Система профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Система профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса

Сатыго Елена Александровна

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, доцент Силин Алексей Викторович

Доктор медицинских наук Гончарова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

Хацкевич Генрих Абович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский? государственныи? медицинский? университет имени академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения Российской? Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии.

Косарева Тамара Фёдоровна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии.

Иванова Галина Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, Негосударственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования институт повышения квалификации специалистов «Санкт-Петербургский институт стоматологии», проректор по научной работе.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» мая 2014 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт- Петербург, Кирочная улица, дом 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д. 47)

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Горбунов Г.Н.

Общая характеристика работы

кариес постоянный зуб прикус

Актуальность исследования

Кариес зубов по-прежнему остаётся самой частой стоматологической патологией у детей. Его распространённость составляет от 96 до 98%. Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ) у детей 6-9 лет в различных регионах Российской Федерации варьирует от 2,9 до 4,5 (Кузьмина Э.М., 2002, 2003).

Вторым по распространённости стоматологическим заболеванием у детей школьного возраста являются зубочелюстные аномалии (ЗЧА). По оценкам отечественных специалистов, в настоящее время в Российской Федерации не менее 75% детей и подростков страдают нарушениями челюстно-лицевого развития. Высокая распространённость ЗЧА и кариеса зубов, сопутствующие им осложнения определяют актуальность и значимость проблемы ранней диагностики и профилактики этих видов патологии.

Ежегодно разрабатываются и внедряются программы профилактики кариеса, а также зубочелюстных аномалий. Постоянно обсуждаются вопросы оздоровления детей. Однако в большинстве случаев разрабатываемые программы направлены на профилактику отдельно взятой нозологической формы. Низкая эффективность таких программ, скорее всего, обусловлена отсутствием комплексного подхода и системы междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в донозологической диагностике и раннем устранении предрасполагающих факторов развития болезни.

Степень разработанности темы исследования

В современной концепции формирования здоровья детей в качестве критериев, его определяющих, выделяют генеалогические, биологические и социально-средовые факторы. Рядом авторов показана общность условий, формирующих как стоматологический статус, так и состояние соматического здоровья (Камышева Л.И. и др., 1993; Богданова Н.М., 1996; Гаджиев С.А., 2000; Данилова М.А., 2002; Данилова М.А., Буторин A.C., 2003). В качестве основных характеристик соматического здоровья рассматриваются физическое и нервно-психическое развитие ребенка, его функциональное состояние, резистентность по отношению к острым заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врождённых пороков развития (Вельтищев Ю.Е., 1994; Виноградов А.Ф., 2004). Стоматологический статус не рассматривается в данной системе как составляющая качества здоровья, несмотря на то, что неудовлетворительное состояние полости рта оценивается как один из факторов риска возникновения и хронизации соматической патологии у детей (Мельниченко Э.М., 1990). С другой стороны, соматическая патология занимает не последнее место в патогенезе основных стоматологических заболеваний (Боровский В.И. и соавт., 1993). В последние годы появились исследования, указывающие на то, что состояние зубочелюстной системы рассматривается в качестве индикатора соматического здоровья. В исследованиях А.Н. Галиулиной (1988) и Е.А. Бриль (1999) убедительно показано, что изменения, возникающие в состоянии стоматологического статуса детей, имеющих различные отклонения здоровья, являются отражением происходящих в организме нарушений. Такая точка зрения отвечает представлениям о единстве структуры и функции систем организма человека (Саркисов Д.С., 1987).

Таким образом, приобретает особую актуальность разработка системы профилактики стоматологических заболеваний детей в соответствии с принципами: научной обоснованности, междисциплинарного взаимодействия, динамического наблюдения за пациентами для персонифицированной профилактики и лечения.

Цель исследования. Улучшить состояние здоровья детей с орофациальными дисфункциями на основе комплексной системы профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий в период раннего сменного прикуса.

Задачи исследования

1. Изучить интенсивность кариеса постоянных зубов и распространённость зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса.

2. Определить резистентность эмали постоянных зубов, в зависимости от групповой принадлежности у детей 6-9 лет.

3. Уточнить с помощью лабораторных методов состав и свойства ротовой жидкости у детей во время раннего сменного прикуса.

4. Оценить функциональное состояние жевательных мышц у детей в период раннего сменного прикуса с использованием поверхностной электромиографии.

5. Определить с помощью лазерной флоуметрии особенности микрогемоциркуляции в пульпе постоянных зубов после прорезывания.

6. Уточнить патогенетические аспекты в формировании основных стоматологических заболеваний у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет.

7. Оценить параметры внешнего дыхания, газового состава крови и состояние иммунной системы у детей в период раннего сменного прикуса для определения соматического здоровья.

8. Определить клиническую эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет.

9. Разработать алгоритм комплексной системы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса.

Научная новизна

1. Выявлена взаимосвязь между компонентами функциональной системы челюстно-лицевой области у детей, в результате чего определена патогенетическая роль функции в формировании основных стоматологических заболеваний у детей 6-9 лет.

2. Доказана взаимосвязь функционального состояния челюстно-лицевой области с интенсивностью стоматологических заболеваний у детей в период сменного прикуса.

3. Определена взаимосвязь параметров внешнего дыхания, газового состава крови, показателей иммунной системы с состоянием функциональной системы челюстно-лицевой области у детей.

4. Разработаны и предложены диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в раннем сменном прикусе.

5. На основании расчётов экономической эффективности предложена система комплексной профилактики кариеса зубов и зубочелюстных деформаций у детей в период раннего сменного прикуса.

6. Разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в рамках реализации программ профилактики основных стоматологических заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Показана роль орофациальных дисфункций как фактора предрасполагающего к формированию основных стоматологических заболеваний у детей в период смены зубов.

2. Разработаны диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в период раннего сменного прикуса.

3. Определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями.

4. Разработан алгоритм взаимодействия врачей педиатрических специальностей в структуре профилактики стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, функциональные, лабораторные, статистические методы исследования. Объектом исследования были дети 6-9 лет. Предмет исследования - орофациальные дисфункции у детей 6-9 лет, их влияние на формирование основных стоматологических заболеваний у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области в значительной степени влияют на формирование и развитие как зубочелюстных аномалий, связанных с нарушением функции, так и на интенсивность кариеса постоянных зубов у детей в период раннего сменного прикуса.

2. У детей с орофациальными дисфункциями имеются нарушения системы внешнего дыхания, газового состава крови, а также диагностируются отклонения в иммунной системе.

3. Миофункциональная коррекция устраняет функциональные нарушения у детей, в результате создаются условия для нормального формирования челюстно-лицевой области и снижается риск развития кариеса постоянных зубов.

4. Система профилактики зубо-челюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (1545 человек ) и 847 детей контрольной группы, формированием основных групп и подгрупп исследования, адекватными и современными методами исследования и статистической обработки данных. В исследование были включены дети с орофациальными дисфункциями. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Результаты исследования доложены на XIV, XV, XVI, XVII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов( Санкт-Петербург, 2009,2010, 2011,2012), на XVI Международном конгрессе педиатров( Москва,2012), на I Российском Региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии (Москва, 2012 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из которых 15 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Разработана новая медицинская технология и получено разрешение Росздравнадзора на ее использование. Разработаны, утверждены в Комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга и изданы методические рекомендации, изданы 2 учебных и методическое пособие.

Личное участие автора в выполнении исследования

Автор лично учувствовала в планировании диссертационного исследования а так же в его выполнении. Формирование групп, набор клинического материала, функциональные методы исследования и сбор материала для клинического исследования производились автором лично. Статистическая обработка материалов исследования, написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 55 таблиц, 25 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 409 работ, в том числе 187 иностранных.

Содержание работы

Материалы и методы

В ходе выполнения исследования нами осмотрено 2392 пациентов со сменным прикусом (6-9 лет), при этом у 1545 (64,6%) из них диагностировали аномалии окклюзии прежде всего дистооклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия или глубокая резцовая окклюзия), а также сопутствующие миофункциональные нарушения: «инфантильный» тип глотания, привычное ротовое дыхание, нарушения речи. Остальные 847 детей не имели вышеуказанных морфологических и функциональных нарушений и составили группу контроля. Группа детей с орофациальными дисфункциями (ОФД) и аномалиями окклюзии была разделена на две подгруппы. Для коррекции орофациальных дисфункций для 843 детей использовали разработанную систему профилактики. Остальные 751 ребёнка с орофациальными дисфункциями не использовали миофункциональной коррекции.

Результаты обследования детей каждой из подгрупп до и после миофункциональной коррекции сравнивались с данными, полученными в контрольной группе (798 детей 6-9 лет с физиологической окклюзией зубных рядов) за тот же период наблюдения. Диагноз ставился на основании клинического обследования. Интенсивность кариозного процесса в период смены зубов определяли по индексам КПУ и кп. Резистентность эмали определяли по ТЭР-тесту. Определяли некоторые свойства ротовой жидкости: скорость саливации, вязкость слюны, минерализующий потенциал слюны. В ротовой жидкости определяли микроэлементный состав: концентрацию кальция, фосфора и магния. Использовали следующие функциональные методы: лазерную доплеровскую флоуметрию для определения микрогемоциркуляции в пульпе зубов и поверхностную электромиографию для определения абсолютных и относительных показателей электрической активности основных жевательных мышц. Показатели внешнего дыхания определяли с использованием метода спирометрии. Изучали газовый состав крови и кислотно-щелочной баланс. Определялись параметры специфического В-клеточного и Т-клеточного иммунитета. Все дети, которым проводилась миофункциональная коррекция, получали её с применением стандартных, индивидуально подобранных аппаратов, миогимнастики, дыхательной гимнастики. Срок наблюдения и коррекции составлял один год.

Характеристика жевательного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет

В результате исследования установлено, что в возрасте 6-7 лет в 66,5% случаях дети имеют орофациальные дисфункции без признаков зубочелюстных аномалий и деформаций, в 16,5% случаях выявлены зубочелюстные аномалии и деформации в сочетании с орофациальными дисфункциями. Численность детей, не имеющих орофациальные дисфункции и ЗЧА, составила 17,0% (табл.1).

Таблица 1. Распространённость аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей двух возрастных подгрупп

Наличие ЗЧА и орофациальной дисфункции	6-7 лет (n=188)	8-9 лет (n=190)	Р
Орофациальные дисфункции (n=141)	125 (66,5%)	16 (8,4%)	<0,001
ЗЧА и орофациальные дисфункции (n=169)	31 (16,5%)	138 (72,6%)	<0,001
Отсутствие ЗЧА и орофациальных дисфункций (n=68)	32 (17,0%)	36 (18,9%)	>0,10

У детей в возрасте 8-9 лет была выявлена следующая структура распространенности ЗЧА и ОФД: процент детей с ЗЧА и ОФД составил 72,6%, детей с ОФД без признаков ЗЧА 8,4%, детей, не имеющих ОФД и ЗЧА 18,9%.

С возрастом в период раннего сменного прикуса численность детей, не имеющих орофациальных дисфункций и ЗЧА, практически не изменилась (p>0,10), тогда как доля детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями возрастает с 16,5% до 72,6% (p<0,001), а численность детей с орофациальными дисфункциями без признаков ЗЧА снижается c 66,5% до 8,4% (табл. 1).

Таким образом, орофациальные дисфункции имеют высокую распространенность в период раннего сменного прикуса (64,6%). По мере взросления, дети, имеющие орофациальные дисфункции, приобретают зубочелюстные аномалии, связанные с функциональными нарушениями ЧЛО, что подтверждает литературные данные об орофациальных дисфункциях как о «преморбидных» состояниях ЗЧА у детей. Интенсивность кариеса постоянных зубов у обследованных была очень высокой для этого возраста и составила у детей с орофациальными дисфункциями 3,84±0,18. У детей группы контроля показатель интенсивности кариеса постоянных зубов был достоверно ниже, чем у детей группы сравнения, и составил 1,22±0,34.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что у детей с ОФД интенсивность кариеса как временных, так и постоянных зубов значительно выше, чем у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области.

В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет резистентность эмали постоянных резцов составила 3,78±0,85 балла. В группе контроля данный показатель был в среднем 3,13±0,45 (t=0,67; p>0,05). При анализе теста эмалевой резистентности (ТЭР-теста) на постоянных молярах, установлено, что у детей группы контроля значение резистентности эмали в среднем значение составило 3,84±0,17 балла, тогда как у детей с орофациальными дисфункциями данный показатель был достоверно выше 6,06±0,27 (p<0,001).

При изучении микроциркуляции в сосудах пульпы у детей с орофациальными дисфункциями установлено, что в постоянных резцах среднее значение показателя перфузии в микроциркуляторном русле за единицу времени (М) составило 4,91±0,11, тогда как у детей группы контроля данный показатель в этой группе зубов имел значение 4,76±0,12 (p>0,10). Значение перфузии в пульпе постоянных моляров у детей с орофациальными дисфункциями составляло 4,76±0,12, что было достоверно ниже, чем соответствующий показатель у детей в группе контроля у этой группы зубов 5,25±0,16 (p<0,001). Величина колебания перфузии потока крови определяли для уточнения уровня модуляции микрокровотока. В пульпе резцов у детей с орофациальными дисфункциями величина колебания перфузии у составил 0,60±0,02, у детей группы контроля 0,64±0,04(p>0,10). У детей группы контроля величина колебания перфузии в пульпе моляров была 0,31±0,06. В пульпе первых моляров у детей группы контроля значение у было достоверно выше и составляло 0,62±0,07(p<0,001). Такая разница в значениях связана со снижением функционирования механизмов активного контроля над кровотоком в пульпе постоянных моляров у детей с орофациальными дисфункциями из за недостатка функциональной нагрузки на моляры. Различия в значениях как М, так и у в резцах и первых молярах в обеих группах исследования обусловлены особенностями кровоснабжения различных участков челюстных костей, морфологическим строением зубов, а также различиями в хронаксии резцов и моляров. Для определения общего состояния микроциркуляции крови в сосудах пульпы определяли коэффициент вариации КV. У детей с орофациальными дисфункциями в резцах значение коэффициента составило 12,22±0,36, тогда как в пульпе этой же группы зубов у детей группы контроля значение показателя было 13,44±0,47(p=0,039). Значение коэффициента КV у детей с орофациальными дисфункциями в первых постоянных молярах составило 7,43±0,29,что было достоверно ниже, чем у детей группы контроля 11,81±0,33 (p<0,001).

Диагностическое значение миогенных колебаний заключалось в оценке состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло. При уточнении состояния механизмов активного контроля микроциркуляции нами установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в пульпе резцов миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров составил 4,72±0,11, тогда как данный показатель у детей группы контроля был равен 4,69±0,06 при р> 0,10. Показатели миогенного тонуса в пульпе первых моляров у детей с орофациальными дисфункциями был равен 3,21±0,11, тогда как данный показатель у детей группы контроля составил 5,11±0,07 при достоверности различий p<0,001. Нейрогенный фактор активного контроля над микроциркуляцией позволил оценить в основном влияние симпатической нервной системы на микроциркуляцию. В результате исследования установлено, что в пульпе резцов у детей с орофациальными дисфункциями показатель нейрогенного тонуса (НТ) составил 4,82±0,02, а у детей группы контроля данный показатель был равен 4,18±0,03. У детей с орофациальными дисфункциями значение НТ в пульпе моляров составило 3,02±0,05. Данный показатель у детей группы контроля был достоверно выше и составлял 3,98±0,06 (p<0,001).

Таким образом, у детей с орофациальными дисфункциями наблюдается сосудистая дистония в пульпе первых моляров, связанная с недостатком функциональной активности жевательной группы зубов, характеризующаяся снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию в сосудах пульпы.

В результате исследования установлено, что у детей с выявленными орофациальными дисфункциями скорость саливации составила 0,28±0,03 мл/мин., тогда как у детей группы контроля этот показатель равен 0,39±0,02 мл/мин при p<0,003. Показатели вязкости слюны у детей с орофациальными дисфункциями были 1,98±0,08 сПуаз. У детей группы контроля показатель вязкости слюны был достоверно ниже 1,74±0,05 сПуаз (р=0,012). Минерализующий потенциал слюны у детей с орофациальными дисфункциями составлял 1,45±0,03 балла. У детей группы контроля минерализующий потенциал был достоверно выше, чем у детей первой группы, и составлял 2,14±0,06 балла (р<0,001). Содержание кальция в слюне детей с орофациальными дисфункциями составило 1,58±0,07 ммоль/л, у детей группы контроля этот показатель был 1,26±0,10 ммоль/л. Содержание неорганического фосфора в слюне детей с ОФД составило 1,26±0,19 ммоль/л, а у детей контрольной группы этот показатель был 1,31±0,26 ммоль/л. Установлено также, что у детей с функциональными нарушениями ЧЛО в ротовой жидкости концентрация магния была 0,58±0,08 ммоль/л, а у детей второй группы этот показатель составил 0,79±0,09 ммоль/л.

Выявлено, что у детей с орофациальными дисфункциями ротовая жидкость перенасыщена кальцием, что может свидетельствовать о высокой активности протекающих процессах деминерализации в зубах. У детей с ОФД наблюдается снижение скорости саливации, увеличение вязкости слюны и снижение концентрации минералов в ротовой жидкости. Вышеуказанные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на твердые ткани постоянных зубов и являются предрасполагающими факторами к развитию кариеса зубов.

Функциональное состояние основных жевательных мышц оценивалось при помощи поверхностной электромиографии (п-ЭМГ). Анализировали следующие показатели: коэффициенты POC, ATTIV, IMP, а также абсолютные значения биоэлектрической активности мышц.

Установлено, что показатели асимметрии одноименных мышц у детей с орофациальными дисфункциями не имели достоверных различий с такими же показателями у детей группы контроля. Так, POC temp у детей с орофациальными дисфункциями составил 96,28±0,03%, а у детей группы контроля 93,43±0,07%. Асимметрии жевательных мышц также не наблюдалось ни в группе исследования, ни в группе контроля. POC mass у детей с орофациальными дисфункциями составил 93,43±0,07%, а у детей группы контроля этот показатель был 94,12±0,02% (р>0,10). Отсутствие асимметрии у детей в раннем сменном прикусе может свидетельствовать о выработке приспособительных механизмов в зубочелюстном аппарате в период сменного прикуса. Коэффициент ATTIV у детей с орофациальными дисфункциями имел отрицательное значение и составлял -16,46±0,07%, что указывало на преобладание активности m. temporalis над m. masseter. Для детей группы контроля было характерно преобладание активности m. masseter над m. temporalis (ATTIV = 9,24±1,91%), что в функциональном отношении более физиологично. Биоэлектрическая активность m.temporalis у детей с орофациальными дисфункциями составила 51,23±0,02 мкВ, у детей группы контроля биоэлектрическая активность m. temporalis составила 78,65±0,08 мкВ. Биоэлектрическая активность m. masseter мышц у детей с орофациальными дисфункциями была равна 26,44±1,71 мкВ, тогда как у детей группы контроля этот показатель составил 73,89±1,98 мкВ

( р<0,001). Суммарная биоэлектрическая активность жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составила 298,43±0,16 мкВ, тогда как тот же показатель для жевательных мышц у детей группы контроля составил 676,74±0,24 мкВ (р<0,001). Изучив и проанализировав абсолютные показатели биоэлектрической активности, можно сделать вывод о том, что у детей с орофациальными дисфункциями имеется низкая биоэлектрическая активность жевательных мышц (это особенно характерно для собственно жевательных мышц). Коэффициент IMP четыре жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составил 71,54±4,13%, а у детей группы контроля 96,32±3,86% (t=4,38; p<0,001).

Таким образом, снижение биоэлектрической активности жевательных мышц и преобладание активности m. temporalis над m. masseter может служить диагностическим признаком орофациальных дисфункций у детей

Анализ основных показателей состояния здоровья у детей 6-9 лет

Проведен профилактический осмотр 3473 детей в возрасте 6-9 лет совместно с педиатром. У 27,9% детей с орофациальными дисфункциями обнаружены проблемы с произношением отдельных звуков, тогда как у детей, не имеющих ОФД, дефекты речи наблюдались в 6,8% случаях. В группе детей с орофациальными дисфункциями выявлено 47,1% детей с привычным ротовым дыханием или смешанным типом дыхания. Инфантильный тип глотания у детей с ОФД встречался в 23,8% случаев. Нарушение осанки у детей с ОФД наблюдалось в 29% случаев, тогда как у детей, не имеющих ОФД, данный вид нарушений встречался лишь в 10,5% случаев. Значительная часть детей с ОФД (44,4%) относилась к группе часто болеющих детей( табл.2).

Нами не выявлено детей, относящихся к первой группе здоровья среди относились к первой группе здоровья. Ко второй группе здоровья были отнесены 59,86% от числа осмотренных детей с орофациальными дисфункциями.

Таблица 2. Распределение детей 6-9 лет по группам здоровья с учетом функциональных нарушений

Группы здоровья	Пациенты с ОФД (n=578)	Пациенты без ОФД (n=433)	р
1 (n=137)	0	137 (31,64%)	<0,001
2 (n=535)	346 (59,86%)	189 (43,65%)	<0,001
3 (n=339)	232 (40,14%)	107 (24,71%)	<0,001

В группе детей, не имеющих орофациальных дисфункций, ко второй группе здоровья были отнесены 189 детей, что составило 43,65% от осмотренных в этой группе. К третьей группе здоровья было отнесено 40,14% детей от количества осмотренных детей, имеющих ОФД. В группе детей без ОФД к третьей группе здоровья относились 24,71% детей (табл. 2).

У детей с орофациальными дисфункциями в значительной степени чаще встречаются нарушения осанки, дефекты речи и частые простудные заболевания по сравнению с детьми, не имеющими орофациальных дисфункций. Дети с орофациальными дисфункциями в большинстве своем относятся ко 2-й группе здоровья и к категории часто болеющих детей. В связи с этим целесообразно включить в программу диспансеризации детей данных категорий осмотр детского врача-стоматолога 2 раза в год и осмотр ортодонта 1 раз в год. Основные показатели функции внешнего дыхания у детей с ОФД достоверно снижены по сравнению с такими же показателями у детей группы контроля.

Таким образом, можно говорить о нарушении функции внешнего дыхания у детей с ОФД. Коррекция таких состояний требует комплексного междисциплинарного подхода врачей педиатрических специальностей.

При сравнении показателей газового состава крови у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля нами установлено, что парциальное давление кислорода у детей группы исследования значительно снижено в крови (23,7±2,25 мм рт. ст.) при его низкой сатурации (36,7%) по сравнению с соответствующим показателем у детей группы контроля (32,1±1,43 мм рт. ст. и 55,1% соответственно). Концентрация углекислого газа в крови у детей с орофациальными дисфункциями увеличена до 62,8±3,09 мм рт. ст., тогда как у детей группы контроля данный показатель находится в пределах возрастной нормы 49,0 мм рт. ст. (рис. 1).

Рисунок 1. Парциальное давление кислорода и углекислого газа у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля

Исследование показало, что детям с орофациальными дисфункциями необходимо проведение исследований функции внешнего дыхания, газового состава крови для эффективного планирования и мониторинга миофункциональной коррекции. Как диагностика, так и лечение детей с орофациальными дисфункциями должны проводиться совместно с педиатром.

О состоянии В-клеточного иммунитета судили по концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями концентрация иммуноглобулина А была достоверно выше, чем у детей без таких нарушений (1,02±0,01 мг/л и 1,94±0,04 мг/л соответственно). Концентрация иммуноглобулина G у детей с орофациальными дисфункциями была 8,54±0,05мг/л, тогда как у детей без таких нарушений концентрация данного иммуноглобулина в сыворотке крови составила 5,74±0,09 мг/л, что соответствовало возрастной норме. Концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови у детей с орофациальными дисфункциями составила 1,62±0,03 мг/л. У детей, не имеющих орофациальных дисфункций, концентрация IgМ в сыворотке крови составила 0,58±0,02 мг/л.

Для анализа состояния Т-клеточного иммунитета изучены показатели Т-хелперов и Т-супрессоров, а также их соотношения у детей с орофациальными дисфункциями и у детей контрольной группы. У детей с орофациальными дисфункциями концентрация СD4 в сыворотке крови составила 37,46±0,42%, тогда как у детей без ОФД концентрация Т-хелперов была 30,71±0,25%. Концентрация Т-супрессоров в сыворотке крови у детей с орофациальными дисфункциями составила 27,15±0,28%. Состояние Т-клеточного иммунитета характеризует соотношение в сыворотке крови Т-хелперов и Т-супрессоров. Так, у детей с орофациальными дисфункциями это соотношение было 1,38±0,03, тогда как у детей, не имеющих орофациальных дисфункций, это соотношение составило 1,02±0,02, что соответствовало норме по данному показателю.

Таким образом, результаты лабораторных исследований убедительно демонстрируют, что у детей орофациальными дисфункциями имеются отклонения в системе клеточного и гуморального иммунитета.

Результаты миофункциональной коррекции у детей 6-9 лет

Миофункциональную коррекцию проводили с использованием стандартных аппаратов (трейнер, LM-активатор) Всем детям была рекомендована миогимнастика и дыхательная гимнастика. Установлено, что в результате миофункциональной коррекции у детей, имеющих орофациальные дисфункции, с использованием индивидуально подобранных аппаратов в течение года, прирост кариеса временных зубов, составил 0,13, а у детей с орофациальными дисфункциями, не использующих аппараты, данный показатель был равен 0,34. У детей группы контроля прирост интенсивности кариозного процесса во временных зубах за год составил 0,27.

При анализе данных о приросте интенсивности кариеса постоянных зубов установлено, что у детей с ОФД, которые проходили миофункциональную коррекцию с использованием стандартных аппаратов, данный показатель был 0,21, тогда как в группе детей с орофациальными дисфункциями, не проходившими миофункциональную коррекцию, прирост интенсивности постоянных зубов составил 2,09 (достоверность различий была равна р<0,001). При сравнении данного показателя в группах исследования с показателями группы контроля следует отметить, что у детей, не имеющих орофациальных дисфункций, в течение года наблюдения прирост интенсивности кариеса постоянных зубов составил 1,10.

Анализ динамики данных о резистентности эмали в результате миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями показал, что резистентность эмали за год лечения улучшилась с 5,09±1,02 балла до 3,54±0,14 балла (р<0,001). В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, резистентность эмали постоянных зубов изменилась за год с 5,07±0,98 балла до 4,87±0,14 балла (р>0,10). У детей группы контроля резистентность эмали постоянных зубов достоверно улучшилась с 3,37±0,14 балла прокрашивания до 3,12±0,18 балла (р>0,10). При анализе динамики резистентности эмали резцов установлено, что данный показатель у детей с ОФД использующих МФК изменился за год лечения с 3,78±0,16 до 3,03±0,10 (р<0,001). У детей с ОФД не использующих МФК данный показатель за год изменился с 3,69±0,13 до 3,23±0,22, улучшилась на 0,47 балла (p>0,10).

У детей группы контроля резистентность эмали резцов по ТЭР-тесту изменилась за год наблюдения с 3,13±0,20 до 3,01±0,14 при достоверности различий р>0,10. У детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, резистентность эмали постоянных моляров достоверно улучшилась с 6,06±0,11 балла прокрашивания до 3,16±0,21 (р<0,001). У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, данный показатель через год наблюдения изменился с 6,12±0,09 до 6,23±0,18 (р>0,10). У детей группы контроля за год наблюдения резистентность эмали моляров изменилась с 3,84±0,33 до 3,11±0,36 при достоверности различий р>0,10.

Миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями способствует достоверному росту резистентности эмали в большей степени постоянных моляров и снижению прироста интенсивности кариеса постоянных зубов.

При анализе данных динамики скорости саливации у детей с орофациальными дисфункциями, которые проходили миофункциональную коррекцию с использованием индивидуально подобранных аппаратов (трейнеров и активаторов) спустя год лечения скорость саливации увеличилась с 0,29±0,05 мл/мин до 0,41±0,08 мл/мин., при достоверности различий р<0,001. У детей с орофациальными дисфункциями, которые проходили миофункциональной коррекции, скорость саливации в течение года наблюдения имела тенденцию к снижению с 0,28±0,04 до 0,23±0,06 (р>0,10). У детей группы контроля данный показатель изменился с 0,39±0,05мл/мин до 0,42±0,09 мл/мин (р>0,10).

При анализе динамики значений вязкости ротовой жидкости у детей с орофациальными дисфункциями, проходившими миофункциональную коррекцию, установлено, что через год после начала лечения данный показатель статистически значимо снижался с 1,96±0,04 до 1,73±0,04 сПуаз (р<0,001). В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, вязкость ротовой жидкости достоверно изменился с 1,98±0,05 сПуаз до 1,93±0,06 сПуаз (р>0,10). Данный показатель не имел статистических различий в течение года наблюдения у детей группы контроля (не имеющих орофациальных дисфункций). Миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями способствует улучшению свойств ротовой жидкости.

Как было установлено на предыдущих этапах исследования, для детей с орофациальными дисфункциями характерно снижение как абсолютных, так и относительных показателей биоэлектрической активности основных жевательных мышц. Было также установлено, что показатели поверхностной электромиографии могут быть использованы в качестве диагностических критериев у детей с орофациальными дисфункциями.

Для уточнения влияния миофункциональной коррекции на функциональное состояние жевательных мышц электромиографическое исследование проводили через три месяца после начала лечения, через 6 месяцев и через год после начала лечения. Для сравнения определяли показатель ATTIV у детей группы контроля. Через год после начала лечения у детей с орофациальными дисфункциями, проходивших миофункциональную коррекцию, коэффициент ATTIV изменился (улучшился) с -15,3±1,1% до -1,3±0,3% (р<0,001). У детей с орофациальными дисфункциями, которым не проводилась миофункциональная коррекция, показатель ATTIV до начала лечения составил -16,6±1,0, через год после лечения -16,1±1,3 при достоверности различий р>0,10. У детей группы контроля коэффициент ATTIV изменился с 9,4±1,4% при первом осмотре до 11,3±1,6% через 12 месяцев (р>0,10).

При изучении динамики показателя активации мышц (IMP) выявлено, что у детей с орофациальными дисфункциями, которым проводилась миофункциональная коррекция, данный показатель достоверно увеличивался через три месяца после начала миофункциональной коррекции: с 71,5±1,9% до 94,6±2,4%. Тенденция к увеличению степени активации жевательных мышц сохранялась и через шесть месяцев. Так, стандартизированный показатель IMP у детей с орофациальными дисфункциями при использовании трейнера через 6 месяцев составил 98,2±2,0 %. Через год коэффициент IMP у данной группы детей был 97,2±2,1%. Установлено, что значение коэффициента увеличилось за год лечения (наблюдения) на 25,7%. Для детей с орофациальными дисфункциями, которые не проходили миофункциональную коррекцию, стандартизированный показатель активации жевательных мышц достоверно не изменялся в течение года лечения. До лечения значение данного коэффициента было 70,2±2,3%, через три месяца он составил 71,8±1,5%, через 6 месяцев 98,1±2,9%, через 12 месяцев 71,3±1,6%.У детей группы контроля показатель активации жевательных мышц за время наблюдения достоверно не изменился. До лечения значение коэффициента было 96,3±2,5, а через год наблюдения составило 96,3±2,0. Миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями значительно увеличивает активность жевательных мышц уже через три месяца после начала лечения, о чем можно судить по относительному показателю активности жевательных мышц IMP. Миофункциональная коррекция восстанавливает физиологический баланс между височными и собственно жевательными мышцами. Через год лечения у детей с ОФД активность жевательных мышц превышает активность височных мышц.

В результате исследования установлено, что среднее значение величины перфузии в микрососудах пульпы постоянных моляров у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, достоверно увеличивалась в течение срока наблюдения с 4,15±0,06 перф. ед. до 5,25±0,09 перф. ед. (р<0,001). В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, величина перфузии в этой группе зубов изменилась с 4,17±0,07 до 4,21±0,13 (р>0,10). Коэффициент М (величина перфузии) в пульпе постоянных моляров у детей группы контроля изменилась 5,25±0,08 до 5,20±0,11 перф. ед., при достоверности различий р>0,10. Установлено, что значение колебания величины перфузии у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, в течение года изменилась с 0,30±0,03 до 0,60±0,03 (р<0,001). Следует отметить, что при определении коэффициента у через три месяца у детей этой группы показатель увеличился более чем в два раза по сравнению с исходным уровнем. Это связано с усилением влияния факторов активного контроля над микроциркуляцией и может быть компенсаторно-приспособительной реакцией, результат которой наблюдался при проведении исследования через шесть месяцев: значение показателя у стабилизировалось на уровне значений того же показателя группы контроля. У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, динамика показателя колебания перфузии в пульпе постоянных моляров в течение периода наблюдения 0,32±0,06 до 0,34±0,04 (р>0,10). У детей группы контроля значение коэффициента у изменялось с 0,62±0,07 до 0,61±0,02 через год после начала наблюдения. Коэффициент вариации у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, достоверно увеличился за период наблюдения с 7,43±0,21 до 11,43±0,24 (р<0,001). У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, коэффициент вариации микроциркуляции в пульпе первых постоянных моляров изменился с 7,41±0,19 до 8,07±0,32 (р>0,10). У детей группы контроля среднее значение коэффициента вариации уровня микроциркуляции в пульпе первых постоянных моляров за период наблюдения достоверно не изменилось и составило до лечения 11,81±0,86, через год после начала лечения 11,93±0,51, при достоверности различий р>0,10.

В результате исследования уровня влияния миогенного фактора на состояние микроциркуляции у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, установлено, что за период наблюдения показатель миогенного тонуса значительно увеличился с 3,22±0,11 до 5,11±0,03 (р<0,001). У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, состояние миогенного тонуса сосудов пульпы постоянных моляров за период наблюдения достоверно не изменилось и составило до лечения 3,22±0,11, а через год 5,11±0,03. У детей группы контроля состояние миогенного тонуса сосудов пульпы первых постоянных моляров в течение периода наблюдения не имело достоверных изменений. У детей с орофациальными дисфункциями, использовавших миофункциональную коррекцию, показатель нейрогенной составляющей активного контроля над микроциркуляцией в пульпе первых постоянных моляров увеличился с 3,02±0,05 до 4,03±0,06. При этом значительное повышение показателя было зарегистрировано через 3 месяца после начала лечения. Через год показатель НТ у данной группы детей не имел достоверных различий с таким же показателем у детей группы контроля. У детей с орофациальными дисфункциями, не проходившими миофункциональную коррекцию, показатель нейрогенного тонуса сосудов пульпы первых постоянных моляров достоверно не изменялся и через год составил 3,01±0,07. У детей группы контроля показатель НТ в пульпе первых постоянных моляров достоверно не изменялся, однако имел тенденцию к увеличению.

Миофункциональная коррекция способствует восстановлению функциональной активности моляров, о чем свидетельствует улучшение микроциркуляции в сосудах пульпы за счет увеличения активности нейрогенного фактора, а затем и миогенного фактора контроля над микроциркуляцией.

Медико - социальная и экономическая эффективность системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей 6-9 лет

В результате исследования установлено, что наилучшие результаты наблюдаются при проведении профилактики в два этапа.

1 этап. Раннее выявление на основе диагностических признаков на приеме врача педиатра. К детскому стоматологу для дальнейшего обследования и миофункциональной коррекции педиатр направляет детей 6-9 лет со следующими состояниями:

* Категория часто и длительно болеющих детей,

* Дети с нарушением осанки,

* Дети со снижением показателей внешнего дыхания,

* Дети с нарушениями в произношении звуков,

* Дети с внешними признаками нарушения дыхания, глотания.

* Дети, в анамнезе у которых есть храп ночью, сон с открытым ртом, апноэ, бруксизм.

2 этап. Своевременная миофункциональная коррекция для патогенетическое лечение основных стоматологических заболеваний у детей.

Диагностику ОФД проводит врач-ортодонт или детский стоматолог, прошедший специальное обучение. Диагноз орофациальной дисфункции выставляется по следующим диагностическим критериям:

1. Нарушение смыкания губ.

2. Привычное ротовое дыхание (тест с водой).

3. Инфантильный тип глотания.

4. Нарушение жевания.

5. Интенсивность кариозного процесса более 3.

Дополнительные диагностические критерии:

1. Снижение биоэлектрической активности основных жевательных мышц по данным поверхностной электромиографии.

2. Снижение скорости саливации

3. Увеличение вязкости слюны.

Диагноз подтверждается при наличии минимум трех диагностических критериев. После подтверждения диагноза ОФД, детский стоматолог определяет вид формирующейся аномалии прикуса, проводит санацию полости рта, курс реминерализации эмали зубов, обучает гигиене полости рта, направляет на консультацию к оторинолярингологу при наличии показаний (рис.2).

Если у ребенка формируется аномалия в саггитальной и горизонтальной плоскости направляет на дополнительное обследование к ортодонту. В этом случае раннее ортодонтическое лечение и миофункциональная коррекция проводиться совместно с ортодонтом. При отсутствии аномалий в сагиттальной и горизонтальной плоскости и выявлении глубокой резцовой окклюзии и резцовой дизокклюзии детский стоматолог проводит миофункциональную коррекцию по следующей схеме:

·--Отработка правильного дыхания.

·--Подбор стандартного миофункционального аппарата. Использование аппарата должно быть в течение 2 часов в день и на ночь.

·--Отработка правильного глотания. Осмотр проводится 1 раз в 3 месяца.

Курс МФК рассчитан на 12 месяцев.

3 этап. Оценка эффективности коррекции и планирование дальнейшего лечения.

·--Оценка эффективности проводиться детским стоматологом по следующим критериям:

·--Состояние функции дыхания (тест с водой). При необходимости определение параметров внешнего дыхания.

·--Состояние функции глотания (отсутствие симптома наперстка на подбородке во время глотания)

·--Снижение частоты острых респираторных заболеваний в течение года.

·--Восстановление параметров биоэлектрической активности жевательных мышц.

·--Прирост кариеса в течение года не более 1 полости.

Установлено, что затраты на санацию полости рта у детей в раннем сменном прикусе у детей с орофациальными дисфункциями в два раза больше, чем у детей, не имеющими таких дисфункций (табл.3). В связи с высоким приростом кариеса зубов у изучаемой группы детей описанная тенденция сохраняется в последующие годы.

Рисунок 2. Алгоритм взаимодействия специалистов при миофункциональной коррекции орофациальных дисфункций

Раннее выявление и своевременная коррекция орофациальных дисфункций имеет явную экономическую целесообразность. Так, в результате раннего выявления и своевременной коррекции ОФД снижаются затраты на традиционную ортодонтическую помощь до 60%, также снижаются затраты на 45% на лечение кариеса постоянных зубов (табл.3).

Таблица 3. Экономический эффект применения системы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса.

Критерий эффективности	Обоснование	Экономическая эффективность (ЭЭ)
		в процентах	в рублях
Снижение затрат на традиционную ортодонтическую помощь	Снижение затрат на лабораторном этапе	60%	ЭЭ= до 320 000 руб. на 1000 пациентов в год
Снижение затрат на лечение кариеса постоянных зубов	Снижение интенсивности кариозного процесса .	45%	ЭЭ = до 340 000 руб. на 1000 пациентов в год

Последствия ОФД выявляют не только стоматологи, но и гастроэнтерологи, педиатры, отоларингологи, ортопеды. Расчеты показывают, что миофункциональная коррекция орофациальных дисфункций у детей снижает частоту ОРИ у детей, тем самым обеспечивая увеличение экономической эффективности системы профилактики на 35% в результате снижения количества листков нетрудоспособности.

Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции для профилактики ОРИ у 5-9-летних детей с ОФД - уменьшение дней болезни составляет 46,41%, для профилактики кариеса у детей с миофункциональными нарушениями этот показатель равен 22%, для профилактики зубочелюстных аномалий 43% .

Заключение

Первый этап раннего сменного прикуса у детей приходится на 6-9 лет. В этот период происходит активный рост челюстей, который обусловлен прорезыванием постоянных моляров и заменой временных зубов на постоянные. На этом этапе идут качественные преобразования функциональной системы челюстно-лицевой области за счет изменений ее компонентов и их взаимодействия. В этот период у детей формируются аномалии зубочелюстного аппарата, обусловленные нарушением функции. Основной прирост интенсивности кариеса постоянных зубов приходится на первые годы после их прорезывания. Ежегодно в Российской Федерации разрабатываются программы профилактики стоматологических заболеваний. Несмотря на проведение профилактических программ и внедрение передовых лечебных технологий, распространенность зубочелюстных аномалий и кариеса постоянных зубов у детей за последние десять лет не имеет тенденции к снижению и остается высокой.

В результате проведенного исследования установлено, что 64,6% детей в возрасте 6-9 лет имеют орофациальные дисфункции. У данной категории детей выявлен высокий уровень кариозного процесса. Чаще всего кариесом поражались постоянные моляры. Недостаток функциональной активности в результате нарушения основных функций челюстно-лицевой области приводил к снижению микрогемоциркуляции в пульпе моляров, что в свою очередь отражалось на формировании твердых тканей зубов. У детей с функциональными нарушениями челюстно-лицевой области были выявлены отклонения в иммунной системе, снижение основных параметров внешнего дыхания и уменьшение концентрации кислорода в крови при низкой его сатурации. Дети данной категрии относились к 2 и 3 группам здоровья и к категории часто болеющих детей.

В исследовании мы разработали и опробировали принципиально новый подход к профилактике основных стоматологических заболеваний у детей. Данный метод основан на устранении патогенетических факторов развития как зубочелюстных аномалий, так и кариеса зубов. Методика включала в себя применение стандартных аппаратов (ЛМ-активаторов и трейнеров), а также специально подобранный курс миогимнастики, индивидуально адаптированный к каждому ребенку. В результате миофункциональной коррекции в среднем через 3-4 месяца после начала лечения было зарегистрировано улучшение функции челюстно-лицевой области, нормализация микрогемоциркуляции в пульпе моляров, увеличивались резистентность эмали зубов что способствовало снижению прироста интенсивности кариеса. Разработанная система профилактики основных стоматологических заболеваний позволила снизить заболеваемость детей кариесом, ОРИ, уменьшить количество зубочелюстных аномалий и снизить их тяжесть.

Выводы

1. Распространенность зубочелюстных аномалий, обусловленных нарушением функции, составляет у детей 6-9 лет 64,6%. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями в период раннего сменного прикуса составляет 3,84±0,18, что достоверно превышает значения КПУ у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области (1,22±0,34).