное различие не имеет статистической значимости. При анализе продолжительности различных типов гематологической токсичности различий в двух исследуемых группах не выявлено (для всех показателей р > 0,11).

Таблица 2. Гематологическая токсичность химиотерапии карбоплатин +циклофосфан по числу оцененных курсов

Вид токсичности	Группа	N курсов	Степень токсичности по ВОЗ, %
			0	1	2	3	4	3+4
Лейкопения	А	90	10,0	24,4	44,5	18,9	2,2	21,1
	Б	98	2,0	26,5	54,1	17,4	0,0	17,4
p	0,02*	0,74	0,19	0,78	0,23	0,51
Нейтропения	А	79	10,1	16,5	34,2	31,6	7,6	39,2
	Б	81	8,6	19,8	40,7	17,3	13,6	30,9
p	0,75	0,59	0,39	0,034*	0,22	0,27
Тромбоцитопения	А	87	50,6	18,4	21,8	8,1	1,1	9,2
	Б	93	51,6	17,2	15,1	11,8	4,3	16,1
p	0,89	0,83	0,24	0,40	0,37	0,17
Анемия	А	92	8,7	30,4	48,9	12,0	0,0	12,0
	Б	96	5,2	25,0	49,0	19,8	1,0	20,8
p	0,35	0,40	0,99	0,14	1,00	0,10

Таблица 3. Динамика изменения средних показателей периферической крови в течение курса химиотерапии по схеме карбоплатин + циклофосфан

Показатель	Группа*	Сроки лечения
		До начала ХТ	Через 7 дней	Через 14 дней	Через 21 день
Лейкоциты	А	5,00 ± 1,44	3,61 ± 1,18	3,05 ± 1,33	3,98 ± 1,45
	Б	5,05 ± 1,89	3,40 ± 1,19	2,88 ± 1,10	3,63 ± 1,23
	p	0,86	0,27	0,40	0,10
Нейтрофилы	А	3,15 ± 1,20	2,19 ± 0,91	1,45 ± 0,94	2,18 ± 1,28
	Б	2,96 ± 1,13	2,13 ± 1.03	1,38 ± 1,04	2,08 ± 0,87
	p	0,35	0,73	0,69	0,59
Тромбоциты	А	265,3 ± 115,4	207,9 ± 54,5	117,3 ± 75,0	155,0 ± 87,7
	Б	282,3 ± 102,0	221,9 ± 80,1	119,0 ± 58,9	149,4 ± 81,4
	p	0,31	0,22	0,87	0,68
Гемоглобин	А	10,55 ± 1,35	10,42 ± 1,55	10,06 ± 1,52	10,18 ± 1,56
	Б	10,39 ± 1,40	10,06 ± 1,63	9,49 ± 1,51	9,82 ± 1,57
	p	0,45	0,17	0,02	0,16

В контрольной группе процент пациентов, которым было необходимо проведение корректирующей терапии (применение стимуляторов кроветворения и гемотрансфузий) выше, чем в группе с дикарбамином (31,8% против 16,6%, р=0,28). При расчете на число курсов также выявляется бьльшая частота вмешательств в группе В (8,8% против 3%, р=0,08), но различия не являются статистически значимыми.

11.Результаты цитологического и электронномикроскопического исследования

химиотерапия опухоль токсичность

По данным цитологического исследования миелограмм пациенток двух групп не выявлено различий в числе юных форм и зрелых гранулоцитов. При электронной микроскопии до начала лечения костный мозг пациенток обеих групп имел нормальный клеточный состав с наличием бластных клеток, дифференцированных клеток с обилием специфических гранул и нормальных нормобластов и эритроцитов. Индекс апоптоза равен 1-1,5% (рисунок 1).

Рисунок 1. Группа А (химиотерапия).

А) Нейтрофильный миелоцит с резко вакуолизированной цитоплазмой и отдельными гранулами (Ч 6000).

Б) Сегментоядерный лейкоцит с вакуолизацией цитоплазмы и гибелью гранул (Ч 12000).

В) Нормобласты (эритробласты) неправильной формы с отростками и выпячиванием

цитоплазмы (Ч 8000).

Г) Картина апоптоза нейтрофильных лейкоцитов. Маргинация конденсированного гетерохроматина и фрагментация ядра и клетки (Ч 8000).

Рисунок 2. Группа Б (химиотерапия + Дикарбамин).

А) Палочкоядерный нейтрофильный лейкоцит с большим количеством специфических гранул (Ч 10000).

Б) Сегментоядерный нейтрофил с большим количеством гранул (Ч 10000).

В) Эозинофильный палочкоядерный эозинофил с большим количеством гранул.

В некоторых из них видны кристаллоидные структуры (Ч 6000).

Г) Нормобласт (эритробласт) с гладкой поверхностью (Ч 8000).

В контрольной группе после проведения химиотерапии при электронной микроскопии выявлялись признаки массивного токсического действия цитостатиков на клетки костного мозга. Выявлено большое количество вакуолей в цитоплазме, практически полное отсутствие специфических гранул в гранулоцитах, разорванность очертаний нормобластов и фрагментация ядер и клеток (картина выраженного апоптоза, индекс апоптоза равен 4,5-7%). В группе пациенток, получавших химиотерапию на фоне дикарбамина, разрушительное действие цитостатических препаратов выражено в меньшей степени. Представлены зрелые клеточные элементы (нейтрофильный и эозинофильный гранулоциты с сохраненными гранулами), и нормобласты с ровными краями. Индекс апоптоза не превышает 1,5-2% (рисунок 2).

12.Эффективность химиотерапии

Оценка эффективности лечения не входила в основные задачи исследования, и по достигнутому эффекту оценены 10 больных в контрольной группе и 15 больных в группе с дикарбамином (таблица 4). Контроль роста опухоли был в группе А достигнут в 80% случаев по сравнению с 86,7% в группе Б. При этом особенно обращает на себя внимание увеличение общей эффективности лечения при применении дикарбамина от 40% в группе А до 86,7% Б (p=0,028). Это увеличение эффективности происходит, в основном, за счет повышения частоты достижения частичных эффектов (66,7% против 10%), а не за счет стабилизации процесса. Оценка эффективности лечения по динамике изменения опухолевого маркера СА-125 показала отсутствие различий в двух исследуемых группах.

Таблица 4. Сравнительная эффективность лечения больных раком яичников при проведении химиотерапии циклофосфан+карбоплатин с дикарбамином

Показатель	Группа А (n=10)	Группа Б (n=15)	р*
	n	%	n	%
Полный эффект	3	30,0	3	20,0	0,65
Частичный эффект	1	10,0	10	66,7	0,01
Стабилизация	4	40,0	-	-	0,02
Прогрессирование	2	20,0	2	13,3	1,00
Объективный эффект	4	40,0	13	86,7	0,03
Контроль роста опухоли	8	80,0	13	86,7	1,0

Результаты изучения глутоксима у больных НМРЛ, получающих комбинированную химиотерапию по схеме этопозид + цисплатин

В группе исторического контроля (группа В) 24 оцениваемых больных получили 85 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + этопозид (от 1 до 6, в среднем 3,5). В исследуемой группе Г 30 человек получили 127 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + этопозид на фоне глутоксима (от 1 до 6, в среднем 4,2 курса). Группы были полностью сопоставимы по числу больных, возрасту, общему состоянию, стадии заболевания и ранее проведенному лечению, а также параметрам химиотерапии.

Общая и глубокая гематологическая токсичность химиотерапии по схеме Э+ЦП приведена в таблице 5. Обращает на себя внимание статистически достоверное снижение частоты развития общей тромбоцитопении с 36 до 22% (р=0,04). При рассмотрении глубокой токсичности отмечается улучшение всех показателей в группе с глутоксимом. В отношении частоты глубокой нейтропении получена статистическая достоверность со снижением показателя с 29,5% до 11,7% (Р=0,002).

При анализе отдельных видов развившейся токсичности по степеням выявлено достоверное снижение частоты возникновения III степени нейтропении в 2 раза и увеличение частоты I степени в 2,5 раза. Таким образом, на фоне применения глутоксима наблюдается сдвиг глубокой токсичности в область умеренной. При изучении частоты развития различных степеней анемии и тромбоцитопении также отмечается тенденция к смещению глубокой токсичности в зону умеренной.

Далее представлено число клеток периферической крови на момент начала курса и через 7, 14 и 21 день после введения цитостатиков (таблица 6). Не выявлено каких-либо различий в среднем числе лейкоцитов, а количество нейтрофилов на 7-й день после химиотерапии достоверно выше в группе с глутоксимом (4,11±1,4 х 10³ клеток в мл против 3,38±1,74 х 10³, р=0,008). Различия в уровне гемоглобина крови не носят статистически достоверного характера, а при исследовании числа тромбоцитов выявлено достоверное повышение их числа в группе Г на 21-й день химиотерапии (314,8±128,1 против 209,7±112,7, р=0,01).

Таблица 5. Гематологическая токсичность химиотерапии этопозид + цисплатин по числу оцененных курсов

Вид токсичности	Группа	N курсов	Степень токсичности по ВОЗ, %
			0	1	2	3	4	3+4
Лейкопения	В	79	46,8	20,2	22,8	8,9	1,3	10,2
	Г	109	52,3	30,3	12,8	3,7	0,9	4,4
p	0,46	0,12	0,07	0,21	1,00	0,13
Нейтропения	В	78	35,9	11,5	23,1	21,8	7,7	29,5
	Г	111	36,1	25,2	27,0	9,9	1,8	11,7
p	0,98	0,02*	0,54	0,024*	0,07	0,002*
Тромбоцитопения	В	75	64,0	13,3	14,7	6,7	1,3	8,0
	Г	109	78,0	11,0	5,5	5,5	0,0	5,5
p	0,04*	0,63	0,04*	0,76	0,41	0,55
Анемия	В	80	33,8	32,5	21,2	10,0	2,5	12,5
	Г	114	35,1	30,7	27,2	6,1	0,9	7,0
p	0,85	0,79	0,34	0,33	0,57	0,10

Таблица 6. Динамика изменения средних показателей периферической крови в течение курса химиотерапии по схеме Э+ЦП у больных НМРЛ

Отсрочка лечения была произведена в группе В у 3-х больных (12,5%) при проведении 6-ти курсов (7,1%) химиотерапии. В группе Г отсрочка лечения отмечалась только у одного пациента (3,3%) в одном курсе химиотерапии (0,8%). Причиной отсрочки явилась длительная анемия III степени, потребовавшая коррекции эритропоэтином. Таким образом, применение глутоксима позволило проводить химиотерапию строго в срок, практически без задержек в лечении по причине гематологической токсичности. Терапия развившейся гематологической токсичности (трансфузия эритроцитарной массы и применение эритропоэтина) применялась в 2,4% случаев по сравнению с 7,1% в группе В. Случаев фебрильной нейтропении в обеих группах не отмечено, КСФ не применяли. При анализе продолжительности различных типов гематологической токсичности различий в двух исследуемых группах не выявлено (для всех показателей р > 0,2).

13.Эффективность химиотерапии

Статистическая обработка данных о сравнительной эффективности лечения с применением точного теста Фишера для небольшого числа наблюдений не выявила достоверных различий по показателям полного и частичного эффектов, а также стабилизации процесса. В то же время прослеживается тенденция снижения частоты прогрессирования при применении глутоксима, соответственно, повышения частоты контроля роста опухоли (р=0,28) и частоты регистрации суммарного объективного эффекта (р=0,25). Медиана времени до прогрессирования в группе с применением глутоксима составила 5,67[3,71ч9,79]месяцев, медиана времени жизни равна 12,7[8,9ч16,9]месяцев; один год и более прожили 15 из 29 человек (51,7%).

Таблица 7. Сравнительная эффективность лечения в двух группах

Показатель	Группа В (n=32)	Группа Г (n=29)	р*
	n	%	n	%
Полный эффект	1	3,1	-	-	1,00
Частичный эффект	7	21,9	10	34,5	0,39
Стабилизация	12	37,5	12	41,4	0,79
Прогрессирование	12	37,5	7	24,1	0,28
Объективный эффект	8	25	10	34,5	0,42
Контроль роста опухоли	20	62,5	22	75,9	0,28

14.Обсуждение результатов

В обеих группах пациенток, получавших химиотерапию карбоплатин+циклофосфан, независимо от применения дикарбамина получены все ожидаемые виды токсичности. Анализ влияния дикарбамина на состояние кроветворения больных, получавших цитотоксическую химиотерапию, проведен, в основном, с учетом числа курсов лечения. Результаты анализа полученных данных по числу больных недостаточны для формулирования выводов из-за малочисленности групп. В результате сравнительного анализа, проведенного по числу курсов лечения, не выявлено каких-либо достоверных различий в большинстве показателей кроветворения, таких как: 1) динамика нарастания токсичности в зависимости от числа проведенных курсов лечения, 2) длительность цитопении отдельных видов, 3) отсрочка курсов лечения.

По некоторым показателям получен ряд данных, представляющих интерес для обсуждения. Прежде всего, на фоне применения дикарбамина получено некоторое увеличение частоты возникновения глубокой тромбоцитопении и анемии. Показатели тромбоцитопении составили 16,1% в группе Б против 9,2% в группе А (p=0,17). Показатели анемии составили, соответственно, 20,8% против 12,0% (p=0,1). Наряду с этим суммарно по всем курсам лечения отмечено более выраженное снижение среднего содержания гемоглобина. На 14 день после курса этот показатель составил в группе Б 9,49±1,51 против 10,06±1,52 (p=0,02)

Анализируя эти результаты, надо отметить, что возможной причиной более глубокой анемии на фоне применения дикарбамина являются некоторое различие в числе курсов химиотерапии в сравниваемых группах (среднее число курсов составляет 5,5 в группе В и 4,6 в группе А) и исходно больший процент анемии II степени в группе с дикарбамином (25% в группе Б против 18,1% в группе А). Вторым значимым моментом является тот факт, что в контрольной группе чаще прибегали к применению стимуляторов красного ростка кроветворения и трансфузиям эритроцитарной массы, чем в группе с дикарбамином (31,8% и 16,6%, соответственно), что могло в большой степени повлиять на уровень гемоглобина. Кроме того, можно предположить, что пациенты в группе Б получили в среднем большее число курсов по причине повышения эффективности химиотерапии и более длительного участия в исследовании. Эти данные дополнительно обсуждены в главе, посвященной влиянию дикарбамина на эффективность лечения.

Кроме того, выявлены некоторые различия по частоте возникновения нейтропении 3+4 степени. В группе Б этот показатель был ниже и составил 30,9% против 39,2% в группе А, что не является статистически значимым, p=0,27. Однако для нейтропении 3 степени этот показатель был достоверно ниже (p=0,034) и составил 17,3% против 31,6%. Таким образом, частота нейтропении 3 степени на фоне приема дикарбамина снижалась почти в 2 раза.

При рассмотрении результатов электронномикроскопического исследования можно сделать вывод о механизме воздействия дикарбамина на костномозговое кроветворение. Эффект заключается не в прямой стимуляции деления клеток, а в индукции дифференцировки клеток-предшественников в зрелые элементы и снижении явлений апоптоза.

Интересны результаты изучение эффективности химиотерапии на фоне применения дикарбамина (повышение общей эффективности от 40% до 86,7%). Полученные различия в статистически значимы по тесту Фишера для малых выборок, однако, в связи с малым числом наблюдений их трудно интерпретировать в свете клинической значимости. Данный аспект требует дальнейших исследований, направленных непосредственно на изучение противоопухолевого эффекта.

Гематологическая токсичность оценена в двух группах больных немелкоклеточным раком легкого III-IV стадии, получающих стандартную комбинированную химиотерапию этопозид + цисплатин на фоне применения глутоксима или без него. Эти группы полностью сопоставимы по всем прогностическим признакам и по составу периферической крови на момент начала лечения.

На фоне применения глутоксима получено достоверное снижение частоты развития глубокой нейтропении в 2,5 раза (p=0,002), что является клинически значимым эффектом. Отмечено статистически значимое уменьшение частоты развития общей тромбоцитопении (p=0,04) при отсутствии статистически значимых различий в глубокой тромбоцитопении. На фоне применения глутоксима через неделю после химиотерапии показатели числа нейтрофилов в периферической крови были достоверно выше в 1,3 раза (p=0,008). На 21-й день после химиотерапии в этой группе получено статистически значимое увеличение числа тромбоцитов в 1,5 раза (p=0,01). В обеих группах не отмечено ни одного случая фебрильной нейтропении.

В группе Г лечение практически всех больных проведено в срок. Единственным видом токсичности, требующим коррекции, была анемия, к лечению которой прибегали в 3 раза реже, чем в группе В. В связи с отсутствием случаев фебрильной нейтропении в обеих группах КСФ не применяли.

Таким образом, применение глутоксима при лечении больных немелкоклеточным раком легкого по схеме этопозид+цисплатин позволило провести лечение в срок и с меньшими проявлениями гематологической токсичности.

Оценка эффективности химиотерапии была дополнительной задачей исследования. Несмотря на некоторое улучшение показателей общей эффективности, частоты достижения частичных эффектов и стабилизации процесса при проведении химиотерапии на фоне глутоксима, все выявленные различия статистически недостоверны. Отдаленные результаты лечения (медиана времени до прогрессирования 5,7 месяцев и медиана времени жизни 12,7 месяцев), а также однолетняя выживаемость 51,7%, являются достаточно высоким показателем для распространенного немелкоклеточного рака легкого. Это позволяет рекомендовать препарат для дальнейшего изучения в клинических исследованиях, направленных непосредственно на лечение НМРЛ.

Выводы

химиотерапия опухоль токсичность

1. Разработанный режим длительного перорального приема дикарбамина в дозе 100 мг/день в процессе химиотерапии по схеме карбоплатин + циклофосфан достоверно снижает нейтропению III степени в 1,8 раза.

2. На электронномикроскопическом уровне механизм воздействия дикарбамина на костный мозг заключается в дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижении в них явлений апоптоза.

3. Разработанный режим применения дикарбамина хорошо переносится больными и не вызывает развития побочных эффектов при длительном использовании.

4. Применение глутоксима у больных НМРЛ при проведении химиотерапии по стандартной схеме этопозид+цисплатин снижает частоту развития глубокой нейтропении в 2,5 раза (p=0,002) и общей тромбоцитопении в 1,6 раза (p=0,04) и позволяет проводить очередные курсы химиотерапии строго в срок без отсрочек по причине гематологической токсичности.

5. Терапия глутоксимом хорошо переносится больными и не влияет на показатели негематологической токсичности химиотерапии по схеме этопозид + цисплатин.

6. Разработанный режим длительного применения глутоксима с эскалацией дозы препарата в момент проведения химиотерапии может быть рекомендован для дальнейшего изучения и применения в клинической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихина Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больных НМРЛ, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов IX национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2002.-стр.-109.

2. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Миндра Н.В., Зубрихина Г.Н.//Изучение гемостимулирующих свойств препарата глутоксим у больных НМРЛ, получающих цитостатическую химиотерапию.-Тезисы докладов X национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва.-2003.-стр.-.127.

3. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Гарин А.М., Трещалина Е.М., Смирнова Е.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Топчиева С.В., Небольсин В.Е.-Индукция дифференцировки гемопоэтических клеток дикарбамином у больных в условиях миелосупрессивной химиотерапии (электронномикроскопическое исследование).- Российский биотерапевтический журнал.-Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты».-М.-2003 г.-№1.-стр.60.

4. Гарин А.М., Горбунова В.А., Бычков М.Б., Миндра Н.В., Стенина М.Б., Топчиева С.В., Трещалина Е.М., Чития Л.В., Райхлин Н.Т., Сдвижков А.М., Борисов В.И., Гуров С.Н., Гершанович М.Л., Небольсин В.Е.//Результаты кооперированного клинического изучения препарата Дикарбамин по II фазе в качестве протектора лейкопоэза у онкологических больных в условиях миелосупрессивной химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2.-стр.184-188.

5. Райхлин Н.Т., Горбунова В.А., Трещалина Е.М., Бычков М.Б., Смирнова Е.А., Миндра Н.В., Топчиева С.В., Зубрихина Г.Н., Небольсин В.Е.//Механизм гемопротекторного действия дикарбамина^тм у онкологических больных при проведении цитотоксической химиотерапии.-Вопросы онкологии.-2004 г.-т.50.-№2.-стр.188-195.

6. Седакова Л.А., Миндра Н.В., Василенко К.П. и соавт. Предварительные результаты изучения влияния препарата Глутоксим на опухолевый рост и эффективность полихимиотерапии в эксперименте// Материалы первого всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 12-15 апреля 2005 г., Тезисы.-С.459-461.

7. Gorbounova V., Besova N., Mindra N., Markovich A//Retrospective analysis of combined Cisplatin and Etoposide regimen tolerability in the elderly and non-elderly patients with advanced non-small cell lung cancer.-Abstracts of the 10^th World Conference on Lung Cancer, Vancouver, Canada.-Lung Cancer.-vol.41.-suppl.2.-2003.-p.100.

8. Mindra N.V., Gorbunova V.A., Topchieva S.V., Treshalina E.M., Nebolsin V.E.//Efficacy of new agent dicarbamin in prevention of hematological toxicity in patients with advanced ovarian cancer receiving myelosupressive chemotherapy (CT).-Fourteenth International Congress on Anti-Cancer Treatment.-France.-Paris.-2003.-Oral session.-p.253.

Размещено на Allbest