Клинико-функциональные особенности инфаркта миокарда у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-функциональные особенности инфаркта миокарда у женщин

Общая характеристика диссертации

инфаркт миокарда осложнение

Актуальность темы

Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых проявлений ИБС, одной из основных причин смертности населения развитых стран. Заболеваемость инфарктом миокарда составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин [В.А. Люсов, 2001]. Общая суммарная летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) составляет 25% от числа всех заболевших [Тищенко О.В., 2000]. В то же время известно, что у женщин до наступления менопаузы ИБС встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста. Принято считать, что инфаркт миокарда развивается у женщин на 10-15 лет позднее, чем у мужчин [Сыркин А.Л., 2003].

Важную роль в возникновении ИБС играют так называемые факторы риска заболевания, однако степень влияния этих факторов у молодых женщин с ненарушенной менструальной функцией менее значима, чем у мужчин. Это связывают с защитным действием эстрогенов, особенностью пуринового обмена, а также регулярным удалением во время менструаций труднорастворимых метаболитов липопротеидов [Сметник В.П., 1990; Кобрин В.И., 2000; Frishman, 1995]. Установлено, что женщины с сохраненным менструальным циклом заболевают ИБС реже, чем мужчины того же возраста с аналогичными факторами риска [Diethrich E.B., Cohan C., 1994]. Ряд авторов считают, что для возникновения ИБС у женщин требуется более интенсивное воздействие на организм факторов риска или комбинации нескольких риск-факторов [Аникин В.В., 1982; Гасилин В.С., 2000; Оганов Р.Г., 2003; Diethrich E.B., Cohan C., 1994].

Тем не менее, эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют об увеличении частоты ИМ у женщин молодого возраста, что делает изучение ИБС у этого контингента больных важным и актуальным [Покровский Б.В., 1995; Сыркин А.Л., 2003]. Более того, ИБС у женщин молодого возраста отличается рядом клинико-функциональных особенностей, затрудняющих раннюю диагностику этого тяжелого заболевания, в частности, нередко болевой синдром носит атипичный или сочетанный характер, тесты с физической нагрузкой имеют меньшую диагностическую ценность [Аникин В.В., 1982].

По патоморфологическим признакам у женщин преобладают крупноочаговые некрозы миокарда. Течение заболевания характеризуется большей тяжестью, включая восстановительный период, который у женщин имеет более затяжной характер [Сафонова Т.Ю., 2001; Marrugat J., 1998].

Несмотря на устойчивую тенденцию к возрастанию частоты развития ИМ у женщин трудоспособного возраста, до сих пор не выяснены все факторы, способствующие как «омоложению» у них этого тяжелого заболевания, так и определяющие особенности его течения, развития осложнений, часто приводящих к неблагоприятному исходу. В связи с этим представляется актуальным проанализировать зависимость возникновения ИМ у женщин от наличия комплекса факторов риска, выяснить влияние особенностей сопутствующей патологии на развитие осложнений, характер нарушений вегетативной регуляции и внутрисердечной гемодинамики, изучить частоту возникновения и закономерности проявления аритмического синдрома у больных различного пола и возраста. При этом малоизученными остаются также изменения психологического статуса больных инфарктом миокарда женщин.

Цель работы

Изучить клинико-функциональные нарушения и личностные особенности при инфаркте миокарда у женщин, определяющие тяжесть его течения, развитие осложнений с целью обоснования последующих наиболее оптимальных дифференцированных лечебно-восстановительных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить современные особенности факторов риска и клинических проявлений инфаркта миокарда у женщин различного возраста.

2. Выявить закономерности развития осложнений и определяющие их факторы при остром инфаркте миокарда у женщин в сравнении с мужчинами.

3. Исследовать особенности изменений внутрисердечной гемодинамики при инфаркте миокарда у женщин.

4. Оценить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у женщин и мужчин с инфарктом миокарда.

5. Сравнить закономерности нарушений структуры личности и качества жизни при остром инфаркте миокарда у женщин и мужчин.

6. Выявить основные причины летальных исходов от инфаркта миокарда у женщин и мужчин.

Научная новизна

Получены новые данные о клинических особенностях функционирования сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда (ИМ) женщин различного возраста по сравнению с мужчинами. Определены различия во влиянии факторов риска на тяжесть течения ИМ, развитие осложнений и летального исхода у обследованных. Более чем у ѕ больных женщин с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отмечалась комбинация трех и более факторов риска ИБС, что в 2,5-3 раза превышало подобные сочетания у мужчин. Их длительное влияние, по-видимому, обусловливало высокую частоту развития сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии, больший (в 1,6 раза) уровень летальности у женщин по сравнению с мужчинами. Впервые описаны закономерности функционирования вегетативной нервной системы при ИМ у женщин. Отмечена большая степень активации симпатической нервной системы и реципрокного угнетения ее парасимпатического отдела с преимущественной выраженностью неблагоприятных влияний на сердечную деятельность в ночные часы и у женщин старшей возрастной группы. Отличаются новизной выявленные при ИМ у женщин выраженные изменения психологического статуса. Отмечена тенденция к трансформации эмоциональной напряженности и психологической тревоги в болезненные реакции и функциональные нарушения, что приводило к существенным психосоматическим расстройствам и снижению качества жизни больных.

Практическая значимость

Проведенная комплексная оценка особенностей ИМ у женщин различных возрастов показала, что они подвержены множественному влиянию факторов риска ИБС, что требует раннего их выявления уже в молодом возрасте и соответствующей коррекции. Более тяжелое течение ИМ у женщин (нарушения внутрисердечной гемодинамики, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, выраженный дисбаланс вегетативной нервной системы, изменения личностного статуса) и большая частота развития по сравнению с мужчинами летальных исходов обосновывают значение раннего полного инструментального обследования, включающего проведение последующей комплексной, интенсивной и дифференцированной терапии, что позволит предотвратить прогрессирование заболевания и развитие его осложнений. Своевременная диагностика и коррекция психопатологических расстройств у больных ИМ женщин также будет способствовать более эффективным лечебно-профилактическим мероприятиям, способным оптимизировать личностно-эмоциональный статус больных и качество их жизни.

Реализация результатов исследования

Полученные в ходе исследования данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой пропедевтики внутренних болезней, а также внедрены в практику работы кардиологического отделения МУЗ ГБ №7.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 13 мая 2009 года на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава.

Результаты исследования были доложены на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С.-Петербург, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Новые технологии в территориальном здравоохранении» к 70-летию ТГМА (Тверь, 2006), Заседании Тверского терапевтического общества (Тверь, 2006, 2008), Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 5 в рецензируемых ВАК журналах («Вестник аритмологии», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», «Артериальная гипертензия»).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и заключение), выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 335 источников, в том числе 202 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с инфарктом миокарда выявляются зависимые от половой принадлежности различия факторов риска и развивающиеся осложнения. У женщин традиционные факторы риска ИБС не только встречаются с большей частотой, но чаще наблюдаются их трех-четырехкомпонентные комбинации. У женщин Q-ИМ отличается более тяжелым течением, чаще осложняется ранней постинфарктной стенокардией, сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий.

2. Ближайший прогноз и исход ОИМ у женщин более неблагоприятен, чем у мужчин. Причинами смерти женщин с ИМ преимущественно являются кардиогенный шок, разрыв миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, а мужчин - острая сердечно-сосудистая недостаточность и фибрилляция желудочков.

3. Нарушения внутрисердечной гемодинамики при ИМ у женщин по сравнению с мужчинами проявляются в виде преобладания среди лиц до 60 лет концентрического типа ремоделирования левого желудочка сердца, а также большей степени его гипертрофии и низкой фракции выброса в старшей возрастной группе женщин.

4. Вариабельность сердечного ритма у большинства женщин с ИМ по сравнению с мужчинами отличалась большей степенью гиперсимпатикотонии с реципрокным снижением парасимпатических влияний. Неблагоприятные изменения вегетативного функционирования преимущественно выражены в ночные часы и у женщин старше 60 лет.

5. Развитие ИМ у женщин чаще сопровождается более значительными изменениями личностного статуса по сравнению с мужчинами. У них существенно повышен профиль СМОЛ, снижен уровень адаптивных с одновременным повышением интра- и интерпсихических типов реагирования на болезнь, выявляются большая степень психо-эмоционального напряжения и снижения «качества жизни».

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на клинической базе городской больницы №7 г. Твери было обследовано 120 женщин с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст - 56,1±1,9 года) и 50 мужчин с ОИМ в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст - 55,8±1,2 года) и сформировано 3 сопоставимых по возрасту группы. При этом женщины подразделялись на две подгруппы: в возрасте до 60 лет (n=65) и старше 60 лет (n=55). Кроме этого, за 5-летний период (2002-2006 гг.) проведен сравнительный анализ летальных случаев (107 женщин и 89 мужчин) по данным кардиологического и патологоанатомического отделений МУЗ ГБ №7.

Общеклиническое обследование больных предполагало расспрос с выяснением жалоб и выявлением факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенностей репродуктивной функции женщин, степени и характера ожирения, проводилось антропометрическое обследование с расчетом индекса массы тела Кетле и соотношения ОТ/ОБ. Оценивались особенности течения ИМ, локализация и глубина поражения миокарда, осложнения острого, подострого периодов болезни, сопутствующие заболевания и их особенности, учитывался социально-трудовой статус пациентов.

Инструментальное исследование предполагало запись ЭКГ покоя, измерение артериального давления, также проводилось суточное мониторирование ЭКГ в условиях свободного двигательного режима на протяжении 25-26 часов с помощью аппарата Кардиотехника-04-АД фирмы «Инкарт» (Санкт-Петербург). При этом оценивались характер сердечного ритма, наличие и особенности аритмического синдрома, суточная вариабельность сердечного ритма с анализом временных (SDNN, SDANN, rMSSD) и спектральных показателей (TP, VLF, LF, HF, LF/HF) за сутки, в дневные и ночные часы. В подостром периоде развития ИМ выполнялось комплексное ультразвуковое исследование сердца на аппарате "Hewlett - Packard, Sonos-4500" секторным датчиком 3,5 Мгц.

Психологическое обследование включало использование опросников СМОЛ (для изучения личностных особенностей обследованных), ЛОБИ (для выяснения типа отношения к болезни), шкалы психосоциального стресса Л.Ридера для оценки уровня психоэмоционального напряжения и исследование «качества жизни» по методике В.П.Зайцева.

Результаты исследования

Проведенный сравнительный анализ летальных случаев ОИМ за 5-летний период выявил существенные различия в отношении исхода заболевания у женщин по сравнению с мужчинами. Так, уровень летальности за изученный период у женщин в 1,6 раза превышал таковой у мужчин (p<0,001). Существенно отметить, что различий по глубине и локализации ОИМ среди умерших мужчин и женщин не выявлялось. У лиц обоего пола преобладал трансмуральный ИМ (у умерших мужчин в 89,5%, у женщин в 87,5%) с одновременным поражением нескольких стенок левого желудочка (в 66,7% и 68,5% случаев соответственно). При этом выявлено, что среди выживших мужчин частота встречаемости Q-ИМ была в 1,3 раза больше, чем у женщин (p<0,05), то есть женщины с Q-ИМ умирали несколько чаще. Это может свидетельствовать о том, что увеличение зоны поражения при ИМ у женщин ведет к ухудшению прогноза в большей степени, чем у мужчин. Развитию ИМ у умерших женщин по сравнению с мужчинами в 1,5 раза чаще предшествовали артериальная гипертония (p<0,05), в 1,5 раза - сахарный диабет (СД) (p<0,05) и в 6,5 раз - ожирение (p<0,001). В свою очередь определялась тенденция к большей частоте встречаемости предшествующей инфаркту миокарда стенокардии и ОНМК у умерших мужчин. При сравнении групп женщин и мужчин, умерших от ИМ, выявлено, что женщины чаще погибали от кардиогенного шока, разрыва миокарда и тромбоэмболии легочной артерии, а мужчины от острой сердечно-сосудистой недостаточности и фибрилляции желудочков.

Изучение профиля факторов риска ИБС показало, что у женщин отмечалась большая частота артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения, СД, отягощенной наследственности. При этом для женщин более молодого возраста наиболее характерными оказались отягощенная наследственность по ИБС и заболевания женской половой сферы, а для пожилых лиц - сахарный диабет, андроидный тип распределения жировой клетчатки и гиподинамия. Наблюдалась тенденция к большей частоте встречаемости гиперлипопротеинемии у женщин до 60 лет по сравнению с более пожилыми, что вместе с отягощенной наследственностью у данной группы лиц может свидетельствовать о нарушениях у них липидного обмена, заложенных на генетическом уровне. Большое значение в развитии ИМ у женщин имело сочетание нескольких факторов риска. Так, более чем у ѕ больных женского пола отмечалась комбинация трех и более факторов риска ИБС. Это выявлялось в 2,5-3 раза чаще, чем у мужчин.

Рис. 1 Сочетание трех и более факторов риска ИБС у больных с острым инфарктом миокарда

Примечание: ** - p<0,01 - достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин до 60 лет и группой мужчин; *** - p<0,001 - достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин.

Обращало на себя внимание, что комплексное воздействие факторов риска наблюдалось несколько чаще у молодых женщин по сравнению с пожилыми. При этом наиболее часто встречающейся комбинацией факторов риска были артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение, то есть ИМ по сути развивался на фоне проявлений метаболического синдрома.

Анализ клинической картины заболевания позволил установить, что особенностями симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда у женщин являлось некоторое преобладание болевого варианта (42,5%). При этом у каждой третьей женщины встречался его сочетанный вариант. Значительно реже у женщин выявлялись изолированный гастралгический (9,2%), астматический (6,7%), аритмический (3,3%), безболевой (4,2%) и церебральный (3,3%) варианты. В группе мужчин первым проявлением заболевания также наиболее часто были типичные ангинозные боли (66%), реже выявлялись сочетанный (8%), астматический (8%), бессимптомный (8%) и гастралгический (10%) варианты.

Проведенные исследования показали, что осложненное течение ИМ наблюдалось более чем у 90% больных (таблица 1).

Таблица 1Осложнения инфаркта миокарда у обследованных больных

Осложнения	Больные инфарктом миокарда	p
	Женщины	Муж-чины (n=50)
	все обследованные (n=120)	моложе 60 лет (n=65)	60 лет и старше (n=55)
ОСН Killip I	68 (56,7%)	46 (70,8%)	22 (40%)	30 (60%)	p3<0,05 p4<0,001
ОСН Killip II	30 (25%)	13 (20%)	17 (30,9%)	11 (22%)
ОСН Killip III	17 (14,2%)	5 (7,7%)	12 (23,6%)	6 (12%)	p4<0,05
ОСН Killip IV	5 (4,2%)	1 (1,5%)	4 (7,3%)	3 (6%)
Нарушения внутрижелудочковой проводимости	11 (9,2%)	2 (3,1%)	9 (16,4%)	2 (4%)	P3<0,05 p4<0,05
Пароксизмальная фибрилляция предсердий	8 (6,7%)	1 (1,5%)	7 (12,7%)	3 (6%)	P4<0,05
ФЖ	2 (1,7%)	-	2 (3,6%)	2 (4%)
Ранняя постинфарктная стенокардия	50 (41,7%)	26 (40%)	24 (43,6%)	11 (22%)	p1<0,01 p2<0,05 p3<0,05
Эпистенокардитический перикардит	6 (5%)	2 (3,1%)	4 (7,3%)	-	P1<0,05 p3<0,05
Аутоиммунный синдр. Дресслера	2 (1,7%)	-	2 (3,1%)	-
Аневризма сердца	5 (4,2%)	1 (1,5%)	4 (7,3%)	3 (6%)
ХСН NYHA I	38 (31,7%)	29 (44,6%)	9 (16,4%)	27 (54%)	p1,3<0,001 p2<0,05 p4<0,01
ХСН NYHA II+III+IV	82 (68,3%)	36 (55,4%)	46 (83,6%)	23 (46%)	p1<0,001 p3<0,001 p4<0,01
Рецидив ИМ	3 (2,5%)	-	3 (5,5%)	2 (4%)

Примечание: p₁- достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин и мужчин;

p₂ - достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;

p₃- достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин;

p₄ - достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин.

У женщин имелись более тяжелые проявления и осложнения заболевания по сравнению с ОИМ у мужчин. Так, острая сердечная недостаточность II и III степени встречалась у женщин старшего возраста в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин. Значительно чаще в обеих возрастных группах женщин выявлялась ранняя постинфарктная стенокардия. Течение заболевания в постинфарктном периоде наиболее часто осложнялось хронической сердечной недостаточностью (ХСН). При этом ХСН II-IV функциональных классов, приводящая к ограничению физической активности, достоверно чаще встречалась у женщин старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми женщинами и мужчинами. Необходимо отметить, что среди больных с ИМ у 97,2% женщин в возрасте до 60 лет, 97,8% женщин старше 60 лет и 87% мужчин ХСН развилась на фоне артериальной гипертензии. При этом у 19,4%, 21,7% женщин анализируемых возрастных групп и 21,8% мужчин был повторный ИМ.

Женщины с сахарным диабетом отличались более тяжелыми осложнениями ОИМ. Так, частота встречаемости ранней постинфарктной стенокардии при наличии сахарного диабета возрастала у женщин моложе 60 лет в 1,7 раза, а у больных ИМ женщин старше 60 лет и мужчин присутствие СД не приводило к значимому повышению частоты постинфарктной стенокардии. В связи с этим можно предположить участие в патогенезе ИМ у женщин молодого возраста изменений коронарного кровообращения (макро- и микроциркуляции), связанных с сопутствующим СД. Более того, у всех больных с СД чаще развивалась недостаточность кровообращения NYHA II степени и выше по сравнению с больными ИМ без сопутствующего сахарного диабета.

При анализе основных данных ультразвукового исследования сердца у больных ИМ наблюдались структурно-функциональные особенности в изменениях внутрисердечной гемодинамики, которые у женщин и мужчин не всегда были одинаковыми. Так, выявлялись тенденции к большей степени гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) в группе женщин по сравнению с группой мужчин, а также к преобладанию концентрического типа ремоделирования ЛЖ у женщин в возрасте до 60 лет. В свою очередь, снижение систолической функции миокарда было наиболее заметным у женщин старше 60 лет и мужчин. Для женщин в возрасте до 60 лет наиболее характерным было развитие преимущественно диастолической дисфункции миокарда.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток, аритмические эпизоды зарегистрированы у всех обследованных больных с ИМ. У женщин по сравнению с группой мужчин отмечалось преобладание частоты встречаемости парных наджелудочковых экстрасистол и пароксизмов наджелудочковой тахикардии с преимущественным возникновением в часы бодрствования. Пароксизмы фибрилляции предсердий и трепетание предсердий преобладали у женщин старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми женщинами и мужчинами. Желудочковые нарушения ритма, а именно полиморфные, парные экстрасистолы и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии наблюдались в большем проценте случаев у мужчин. Однако частая желудочковая экстрасистолия встречалась преимущественно у женщин. Нарушения внутрижелудочковой проводимости преобладали у женщин старшей группы.

Суточный анализ вариабельности ритма сердца выявил тенденцию к снижению вариабельности сердечного ритма, то есть появлению более ригидного ритма сердца при ИМ (таблица 2).

Таблица 2 Показатели временного анализа суточной вариабельности сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ

	Группы обследованных	p
	Женщины	Мужчины (n=50)
Показатели	все обследо-ванные (n=120)	моложе 60 лет (n=65)	60 лет и старше (n=55)
SDNN суточн., мс	86,9±3,86	89,91±5,96	83,22±4,59	102,92±8,62	p3<0,05
SDNN день, мс	78,7±4,13	78,2±6,48	79,33±5,12	83,85±7,63
SDNN ночь, мс	61,7±3,57	64,29±5,98	58,79±3,68	70,92±3,68	p3<0,05
SDANN суточн. , мс	74,25±3,72	76,62±5,47	71,63±3,87	85,62±5,84	p3<0,05
SDANN день, мс	63,68±3,78	62,24±6,13	65,47±3,94	70,85±7,15
SDANN ночь, мс	40,54±2,1	42,33±2,9	38,44±2,7	46,62±3,0	p3<0,05
rMSSD суточн. , мс	25,1±3,16	23,67±5,19	26,63±3,48	18,92±2,68
rMSSD день, мс	25,3±3,0	24,1±4,64	26,67±3,69	17,15±2,51	p1<0,05 p3<0,05
rMSSD ночь, мс	28,55±4,1	28,1±7,2	29,05±3,63	22,85±3,78

Примечание: p₁- достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин и мужчин;

p₂ - достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;

p₃- достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин;

p₄ - достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин.

Наблюдалось относительное преобладание тонуса симпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности, что проявлялось уровневыми изменениями показателя SDNN. Его значения оказались ниже у женщин, что выявлялось у больных ИМ преимущественно в ночные часы. При этом наиболее выраженными изменения были в старшей возрастной группе женщин (p<0,05). Однако, необходимо отметить, что преобладание симпатикотонии сочеталось с ослаблением парасимпатических влияний, о чем свидетельствовало повышение показателя rMSSD.

При проведении спектрального анализа ВСР были выявлены аналогичные тенденции (таблица 3).

Таблица 3 Показатели спектрального анализа суточной вариабельности сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда

Показатели	Значения параметров спектрального анализа у обследованных	p
	Женщины	Мужчины (n=50)
	все обследо-ванные (n=120)	моложе 60 лет (n=65)	60 лет и старше (n=55)
TP сут., мс2	1462,6±160,4	1513,6±165,3	1395,6±307,2	1698,6±253,0
TP день, мс2	1457,2±189,7	1455,1±180,0	1459,9±378,3	1447,2±207,5
TP ночь, мс2	1452,9±150,6	1614,6±178,6	1240,8±154,7	1701,1±168,6	p3<0,05
VLF сут., мс2	991,7±117,0	881,7±109,4	1121,1±212,5	1245,4±145,3	p2<0,05
VLF день, мс2	1005,9±143,1	873,6±136,1	1161,5±267,7	1080,5±184,5
VLF ночь, мс2	947,4±95,4	910,5±119,2	990,9±156,5	1412,4±189,6	p1<0,05 p2<0,05
LF cут. , мс2	340,5±39,6	295,0±44,3	393,9±67,8	404,1±61,0
LF день, мс2	335,3±42,7	292,9±47,5	385,3±74,2	400,8±80,6
LF ночь, мс2	348,3±46,3	305,1±50,0	399,1±81,8	479,6±71,2	p2<0,05
HF сут. , мс2	130,4±25,9	96,7±23,8	170,1±48,0	70,0±12,9	p1<0,05 p3<0,05
HF день, мс2	116,0±25,7	85,5±23,0	152,0±42,4	60,6±15,4	p3<0,05
HF ночь, мс2	157,2±29,3	120,5±29,2	200,5±52,8	89,4±12,8	p1<0,05 p3<0,05
LF/HF сут.	3,97±0,41	4,69±0,61	3,12±0,46	6,12±0,97	p1<0,05 p3<0,01 p4<0,05
LF/HF день	4,57±0,53	5,42±0,83	3,57±0,54	6,98±1,46	p3<0,05
LF/HF ночь	3,48±0,4	4,27±0,62	2,56±0,4	5,83±1,0	p1<0,05 p3<0,01 p4<0,05

Примечание: p₁- достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин и мужчин;

p₂ - достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;

p₃- достоверность различий при сравнении показателей между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин;

p₄ - достоверность различий при сравнении показателей между группами женщин.

У обследованных больных отмечалось более выраженное у женщин снижение показателей общей мощности спектра (TP), мощности волн низкой частоты (LF), высокой частоты (HF). Важно отметить, что на фоне снижения общей мощности спектра, у больных с ИМ был очень высок вклад волн очень низкой частоты (VLF) в изменения общей мощности спектра. Наибольшее снижение значений показателей волн низкой частоты имелось у женщин, что свидетельствует о большей степени активации симпато-адреналовой системы у них в связи с развитием ОИМ.

Изменения психологического статуса, несомненно, оказывают большое влияние на развитие и течение ИМ. Анализ усредненного профиля теста СМОЛ выявил более высокие его показатели в старшей возрастной группе женщин по всем шкалам. При этом заметно повышались уровни 1-й, 2-й, 3-й (шкалы невротической триады) и 6-й шкал профиля СМОЛ (рисунок 2).

Рисунок 2Усредненный профиль СМОЛ при инфаркте миокарда у женщин различного возраста и мужчин

Анализ теста ЛОБИ позволил установить, что показатели гармоничного отношения к болезни имели достоверно более высокий уровень у мужчин (22,82±5,68) и женщин до 60 лет (17,63±3,94) по сравнению со старшей группой женщин (7,53±3,18) (p<0,05). У мужчин также преобладали значения эргопатического и анозогнозического типов реагирования. Напротив, уровень тревожного, ипохондрического, неврастенического и меланхолического типов отношения к болезни преобладал у женщин, причем наибольшая выраженность изменений имела место в младшей возрастной группе женщин. Наиболее высокой шкалой блока интерпсихической направленности являлся сензитивный тип отношения к болезни, который был значительно выше в обеих группах женщин (23,1±1,26) по сравнению с мужчинами (16,59±2,28) (p<0,05).

В ходе дальнейшего анализа психологических особенностей у больных ИМ с использованием шкалы стресса Л.Ридера установлено, что женщины старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентками и мужчинами достоверно больше подвержены психоэмоциональному напряжению.

Анализ «качества жизни» больных с ИМ выявил сниженный суммарный показатель «качества жизни» у всех обследованных, причем у женщин старшего возраста это снижение было наиболее выраженным.

В целом, подводя итог полученным результатам, можно заключить, что были получены новые данные, которые дополняют и уточняют клинико-функциональные особенности ИМ у больных различного пола и возраста. Так, выявлено более тяжелое течение заболевания у женщин старше 60 лет по сравнению с более молодыми женщинами и мужчинами. В группе женщин оказались существенно выраженнее нарушения вегетативного равновесия, внутрисердечной гемодинамики, психоэмоционального статуса, что, по-видимому, приводило к повышению уровня стационарной летальности у этой категории больных.

Выводы

1. У женщин с ИМ по сравнению с мужчинами чаще выявляются такие факторы риска как сахарный диабет, артериальная гипертония, гиподинамия, ожирение или их комбинации. При этом у женщин в возрасте до 60 лет значимыми оказались отягощенная по ИБС наследственность (72,3%) и заболевания половой сферы (70,8%), женщин старше 60 лет - сахарный диабет (36,4%), андроидный тип ожирения (76,4%) и гиподинамия (70,9%).

2. У женщин Q-ИМ чаще осложняется ранней постинфарктной стенокардией, сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий, что особенно характерно для лиц старше 60 лет.

3. В группе женщин старше 60 лет выявлены тенденции к большей степени гипертрофии и нарастанию массы миокарда ЛЖ по сравнению с мужчинами. У женщин в возрасте до 60 лет преимущественно преобладал концентрический тип ремоделирования ЛЖ сердца. В свою очередь, снижение систолической функции миокарда наблюдалось как у мужчин, так и у женщин в возрасте старше 60 лет, однако, у последних оно было более существенным.

4. При ИМ нарушения сердечного ритма встречаются у абсолютного числа больных обоего пола. Наблюдалось преобладание групповых наджелудочковых экстрасистол и пароксизмов наджелудочковой тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий у женщин старше 60 лет по сравнению с более молодой группой женщин и мужчинами. В старшей возрастной группе женщин также чаще отмечалась желудочковая экстрасистолия II-V градаций по Lown-Wolff (47,3%), которая, однако, в большей степени преобладала среди мужчин (86%).

5. У женщин с ИМ выявляются более значительные по сравнению с мужчинами нарушения вариабельности сердечного ритма, которые касались изменений как временного, так и спектрального анализа. Среди них были особенно заметными снижение SDNN и значительное повышение вклада VLF-волн в общую мощность спектра у женщин, что отражало гиперсимпатикотонию с одновременным реципрокным угнетением парасимпатической нервной системы. Неблагоприятные изменения были преимущественно выражены в ночные часы и в старшей возрастной группе женщин.

6. Больные женского пола в связи с развитием ИМ имеют более выраженные изменения личностно-эмоционального статуса. Они наиболее склонны к нарастанию ипохондрической, депрессивной, эмоционально-лабильной симптоматики, тревожным, ипохондрическим, неврастеническим типами реагирования на болезнь; для них характерно увеличение психоэмоционального напряжения и снижение «качества жизни».

7. Ближайший прогноз и исход ОИМ у женщин более неблагоприятен, чем у мужчин. Уровень летальности у женщин значимо (в 1,6 раза) больше чем у мужчин. Они чаще погибают от кардиогенного шока, разрыва миокарда и тромбоэмболии легочной артерии, а мужчины - от острой сердечно-сосудистой недостаточности и фибрилляции желудочков.

Практические рекомендации

1. Выявленные при ИМ у женщин факторы риска, особенности их проявлений и сочетаний обосновывают необходимость их раннего выявления уже на уровне амбулаторной службы с целью оптимизации проводимых у них мероприятий первичной и вторичной профилактики ИБС.

2. Некоторая специфика часто наблюдаемых в остром периоде ИМ у женщин осложнений и больший уровень летальности у них обосновывают раннее полное превентивное инструментальное обследование с проведением последующей комплексной, интенсивной и дифференцированной терапии.

3. Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с определением показателей временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда женщин должно быть обязательным исследованием, позволяющим своевременно выявлять характерные нарушения ритма и проводимости, уточнять степень нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. При выявлении клинических признаков личностной дезадаптации женщин с ИМ необходимо проведение углубленного психологического обследования для оптимизации мероприятий комплексной, в том числе психологической, реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Николаева, Т.О. Факторы риска развития ишемической болезни сердца при инфаркте миокарда у женщин и мужчин / Т.О. Николаева, В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Врач. - 2009. - №12. - С. 62-63.

2. Романова, Т.О. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ при инфаркте миокарда у женщин / Т.О. Романова, В.В. Аникин // Вестник аритмологии. - 2006. - №43. - С. 6 -7.

3. Романова, Т.О. Изменение активности вегетативной нервной системы при инфаркте миокарда у женщин / Т.О. Романова, В.В. Аникин // Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12, №1. - С. 30.

4. Романова, Т.О. Сравнительный анализ вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда у женщин и мужчин / Т.О.Романова, В.В.Аникин // От диспансеризации к высоким технологиям : материалы Российского национального конгресса кардиологов. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2006. - Т. 5, №6, приложение 1. - С. 25.

5. Романова, Т.О. Обоснование реабилитации больных инфарктом миокарда женщин / Т.О.Романова, В.В.Аникин // Кардиология без границ : материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- Москва, 2007. - Т. 5, №6, приложение 1. - С. 23.

6. Романова, Т.О. Особенности факторов риска при инфаркте миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- Москва, 2008. - Т. 6, №7, приложение 1. - С. 30.

7. Романова, Т.О. Некоторые клинико-функциональные особенности инфаркта миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Кардиология 2006 : материалы VIII всероссийского научно-образовательного форума. - Москва, 2006. - С. 10-11.

8. Романова, Т.О. Особенности клинических проявлений при инфаркте миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Новые технологии в территориальном здравоохранении : материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. - Тверь, 2006. - С. 79-81.

9. Романова, Т.О. Инфаркт миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов : тезисы докладов научно-практической конференции. - Тверь, 2006. - С. 24-30.

10. Романова, Т.О. Некоторые клинико-функциональные особенности при инфаркте миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - С.-Петербург, 2006. - С. 21.

11. Романова, Т.О. Особенности аритмического синдрома при инфаркте миокарда в зависимости от пола / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Кардиология 2007 : материалы IX всероссийского научно-образовательного форума. - Москва, 2007. - С. 9-11.

12. Романова, Т.О. Значение холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления аритмий в остром периоде инфаркта миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Функциональная диагностика. Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине : материалы 8-го Всероссийского Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ). - 2007, №1, специальный выпуск. - Москва, 2007. - С. 61.

13. Романова, Т.О. Нарушения ритма сердца и его вариабельность у женщин с инфарктом миокарда / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2007. - С. 21.

14. Романова, Т.О. Клинико-функциональное обоснование особенностей реабилитации больных инфарктом миокарда женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром : материалы XII Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» Центра сердечной медицины «Черная речка». - С-Петербург, 2008. - С. 16-17.

15. Романова, Т.О. Особенности суточной вариабельности сердечного ритма при инфаркте миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Клиническая электрокардиология : материалы 2-го Российского Конгресса, 9-го Конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Суздаль, 2008. - С. 55-56.

16. Николаева, Т.О. Особенности клинического и психологического статуса при инфаркте миокарда у женщин / Т.О. Николаева, В.В. Аникин, Н.И. Жуков // Сборник материалов IV Международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2009». - СПб.: Человек, 2009. С.4.

17. Николаева, Т.О. Изменения личностного статуса при инфаркте миокарда у женщин / В.В.Аникин, Т.О.Романова // Кардиология: реалии и перспективы : материалы Российского национального конгресса кардиологов. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2009. - Т. 8, №6, приложение 1. - С. 24.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ОБ - объем бедер

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОТ - объем талии

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭС - экстрасистолия

ЭХО-КС - эхокардиоскопия

HF - мощность волн высокой частоты

LF - мощность волн низкой частоты

LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса

Rmssd - квадратный корень суммы разностей последовательных NN-интервалов

SDNN - среднее квадратичное отклонение (стандартное отклонение усредненных интервалов NN)

SDANN - стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам

TP - общая мощность спектра

VLF - мощность волн очень низкой частоты

Размещено на Allbest.ru