Клиническая и социально-экономическая эффективность амбулаторного наблюдения больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка и риском развития аритмий

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.05 - Кардиология

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клиническая и социально-экономическая эффективность амбулаторного наблюдения больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка и риском развития аритмий

Сайеда Екатерина Александровна

Тверь - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре внутренних болезней ФПДО и кафедре общественного здоровья и здравоохранения.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Иванов Александр Петрович

доктор медицинских наук Иванов Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

Защита диссертации состоится «____»___________2010 г. в 1200 на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»_____________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия является широко распространенным заболеванием и регистрируется в индустриально развитых странах у трети населения в возрасте старше 25 лет (Kearey P.M. et al., 2004; Lenfant C., 2005). В России повышенные цифры артериального давления выявлены у 39,5% мужчин и 41,1% женщин (Авшалумов А.Ш. и др., 2009; Жидких Б.Д. и др., 2009; Ерченкова В.Е. и др., 2010).

Сердце, являющееся важнейшим органом-мишенью, поражается у 70% больных ГБ (Амаджаргал Б. и др. 2008; Diez J. et al., 2010), что проявляется геометрической перестройкой ЛЖ, его гипертрофией, снижением диастолической и систолической функции (Алёхин М.Н. и др., 2010; Lam C. et al., 2010; Raman S.V., 2010), а также развитием электрической нестабильности (ЭНСМ) и негомогенности сердечной мышцы (ЭНГМ), которые в несколько раз повышают риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (Люсов В.А., 2006; Блинова У.В. и др., 2010; Barrios V. et al., 2010; Di Bello V. et al., 2010; Ishida K. et al., 2010).

Высокая заболеваемость, значительная частота осложнений, нередко приводящих к инвалидизации больных и преждевременной смертности, объясняют так же высокую социальную значимость ГБ и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты (Глезер М.Г., 2007; Гогин Е.У., 2010; Borzechi A.M. et al., 2010; Kivamaki M/ et al., 2010). Несмотря на достигнутые успехи в лечении ГБ риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений остается достаточно высоким, увеличиваются экономические затраты здравоохранения, эффективность которых нельзя считать оптимальной (Козлова И.Д. , 2004; Глезер М.Г., 2007).

В функциональной диагностике в настоящее время большое значение придают электрофизиологическому состоянию сердца в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений и летальности при различной кардиальной патологии, в том числе у больных АГ (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В, 2004; Бойцов С.А., 2006; Барсуков А.В. и др., 2009). Однако данные исследования весьма трудоемки, а их амбулаторное применение не изучено (Агеев Ф.Т и др., 2007). В этой связи весьма актуальным является поиск доступных неинвазивных способов оценки ЭНГМ и ЭНСМ у больных АГ.

Основной причиной внезапной смерти является электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма (Podrid P.J., Myerburg R.J., 2005; Кулешова Э.В. и др., 2006; Ерченкова В.Е. и др., 2010). В настоящее время с целью выявления и прогнозирования электрической нестабильности сердца регистрируют поздние потенциалы желудочков сердца, которые считаются независимым фактором риска внезапной смерти и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, являясь высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии, а так же проводятся электрофизиологические исследования сердца с применением современных интервенционных технологий (Тиньков А.Н. и др., 2005; Ахмедов В.А. и др., 2009; Глязер М.Г. и др., 2009). Вместе с тем, их использование сопряжено с существенным риском для пациента и необходимостью их проведения в специализированных кардиологических центрах.

Ключевым звеном развития осложнений, связанных с АГ так же является ремоделирование сердечной мышцы с формированием ее хронической несостоятельности (Беленков Ю.Н. и др., 2003; Бакулина И.А. и др., 2009). Ремоделирование сердца и развитие сердечной дисфункции в настоящее время рассматривается с позиции теории единого сердечно-сосудистого континуума. Согласно этой теории одним из сценариев развития событий может быть следующий: от артериальной гипертонии и других факторов риска к гипертрофии ЛЖ, его дисфункции и затем к сердечной недостаточности (Беленков Ю. Н. и др., 2002; Шаварова У.К. и др. 2009).

В то же время, термин «ремоделирование» все чаще стал использоваться применительно к электрическим и электрофизиологическим процессам в миокарде (Иванов Г.Г. и др., 2006; Бойцов С.А. 2005, 2009), поскольку развитие многих патологических процессов в живых клетках связано с нарушением барьерной или структурной функции их мембран (Волкова Э.Г. и др., 2003; Блинова Е.В. и др., 2010).

Проблема структурно-функциональных изменений сердца у больных АГ достаточно полно отражена в научной литературе. Однако электрическое ремоделирование миокарда, его роль в сердечно-сосудистом континууме, а также взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда с диастолической функцией левого желудочка у лиц с АГ до настоящего времени изучены недостаточно. В то же время, подобные исследования помогут уточнить причинно-следственные связи изменений электрических и структурно-функциональных нарушений, что, возможно, позволит определить новые маркеры ранней диагностики патологических изменений сердца у пациентов с артериальной гипертонией.

Социально-экономические преобразования в стране, вовлекшие здравоохранение в систему рыночных отношений, существенно изменили характер экономических проблем медицинских учреждений (Кучеренко В.З., Шляпников В.В., 2007; Линденбратен А.Л., 2008). Их решение должно основываться на результатах социально-экономического анализа с учётом региональных особенностей развития здравоохранения, основными задачами которого являются выявление резервов повышения эффективности деятельности медицинских учреждений, и поиск альтернативных решений, связанных с улучшением ресурсного обеспечения и более рациональным использованием имеющихся средств при оказании медицинской помощи больным в амбулаторных или стационарных условиях.

Цель исследования. Изучить особенности развития аритмических событий у больных с АГ и ГЛЖ, проследить взаимосвязи меняющегося уровня миокардиального резерва с процессами негомогенности реполяризации миокарда левого предсердия и левого желудочков (ЛП, ЛЖ) и дать характеристику социально-экономической эффективности амбулаторного наблюдения за больными АГ и ГЛЖ с использованием разработанного алгоритма.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности структурного и функционального состояния миокарда ЛП и ЛЖ при наличии ГЛЖ у больных АГ и в связи с физическим (спортивным) перенапряжением.

2. Определить взаимосвязи резервов миокарда ЛЖ и ЛП у больных с АГ и ГЛЖ в состоянии покоя и гемодинамические особенности проб с физической нагрузкой, в связи с риском развития нарушений сердечного ритма при амбулаторном их наблюдении.

3. Оценить роль негомогенности процессов реполяризации ЛЖ и ЛП при ГЛЖ в связи с наличием АГ или физической перегрузки и выявить связи с нарушениями систолической и диастолической функций миокарда, а так же с характером ремоделирования ЛЖ.

4. Выявить ключевые параллели структурного и функционального статуса при ГЛЖ связанной с АГ особенности суточной характеристики АД при амбулаторной реабилитации больных с риском развития нарушений сердечного ритма. желудочек аритмия миокардиальный

5. Дать социально-экономическое обоснование необходимости предлагаемого алгоритма амбулаторного наблюдения и обследования больных АГ с ГЛЖ в связи с профилактикой риска развития аритмических осложнений и внезапной сердечной смерти.

Научная новизна. С помощью достаточно информативных неинвазивных тестов впервые комплексно оценили особенности функционального и структурного статуса у больных АГ с наличием ГЛЖ, связанные с риском развития нарушений сердечного ритма. С новых позиций рассмотрены вопросы взаимосвязи различных составляющих характеристик деятельности сердца при наличии «физиологической» и «патологической» ГЛЖ. С помощью оценки негомогенности процессов реполяризации предсердий и желудочков у этих больных выявлены новые факторы, способствующие развитию осложнений, что позволяет выработать приоритетные направления в их профилактике. Изучены новые критерии оценки динамики АД в виде его утреннего подъема и гипертензивной реакции на вставание с постели как маркеры риска аритмических осложнений. Проведён сравнительный социально-экономический анализ затрат на оказание медицинской помощи (наблюдение и обследование) больным АГ с ГЛЖ в стационарных и амбулаторных условиях.

Практическая значимость работы заключается в уточнении патофизиологических механизмов развития осложнений у больных АГ с ГЛЖ с определением взаимовлияющих на статус пациентов различных сторон деятельности сердца. Все это позволяет определить приоритеты в профилактике и тактике амбулаторной реабилитации больных АГ, имеющих риск развития аритмий. Предлагается разработанный наиболее оптимальный путь ранней диагностики развития осложнений при использовании общедоступных неинвазивных технологий, исключая необходимость применения дорогостоящих технологий. Внедрение в практическое здравоохранение результатов исследования позволяет существенно улучшить качество лечебно-диагностической работы учреждений кардиологического профиля и существенно снизить затраты, связанные с наблюдением и обследованием больных в амбулаторных условиях по сравнению со стационарными условиями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется прямая корреляция ГЛЖ, связанная с физическим перенапряжением и АГ с риском развития аритмий, механизм появления которых существенно отличается в зависимости от причины развития ГЛЖ.

2. Нарушения диастолических процессов в желудочках сердца связаны с повышенной нагрузкой на предсердия и с увеличением пульсового АД, а так же с характером утреннего подъема САД и ДАД при вставании с постели и в первые три часа бодрствования.

3. Алгоритм выявления предикторов развития аритмий при ГЛЖ, применяемый в амбулаторных условиях, имеет как медицинскую, так и социально-экономическую эффективность.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Тверского кардиологического диспансера и Муниципального учреждения здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи» г. Твери. Полученные материалы используются в лекционном курсе кафедры внутренних болезней ФПДО Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы доложены на конференции «Сердечная недостаточность - 2008», форуме «Кардиология - 2009», ежегодной конференции «Холтеровское мониторирование ЭКГ» (апрель 2009), национальном конгрессе кардиологов (октябрь 2009), научно-практической конференции ЦФО РФ «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (декабрь 2009), на заседании Тверского кардиологического научного общества.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикаций диссертационных материалов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В приложении приведен предлагаемый алгоритм диагностического поиска на предмет выявления артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и риска аритмических осложнений у пациентов в амбулаторных условиях. Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 105 отечественных и 180 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 27 таблиц и 3 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Тверского клинического кардиологического диспансера и включало 120 больных с ГЛЖ, из которых у 80 (основная группа) ранее диагностирована АГ 1-2 степени, а у 40 пациентов (группа сравнения), она развилась на фоне занятий спортом (физиологическая ГЛЖ). Давность АГ колебалась от 1 до 10 лет (в среднем 2,61,2 года). Среди включенных в исследование пациентов наиболее часто встречались мужчины, преимущественно работоспособного возраста (31-60 лет). Однако в среднем возрастной состав мужчин и женщин достоверно не различался (соответственно 42,46,7 и 48,95,4 года; p>0,05). Все включенные в исследование пациенты занимались трудовой деятельностью, при этом среди них примерно в равной мере были лица физического (62; 51,6%) и умственного (58; 48,4%) труда. В исследование не включали пациентов с ишемической болезнью сердца и клиническими проявлениями хронической почечной и церебральной недостаточности.

Всем больным было проведено однократное неинвазивное комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя помимо традиционного ЭКГ-контроля и его ХМ, так же проведение нагрузочных исследований (ВЭМ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Уровни АД анализировали при «офисном» и амбулаторном измерении. Последние параметры определялись при его суточном мониторировании (СМАД) и самоконтроле (СКАД). Обследование проводилось на фоне полной отмены лекарственных препаратов (не менее чем за 24 ч. до процедуры).

При анализе ЭКГ определяли наличие ГЛЖ по критериям Соколова-Лайола в отведениях от конечностей - R I + S III > 25 мм; R avL > 11 мм; R avF > 20 мм; S avR > 14мм; учитывая изменения в грудных отведениях - R V5(V6) > 26мм; R V5(V6) + S V1(V2) > 35мм.

Дополнительно использовались следующие ЭКГ-параметры: Cornell product (Корнельский амплитудно-временной показатель) или Корнельское произведение - произведение Корнельского показателя [RAVL+SV3] на продолжительность QRS- комплекса, считая пограничным значение 244 mikroV*sec; sum of 12-lead voltage (амплитудная сумма QRS- комплексов 12 отведений) - сумма абсолютных амплитудных величин QRS-комплексов каждого из 12-ти отведений, пограничное значение которого по данным литературы составляет 175мм.

При оценке ЭКГ в 12 общепринятых отведениях особое внимание обращали на длительность интервала QT при коррекции его значения с использованием формулы Байеса. За нормальную величину принимали значение менее 320 мс. Одновременно с этим рассчитывали дисперсию QT (QTd) как разницу наименьшего и наибольшего интервала QT в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Параллельно осуществляли коррекцию QTd с использованием формулы Байеса с расчетом корригированной дисперсии QT (QTcd). Учитывая отсутствие нормативных значений данных показателей применительно к больным с АГ и ГЛЖ, полученные параметры дисперсионных величин сравнивали с данными обследования пациентов группы сравнения. Одновременно, аналогично дисперсионному анализу интервала QT рассчитывались показатели дисперсии для зубца Р и интервала PQ по разработанному ранее способу (Иванов А.П., Дедов Д.В., 2005; Тунсер М. и др., 2008).

Велоэргометрию проводили на аппаратно-программном комплексе «Валента» (Россия, СПБ) в положении сидя после 30 мин отдыха. Электрокардиографический контроль параллельно осуществляли на кардиоанализаторе «Fukuda FCP 4101» (Япония) в 12 общепринятых отведениях со скоростью 50 мм/с при усилении сигнала 10 мм/мВ. Регистрация ЭКГ в 6 грудных отведениях осуществлялась со стандартных точек, а электроды с конечностей перемещали в над- и подлопаточные пространства слева и справа от позвоночного столба. Для исключения помех, возникающих при исследовании, и стабилизации изолинии в ходе физической нагрузки применяли стандартный фильтр с рабочей частотой 50 Гц. Исходно, а так же на 1-й и 3-й мин каждой ступени регистрировали ЭКГ в 6 грудных отведениях с постоянным мониторным контролем ее в течение всего периода исследования. Одновременно на плече измеряли АД, используя для этого автоматический тонометр фирмы TLF (США). Уровень АД оценивали исходно, на максимальной ступени нагрузки, а так же на 1-й, 3-й и 5-й мин отдыха.

Велоэргометрию осуществляли методом непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с мощности 50 Вт и увеличивая ее каждые 3 мин на 25 Вт. При отсутствии клинико-электрокардиографических критериев прекращения пробы, исследование заканчивали по достижении субмаксимальной ЧСС - 75% от должной для данного возраста и пола. При оценке результатов ВЭМ сопоставляли мощность пороговой нагрузки и появление субъективных и ЭКГ-критериев ишемии миокарда. Возникновение последних констатировалось в соответствии с Международными методическими рекомендациями АСС/АНА (2000). В случаях выявления ишемических изменений на ЭКГ пациенты исключались из исследования. Одновременно при нагрузках оценивалась динамика систолического, диастолического и пульсового АД.

Пробу с физической нагрузкой прекращали при появлении следующих клинических признаков: развитие типичного приступа стенокардии; снижение АД на 20% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; значительное повышение АД (более 230/120 мм рт. ст.); развитие приступа удушья или выраженной одышки, препятствующих дальнейшему проведению исследования; появление головокружения, тошноты, сильной головной боли. Нагрузка прекращалась так же при отказе больного от дальнейшего проведения пробы.

Для ультразвукового исследования сердца использовался комплекс «Vingmed CFM 750» (Франция). Применялась стандартная методика с оценкой общепринятых параметров внутрисердечной гемодинамики. Наличие ГЛЖ определялось по рекомендациям Американского эхокардиографического общества на основе расчета массы миокарда левого желудочка. Последнюю определяли по следующей формуле:

ММ ЛЖ=1,04·[((7·(КДР+ТМЖП+ТЗС ЛЖ)3)/(2,4+КДР+ТМЖП+ТЗС ЛЖ))-(7·КДР3/(2,4+КДР))], где

КДР - конечно-диастолический размер, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ.

Относительную толщину стенок в диастолу (ОТС) определяли по формуле: ОТС = (ТМЖП + ТЗС ЛЖ)/КДР. С учетом площади поверхности тела рассчитывали индекс ММЛЖ (ИММ ЛЖ).

На основании величин ИММ ЛЖ и ОТС выделяли следующие типы геометрии ЛЖ: 1) нормальная геометрия (ИММ ЛЖ в норме и менее, ОТС менее 0,45); 2) концентрическое ремоделирование (относительное утолщение стенок ЛЖ при нормальной ММ ЛЖ: ИММ ЛЖ в норме и меньше, ОТС 0,45 и более); 3) концентрическая ГЛЖ (увеличенные ММ ЛЖ и относительная толщина стенок ЛЖ: ИММ ЛЖ больше нормы, ОТС 0,45 и более); 4) эксцентрическая ГЛЖ (увеличенная ММ ЛЖ при нормальной или сниженной ОТС: ИММ ЛЖ больше нормы, ОТС менее 0,45). Критерием увеличения ИММ ЛЖ считали его уровень более 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин.

В М-режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, а так же его переднезадний размер в систолу и диастолу от эндокардиальной поверхности межжелудочковой перегородки до эндокарда задней стенки ЛЖ. С помощью установки визиров рассчитывались конечный систолический и диастолический объемы (КСО и КДО). Ударный объем (УО) ЛЖ определяли как разность конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ. Далее рассчитывалась (в процентах) фракция выброса (ФВ) ЛЖ как отношение УО и КДО. Нормальными показателями внутрисердечной гемодинамики считали КДО - 1307,4 мл, КСО - 49,06,9 мл, УО - 81,34,5 мл, ФВ - 63,82,2%.

Наряду с показателями, характеризующими функциональное состояние ЛЖ, при ЭхоКГ оценивали размер левого предсердия, принимая за норму величину менее 4 см.

Оценку диастолической функции ЛЖ осуществляли методом допплер-эхокардиографии по характеру трансмитрального потока. Определяли максимальную скорость раннего пика (М1) и предсердной систолы (М2), площади под кривыми раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения и их соотношение (Е/А), а так же время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и время замедления раннего диастолического наполнения (ДТ). IVRT измерялось как интервал между сигналами закрытия аортального клапана и сигнала открытия митрального клапана при одновременной регистрации трансмитрального и трансаортального потоков. За нормальные диастолические показатели принимали: отношение Е/А 1,0-1,5, IVRT - 60-70 мс, ДТ - 20040 мс. При анализе диастолических показателей выделяли три типа нарушений диастолической функции ЛЖ: рестриктивный, когда Е/А>2; ДТ<140 мс в сочетании с Е/А>1; нерестриктивный с нарушением релаксации (Е/А<1) и псевдонормальный при 1<E/A<2 и ДТ>160 мс.

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника - 4000 АД» (фирма ИНКАРТ, СПб). После подключения регистратора через специальный кабель к персональному компьютеру, с помощью компьютерной программы проводилось программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. Согласно международным методическим рекомендациям интервалы между измерениями составляли: для дневного времени - 15 мин, для ночного - 30 мин.

Средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) рассчитывались как за 24 ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь). Нормальными показателями среднего артериального давления считали его уровень, не превышающий 130/80 мм рт. ст. за 24 ч, 140/90 мм рт. ст. за день и 120/70 мм рт. ст., за ночной период.

Индекс времени гипертензии рассчитывался по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. За нормальные его значения принимали уровень, не превышающий 20%. Вариабельность артериального давления анализировали по его колебаниям вокруг среднесуточных значений как коэффициент вариации (КВ), который определяли по формуле: КВ=(s : среднее АД) x 100%. Нормальным считали стандартное отклонение систолического артериального давления за сутки <15,2 мм рт. ст., за дневной период <15,5 мм рт. ст., за ночной период < 14,8 мм рт. ст. Для диастолического артериального давления эти уровня составили соответственно за сутки, день и ночь - <12,3, <13,3 и <11,3 мм рт. ст. Вариабельность артериального давления считали повышенной, если она превышала норму хотя бы за один период времени.

Циркадные колебания артериального давления оценивали по разности средних дневных и ночных значений, считая физиологическим снижение артериального давления в ночные часы на 10-20% по сравнению с дневными показателями. Выраженность двухфазного ритма артериального давления день-ночь оценивали по суточному индексу (СИ), который рассчитывается по формуле: СИ=[(среднее АД дн.? среднее АД ночн.): среднее АД дн.] х 100% отдельно для систолического и диастолического давления.

Пациентов с суточным индексом 10-20% определяли как дипперы (dippers). Случаи, когда артериальное давление ночью снижалось меньше или не снижалось совсем, относили к категории «нон-дипперов» (non-dippers). Отдельно выделяли группу пациентов с чрезмерным падением артериального давления в ночное время, или «extreme-dippers», суточный индекс у которых был выше 20%. Особую группу составили пациенты с суточным профилем АД типа «night-peakers», у которых регистрировался ночной подъем артериального давления и суточный индекс имел отрицательное значение.

При анализе утреннего подъема АД оценивали разницу максимального и минимального САД за время 4:00 - 10:00, а так же сопоставляли уровни САД в момент пробуждения и в 10:00.

Все получаемые при различных исследованиях данные заносились в электронную таблицу Exsel 7.0 с последующей обработкой с помощью прикладных для Windows статистических программ. С целью проверки значимости получаемых результатов использовались методы дисперсионного, регрессионного и вариационного анализов. Достоверность различий показателей в зависимости от особенностей выборки оценивались по критерию t Стьюдента, F и 2.

Сравнительный социально-экономический анализ прямых медицинских затрат, связанных с наблюдением и обследованием больных АГ с ГЛЖ и риском развития аритмий в стационарных и амбулаторных условиях, проводился в пять этапов: расчёт прямых медицинских затрат, связанных с наблюдением и обследованием больных АГ с ГЛЖ и риском развития аритмий, в условиях стационара и амбулаторных условиях (I этап); расчёт показателей «затраты - эффективность» (IСЕА - index cost-effectiveness analysis) - II этап; расчёт показателя «приращения эффективности затрат» (IIСЕА - index increment cost-effectiveness analysis) - III этап; расчёт средней стоимости наблюдения и обследования в стационарных и амбулаторных условиях на 1 больного, а также средней эффективности наблюдения и усреднённого соотношение «затраты - эффективность» (IСЕА) - IV этап; сравнение данных, рассчитанных по стационарным и амбулаторным условиям наблюдения и обследования с усреднёнными данными (V этап).

При определении размера прямых медицинских затрат использовались тарифы на медицинские услуги, действующие в регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС); бюджетные расценки на медицинские услуги, действующие в конкретном учреждении; цены на платные медицинские услуги, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования или иной коммерческой деятельности; усреднённые тарифы нескольких медицинских учреждений; результаты собственных экономических расчётов цен на медицинские услуги; оптовые (или розничные цены) на лекарственные средства.

С целью создания электронной базы данных, адекватной статистической обработки и проверки надежности выявленных связей использовалась ПЭВМ типа «Pentium», оснащенная операционной системой «Windows-XP».

Результаты исследований. В настоящее время не вызывает сомнения связь ГЛЖ с риском развития различных, в том числе и фатальных, осложнений. К последним часто приводит появление аритмий, причина которых до конца не изучена. У больных АГ развитие ГЛЖ признается значимым фактором, обозначаемым обычно как «поражение органов-мишеней». При этом важность данного момента многие авторы подчеркивают введением термина «гипертоническая болезнь сердца» (Diamond J.A. et al., 2005, Prisant L.M., 2005). Признается, что сердце при АГ имеет важные особенности, связанные с ГЛЖ в виде эндотелиальной дисфункции, приводящей к развитию диастолической недостаточности (Gerdts E. et al., 2004, Hernnersdorf M.G. et al., 2007). Ряд авторов связывает появление аритмий при АГ прежде всего со структурными изменениями миокарда (Hernnersdorf M.G. et al., 2001, Palmiero P. et al., 2004, Motz W. 2006), характерными непосредственно для повышения уровня АД. Другие, напротив, считают причиной их появления при ГЛЖ сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (Aidietis A. et al., 2007, Yiu K.H. et al., 2008). Однако нельзя не отметить, что аритмии возникают при ГЛЖ не связанной ни с повышением АД, ни с наличием других сердечных заболеваний, в частности при «физиологической» ГЛЖ с развитием так называемого «спортивного сердца» (Basavarajaiah S. et al., 2008, Kreffel Z. 2008, Whyte G. et al., 2008). Последний аспект проблемы заслуживает особого внимания, особенно в свете имеющихся сообщений о возрастании в спорте случаев внезапной сердечной смерти, причиной которой, несомненно, является развитие фатальных аритмий (Biffi A. et al., 2008).

В проведенном исследовании группу сравнения составили пациенты, развитие ГЛЖ у которых ассоциировалось, прежде всего, с их интенсивной спортивной деятельностью и у которых, согласно данным анамнеза и предшествующих обследований в физкультурном диспансере отсутствовал подъем АД и какие-либо сердечные заболевания. Обращает на себя внимание, что у этих пациентов единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы выявлялись с одинаковой частотой, как и при ГЛЖ, вследствие АГ (соответственно у 71,2 и 69,6% и у 40,8 и 40,2%). Однако «значимые» желудочковые аритмии у них регистрировались достоверно реже. Так, парные ЖЭ соответственно в 2,2 и 4,8%, групповые ЖЭ - 0,9 и 2,9%, ранние ЖЭ - 0,7 и 2,0%. Вместе с тем в группе сравнения чаще встречались атриовентрикулярные и синоатриальные блокады (соответственно у 1,8 и 1,0%; у 4,4 и 3,9%). Необходимо отметить, что более значимые показатели PQ на ЭКГ при аритмиях в этой группе обследованных при сравнении с их не имевшими (0,185±0,001 и 0,160±0,003 с; p<0,05), может свидетельствовать о наличии у них скрытых проявлений AV блокады. Однако конкретные механизмы этого не понятны и требуют отдельного исследования.

Обращает на себя внимание, что при «физиологической» ГЛЖ развитие аритмий не связано с различиями в выраженности увеличения ММЛЖ, когда аритмии в этой группе возникали при значениях ИММЛЖ 82±15 г/м2 (в основной группе - 88±15 г/м2), а так же при сопоставимых параметрах диастолической функции ЛЖ (Е/А соответственно 1,1±0,2 и 1,0±0,2 отн. ед.). В то же время при сопоставлении этих групп по признаку развития гипертензивной реакции на физическую нагрузку указанный показатель у них существенно не менялся при достоверном уменьшении Е/А в основной группе (соответственно 1,10±0,02 и 0,84±0,03 отн. ед.), тогда как параметр IVRT у них был существенно ниже (94±1,1 и 112±2,1 мс; p<0,01), что сопровождалось уменьшением MV DT (226±4,8 и 246±4,4 мс; p<0,01). Следовательно, одной из причин появления аритмий в случаях «физиологической» ГЛЖ следует считать наличие ранних (доклинических) признаков ДДФ, возникающих в связи с физическими нагрузками.

Необходимо подчеркнуть, что у этих пациентов отмечено увеличение показателей СМАД, прежде всего уровня ДАД, которое при наличии / отсутствии аритмий составило соответственно 86,1±9,4 и 76,8±7,6 мм рт. ст., а так же ср АД - 101,0±9,1 и 89,9±8,6 мм рт. ст. Значения этих показателей уже нельзя отнести к нормальным и, возможно, в этой группе мы имеем, если не АГ 1 степени, то во всяком случае, высоконормальный уровень АД, что является фактором риска развития эссенциальной АГ. Можно полагать, что при «физиологической» ГЛЖ при развитии аритмических осложнений, так же как и в основной группе, развивается АГ, находящаяся еще в доклинической стадии.

Еще одной особенностью, выявленной в группе сравнения в связи с развитием аритмий, следует считать изменения в показателях, характеризующих электрическую нестабильность миокарда - гетерогенность процессов реполяризации миокарда, что отражают параметры дисперсионного анализа ЭКГ, приведенные в табл. 1.

Так, если традиционно изучаемые дисперсии интервалов QT в сравниваемых группах достоверно не различались, то дисперсии P и PQ у них оказались существенно выше, чем

Таблица 1

Дисперсионные характеристики ЭКГ показателей (мс) в сравниваемых группах обследованных (М±у)

Примечание: звездочками показаны различия при сопоставлении пациентов в основной группе и группе сравнения в зависимости от наличия аритмий (* - p<0,05; ** - p<0,01)

в случаях, не имевших аритмий, и в целом соответствовали показателям в основной группе больных АГ с ГЛЖ. Данный факт свидетельствует об изменении электрических процессов в миокарде, когда при «физиологической» ГЛЖ имеет место патологические дисперсионные характеристики на уровне образования и проведения импульсов. Следовательно, негомогенность процессов реполяризации этой зоны миокарда можно считать еще одной причиной развития аритмий у пациентов в отсутствии АГ, имевших только ГЛЖ.

Однако, как и следовало ожидать, большинство изучаемых показателей существенно изменяется при развитии ГЛЖ у больных АГ, что в целом соответствует понятию «гипертоническая болезнь сердца».

В основной группе больных наличие аритмий ассоциируется прежде всего с более выраженными показателями, характеризующими уровень ГЛЖ, когда ИММЛЖ в случаях развития аритмий оказался достоверно выше, чем при их отсутствии (соответственно 88±15 и 79±15 г/м2; p<005) при несущественных различиях в относительной толщине стенки ЛЖ. При этом, даже наличие предсердных аритмий у этих пациентов ассоциируется с увеличенным ИММЛЖ (соответственно 109±18,6 и 99,1±19,1 г/м2; p<0,01). Данный факт не совсем понятен и требует дальнейшего уточнения.

Анализ полученных результатов обследования больных АГ с ГЛЖ позволяет предположить, что развитие аритмий у них связано не столько с увеличением мышечной массы миокарда, а с неблагоприятными вариантами его ремоделирования. Так, нормальная геометрия миокарда у этих больных при наличии / отсутствии аритмий встречалась соответственно в 38,2 и 75,0% случаев. Однако выявить конкретный вклад и оценить наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования не удалось ввиду статистически недостоверных при сопоставлении данных. Вероятно, это связано с относительно небольшим контингентом обследованных с каждым из вариантов, и решение данного вопроса требует более масштабного исследования.

В то же время обращает на себя внимание тот факт, что наличие желудочковых аритмий ассоциировалось у 32% больных с утолщением межжелудочковой перегородки более 10 мм, которая в группе больных АГ с ГЛЖ но без аритмий не превышала 9 мм. Это можно считать одной из особенностей аритмогенеза гипертрофированного миокарда ЛЖ.

Еще одной особенностью ГЛЖ при АГ в связи с развитием аритмий следует признать изменения диастолических процессов. Показатели, характеризующие состояние диастолической функции представлены в табл. 2.

Так, наиболее существенные изменения выявлялись у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца, при которых отмечено достоверное снижение скоростных показателей раннего диастолического наполнения и увеличение пиковой скорости позднего

наполнения ЛЖ. Указанный факт отражает появление повышенной нагрузки на предсердия. Однако с учетом отсутствия изменений временных параметров диастолического наполнения, выявить «классический» вариант ДДФ в целом в группе не удалось, но ранние его проявления в виде нарушения процессов релаксации, вероятно участвуют в процессе развития желудочковых аритмий у больных АГ с ГЛЖ.

Таблица 2

Показатели диастолической функции левого желудочка у больных АГ в зависимости от наличия у них аритмий (М±у)

Примечание: р-достоверность различии между группами наблюдения; Е, Еср, Еинт - пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу быстрого наполнения; А, Аср, Аинт - пиковые, средние и интегральные скорости наполнения ЛЖ в фазу медленного наполнения ; Е/А, Еср/Аср, Еинт/Аинт - соотношение скоростей раннего и позднего наполнения (пиковых, средних, интегральных); Е норм - нормализованная скорость раннего диастолического наполнения; ФПН % - фракция позднего наполнения левого желудочка; ДТ - время замедления максимальной скорости раннего наполнения; Е ЕТ- время фазы раннего наполнения; А ЕТ время систолы предсердий.

Наличие повышенной нагрузки на предсердия отражается и изменением ЭКГ - характеристик негомогенности процессов реполяризации. Следует отметить, что традиционно изучаемые временные характеристики ЭКГ в 12 стандартных отведениях не различались в зависимости от наличия / отсутствия аритмий. Однако изучение дисперсионных показателей зубца Р и интервала PQ выявило их увеличение в связи с наличием аритмий. При этом дисперсия PQ различалась даже в большей степени, чем дисперсия QT, когда Pdis и PQdis при наличии аритмий были в 1,24 и 1,22 раза выше, чем при их отсутствии. Необходимо подчеркнуть, что QTd имел диагностическое значение преимущественно при желудочковых аритмиях, при которых QTd и его коррегированное значение были достоверно в 1,16 и 1,55 раза выше, чем в случаях с суправентрикулярными аритмиями. При этом наибольший показатель QTd встречался при концентрическом ремоделировании (51,12±7,12 мс), а наименьший - при эксцентрической ГЛЖ (39,13±4,01 мс). Следовательно, концентрическое ремоделирование ЛЖ наиболее неблагоприятно в плане развития желудочковых аритмий у больных АГ с ГЛЖ.

Дополнительную нагрузку на сокращающийся и расслабляющийся миокард оказывает увеличенное АД. При этом у больных АГ с ГЛЖ при наличии аритмий имело значение повышение как «офисного», так и «амбулаторного» АД. Вместе с тем анализ наиболее важного в прогностическом плане показателя «вариабельность АД» как маркера риска осложнений, не выявил различий при проведении СМАД. Вероятно, что мнение исследователей (Mitchell G.F. et al., 2007, Pierdomenico S.D. et al., 2008) о большой прогностической значимости вариабельности АД в отношении нарушений сердечного ритма нельзя признать обоснованными.

При анализе корреляций уровней АД при проведении СМАД обращает на себя внимание тот факт, что наиболее выраженные ассоциации развития аритмий у больных АГ с ГЛЖ имелись по уровню пульсового АД, особенно с учетом его значений в ночные часы, когда корреляция его с ОТС и ИММЛЖ составили 0,542 и 0,544. Этот факт соответствует данным Mitchell G.F и др. (2007), выявивших наиболее неблагоприятное повышение пульсового АД более 61 мм рт. ст. Однако в данном случае авторы проследили ассоциации только с риском развития фибрилляции предсердий, не касаясь в целом проблемы аритмий.

Для более полного суждения об особенностях утренних характеристик АД в связи с развитием аритмий у больных с АГ и ГЛЖ, нами впервые проведена оценка значимости гипертензивной реакции при подъеме с постели, считая за ее наличие повышение САД и ДАД более чем на 11,5 и 7,8 мм рт. ст. (Eguchi K. et al., 2004). При этом при аритмиях этот феномен выявлен у 55,4%, тогда как в их отсутствии - только у 25,0% обследованных с более выраженной корреляционной зависимостью для САД (r=0,76), чем для ДАД (r=0,32).

На наш взгляд, в плане аритмогенеза наиболее перспективным является оценка утреннего подъема (УП) АД, особенно с учетом гипертензивной реакции на ортостаз (табл. 3).

Таблица 3

Изменения величин УП АД в зависимости от наличия аритмий и гипертензивной реакции на ортостаз (М±у)

Кроме этого, в зависимости от наличия или отсутствия аритмий у больных АГ с ГЛЖ этот показатель для САД и ДАД составил 31±9 и 25±10, и 28±8 и 24±7 мм рт. ст. при анализе данных СМАД. Необходимо подчеркнуть, что достоверность различий существенно увеличилась, когда стандартный протокол СМАД был изменен и утренний подъем АД оценивался не в строго фиксированные, традиционно оцениваемые часы (4:00 - 10:00), а в

интервале времени от момента пробуждения и спустя 3 часа бодрствования. В этом случае

наиболее значимым утренний подъем АД имелся по динамике ДАД, которое возросло на 27±8 мм рт. ст. (в отсутствии аритмий - на 18±8 мм рт. ст.; p<0,001). Несколько меньшим оказался подъем САД (соответственно 35±6 и 25±11 мм рт. ст.; p=0,002).

Использование данных характеристик утреннего подъема АД и его реакции на подъем с постели имеет существенные преимущества у амбулаторных больных, так как они могут регистрироваться в домашних условиях без применения методики СМАД - достаточно экономически затратного и не везде доступного метода исследования, тогда как введение этих показателей в методику самоконтроля АД (СКАД) можно считать весьма оправданным как с медицинских, так и экономических позиций.

Еще одной особенностью «аритмогенного статуса» больных АГ с ГЛЖ следует считать наличие гипертензивной реакции при проведении нагрузочных проб. Необходимо подчеркнуть, что последние Европейские (2007) и Российские (2008) рекомендации по диагностике и лечению АГ указывают на наличие такой реакции как критерия определения АГ и предлагают использование его в клинической практике. Примечательно, что гипертензивная реакция на физическую нагрузку чаще имелась у пациентов с различными вариантами ремоделирования (у 80,9%), чем при нормальной геометрии миокарда (у 16,7%).

Таким образом, наличие ГЛЖ следует считать важным детерминантом возникновения аритмий, связанным со структурно-морфологическим, электрическим и функциональным ремоделированием, которое проявляется как при АГ, так и в её отсутствии. Выявленные корреляционные связи позволяют предложить алгоритм диагностического поиска (приводится в приложении), основанный на использовании клинико-инструментальных показателей методик, наиболее часто используемых в практическом здравоохранении.

Особенностью данного алгоритма является, во-первых, оценка ГЛЖ с помощью стандартных ЭКГ и ЭхоКГ критериев с дальнейшим расширением определяемых показателей; во-вторых, применением ранжированных по своей диагностической значимости критериев, и, в-третьих, сопоставление последних по выраженности их корреляционных связей.

Так, в случае когда ГЛЖ подтверждается данными ЭКГ целесообразно одновременно изучать дисперсионные характеристики зубца Р и интервалов PQ и QT, а при оценке ГЛЖ при ЭхоКГ - одновременно проводить изучение функционального состояния предсердий и наличия ДДФ ЛЖ. Во всех случаях выявления ГЛЖ необходим анализ динамики АД с использованием его «офисных» и «амбулаторных» значений при применении методики СКАД. При этом внимание должны привлекать утренние характеристики АД. И только на заключительном этапе диагностического поиска к указанным методам целесообразно подключать ХМ, СМАД и проведение ВЭМ с обязательной оценкой динамики АД при физической нагрузке.

Необходимо отметить, что наряду с клиническими данными, использованный подход к обследованию и наблюдению за пациентами с ГЛЖ на фоне АГ и с риском развития аритмий, имел и существенный экономический эффект, Так, ранжирование изученных критериев по степени риска развития аритмий, а так же решение вопроса о тактике дальнейшего наблюдения, необходимом лечении, способах первичной и вторичной профилактики, выявило значимую экономию средств, направляемых на здравоохранение. При этом использование разработанного алгоритма позволяет не только улучшить качество диагностики, но и может способствовать более объективному контролю и оценке эффективности проводимой профилактической программы у больных с гипертрофией левого желудочка.

Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что прямые медицинские затраты, связанные с наблюдением обследованием больных АГ с ГЛЖ, в амбулаторных условиях в 2,3 раза меньше по сравнению с таковыми в стационарных условиях. Показатель «затраты - эффективность» (IСЕА) в амбулаторных условиях также в 2,8 раза меньше по сравнению с таковым в стационарных условиях (23,91 руб. против 67,32 руб.). Приращение затрат на единицу эффективности (или стоимость дополнительной единицы конечного результата) составляет 164,64 руб. Следовательно, наблюдение и обследование больных АГ с ГЛЖ в амбулаторных условиях является не только более эффективным с медицинской точки зрения, но и более дешёвым (экономически выгодным) по сравнению со стационарными условиями. Кроме того, нами установлено, что если затраты на 1 больного в стационарных условиях в 1,4 раза выше по сравнению с усреднёнными данными (5089,55 руб. против 3657,05 руб.), то в амбулаторных условиях они в 1,6 раза ниже (2224,55 руб. против 3657,05 руб.). При этом эффективность наблюдения и обследования в стационарных условиях на 8,7% ниже, а в амбулаторных условиях выше по сравнению со средними данными. Показатель IСЕА (стоимость 1% эффективности) по стационарным условиям наблюдения и обследования оказался на 21,71 руб. (в 1,5 раза) больше по сравнению с усреднёнными данными (67,32 руб. против 45,61 руб.). В амбулаторных условиях показатель IСЕА меньше среднего (23,91 руб. против 45,61 руб.) в 1,9 раза (на 21,70 руб.).

ВЫВОДЫ

1. Риск развития аритмий существует как при ГЛЖ, связанной с физическими перегрузками, так и артериальной гипертензией. При этом у пациентов с артериальной гипертензией более часто регистрируются желудочковые аритмии, а у лиц с «физиологической» гипертрофией возможно наличие скрытых атриовентрикулярных блокад, что связано с развитием у них ранних (доклинических) признаков диастолической дисфункции и повышением уровня диастолического артериального давления.

2. В отсутствии артериальной гипертензии наличие гипертрофии левого желудочка ассоциируется с развитием негомогенности процессов реполяризации в зоне образования и проведения импульсов до атриовентрикулярного соединения, т.е. на уровне предсердий, что отличает этих больных от лиц, имеющих гипертрофию левого желудочка на фоне артериальной гипертензии.

3. При гипертензивно обусловленной гипертрофии левого желудочка отмечается увеличение степени ее выраженности, что более значимо коррелирует не с увеличением массы миокарда, а с неблагоприятным (концентрическим) вариантом его ремоделирования. При этом риск желудочковых аритмий тесно связан с утолщением межжелудочковой перегородки превышающей 10 мм.

4. Нарушение диастолических процессов у больных с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка с риском развития аритмий связано с повышенной нагрузкой на предсердия и увеличением пульсового артериального давления, особенно в ночные часы.

5. В оценке аритмогенеза у больных с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка наиболее ценным показателем артериального давления является характер его утреннего подъема. При этом более значимым маркером следует считать возрастание диастолического артериального давления с момента пробуждения в первые три часа бодрствования более чем на 25 мм рт. ст., а так же увеличение систолического и диастолического артериального давления при подъеме с постели соответственно на 11,5 и 7,8 мм рт. ст.

6. В условиях дефицита ресурсов, выделяемых на здравоохранение, с медицинской и экономической точек зрения более оправдано наблюдение и обследование больных АГ с ГЛЖ в амбулаторных условиях, о чём свидетельствуют более высокая медицинская эффективность и более низкий показатель IСЕА («затраты - эффективность») по сравнению со стационарными условиями. Следовательно, наблюдение и обследование больных АГ с ГЛЖ в амбулаторных условиях можно определить как «доминирующую альтернативу».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении гипертрофии левого желудочка в ходе обследования больных в амбулаторных условиях необходимо обращать внимание на наличие неблагоприятных вариантов ремоделирования (в частности концентрического) левого желудочка, как на более значимый маркер риска развития нарушений сердечного ритма.

2. В оценке рисков развития аритмий при амбулаторном наблюдении за больными с гипертрофией левого желудочка целесообразно использовать разработанный алгоритм, основанный на традиционном анализе ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с оценкой дисперсионных характеристик зубца Р, интервалов PQ и QT и одновременным изучением функционального состояния предсердий и выявлением признаков диастолической дисфункции левого желудочка при допплер-эхокардиографии.

3. При оценке динамики артериального давления в течение суток с помощью его мониторирования или при применении метода его самоконтроля необходимо помимо анализа стандартных показателей оценивать изменения артериального давления с момента пробуждения и вставания с постели в первые три часа бодрствования, считая эти параметры диагностически важными в плане изучения аритмогенеза.

4. Врачам первичного звена здравоохранения рекомендуется использовать разработанный алгоритм амбулаторного наблюдения и обследования больных АГ с ГЛЖ в связи с профилактикой риска развития аритмических осложнений и внезапной сердечной смерти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль диастолической и вегетативной дисфункции у больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка в связи с негомогенностью реполяризации миокарда и риском развития аритмий [Текст] / Е.А. Сайеда [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 6 (приложение 1). - С. 27.

2. Диастолическая и автономная (вегетативная) дисфункция у больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка в связи с негомогенностью реполяризации миокарда и риском развития аритмий [Текст] / Е.А, Сайеда [и др.] // Рос. кардиол. журн. - 2008. - № 5. - С. 5-8.