Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МАССЫ ТЕЛА

14.01.05 - Кардиология

КОНОНОВА ЕЛИЗАВЕТА СЕРГЕЕВНА

Тверь - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре семейной медицины ФПДО, ПК и ППС.

Научный руководитель:

КОЛБАСНИКОВ Сергей Васильевич, доктор медицинских наук.

Официальные оппоненты:

МАЗУР Евгений Станиславович, доктор медицинских наук, профессор,

НАЗАРОВА Ольга Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Смоленская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится "_____" ____________ 2010 года в 12.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО "Тверская ГМА Росздрава" по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан "____" _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из ведущих мест среди болезней кровообращения и приобретает характер эпидемии (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Ощепкова Е.В. и соавт., 2007). В России АГ страдает более 41,6 млн. человек, а показатели адекватного контроля АД составляют 5,7 % у мужчин и 17,5 % у женщин (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004). Особого внимания заслуживает проблема избыточной массы тела и ожирения у больных АГ. У пациентов с ожирением АГ встречается в 6 раз чаще, по сравнению с лицами без излишнего веса, а наличие ожирения в молодом возрасте является фактором риска последующего ее развития (Овчинников А.Г.,2005). Эти коморбидные состояния являются важнейшими и самостоятельными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также сердечной недостаточности (Hubert H.B. et al, 1983; Kenchaiah S. et al, 2002; Wilson P.W. et al, 2002; Yan R.T. et al, 2009), которые в свою очередь приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти (Кобалава Ж.Д., 2005; Оганов Р.Г., Александров А.А., 2002). В последние годы (Конради А.О., 2005; Schunkert H, 2004; Мазур В.В., 2009) уделяется большое внимание процессам ремоделирования сердца при АГ. Данные многочисленных исследований (Kukla C. et al, 1998; Зельвеян П.А. и соавт., 2003; Горохова С. Г. и соавт., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006; Рогоза А.Н. и соавт., 2007) показали, что у больных АГ недостаточное снижение АД в период сна ассоциируется с повышенным риском поражения органов-мишеней и развитием сердечно-сосудистых осложнений, а повышенная вариабельность АД коррелирует с аномальной геометрией левого желудочка и наличием ретинопатии. Вместе с тем особенности суточного профиля АД и структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у больных АГ в зависимости от величины массы тела требуют уточнения. Наряду с сердцем, поражение головного мозга у больных АГ с ожирением развивается гораздо раньше и значительно более выражено, чем у лиц с ожирением без АГ (Мрктумян А.М. и соавт., 2006) за счет значительной структурной перестройки каротидного русла как на экстра-, так и на интракраниальном уровне (Seung-Han Suk et al, 2003). Однако недостаточно сведений, посвященных детальному изучению особенностей эластотонических свойств сосудистой стенки, а также изменений линейной скорости кровотока в бассейне общих сонных артерий при АГ не только в зависимости от величины массы тела, но и с учетом пола и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности. Показано, что психоэмоциональные расстройства являются независимыми факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Ariyo A.A. et al, 2000; Погосова Г.В., 2004; Никольская Н.И. и соавт., 2007), а также приводят к значительному снижению трудоспособности (Оганов Р.Г. и соавт., 2005). В последнее время пристальное внимание уделяется сосудистым (легким и умеренным) когнитивным расстройствам, одной из главных причин которых является артериальная гипертензия (Старчина Ю.А., Парфенов В.А., 2004; Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005, Недогода С. В., Брель У.А., Чаляби Т.А., 2007). Это обусловлено тем, что даже легкие КР существенным образом снижают качество жизни пациентов, а риск развития деменции при наличии умеренных КР составляет до 10-15 % в год (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Поэтому для разработки индивидуальных программ реабилитации, а также решения экспертных вопросов представляется важным углубленное изучение психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ при различных величинах индекса Кетле.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии в сочетании с избыточной массой тела и ожирением в настоящее время является значимой. В связи с чем, представляется актуальным проведение исследования, касающегося изучения показателей суточного мониторирования АД, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, экстракраниальной гемодинамики, а также вегетативной реактивности и высших корковых функций у больных АГ в зависимости от величины массы тела.

Цель исследования. Изучить особенности поражения органов-мишеней у больных АГ в зависимости от величины массы тела на основе комплексной оценки гемодинамических, психовегетативных и когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность факторов риска и особенности клинических проявлений у больных АГ при различной величине массы тела;

2. Оценить суточный профиль АД, структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка и вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением;

3. Описать особенности кровотока в бассейне общих сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии у больных АГ в зависимости от величины массы тела и их связь с показателями вариационной пульсометрии;

4. Определить выраженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ с учетом величины массы тела.

Научная новизна.

Впервые:

- показано, что у женщин с АГ и ожирением гипертрофия левого желудочка более выражена, чем у мужчин, а наибольший прирост массы миокарда ЛЖ у лиц с ожирением развивается при длительности заболевания от 5 до 10 лет;

- установлено, что у больных АГ с ожирением в структуре суточного профиля АД преобладают лица с недостаточным его снижением в ночное время;

- уточнены особенности изменений кровотока бассейна общих сонных артерий у больных АГ в зависимости от величины массы тела и их взаимоотношения с показателями вариационной пульсометрии;

- обнаружено, что у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением имеется прямая связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и показателями вариационной пульсометрии, отражающая повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением изучен характер психоэмоциональных и когнитивных расстройств не только с учетом пола, но и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности.

Положения, выносимые на защиту. Комплексное воздействие корригируемых факторов риска в сочетании с избыточной массой тела и ожирением вызывает у больных артериальной гипертензией изменение центральной и экстракраниальной гемодинамики, что является основой для развития миокардиальных, психовегетативных и когнитивных нарушений.

У больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и, особенно с ожирением, структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка характеризуется формированием концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, а изменение циркадного ритма АД - недостаточным снижением его ночью.

По мере увеличения массы тела у больных артериальной гипертензией вегетативная регуляция сердечного ритма характеризуется усилением адренергических влияний, которые сочетаются с нарастанием тревожно-депрессивных и умеренных когнитивных расстройств.

Практическая значимость. С целью своевременной диагностики поражений органов-мишеней, а также для решения экспертных вопросов у больных АГ с ожирением необходимо использовать комплексный подход, учитывающий не только показатели системной гемодинамики, экстракраниального кровотока, функционального состояния вегетативной регуляции, но и выраженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств, что позволит врачу правильно оценивать функциональные возможности организма, рационально осуществлять диспансерное наблюдение и индивидуальные программы реабилитации.

Реализация работы. Материалы, полученные в ходе исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой семейной медицины ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику работы кардиологического отделения МУЗ ГКБ СМП г. Твери.

Апробация работы. Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседании Тверского отделения Всероссийского общества терапевтов. Апробация диссертации состоялась 12 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний и кафедры семейной медицины ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии при участии 4 докторов наук по специальности кардиология и 7 кандидатов медицинских наук.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Работа изложена на 174 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 29 таблиц, 6 рисунков. Библиографический указатель включает 302 источника, в том числе, 192 отечественных и 110 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено обследование 130 больных АГ (46 мужчин и 84 женщины) с установленным диагнозом гипертоническая болезнь II стадии, которые находились в кардиологическом отделении (заведующий - Д.Ю. Платонов) ГУЗ "Областная клиническая больница" (главный врач - О.Г. Парфенов) г. Твери, в связи с малоэффективным лечением, проводимым на амбулаторном этапе. Все больные на момент исследования получали плановую комбинированную (трехкомпонентную) гипотензивную терапию (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дигидропиридиновые антагонисты кальция). По величине ИМТ все больные АГ были разделены на 3 группы: 1-ю (контрольную) составили 30 (23,1 %) больных с нормальной (ИК - 23,5±0,2 кг/мІ) массой тела (15 мужчин и 15 женщин; возраст - 50,3±2,7 лет), 2-ю группу - 49 (37,7 %) с избыточной (ИК - 27,8±0,2 кг/мІ) массой тела (20 мужчин и 29 женщин; возраст - 52,5±1,8 года), 3-ю группу - 51(39,2 %) с ожирением (ИК - 34,9±0,6 кг/мІ; 11 мужчин и 40 женщин; возраст - 53,3±1,2 года). Среди обследованных 3 группы ожирение I степени было у 31 (60,8 %), II степени - у 14 (27,4 %), III степени - у 6 (11,8 %). ИК соответственно составил: 32,2±0,2 кг/мІ, 37,2±0,4 кг/мІ, 44,4±1,9 кг/мІ.

В соответствии с поставленными задачами проводилось:

1. СМАД (Schiller AG BR-102, Швейцария) с оценкой уровня систолического и диастолического АД, вариабельности АД в дневные и ночные часы, степени ночного снижения АД.

2. ЭхоКГ (аппарат Sonos 2000 Hewlett Packard, США) в В-модальном режиме в парастернальной позиции по длинной оси измерялись диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки (ТЗСЛЖ, см), конечный диастолический размер (КДР, см) левого желудочка. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывалась по формуле R. Devereux (1977) и нормировалась к площади поверхности тела (ИММЛЖ, г/м ²) и росту обследуемых (ММЛЖ/рост, г/м). Наличие и степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяли по критериям Американской эхокардиографической ассоциации (2005), согласно которым нормальное значение ИММЛЖ и ММЛЖ/рост для мужчин соответственно составляет 49-115 г/м ² и 52-126 г/м, для женщин - 43-95 г/м ² и 41-99 г/м. Структурные особенности левого желудочка изучали по соотношению ИММЛЖ и относительной толщиной стенки (ОТС), предложенному A. Ganau (1992). По модифицированной формуле Симпсона рассчитывался конечный диастолический (КДО, мл) и конечный систолический объемы (КСО, мл) левого желудочка, определялась фракция выброса (ФВ, %), а в импульсном доплеровском режиме оценивалась диастолическая функция левого желудочка.

3. УЗДГ (аппарат "Ангиодин", Россия) общих сонных артерий с оценкой систолической (S, см/с), диастолической (D, см/с), средней скорости кровотока (M, см/с), пульсационного индекса (PI), индекса сопротивления (RI), подъема пульсовой волны (PWI), спектрального расширения (SB, %), коэффициента ассиметрии (КА, %).

4. Кардиоинтервалография (компьютерная система комплексной функциональной диагностики "Валента", Россия) с расчетом моды (Мо, с), вариационного размаха (ВР, с), амплитуды Мо (АМо, %), индекса напряжения (ИН, усл. ед.). 5.Оценка тревожно-депрессивных расстройств по шкале тревоги и депрессии (HADS). 6.Оценка когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (ММSE) и батареи тестов на лобную дисфункцию (БТЛД). Для достоверной верификации клинических проявлений церебральных нарушений использовалась консультация невролога. Для оценки факторов риска и общего соматического состояния применялась анкета, а для определения выраженности ожирения - индекс Кетле и окружность талии. Полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием программы SPSS для Windows (версия 13.0). Данные (в зависимости от их вида и распределения) представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки, медианы и 25-ого, 75-ого процентилей, долей. Для межгрупповых сравнений трех групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (при условии правильного распределения), метод Крускала-Уоллиса, тест Манна-Уитни (для неправильно распределенных признаков). Анализ долей осуществлялся посредством таблиц сопряженности, критерий ч². В случае неприменимости (если ожидаемые значения менее 5 более чем в 25 % ячеек таблицы 2Ч2) критерия ч², использовался точный критерий Фишера. Связь между переменными оценивалась с помощью корреляционного анализа с расчетом рангового коэффициента корреляции (r) Спирмена и Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и особенности клинических проявлений у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела. Как показало анкетирование у обследованных больных наиболее частыми факторами риска были: дислипидемия - у 117 (90,0 %), гиподинамия - у 82 (63,1 %), избыточное потребление поваренной соли - у 49 (37,7 %), курение - у 26 (20,0 %), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний - у 17 (13,1 %). Среди больных АГ 1 группы гиперхолестеринемия встречалась у 17 (56,7 %), повышенный уровень ХС ЛПНП - у 27 (90,0 %), ТГ - у 8 (26,7 %). Во 2 группе повышенный уровень ОХС регистрировался у 35 (71,4 %), ХС ЛПНП - у 37 (75,5 %), ТГ - у 14 (28,6 %), а у 3 (6,1 %) - сниженный ХС ЛПВП. В 3 группе гиперхолестеринемия отмечалась у 33(64,7 %), повышенный уровень ХС ЛПНП - у 45 (88,2 %) и ТГ - у 34 (66,7 %) обследованных. При этом частота гипертриглицеридемии была статистически значимо выше, по сравнению с больными АГ 1 группы (р=0,012) и 2 группы (р=0,001). Выявлена статистически значимая умеренная положительная корреляционная связь между значениями индекса массы тела и уровнем триглицеридов (r=0,377, р=0,001) среди обследованных с избыточной массой тела и ожирением (индекс Кетле в интервале от 25,2 до 52,7 кг/м ²). Изучение уровня физической активности (ФА) среди обследованных показало, что от 1 к 3 группе частота низкой физической активности закономерно увеличивалась. Так, среди больных АГ с нормальной массой тела высокий уровень отмечался у 6 (20,0 %), средний уровень - у 14 (46,7 %), низкий уровень - у 10 (33,3 %), физически неактивных пациентов не было. Среди пациентов с избыточной массой тела высокая ФА регистрировалась у 7 (14,3 %), средняя - у 12 (24,5 %), низкая ФА - у 28 (57,1 %, р=0,040), физически неактивных было 2 (4,1 %); с ожирением - у 4 (7,8 %), у 5 (9,8 %), у 39 (76,5 %, р=0,001), у 3 (5,9 %) соответственно. Проведенное анкетирование показало достаточно широкую распространенность избыточного потребления поваренной соли, особенно среди больных АГ с ожирением. Так, в 1 группе пристрастие к поваренной соли отмечалось у 9 (30,0 %), во 2 группе - у 16 (32,7 %) и в 3 группе - у 24 (47,1 %) обследованных. Результаты опроса больных АГ об отношении их к курению показали, что частота данной привычки по мере нарастания массы тела уменьшалась. Если в 1 группе она регистрировалась у 10 (33,3 %), то во 2 группе - у 12 (24,5 %) и в 3 группе - у 4 (7,8 %) обследованных, что в 4,2 раза реже, по сравнению с 1 группой (р=0,003) и в 3,1 раза - со 2 группой больных АГ (р=0,023). Среди мужчин эта привычка встречалась чаще (19;41,3 %, р<0,001), чем среди женщин (7;8,3 %). Изучение семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний показало увеличение встречаемости этого фактора риска среди больных АГ с ожирением, по сравнению с обследованными с нормальной и избыточной массой тела. Так, в 1, 2 и 3 группе, отягощенный анамнез соответственно встречался у 3 (10,0 %), у 5 (10,2 %) и у 9 (17,6 %) обследованных.

Средняя длительность АГ в 1 группе составила 4,3±0,3 года, во 2 и 3 группе соответственно 12,3±0,7 (р<0,001) и 13,0±0,6 (р<0,001). У мужчин с нормальной массой тела средняя продолжительность заболевания была 2,8±0,6 года, в то время как у больных с избыточным весом и ожирением - 8,8±2,2 и 9,1±2,3 лет, что на 6,0 (р=0,028) и 6,3 (р=0,006) лет больше. У женщин средняя длительность АГ характеризовалась такой же динамикой, как и у лиц мужского пола. Так, в 1 группе стаж заболевания был значительно меньше (6,4±0,9 лет), по сравнению со 2 и 3 группой (14,7±2,2, р=0,012; 15,3±1,3, р<0,001 лет соответственно).

Гипертонические кризы регистрировались у 38 (29,2 %) обследованных, причем чаще среди женщин (33;39,3 %, р=0,001), чем у мужчин (5;10,9 %). Однако связи между частотой гипертонических кризов и величиной массы тела выявлено не было. Так, в 1 группе больных АГ гипертонические кризы отмечались у 9 (30,0 %), во 2 группе - у 8 (16,3 %), в 3 группе - у 21 (41,2 %) обследованных.

В структуре жалоб среди больных АГ 1 группы одинаково (70,0 %) часто регистрировались головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, реже были жалобы на шум в ушах (50,0 %), шаткость при ходьбе (40,0 %), снижение памяти (40,0 %) и фотопсии (20,0 %). Во 2 группе, по сравнению с 1 группой, у обследованных чаще встречались фотопсии (53,1 %, р=0,004) и снижение памяти (63,3 %, р=0,044), в 3 группе - головная боль (88,2 %, р=0,041), шаткость при ходьбе (74,5 %, р=0,002), фотопсии (68,6 %, р<0,001) и снижение памяти (66,7 %, р=0,019). В структуре церебральных расстройств среди всех обследованных преобладали лица с признаками дисциркуляторной энцефалопатии II (46,9 %) и I (20,0 %) стадии, реже встречались НПНКМ (14,6 %), а отсутствовали цереброваскулярные нарушения в 18,5 % случаев. От 1 к 3 группе количество больных АГ с отсутствием признаков сосудисто-мозговой недостаточности статистически значимо уменьшалось (р=0,001) при одновременном увеличении лиц с дисциркуляторной энцефалопатией, особенно II стадии.

Характеристика суточного профиля артериального давления и структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела. По данным СМАД у больных АГ на фоне проводимой плановой гипотензивной терапии в 1, 2 и 3 группе средний уровень АД в дневные и ночные часы соответствовал нормальному. При этом уровень САД у больных с ожирением был статистически значимо выше, по сравнению с 1 группой в дневные (р=0,016) и ночные часы (р=0,042). Показатели вариабельности САД были повышены днем во 2 и 3 группе, причем у больных с ожирением статистически значимо (р<0,05), по сравнению с обследованными имеющими нормальную массу тела, что отражает снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы в часы бодрствования к изменяющемуся уровню физической и психоэмоциональной нагрузки, а также свидетельствует о меньшей эффективности проводимой терапии. Корреляционный анализ выявил положительную слабую связь (r=0,238, р=0,013) между индексом массы тела всех обследованных и среднедневным САД. Анализ циркадного ритма АД показал уменьшение от 1 к 3 группе лиц с сохраненным нормальным (dippers) ритмом САД (рис. 1) и ДАД (рис. 2), при одновременном увеличении числа пациентов с нарушенным суточным ритмом АД, в структуре которого преобладают пациенты с недостаточным (non-dipper) снижением САД и ДАД.

Рис. 1. Структура суточного ритма САД у больных АГ в зависимости от величины массы тела, %

Таким образом, у больных артериальной гипертензией с увеличением массы тела от нормальной к избыточной и ожирению суточный профиль АД характеризуется повышением САД и вариабельности САД в дневное время, которые сочетаются с нарушением циркадного ритма АД в виде недостаточного его снижения в ночные часы.

Рис. 2. Структура суточного ритма ДАД у больных АГ в зависимости от величины массы тела, % (* - статистическая значимость различий указана по отношению к 1 группе, р<0,05)

При изучении показателей СМАД в зависимости от величины массы тела с учетом пола различия были выявлены в 1 и 2 группе в виде статистически значимого повышения уровня САД и ДАД, а также вариабельности САД в дневные часы у мужчин (р=0,001, р=0,012 соответственно), по сравнению с женщинами. В группе больных с ожирением различий в уровне и вариабельности АД у лиц мужского и женского пола выявлено не было. В структуре суточного ритма АД независимо от пола у больных с избыточной массой тела и ожирением доминировало недостаточное снижение САД и ДАД ночью.

При оценке у больных АГ параметров эхокардиографии (таблица 1), оказалось, что по мере нарастания массы тела увеличивалась как ТМЖП, так и ТЗСЛЖ, особенно в большей степени ТМЖП, а также ММЛЖ, ММЛЖ/рост и ОТС. Причем отношение ММЛЖ/рост оказалось достоверно выше у больных с избыточной массой тела и ожирением, чем у лиц с нормальной массой тела, в то время как ИММЛЖ не отражал подобной динамики. гипертензия миокард избыточная масса

Таблица 1. Показатели эхокардиографии у больных АГ в зависимости от величины массы тела, M ± m

Показатель	Группа наблюдения	р
	1-я, n=30	2-я, n=49	3-я, n=51
ТМЖП, см	1,3±0,04	1,4±0,03	1,4±0,02	0,015**
ТЗС, см	1,2±0,03	1,3±0,02	1,3±0,02	0,005* 0,005**
ММЛЖ, г	214,3±8,5	247,6±6,8	258,7±7,1	0,003* 0,001**
ИММЛЖ, г/м 2	123,4±4,7	135,7±4,2	130,5±3,5	-
ММЛЖ/рост, г/м	128,1±5,0	149,6±4,4	156,9±4,4	0,002* 0,001**
КДО, мл	93,8±1,4	94,0±1,0	97,1±1,1	-
КДР, см	4,7±0,05	4,8±0,03	4,8±0,04	-
ОТС, см	0,50±0,02	0,54±0,01	0,55±0,01	0,015**

Примечание: статистическая значимость различий указана между больными АГ 1 и 2 группой - * и между 1 и 3 группой - **.

При изучении особенностей ремоделирования (рис. 3) у больных АГ оказалось, что по мере повышения массы тела увеличивается частота концентрической гипертрофии левого желудочка, особенно у лиц с ожирением.

Рис. 3. Типы ремоделирования левого желудочка у больных АГ в зависимости от величины массы тела, %

Изучение функционального состояния левого желудочка показало отсутствие нарушения систолической функции во всех группах, однако частота нарушения диастолической функции левого желудочка нарастала у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Так, если в 1 группе больных АГ она встречалась у 20 (66,7 %), то во 2 группе - у 38 (77,6 %) и в 3 группе - у 40 (78,4 %) обследованных.

Анализ параметров эхокардиографии у больных АГ при различной величине массы тела с учетом пола (табл. 2) показал, что при нормальной массе.

Таблица 2. Показатели эхокардиографии у больных АГ в зависимости от величины массы тела у мужчин и женщин, M ± m

Показатель	Пол	Группа наблюдения	р
		1-я, n=30 м-15 ж-15	2-я, n=49 м-20 ж-29	3-я, n=51 м-11 ж-40
ТМЖП, см	м	1,3±0,02	1,4±0,05	1,3±0,05	-
	ж	1,3±0,07	1,4±0,04	1,4±0,03	-
ТЗС, см	м	1,2±0,02	1,3±0,04	1,2±0,05	-
	ж	1,1±0,06	1,3±0,03	1,3±0,02	0,001**
ММЛЖ, г	м	235,7±8,5	256,1±9,3	250,9±16,1	-
	ж	196,5±11,7	241,7±9,4	260,8±8,0	0,006* 0,001**
ИММЛЖ, г/м 2	м	130,3±3,1	129,9±6,3	118,5±6,1	-
	ж	117,6±7,9	139,2±5,4	134,8±3,7	0,027* 0,030**
ММЛЖ/Рост, г/м	м	137,3±4,2	148,2±6,8	150,8±5,7
	ж	120,4±6,4	150,5±5,8	168,4±4,2	0,002* 0,001**
КДР, см	м	4,8±0,05	4,8±0,06	4,9±0,07	-
	ж	4,5±0,04	4,7±0,04	4,7±0,05	-
КДО, мл	м	96,7±2,1	93,5±3,2	100,2±1,7	-
	ж	90,8±1,6	90,4±1,8	95,4±1,5	-
ОТС, см	м	0,49±0,01	0,50±0,02	0,52±0,01	-
	ж	0,50±0,03	0,53±0,01	0,58±0,01	-

Примечание: статистическая значимость различий указана между больными АГ 1 и 2 группой - * и между 1 и 3 группой - **.

тела ММЛЖ, отношение ММЛЖ/рост были более выражены у мужчин, чем у женщин. Однако среди обследованных с избыточной массой тела показатель ММЛЖ/рост у мужчин и женщин был сопоставим, в то время как в группе больных АГ с ожирением оказался более выраженным у женщин. От 1 к 3 группе как у мужчин, так и у женщин отмечалась тенденция к увеличению КДР и КДО, а также повышение ОТС, которое свидетельствовало о формировании концентрической гипертрофии. Корреляционный анализ показал наличие у больных АГ с ожирением умеренной положительной связи (r=0,490, р=0,004) между индексом массы тела и отношением ММЛЖ/рост. Установлено, что у больных АГ от 1 к 3 группе как у мужчин (у 66,7 %, у 70,0 %, у 72,7 %), так и у женщин (у 60,0 %, у 86,2 %, у 87,5 %) отмечается увеличение частоты концентрического типа гипертрофии ЛЖ. Следует отметить, что у женщин с избыточной массой тела и ожирением концентрическая гипертрофия ЛЖ выявлялась чаще, по сравнению с мужчинами. Диастолическая дисфункция также нарастала от 1 к 3 группе, причем у мужчин она встречалась соответственно в 73,3 %, 80,0 % и 81,8 %, а женщин в 60,0 %, 75,9 %, 77,5 % случаев соответственно.

Особенности кровотока в бассейне общих сонных артерий у больных АГ в зависимости от величины массы тела. По данным УЗДГ у 111 (85,4 %) обследованных регистрировался симметричный кровоток, а у 19 (14,6 %) отмечались признаки ассиметричного тока крови в бассейне ОСА. При анализе параметров УЗДГ (Рис. 4) при симметричном кровотоке бассейна ОСА от 1 к 3 группе отмечалось достоверное снижение S, PI, RI. Кроме того, имелась тенденция к снижению М, повышению PWI, что свидетельствовало о незначительном ухудшении эласто-тонических свойств сосудистой стенки.

Средние значения SB статистически значимо были выше среди больных АГ с ожирением (31,0±0,04 %, 44,0±0,03 %, 45,1±0,03 %, р=0,001), а частота патологического (более 50 %) повышения SB нарастала от 1 к 3 группе и соответственно выявлялась у 23,1 %, у 39,0 % и у 45,5 % обследованных. Корреляционный анализ выявил наличие слабой обратной связи между индексом массы тела и S (r=-0,231, р=0,031), PI (r=-0,216, р=0,045), RI (r=-0,217, р=0,043) и положительную между индексом массы тела и SB (r=0,237, р=0,031).

Рис. 4. Показатели УЗДГ бассейна ОСА у больных АГ в зависимости от величины массы тела при симметричном кровотоке (* - статистическая значимость различий указана по отношению к 1 группе, р<0,05)

Таким образом, у больных АГ от нормальной массы тела к избыточной и ожирению при симметричном кровотоке в бассейне ОСА показатели УЗДГ характеризуются снижением линейной скорости кровотока и индексов сопротивления при одновременном увеличении турбулентности и ухудшении эластических свойств сосудистой стенки.

Ассиметричный кровоток у больных АГ 1, 2 и 3 группы соответственно выявлялся у 4 (13,3 %), у 8 (16,3 %) и у 7 (13,7 %) обследованных. При ассиметричном кровотоке (Рис. 5) в бассейне ОСА от 1 к 3 группе отмечалось статистически значимое снижение S, M при одновременном увеличении PI, RI. SB соответственно составил 42,0±0,02 %, 48,0±0,03 %, 58,0±0,06 %. Следовательно, при ассиметричном кровотоке отмечаются грубые циркуляторные расстройства, свидетельствующие о выраженных нарушениях тонических свойств сосудистой стенки, сочетающиеся с косвенными признаками стенозирования.



Рис. 5. Показатели УЗДГ бассейна ОСА у больных АГ в зависимости от величины массы тела при асимметричном кровотоке (* - статистическая значимость различий указана по отношению к 1 группе, р<0,05)

Изменения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ в зависимости от величины массы тела. Оценка параметров кардиоинтервалографии показала (табл. 3), что от 1 к 3 группе отмечалась тенденция к снижению ВР, статистически значимое снижение Мо, увеличение АМо и ИН, особенно в группе больных с ожирением, что отражало ослабление парасимпатического и преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы при избыточной централизации в управлении сердечным ритмом.

Таблица 3. Изменение показателей вариационной пульсометрии у больных АГ в зависимости от величины массы тела

Показатель	Группа наблюдения	р
	1-я, n=30	2-я, n=49	3-я, n=51
Мо, с	0,9±0,02	0,9±0,01	0,79±0,02	0,001**
АМо, %	49,8±2,8	58,4±2,2	60,9±2,2	0,003***
ВР, с	0,26±0,01	0,25±0,03	0,24±0,04	-
ИН, усл. ед.	103,6±8,7	194,8±22,8	224,3±26,0	0,001*** 0,003*

Примечание: статистические различия указаны между 1 и 2 группой - *, между 2 и 3 группой - **, между 1 и 3 группой - ***.

При корреляционном анализе среди больных АГ с избыточной массой тела и ожирением (ИК от 25,2 до 52,7 кг/м ²) выявлена отрицательная корреляционная связь между индексом массы тела и ВР (r=-0,264, р=0,008), слабая положительная связь между АМо (r=0,206, р=0,039). Кроме того, у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением была отмечена отрицательная корреляция между АМо и средней скоростью кровотока в бассейне ОСА (r=-0,241, р=0,040), а также между Мо и индексом PWI (r=0,298, р=0,015), свидетельствующем об ухудшении эластических свойств сосудистой стенки при повышении тонуса симпатической нервной системы.

Анализ показателей вариационной пульсометрии у больных АГ выявил, что у женщин особенно с ожирением, по сравнению с мужчинами, а также при присоединении цереброваскулярных расстройств отмечается выраженное смещение вегетативной регуляции в сторону симпатикотонии с централизацией управления сердечным ритмом. Таким образом, выявленная вегетативная дисфункция дополняет патогенетические механизмы формирования АГ при ожирении, что необходимо учитывать при выборе лечебно-профилактических мероприятий.

Выраженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ в зависимости от величины массы тела. В структуре тревожных расстройств (рис. 6) среди больных АГ от 1 к 3 группе отмечалось увеличение частоты клинически выраженной тревоги. При этом уровень тревоги у больных АГ 1, 2 и 3 группы соответственно составил 7,1±0,5; 9,2±0,6; 9,8±0,3; баллов. В структуре депрессии (рис. 7) как у больных с нормальной, так и с избыточной массой тела, и с ожирением преобладало отсутствие депрессии. Однако в структуре депрессивных расстройств у больных АГ с ожирением доминировала клинически выраженная депрессия, по сравнению с лицами с избыточной и нормальной массой тела. При этом уровень депрессии у больных АГ 1, 2 и 3 группы соответственно составил: 6,7±0,7; 6,4±0,5; 7,4±0,6 баллов.

Рис. 6. Частота симптомов тревоги по шкале HADS у больных АГ в зависимости от величины массы тела, %

Рис. 7. Частота симптомов депрессии по шкале HADS у больных АГ в зависимости от величины массы тела, %

Корреляционный анализ показал умеренную положительную связь у больных АГ с ожирением между уровнем тревоги и показателями вариационной пульсометрии (АМо, r=0,310, р=0,036; ИН, r=0,362, р=0,014), а также умеренную отрицательную связь между уровнем депрессии и ВР (r=-0,408, р=0,005) и умеренную положительную между - ИН (r=0,541, р=0,014).

По данным MMSE (рис. 8) у больных АГ от 1 к 3 группе отмечается уменьшение лиц без нарушения познавательных функций при одновременном увеличении частоты легких КР. В связи с тем, что более чувствительной шкалой в отношении сосудистых КР является БТЛД, была проведена оценка высших корковых функций на основании этой шкалы (рис. 9).

Рис. 8. Частота когнитивных расстройств по шкале MMSE у больных АГ в зависимости от величины массы тела, % (* - статистические различия между 1 и 2 группой, ** - между 1 и 3 группой, р<0,05)

Рис. 9. Частота когнитивных расстройств среди больных АГ в зависимости от величины массы тела по шкале БТЛД, % (* - статистические различия между 1 и 2 группой, ** - между 1 и 3 группой, р<0,05)

Оказалось, что у больных АГ от нормальной массы тела к избыточной и ожирению ухудшаются высшие корковые функции в виде формирования умеренных КР, при статистически значимом снижении легких КР. Следует отметить, что КР наиболее выражены у больных АГ с ожирением и характеризуются в основном нарушением праксиса, фонетической активности и внимания. Изучение когнитивных функций с учетом пола не выявило каких-либо особенностей. При этом как у мужчин, так и у женщин нарастание когнитивного дефицита ассоциировалось с увеличением массы тела. Анализ корреляционных связей выявил наличие отрицательной корреляции между ростовесовым показателем и общей оценкой БТЛД (r=-0,429, р=0,008). При изучении выраженности КР с учетом образования, оказалось, что как среди обследованных с высшим, так и со средне-специальным тяжесть КР увеличивалась от 1 к 3 группе. Так, в 1 группе больных АГ независимо от уровня образования преобладали легкие, а во 2 и 3 группе умеренные КР. Следует отметить, что при избыточной массе теле и ожирении у лиц со средне-специальным образованием частота нарушения высших корковых функций была выше соответственно на 7,2 % и 8,4 %, чем с высшем.

В заключении следует отметить, что полученные данные характеризуют определенную взаимосвязь гемодинамических нарушений, вегетативной регуляции и психоэмоциональных расстройств у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением. При этом параллельные изменения на разных уровнях функционирования организма у больных с ожирением отражают механизмы патогенеза АГ, которые необходимо учитывать при оценке клинического состояния, назначении комплексной терапии и при проведении врачебно-трудовой экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией абдоминальное ожирение в 88,2 % случаев сочетается с повышенным уровнем ХС ЛПНП, в 66,7 % - с гипертриглицеридемией, в 82,4 % - с гиподинамией, в 47,1 % - с избыточном потреблением поваренной соли и в 17,6 % с отягощенным семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

2. У больных артериальной гипертензией несмотря на проводимую гипотензивную терапию с увеличением массы тела уровень систолического и диастолического АД, а также вариабельность систолического АД в дневное время выше, а в структуре суточного профиля преобладает недостаточное снижение АД ночью, особенно у лиц с ожирением.

3. От нормальной к избыточной массе тела и ожирению у больных АГ увеличивается частота структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка за счет формирования концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции, причем у женщин с ожирением гипертрофия левого желудочка более выражена, чем у мужчин.

4. У больных артериальной гипертензией с ростом величины массы тела кровообращение в бассейне общих сонных артерий характеризуется снижением линейной скорости кровотока, увеличением турбулентности и ухудшением эластических свойств сосудистой стенки, причем наибольшая выраженность которых отмечается при ассиметричном кровотоке.

5. У больных артериальной гипертензией изменения вегетативной регуляции сердечного ритма характеризуются ослаблением вагусных, усилением адренергических влияний и центрального контура регуляции, тяжесть которых нарастает по мере увеличения массы тела, при сочетании ожирения с ДЭ I и II стадии, а также при прогрессировании тревожно-депрессивных расстройств.

6. У больных АГ с ожирением психическая дезадаптация характеризуется субклинически и клинически выраженными тревожными расстройствами, которые сочетаются с умеренным нарушением высших корковых функций в основном за счет нарушения праксиса, фонетической активности и внимания.

Практические рекомендации:

При планировании лечебно-профилактических мероприятий у больных артериальной гипертензией необходимо учитывать, что избыточная масса тела и ожирение в 83,7 % и в 92,2 % соответственно сочетается с дислипидемией, в 61,2 % и в 82,4 % - с гиподинамией, в 32,7 % и в 47,1 % - с избыточным потреблением поваренной соли с пищей.

При выборе гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением необходимо учитывать, что циркадный ритм АД характеризуется преобладанием недостаточного снижения АД в ночные часы.

Для оценки гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографического исследования у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением целесообразно использовать показатель отношения массы миокарда левого желудочка к росту обследуемого.

С целью более раннего выявления когнитивного дефицита и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных артериальной гипертензией с ожирением необходима оценка психической работоспособности, в частности с помощью батареи тестов на лобную дисфункцию, так как имеется обратная зависимость между величиной индекса массы тела и показателями высших корковых функций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колбасников, С.В. Оценка клинико-функциональных и психовегетативных особенностей у больных гипертонической болезнью [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 4. - С. 9-11.

2. Колбасников, С.В. Факторы риска артериальной гипертензии и психологическая готовность больных на проведение профилактики [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова и др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 2. - С. 21-23.

3. Колбасников, С.В. Выраженность когнитивных расстройств и связанные с ними психовегетативные и гемодинамические нарушения у больных артериальной гипертонией [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Терапевтический архив. - 2009. - № 11. - С. 41-44.

4. Колбасников, С.В. Когнитивные расстройства и состояние психического статуса у больных артериальной гипертензией с ожирением [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С. 101.

5. Колбасников, С.В. Когнитивные расстройства и состояние вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией с ожирением [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы международной научной конференции "Человек, питание, здоровье". - Тверь, 2006. - С. 318-319.

6. Колбасников, С.В. Стратификация факторов риска у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы III научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома", - Москва, 2006. - С. 58.

7. Колбасников, С.В. Стратификация факторов риска у женщин с артериальной гипертонией [Текст]/С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы научной сессии "Диагностика, лечение и профилактика болезней сердца и сосудов", - Тверь, 2006. - С. 84-85.

8. Колбасников, С.В. Особенности психовегетативной дезадаптации у больных артериальной гипертонией с ожирением [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума "Кардиология 2007". - Москва, 2007. - С. 136-137.

9. Кононова, Е.С. Особенности экстракраниального кровообращения у больных артериальной гипертонией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии". - Казань, 2007. - С. 19.

10. Колбасников, С.В. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией в зависимости от выраженности когнитивных нарушений [Текст]/ С.В. Колбасников, Е.С. Кононова // Материалы II национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва, 2007. - С. 105.

11. Кононова, Е.С. Особенности ремоделирования левого желудочка и суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертензией с ожирением [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - Москва-Рязань, 2008. - С. 139-141.

12. Кононова, Е.С. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 4, Приложение 2. - С. 26.

13. Кононова, Е.С. Структурно-геометрические особенности левого желудочка у больных артериальной гипертензией с ожирением [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7, Приложение 1. - С. 185-186.

14. Кононова, Е.С. Выраженность церебральных расстройств у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Материалы III Национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва, 2008. - С. 120.

15. Кононова, Е.С. Структура церебрального синдрома у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Материалы I национального конгресса "Кардионеврология". - Москва, 2008. - С. 301.

16. Кононова, Е.С. Особенности клинических проявлений, суточного ритма артериального давления и выраженности когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 8-10.

17. Кононова, Е.С. Особенности клинических проявлений цереброваскулярных расстройств у женщин с артериальной гипертензией в зависимости от величины массы тела [Текст]/ Е.С. Кононова, С.В. Колбасников // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России "Традиции, современность, будущее". - Тверь, 2009. - С. 61-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АМо - амплитуда моды

БТЛД - батарея тестов на лобную дисфункцию

ВАРСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВАРДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВР - вариационный размах

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИК - индекс Кетле

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс напряжения

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КР - когнитивные расстройства

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Мо - мода

ОТС - относительная толщина стенок

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ОСА - общая сонная артерия

ОТС - относительная толщина стенок

ОХС - общий холестерин

ФА - физическая активность

ЭхоКГ - эхокардиография

D - диастолическая ЛСК

М - средняя ЛСК

PI - пульсационный индекс

PWI - индекс подъема пульсовой волны

RI - индекс циркуляторного сопротивления

S - систолическая ЛСК

SB - индекс спектрального расширения

Размещено на Allbest.ru