Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы

1 (1,85 ± 1,83%)

t = 0,01

p>0,05

Резекция головки ПЖ

1 (1,89 ± 1,87%)

0

t = 1,01

p>0,05

Наружное дренирование кисты

2 (3,77 ± 2,62%)

0

t = 1,44

p>0,05

Всего:

7 (13,21 ± 4,65%)

2 (3,70 ± 2,57%)

t = 1,79

p>0,05

Рецидив болевого синдрома

Продольный панкреатоеюноанастомоз

0

1 (1,85 ± 1,83%)

t = 1,01

p>0,05

Продольный панкреатогастроанастомоз

0

1 (1,85 ± 1,83%)

t = 1,01

p>0,05

ТССЭ

2 (3,77 ± 2,62%)

5 (9,26 ± 3,94%)

t = 1,16

p>0,05

Дистальная резекция поджелудочной железы

0

1 (1,85 ± 1,83%)

t = 1,01

p>0,05

Всего:

2 (3,77 ± 2,62%)

8 (14,81 ± 4,83%)

t = 2,01

p<0,05

ЖКБ

Холецистэктомия

2 (3,77 ± 2,62%)

0

t = 1,44

p>0,05

Рак ПЖ

Холецистоэнтеро-анастомоз по Брауну

1 (1,89 ± 1,87%)

0

t = 1,01

p>0,05

Абсцесс печени

Дренирование абсцесса печение

1 (1,89 ± 1,87%)

0

t = 1,01

p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

**сумма повторных операций больше, количества прооперированных пациентов, т.к. 3 больным были выполнено несколько вмешательств.

По поводу рецидива кисты операции проведены 9 (8,4%) пациентам: 7 (13,21 ± 4,65%) из I группы и 2 (3,70 ± 2,57%) - из II (t = 1,79, р>0,05). При этом в I группе у 3 пациентов выполнена цистогастростомия, у одного - панкреатодуоденальная резекция, у одного - резекция головки поджелудочной железы, у 2 - наружное дренирование кисты. Во II группе одному больному проведена цистоеюностомия и одному - панкреатодуоденальная резекция.

По поводу рецидива болевого синдрома повторно оперированы 7 (6,5%) больных: из I группы - 2 (3,77 ± 2,62%), из II группы - 5 (9,26 ± 3,94%), при этом 3 больных II группы оперированы неоднократно в связи с рецидивом болевого синдрома, т.е. 5 пациентам выполнено 8 оперативных вмешательств (t = 1,16, р>0,05). Разница в числе операций по поводу рецидива болей в сравниваемых группах достоверна (t = 2,01, р<0,05). Основным вмешательством при болевом синдроме была торакоскопическая спланхниксимпатэктомия, и только у одного больного из II группы при рецидиве болей осуществлена продольная панкреатоеюностомия, затем продольный панкреатогастроанастомоз и одной пациентки - дистальная резекция поджелудочной железы.

В одном случае наблюдались инфекционные осложнения с развитием абсцесса печени, что потребовало хирургического вмешательства.

При раке поджелудочной железы через 7,7 мес. выполнено паллиативное оперативное вмешательство - холецистоэнтероанастомоз по Брауну.

У двоих пациентов при проведение контрольного обследования через 13,1 мес. выявлен калькулезный холецистит, выполнена холецистэктомия.

Как видно из представленных данных, наиболее часто показанием к повторной операции служил либо рецидив кисты, либо рецидив болевого синдрома.

Общая характеристика повторно оперированных больных по поводу рецидива кисты группы прямого и шунтирующего дренирования представлена в таблице 15.

Таблица 15

Общая характеристика повторно оперированных больных с рецидивом кисты

Сравниваемые признаки	Рецидив кисты	t	p*
	I группа, n 7	II группа, n 2
Мужчины/женщины	4/3	1/1
Средний возраст	46,7	31,5
Киста после перенесенного острого панкреатита	3 (42,86 ± 20,2%)	2 (100,0 ± 0%)	t = 2,83	р?0,05
Киста при хроническом панкреатите	4 (57,14 ± 20,20%)	0 (0,00 ± 0,00%)	t = 2,83	р?0,05
Осложнения кисты	5 (71,43 ± 18,44%)	0 (0,00 ± 0,00%)	t = 3,87	р?0,05
Сопутствующие заболевания	6	1	t = 0,69	р?0,05
Алголь	3	1	t = 0,13	р?0,05
ЖКБ	2	0	t = 1,55	р?0,05
Длительность заболевания	15,9	15,0
Средний размер кисты	114,9	82,0
Ранее оперированы	3	1	t = 0,13	р?0,05
Продолжительность операции	78,6	90,0
Не инфицированный характер кисты	7	2
Фиброзная ткань (гистологическое заключение стенки кисты)	2 (28,57 ± 18,44%)	2 (100,0 ± 0%)	t = 3,87	р?0,05
Аппаратный анастомоз	1	0	t = 1,0	р?0,05
Двухрядный анастомоз	0	1	t = 1,0	р?0,05
Дренаж Фелкера	4	1	t = 0,13	р?0,05
Осложнения в послеоперационном периоде	1	1	t = 0,69	р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,365 при уровне значимости ? = 0,05

Как видно из представленных данных, рецидив кисты наблюдался чаще в I группе пациентов. Но при этом необходимо учесть, что данная группа пациентов была старше, имела осложненный характер кист, чаще встречались больные с сопутствующей патологией и большей длительностью заболевания, с большим кистами и наличием ранее выполненных оперативных вмешательств, т.е. данная группа пациентов была значительно тяжелее, чем группа II. При шунтирующих вмешательствах рецидив кист наблюдался у больных с кистами возникшими после перенесенного острого панкреатита, имеющими сформированную стенку.

При применении прямого дренирования в отдаленном периоде чаще наблюдается рецидив кисты, который требует повторных оперативных вмешательств. Однако у больных с кистами после перенесенного острого панкреатита рецидив возникает достоверно чаще при применении шунтирующих вмешательств, чем при прямом дренировании.

Характеристика больных с рецидивом болевого синдрома представлена в таблице 16. Из данных, представленных в таблице следует, что рецидив болевого синдрома достоверно чаще возникает после шунтирующих операций, несмотря на то, что в группе прямого дренирования были более тяжелые больные, с кистами больших размеров, с осложненным течением заболевания и сопутствующей патологией.

Таблица 16

Общая характеристика повторно оперированных больных с рецидивом болевого синдрома

Сравниваемые признаки	Рецидив боли	t	p*
	I группа, n 2	II группа, n 5
Мужчины/женщины	2/0	4/1
Средний возраст	40,5	39,8
Киста после перенесенного острого панкреатита	1 (50,00 ± 50,0%)	2 (40,00 ± 24,49%)	t = 0,18	р>0,05
Киста на фоне хронического панкреатита	1 (50,00 ± 50,0%)	3	t = 0,18	р>0,05
Осложнения кисты	2	4	t = 1,0	р>0,05
Сопутствующие заболевания	2	1	t = 4,0	р?0,05
Алкогольная этиология заболевания	1	1	t = 0,56	р?0,05
Желчнокаменная этиология заболевания	1	0	t = 1,0	р?0,05
Длительность заболевания	3,5	29
Средний размер кисты	135	73
Ранее оперированы	0	3	t = 2,45	р?0,05
Продолжительность операции	117,5	116,3
Не инфицированный характер кисты	2 (100,00 ± 0,00%)	4 (80,00 ± 20,00%)	t = 1,0	р?0,05
Фиброзная ткань (гистологическое заключение стенки кисты)	0	2	t = 1,63	р?0,05
Дренаж Фелкера	1	3	t = 0,18	р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,571 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных. Выявлен достаточно большой удельный вес рецидивов псевдокист, потребовавших повторного хирургического лечения (чаще дренирующих, реже резекционных вмешательств). Ретроспективный анализ дает основание предполагать, что предпосылкой рецидива болевого синдрома является продолжающийся дегенеративный хронический процесс в поджелудочной железе. Показанием к повторному хирургическому лечению в ряде случаев служил рецидив болевого синдрома. По абсолютному количеству больше повторных операций проведено у пациентов группы прямого дренирования, это были, главным образом, вмешательства по поводу рецидива кисты. Во II группе значимо чаще, чем в I выполнялись операции по поводу рецидива болевого синдрома.

Анализ других факторов, которые могли бы повлиять на отдаленные результаты операции, не выявил статистически значимой зависимости между возникновением рецидивов кисты или болей и полом больных, их возрастом, длительностью заболевания, характером кист, осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Хотя при сравнении I и II групп больных нельзя не отметить, что пациенты с рецидивом кист или боли в группе прямого дренирования были более тяжелыми, чем пациенты в группе шунтирующего дренирования (чаще встречали осложненное течение кисты, больше пациентов с сопутствующими заболеваниями, с большим размером кист).

хирургический ложный киста поджелудочный



Глава 4. Коморбидный фон и качество жизни больных до и после операции

Отдаленный период прослежен у 122 больных в среднем через 2,2 ± 0,1 года после проведения исследования.

Умерли 15 (12,3%) пациентов. Причины смерти известны у 13 больных. В числе этих причин: алкоголь-ассоциированный панкреонекроз (2), отравление суррогатами алкоголя (2), желудочное кровотечение (2), инфаркт миокарда (2), дорожная травма (1), острая спаечная кишечная непроходимость (1), разрыв посттравматической аневризмы печеночной артерии (1), рак поджелудочной железы (2).

При этом в группе прямого дренирования умерло 8 (13,11%) пациентов и в группе шунтирующего дренирования 7 (11,48%) пациентов, t = 0,28, р?0,05, при этом мужчины умирали чаще (13 - 14,61%), чем женщины (3 - 9,09%), t = 0,88, р>0,05.

Окончательный объем выборки (пациенты у которых удалось оценить отдаленные результаты операции) составил 107 пациентов (87,7%), из первой группы - 53 (59,4%), из второй - 54 (35,9%).

С целью оценки результатов операции нами были изучены некоторые «поведенческие стереотипы» пациентов, так как этот фактор, по нашему предположению, не мог не сказаться на результатах операций и качестве жизни данной категории больных.

4.1 Коморбдность и трудовая активность пациентов

Коморбидность - наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Коморбидность широко представлена среди больных госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены ВОЗ, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира [285, 306].

Среди обследованных нами пациентов у больных отсутствовали заболевания в стадии декомпенсации, которые способствовали значительному снижению показателей жизненной активности.

Для изучаемой категории больных остается наиболее интересными следующие заболевания классификации МКБ-10 - инсулиннезависимый и инсулинозависимый сахарный диабет, психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, недостаточность питания.

До операции у 11 (9,01%) пациентов больных имелся подтвержденный медицинской документацией сахарный диабет I и II степени тяжести. В I группе у 7 (11,48%) и во II группе у 4 (6,56%) (р>0,05). Инсулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 5 (8,2%) пациентов первой группы и у 3 (4,92%) - второй, инсулиннезависимый сахарный диабет соответственно у 2 (3,28%) и 1 (1,64%) пациентов. При проведения обследования у 8 (6,56%) пациентов выявлено нарушенная толерантность к глюкозе: у 6 (9,84%) больных I группы и у 2 (3,28%) - во II (р>0,05).

В отдаленном периоде отмечено увеличение количества пациентов с сахарный диабетом, у пациентов I группы их стало 8 (15,09%) и пациентов II группы 6 (11,11%) (р>0,05), при этом у всех пациентов ранее имелась нарушенная толерантность к глюкозе, так же отмечено увеличение количества пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом - 6 (11,32%) в первой группе и 6 (11,11%) во второй (р>0,05). Зависимости между видом оперативного вмешательства и сахарным диабетом выявлено не было. Операции внутреннего дренирования не способствуют развитию у пациентов сахарного диабета, а увеличение количества пациентов в двух группах обусловлено изменениями в поджелудочной железе, не имеющими непосредственной связи с выполненным дренирующим оперативным вмешательством.

Для выявления у больных психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, мы использовали вопросы оригинальных анкет (приложение 1 и 2). До операции употребляли алкоголь 29 (47,54%) пациентов I группы и 32 (52,46%) II группы. Средняя длительность употребления больными алкоголя до операции представлена в виде диаграммы на рисунке 1. Из представленных данных следует, что по этому показателю сравниваемые группы достоверно не отличались друг от друга. Наибольшее количество пациентов употребляли алкоголь в течение 6 - 10 лет, в I группе - 39,6% больных, во II - 35,3% (р>0,05). При этом у части пациентов имелись подтвержденные медицинской документацией сопутствующие заболевания, обусловленные употреблением алкоголя. Так, алкогольная жировая дистрофия печени имелась у 8 (13,11%) пациентов первой группы и у 3 (4,92%) второй; алкогольный гепатит - у 2 (3,28%) и 0 (0%) соответственно, алкогольный цирроз печени - у 2 (3,28%) и 0 (0%) соответственно (р>0,05).

Рис 1. Длительность употребления алкоголя у больных с ложной кистой поджелудочной железы

В отдаленном периоде согласно анкетированию продолжают употреблять алкоголь большая часть пациентов 19 (35,85%) пациентов I группы и 20 (37,04%) пациентов II (р>0,05). При этом из 13 умерших пациентов в отдаленном периоде у 4 (3,73%) причины смерти были связаны с употреблением алкоголя: у 2 диагностирован алкоголь-ассоциированный панкреонекроз и у 2 - отравление суррогатами алкоголя.

При анализе отдаленных результатов операций было выявлено, что у лиц, продолжающих употреблять алкоголь, чаще наблюдался рецидив боли от 1 до 4 баллов как в первой (19 или 35,85%), так и второй (20 или 37,049%) группе пациентов, по сравнению с не употребляющими алкоголь составившими соответственно 0 (0%) и 9 (16,67%) (р?0,05). Болевой синдром, потребовавший повторного оперативного вмешательства, так же чаще наблюдался у пациентов продолжающих принимать алкоголь. Так в первой группе из двух больных оперированных в связи рецидивом болевого синдрома один пациент продолжал употреблять алкоголь (50%), во второй группе из 5 пациентов 4 (80%) продолжают употреблять алкоголь (р?0,05).

Недостаточность питания до операции наблюдалась у 19,7% пациентов первой группы и у 13,1% - второй. В отдаленном периоде отмечается увеличение числа пациентов с недостаточностью питания в первой группе до 24,5% и отсутствие таковых - во второй (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют об определенном влиянии коморбидного фона пациентов на отдаленные результаты выполненных операций.

До операции более 66 (54,10%) больных находились вне трудовой деятельности: в I группе - 30 (49,18%), во II группе - 36 (59,02%), а остальные работали - являлись служащими, работниками промышленных или сельскохозяйственных предприятий (таблица 17). Как видно из представленных данных, сравниваемые группы по своему составу достоверно не различались. Изменили условия труда на более легкие по причине панкреатита 43,5% больных, оставили работу 30,6%, получили группы инвалидности в связи с заболеванием поджелудочной железы 5,9%.



Таблица 17

Участие пациентов в трудовой деятельности до операции

	I группа, n 61	II группа, n 61	t	p*
Безработные	30 (49,18 ± 6,40%)	36 (59,02 ± 6,30%)	t = 1,10	p>0,05
Работают	31(50,82 ± 6,40%)	25 (40,98 ± 6,30%)	t = 1,10	p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

Согласно данным опроса в отдаленном периоде после операции, 42 (46,2%) больных работают, 49 (53,8%) - не работают (таблица 18).

Таблица 18

Участие пациентов в трудовой деятельности после операции

	I группа, n 53	II группа, n 54	t	p*
Работают	24 (45,28 ± 6,84%)	22 (40,74 ± 6,69%)	t = 0,47	p>0,05
Безработные	29 (54,72 ± 6,84%)	32 (59,26 ± 6,69%)	t = 0,47	p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

В отдаленном периоде 3 (5,7%) больных из I группы начали трудовую деятельность. Продолжают работать по специальности 15 (28,3%) больных I группы, сменили работу на более легкую 9 (16,98%), перестали работать 6 (11,3%). Во II группе продолжают работать по специальности 19 (35,2%) больных, сменили работу на более легкую 3 (5,6%), перестал работать 1 (1,9%) пациент. Как видно из приведенных данных, процент безработных пациентов в I группе увеличился, тогда как во II группе - уменьшился.

До операции физический и психический компоненты здоровья в сравниваемых группах среди работающих и неработающих пациентов достоверно не отличались (р<0,05) (таблица 19). При анализе качества жизни у больных в зависимости от их занятости выявлено, что в I и II группах показатели физического здоровья после операции стали достоверно выше, показатели психического здоровья достоверно улучшились в I группе, во II группе они также улучшились, однако достоверной разницы их не выявлено. Среди работающего населения в I группе показатели психического здоровья после операции были достоверно лучше, чем во II группе (р<0,05), у безработных эти показатели не отличались друг от друга. Физический компонент здоровья в I и II группах после операции достоверно улучшился независимо от трудовой занятости пациентов.

Таблица 19

Показатели качества жизни у больных до и после операции в зависимости от трудовой занятости

Социаль-ный статус	I группа	р	II группа	р
	n	До операции	n	После операции		n	До операции	n	После операции
Психический компонент здоровья
Работают	*n = 31	39,5 ± 1,5	n = 24	49,8 ± 2,5	t = 3,53 р?0,05	***n = 25	38,4 ± 4,9	n = 22	40,3 ± 2,6	t = 0,34 р?0,05
Не работают	**n = 30	37,5 ± 1,3	n = 29	45,9 ± 2,1	t = 3,40 р?0,05	****n = 36	44,8 ± 2,9	n = 32	46,1 ± 6,5	t = 0,18 р?0,05
Физический компонент здоровья
Работают	*n = 31	42,8 ± 1,3	n = 24	49,1 ± 1,8	t = 2,84 р?0,05	***n = 25	43,2 ± 2,1	n = 22	51,9 ± 2,1	t = 2,93 р?0,05
Не работают	**n = 30	45,6 ± 1,2	n = 29	51,4 ± 0,8	t = 5,13 р?0,05	****n = 36	38,1 ± 1,4	n = 32	50,9 ± 3,2	t = 3,66 р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,007 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,003 при уровне значимости ? = 0,05

***t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,015 при уровне значимости ? = 0,05

****t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,997 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, после операции больные I группы чаще переходили на более легкую работу или переставали работать, чем пациенты II группы. Качество жизни (как психический, так и физический компоненты здоровья) после операции улучшилось в обеих группах, как среди работающих, так и безработных, но в группе прямого дренирования психический компонент здоровья стал достоверно лучше у работающих пациентов.

4.2 Оценка болевого синдрома

Оценка интенсивность болевого синдрома у лиц с ложной кистой поджелудочной железы по визуально-аналоговой шкале до операции выполнена у всех 122 пациентов (100%), после операции - у 107 (87,7%).

Средний балл интенсивности болевого синдрома до операции составил 5,7 (таблица 20). Преобладали лица с интенсивностью боли в 5 и 8 баллов (19,1% и 17,6% соответственно). Достоверной разности в показателях у лиц I и II групп не выявлено.

Таблица 20

Интенсивность болевого синдрома в баллах у больных с псевдокистой поджелудочной железы до операции

	I группа, n 61	II группа, n 61	t	р*
Мужчины	5,4 ± 0,4	5,9 ± 0,6	0,69	р?0,05
Женщины	6,5 ± 0,6	4,5 ± 1,7	1,11	р?0,05
Среднее	5,7 ± 0,3	5,7 ± 0,5	0,0	р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

В отдаленном периоде после выполненных операций средний балл по ВАШ значительно уменьшился и составил 1,5 (таблица 21). Боль оценивалась пациентами в диапазоне от 0 до 4 баллов, у большей части пациентов болевой синдром отсутствовал. Показатели интенсивности болевого синдрома в сравниваемых группах достоверно не отличались друг от друга (0,8 в группе прямого и 1,3 в группе шунтирующего дренирования).

Таблица 21

Интенсивность болевого синдрома в баллах у больных с псевдокистой поджелудочной железы после операции

	I группа, n 53	II группа, n 54	t	р*
Мужчины	0,8 ± 0,3	2,0 ± 1,2	0,97	р?0,05
Женщины	0,7 ± 0,5	0,25 ± 0,2	0,84	р?0,05
Среднее	0,8 ± 0,2	1,3 ± 0,7	0,69	р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

До операции в группе прямого дренирования преобладал болевой синдром интенсивностью в 8 баллов, в группе шунтирующего дренирования - в 5 баллов, в послеоперационном периоде у большей части пациентов обеих групп болевой синдром полностью отсутствовал, и составил 64,15% в I группе и 46,3% во II группе (t-критерий Стьюдента 1,89, р>0,05) (таблица 22).

Таблица 22

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ у больных до и после операции

	I группа		II группа
	До операции, n 61	После операции, n 53	p*	До операции, n 61	После операции, n 54	p*
0	0 (0%)	34(64,15 ± 6,59%)	t = 9,74 p<0,05	0 (0%)	25(46,3 ± 6,79%)	t = 6,82 p<0,05
1	2 (3,28 ± 2,28%)	6(11,32 ± 4,35%)	t = 1,64 p>0,05	0 (0%)	5(9,26 ± 3,94%)	t = 2,35 p<0,05
2	4(6,56 ± 3,17%)	5(9,43 ± 4,02%)	t = 0,56 p>0,05	7(11,48 ± 4,08%)	10(18,52 ± 5,29%)	t = 1,05 p>0,05
3	5(8,20 ± 3,51%)	3(5,66 ± 3,17%)	t = 0,54 p>0,05	3(4,92 ± 2,77%)	0 (0%)	t = 1,78 p>0,05
4	6 (9,84 ± 3,81%)	5(9,43 ± 4,02%)	t = 0,07 p>0,05	7(11,48 ± 4,08%)	14(25,93 ± 5,96%)	t = 2,00 p<0,05
5	10(16,39 ± 4,74%)	0 (0%)	t = 3,46 p<0,05	17(27,87 ± 5,74%)	0 (0%)	t = 4,85 p<0,05
6	10(16,39 ± 4,74%)	0 (0%)	t = 3,46 p<0,05	7(11,48 ± 4,08%)	0 (0%)	t = 2,81 p<0,05
7	5(8,20 ± 3,51%)	0 (0%)	t = 2,33 p<0,05	3(4,92 ± 2,77%)	0 (0%)	t = 1,78 p>0,05
8	11(18,03 ± 4,92%)	0 (0%)	t = 3,66 p<0,05	11(18,3 ± 4,92%)	0 (0%)	t = 3,66 p<0,05
9	4(6,56 ± 3,17%)	0 (0%)	t = 2,07 p<0,05	3(4,92 ± 2,77%)	0 (0%)	t = 1,78 p>0,05
10	4(6,56 ± 3,17%)	0 (0%)	t = 2,07 p<0,05	3(4,92 ± 2,77%)	0 (0%)	t = 1,78 p>0,05
Всего	100%	100%		100%	100%

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, после операции как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования достоверно отмечено уменьшение болевого синдрома до 0 баллов у большей части пациентов. Однако во II группе чаще встречались пациенты с интенсивностью болевого синдрома до 4 баллов, разница статистически достоверна (t-критерий Стьюдента 2,29, р<0,05).

4.3 Оценка трофологического статуса

Изучение трофологического статуса показало, что средний индекс массы тела до операции составил 22,5 ± 0,6 кг/м², после оперативного вмешательства 22,8 ± 1,2 кг/м² (р<0,05).

Значимых различий в показателях индекса массы тела до операции в I и II группах не наблюдалось, показатели составили 23,0 ± 0,9 кг/мІ и 26,3 ± 2,5 кг/мІ (р>0,05). При этом в I и II группах масса тела была достоверно больше у женщин, чем у мужчин (р<0,05) (таблица 23).



Таблица 23

Показатели индекса массы тела у больных с псевдокистой поджелудочной железы до операции

	I группа, n 61, кг/мІ	II группа, n 61, кг/мІ	t	р
Мужчины	21,6 ± 0,4	22,1 ± 0,6	0,18	р?0,05
Женщины	23,6 ± 1,1	27,9 ± 2,8	1,43	р?0,05
Среднее, кг/мІ	23,0 ± 0,9	26,3 ± 2,5	1,24	р?0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

Достоверных различий между видом анастомоза и индексом массы тела в отдаленном периоде не отмечено, хотя несколько лучшие результаты наблюдались у лиц с цистоеюноанастомозом (таблица 24). В то же время в отдаленном периоде имелась тенденция к увеличению среднего показателя индекса массы тела как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования. У мужчин этот показатель возрос в первой группе до 22,5 ± 1,0 кг/мІ (при изначальной его величине 21,6 ± 0,4 кг/мІ), во второй группе - до 23,6 ± 1,1 кг/мІ (при изначальной его величине 22,1 ± 0,6 кг/мІ). У женщин данный показатель увеличился в первой группе до 24,2 ± 1,9 кг/мІ (при изначальной его величине 23,6 ± 1,1 кг/мІ), во второй группе - до 32,4 ± 2,5 кг/мІ (при изначальной его величине 27,9 ± 2,8 кг/мІ) (р>0,05). В целом же у всех больных сохранялась тенденция к преобладанию лиц с нормальной массой тела.

Таблица 24

Показатели индекса массы тела у лиц группы прямого и шунтирующего дренирования после операции

	I группа, n 53, кг/мІ	II группа, n 54, кг/мІ	t	р
Мужчины	22,5 ± 1,0	23,6 ± 1,1	0,74	р?0,05
Женщины	24,2 ± 1,9	32,4 ± 7,5	1,06	р?0,05
Среднее, кг/мІ	23,0 ± 0,9	26,3 ± 2,5	1,24	р?0,05



*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Как в первой, так и во второй группах преобладали лица с нормальной массой тела (таблица 25 и рис. 2). Избыточная масса тела наблюдалась у 14,75% больных первой группы и у 22,95% - второй, недостаточность питания легкой степени соответственно у 8,2% и 9,84%, ожирение 1 степени соответственно у 8,2% и 4,92%, недостаточность питания средней степени - у 6,56% и 3,28%, недостаточность питания тяжелой степени - у 4,92% и 0%, ожирение 2 и 3 степени - у 1,64% лиц как в первой, так и во второй группах. Значимых различий до операции по числу пациентов с различными нарушениями питания между I и II группами не наблюдалось. При этом в первой группе преобладали пациенты с недостаточностью питания. Таких больных в первой группе насчитывалось 12 (19,67 ± 5,09%), а во второй - 8 (13,11 ± 4,32%) (t = 0,98, р>0,05). Пациентов с избыточной массой тела в первой группе было 15 (24,59 ± 5,51%), а во второй - 18 (29,51 ± 5,84%) (t = 0,61, р>0,05).

Таблица 25

Степени нарушения питания по ИМТ (ВОЗ) до и после операции

		нед-ть питания тяжелой степени	нед-ть питания средней степени	нед-ть питания легкой степени	норма	избыточная масса тела	ожирение 1 ст	ожирение 2 ст	ожирение 3 ст
До операции*	I группа, n 61	3(4,92 ± 2,77%)	4(6,56 ± 3,17%)	5(8,20 ± 3,51%)	34(55,74 ± 6,36%)	9(14,75 ± 4,54%)	5(8,20 ± 3,51%)	1(1,64 ± 1,63%)	0 (0%)
	II группа, n 61	0 (0%)	2(3,28 ± 2,28%)	6(9,84 ± 3,81%)	35(57,38 ± 6,33%)	14(22,95 ± 5,38%)	3(4,92 ± 2,77%)	0 (0%)	1(1,64 ± 1,63%)
	t, p	1,78>0,05	0,84>0,05	0,32>0,05	0,18>0,05	1,16>0,05	0.73>0,05	1,01>0,05	1,01>0,05
После операции**	I группа, n 53	1(1,89 ± 1,87%)	4(7,55 ± 3,63%)	8(15,09 ± 4,92%)	27(50,94 ± 6,87%)	11(20,75 ± 5,57%)	1(1,89 ± 1,87%)	1(1,89 ± 1,87%)	0 (0%)
	II группа, n 54	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	33(61,11 ± 6,63%)	16(29,63 ± 6,21%)	0 (0%)	0 (0%)	5(9,26 ± 3,94%)
	t, p	1,01 >0,05	2,08<0,05	3,07<0,05	1,06>0,05	1,06>0,05	1,01>0,05	1,01>0,05	2,35<0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Рис. 2. Степени нарушения питания в зависимости от антропометрических измерений

После операции отмечено уменьшение числа пациентов с нормальной массой тела в обеих группах (таблица 26). В первой группе больные с нормальной массой тела стали встречаться реже, возросло количество пациентов с недостаточностью питания, стало меньше больных с избыточной массой тела. Наиболее вероятно, данное обстоятельство связано с тем, что у пациентов с кистами после перенесенного острого панкреатита продолжались воспалительные изменения в поджелудочной железе. Во второй группе, напротив, после операции отсутствовали пациенты с недостаточностью питания (разница статистически достоверна), и увеличилось число пациентов с избыточной массой тела.

Таблица 26

Степень нарушения питания у пациентов обеих групп до и после операции

Группы		Недостаточность питания	Нормальная масса тела	Избыточная масса тела
I	До операции, n 61	12 (19,67 ± 5,09%)	34 (55,74 ± 6,36%)	15 (24,59 ± 5,51%)
	После операции, n 53	13 (24,53 ± 5,91%)	27 (50,94 ± 6,87%)	13 (24,53 ± 5,91%)
t	0, 62	0,51	0,01
p	p>0,05	p>0,05	p>0,05
II	До операции, n 61	8 (13,11 ± 4,32%)	35 (57,38 ± 6,33%)	18 (29,51 ± 5,84%)
	После операции, n 54	0 (0,00 ± 0,00%)	33 (61,11 ± 6,63%)	21 (38,89 ± 6,63%)
t	3,03	0,41	1,06
p	p<0,05	p>0,05	p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, согласно полученным данным, средние показатели массы тела в двух группах после операции не изменились, хотя при анализе данных отмечается тенденция к увеличению массы тела после операции в обеих группах как у мужчин, так и женщин. В то же время необходимо отметить улучшение послеоперационных показателей ИМТ у пациентов II группы (увеличение количества пациентов с избыточной массой тела при полном отсутствии лиц с недостаточностью питания). В I группе наблюдается противоположная тенденция: после операции число пациентов с недостаточностью питания возросло, а пациентов с нормальной или избыточной массой тела стало меньше.

4.4 Опросник The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)

Опросник TheMOS 36-ItemShort-FormHealthSurvey (SF-36) использовался у 122 пациентов с ложной кистой поджелудочной железы перед операцией. При изучении отдаленных результатов лечения анкетированию подверглись 107, или 87,7% ранее опрошенных.

Показатели физического и психического компонентов здоровья достоверно не отличались друг от друга как до, так и после операции (таблица 27).

Таблица 27

Показатели качества жизни пациентов с панкреатической кистой до и после операции

		I группа	II группа	t	p
До операции, nI, II 61*	Mh	38,8 ± 1,2	42,0 ± 2,5	1,15	p>0,05
	Ph	43,7 ± 0,9	40,7 ± 1,3	1,9	p>0,05
После операции, nI 53, nII 54**	Mh	47,7 ± 1,9	42,0 ± 2,6	1,77	p>0,05
	Ph	47,9 ± 1,1	51,5 ± 1,6	1,85	p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

После операции в первой группе физический и психические компоненты здоровья стали достоверно лучше (р<0,05), тогда как во второй группе улучшился только физический компонент (р<0,05), психический же остался на прежнем уровне (р>0,05) (таблица 28).

Таблица 28

Показатели физического и психического компонентов здоровья у пациентов I и II групп до и после операции

		До операции, nI, II 61	После операции, nI 53, nII 54	t	p
I группа	Mh	38,8 ± 1,2	47,7 ± 1,1	5,47	p<0,05
	Ph	43,7 ± 0,9	47,9 ± 1,1	2,96	p<0,05
II группа	Mh	42,0 ± 2,5	42,0 ± 2,6	0,00	p>0,05
	Ph	40,7 ± 1,3	51,5 ± 1,6	5,24	p<0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Статистически достоверной разницы показателей физического и психического компонентов здоровья среди мужчин и женщин в двух группах выявлено не было (таблица 29).

Таблица 29

Показатели качества жизни пациентов с панкреатической кистой до и после операции в зависимости от гендерной принадлежности

До операции*		I группа, n 61	t, p	II группа, n 61	t, p
		Женщины, n 17	Мужчины, n 44		Женщины, n 16	Мужчины, n 45
	Mh	38,5 ± 2,3	38,7 ± 1,4	0,07 p>0,05	46,8 ± 6,1	40,9 ± 3,2	0,86 p>0,05
	Ph	41,0 ± 1,4	44,4 ± 1,1	1,91 p>0,05	40,2 ± 1,4	40,1 ± 1,7	0,05 p>0,05
		I группа, n 53**	II группа, 54***
После операции		Женщины, n 15	Мужчины, n 38		Женщины, n 15	Мужчины, n 39
	Mh	43,7 ± 3,6	49,4 ± 2,3	1,33 p>0,05	38,7 ± 6,7	44,5 ± 2,8	0,08 p>0,05
	Ph	47,6 ± 1,9	48,6 ± 1,4	0,42 p>0,05	55,4 ± 2,4	50,6 ± 2,0	1,54 p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,002 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,009 при уровне значимости ? = 0,05

***t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,007 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, после операции шунтирующего дренирования показатели психического компонентов здоровья были хуже, чем после прямого дренирования, хотя до операции прослеживалась обратная связь. При более подробном анализе установлено, что показатели психического компонента здоровья стали достоверно ниже во II группе как среди мужчин, так и женщин. Физический компонент здоровья достоверно улучшился у пациентов обеих групп, однако во II группе показатели стали лучше, чем в I группе (разница не достоверна), хотя до операции они были лучше у пациентов I группы (разница статистически не достоверна).

Более подробный анализ качества жизни пациентов обеих групп позволил выявить после операции улучшение всех изученных показателей как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования. По большинству параметров улучшение было статистически достоверным (таблица 30 и рис. 3).

Таблица 30

Показатели качества жизни больных I и II групп до и после операции

Показатели качества жизни	I группа	t, p	II группа	t, p
	До операции, 61	После операции, 53		До операции, 61	После операции, 54
Физическое функционирование (PF)	50,1 ± 3,3	64,3 ± 3,9	t = 2,78 р<0,05	48,3 ± 7,5	75,0 ± 4,5	t = 3,04 р<0,05
Ролевое физическое функционирование (RP)	26,1 ± 3,8	48,6 ± 6,3	t = 3,06 р<0,05	48,1 ± 2,4	57,1 ± 1,0	t = 3,46 р<0,05
Интенсивность боли (BP)	39,4 ± 3,3	67,1 ± 3,1	t = 6,12 р<0,05	36,4 ± 4,3	61,4 ± 6,9	t = 3,07 р<0,05
Общее состояние здоровья (GH)	34,9 ± 1,9	38,5 ± 1,8	t = 1,38 p>0,05	32,2 ± 5,6	36,9 ± 3,9	t = 0,69 p>0,05
Жизненная активность (VT)	40,4 ± 2,3	62,4 ± 3,0	t = 5,82 p<0,05	36,0 ± 6,7	51,4 ± 5,8	t = 1,74 p>0,05
Показатели качества жизни	I группа	t, p	II группа	t, p
	До операции, 61	После операции, 53		До операции, 61	После операции, 54
Социальное функционирование (SF)	51,2 ± 2,8	72,0 ± 2,9	t = 5,16 p<0,05	46,2 ± 5,7	64,3 ± 6,6	t = 2,08 p<0,05
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	29,5 ± 3,4	59,3 ± 5,5	t = 4,61 p<0,05	25,6 ± 8,6	63,5 ± 8,3	t = 3,17 p<0,05
Психическое здоровье (MH)	46,5 ± 2,0	66,5 ± 2,7	t = 5,95 p<0,05	48,3 ± 3,6	58,3 ± 5,7	t = 1,48 p>0,05

*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

А Б

Рис. 3. Показатели качества жизни больных I и II групп до (А) и после (Б) операции

До операции показатели физического функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности и социального и ролевого эмоционального функционирования были выше в I группе (р>0,05), при этом ролевое физическое функционирование было лучше в группе шунтирующего дренирования (разница статистически достоверна). После операции показатели интенсивности боли, общего здоровья, жизненной активности, социального функционирования и психического здоровья повысились в I группе (р>0,05), тогда как параметры физического функционирования, ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования улучшились во II группе (р>0,05) (таблица 31).

Таблица 31

Показатели качества жизни до и после операции у пациентов I и II групп

Показатели качества жизни	До операции*	t, p	После операции**	t, p
	I группа, 61	II группа, 61		I группа, 53	II группа, 54
Физическое функционирование (PF)	50,1 ± 3,3	48,3 ± 7,5	t = 0,22 р>0,05	64,3 ± 3,9	75,0 ± 4,5	t = 1,80 р>0,05
Ролевое физическое функционирование (RP)	26,1 ± 3,8	48,1 ± 2,4	t = 4,89 р<0,05	48,6 ± 6,3	57,1 ± 1,0	t = 1,33 р>0,05
Интенсивность боли (BP)	39,4 ± 3,3	36,4 ± 4,3	t = 0,55 р>0,05	67,1 ± 3,1	61,4 ± 6,9	t = 0,75 р>0,05
Общее состояние здоровья (GH)	34,9 ± 1,9	32,2 ± 5,6	t = 0,46 p>0,05	38,5 ± 1,8	36,9 ± 3,9	t = 0,37 p>0,05
Жизненная активность (VT)	40,4 ± 2,3	36,0 ± 6,7	t = 0,62 p>0,05	62,4 ± 3,0	51,4 ± 5,8	t = 1,68 p>0,05
Социальное функционирование (SF)	51,2 ± 2,8	46,2 ± 5,7	t = 0,79 p>0,05	72,0 ± 2,9	64,3 ± 6,6	t = 1,07 p>0,05
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	29,5 ± 3,4	25,6 ± 8,6	t = 0,42 p>0,05	59,3 ± 5,5	63,5 ± 8,3	t = 0,42 p>0,05
Психическое здоровье (MH)	46,5 ± 2,0	48,3 ± 3,6	t = 0,44 p>0,05	66,5 ± 2,7	58,3 ± 5,7	t = 1,30 p>0,05

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, пациенты после операции прямого дренирования отметили значительное уменьшение болевых ощущений (р<0,05), улучшение общего здоровья (р>0,05), повышение жизненного тонуса (р<0,05), уровня своих социальных связей (р<0,05) и настроения (р<0,05). Однако показатели физической работоспособности и физического состояния здоровья оказались более высокими у пациентов II группы (р<0,05). Имело место улучшение эмоционального состояния (р<0,05). Наиболее вероятно, это связано с более быстрой реабилитацией пациентов I группы после менее травматичной операции, хотя пациенты II группы быстрее восстанавливались по физическим параметрам.

При более подробном анализе качества жизни у больных после операции отмечено улучшение показателей физического компонента здоровья в группе прямого и шунтирующего дренирования независимо от этиологии кисты (таблица 33), хотя до операции показатели были лучше в первой группе, чем во второй. После операции прослеживаются противоположные тенденции: показатели качества жизни стали лучше во второй группе, чем первой (p>0,05).

Таблица 32

Физический компонент здоровья пациентов I и II групп до и после операции в зависимости от этиологии кистозного образования

Этиология кисты	До операции		После операции
	I группа n119 n242	II группа n128 n233		I группа n115 n238	II группа n124 n230
Киста при хроническом панкреатите (n1)	43,02 ± 1,79	42,75 ± 0,90	t = 0,13 p>0,05*	48,89 ± 2,79	50,99 ± 3,62	t = 0,46, p>0,05***
Киста после перенесенного острого панкреатита (n2)	43,86 ± 1,07	39,88 ± 1,56	t = 2,10 p<0,05**	47,66 ± 1,30	50,84 ± 1,80	t = 1,43, p>0,05****

*t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,015 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,993 при уровне значимости ? = 0,05

***t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 2,026 при уровне значимости ? = 0,05

****t - критерий Стьюдента; критическое значение критерия Стьюдента = 1,997 при уровне значимости ? = 0,05

Психический компонент здоровья после операции улучшился у всех больных группы прямого дренирования. В группе шунтирующего дренирования отмечено улучшение показателей психического компонента здоровья только при кистах на фоне хронического панкреатита, при кистах после перенесенного острого панкреатита, напротив, отмечено их уменьшение (таблица 33).



Таблица 33

Психический компонент здоровья пациентов I и II групп до и после операции в зависимости от этиологии кистозного образования

Этиология кисты	До операции		После операции
	I группа n119 n242	II группаn128 n233		I группа n115 n238	II группа n124 n230
Киста при хроническом панкреатите (n1)	38,94 ± 1,88	37,62 ± 4,0	t = 0,30 p>0,05*	42,99 ± 3,39	46,69 ± 2,36	t = 0,90 p>0,05***
Киста после перенесенного острого панкреатита (n2)	38,96 ± 1,52	43,60 ± 3,18	t = 1,32 p>0,05**	49,88 ± 2,17	41,17 ± 3,81	t = 1,99 p>0,05****

*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 2,015 при уровне значимости ? = 0,05

**t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,993 при уровне значимости ? = 0,05

***t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 2,026 при уровне значимости ? = 0,05

****t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,997 при уровне значимости ? = 0,05

Таким образом, этиология кисты практически не влияет на физический компонент здоровья пациентов независимо от вида дренирования, тогда как психический компонент - улучшается после шунтирующего дренирования кист, развившихся на фоне хронического панкреатита.



Заключение

Нами были проанализированы архивные истории болезни всех пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ с диагнозом «Киста поджелудочной железы» за период с 2000 по 2012 гг., в исследование были включены больные, удовлетворяющие критериям включения, окончательный объем выборки составил 122 истории болезни. Исследование было ретроспективным «случай-контроль».

При изучении результатов внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы больные (122) ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от принципиального способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50%) больного, у которого проведено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт (цистогастроанастомоз у 50 (41%), цистодуоденоанастомоз у 11 (9%) пациентов). В группу II вошел 61 пациент (50%), у которого проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру.

Для контроля за результатами операции в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки использовались как общеклинические, так и инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная и магнитнорезонансная томография, фиброгастродуоденоскопия.

Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, по продолжительности послеоперационного периода.

Эффективность оперативного вмешательства в купировании болевого синдрома оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы до операции, в раннем послеоперационном периоде, и в отдаленные сроки.

У больных исследовали также трофологический статус до операции и в послеоперационном периоде с использованием антропометрических показателей и индекса массы тела по формуле Кетле.

Проводилось также анкетирование больных. До операции оно осуществлялось при помощи специально разработанной оригинальной анкеты №1 (приложение 1) включающей 150 вопросов, затрагивающих коморбидный фон, различные стороны жизни и анамнеза больных. После операции для анкетирования использовалась анкета №2 (приложение 2).

Качество жизни пациентов мы определяли при помощи опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36).

Отдаленный период прослежен на протяжении 2 лет после проведения операции у всех больных. Умерли 15 (12,3%) пациентов, в том числе 8 (13,1%) из первой группы и 7 (11,5%) - из второй. Таким образом, результаты операции оценены у 107 (87,7%) больных - у 53 из первой группы и у 54 - из второй.

Выявлены различия в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах. Наблюдалась тенденция к более частому их возникновению при прямом дренировании кисты. Сравнительно высоким в I группе больных был и удельный вес тяжелых осложнений (III степени и выше).

Из полученных данных следует, что для уменьшения числа ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных с кистами после перенесенного острого панкреатита лучше применять прямое дренирование, а у больных с кистами на фоне хронического панкреатита - шунтирующее.

Технические осложнения во II группе чаще встречались у пациентов с большей длительностью заболевания и при инфицированном характере кисты (р>0,05). Полученные данные свидетельствовали о том, что при инфицированном характере кисты во избежание технических осложнений предпочтительнее использовать прямое дренирование как наиболее простой в техническом отношении вариант анастомоза, не требующий значительного времени для наложения.

На продолжительность пребывания больных в стационаре вид оперативного вмешательства существенного влияния не оказывал.

Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных.

Рецидив кисты в отдаленном периоде наблюдался чаще в I группе пациентов, но при этом больные данной группы были старше по возрасту, имели осложненный характер кист, больше сопутствующих заболеваний, более длительный анамнез, больший размер кист и большее число ранее выполненных оперативных вмешательств. Иными словами, данная группа пациентов была значительно тяжелее, чем группа II. У пациентов группы шунтирующего дренирования рецидив заболевания чаще наблюдался при кистах после перенесенного острого панкреатита.

У всех пациентов с рецидивом кисты выполнены повторные оперативные вмешательства (чаще дренирующие, реже резекционные).

Рецидив болевого синдрома достоверно чаще наблюдался после шунтирующих операций. Ретроспективный анализ дает основание считать, что предпосылкой возврата болей является продолжающийся хронический дегенеративный процесс в поджелудочной железе.

Оценка коморбидного фона показала, что число больных сахарным диабетом в обеих группах достоверно не увеличилось. Пациентов с недостаточностью питания стало больше в первой группе. Количество больных с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя в обеих группах не изменилось. Оценка трудовой занятости пациентов показала, что процент безработных в первой группе увеличился, а во второй - уменьшился.

При анализе показателей интенсивности болей после операции с помощью визуально-аналоговой шкалы как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома (до 0 баллов у большей части пациентов). Во II группе чаще встречались пациенты с интенсивностью болевого синдрома 4 балла (р<0,05).

Улучшение показателей ИМТ (увеличение числа пациентов с избыточной массой тела и полное отсутствие пациентов с недостаточностью питания) чаще наблюдалось во второй группе, тогда как в первой группе имела место противоположная тенденция. В I группе увеличилось число пациентов с недостаточностью питания и уменьшилось количество больных с нормальной или избыточной массой тела.

Изучение качества жизни с использованием опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) показало, что после операции шунтирующего дренирования показатели психического компонента здоровья оказались хуже, чем при прямом дренировании, хотя до операции прослеживалась обратная тенденция. Физический компонент здоровья после операции достоверно улучшился у пациентов обеих групп, однако во второй группе данный показатель стал лучше, чем в I группе, хотя до операции он был лучше у пациентов I группы.

Этиология кисты практически не влияла на физический компонент здоровья пациентов независимо от вида дренирования, тогда как показатели психического компонента были лучше у больных после шунтирующего дренирования кист, развившихся на фоне хронического панкреатита.

Выводы

1. Анализ ближайших результатов выполненных операций свидетельствует о том, что осложнения раннего послеоперационного периода при прямом дренировании ложных кист поджелудочной железы встречаются чаще, чем при шунтирующем. Наименьшее число осложнений получено у пациентов с прямым дренированием кист, развившихся после перенесенного острого панкреатита, и с шунтирующим дренированием кист, образовавшихся на фоне хронического панкреатита.

2. Наиболее частыми осложнениями в отдаленном периоде после выполненных операций являются рецидив кисты и рецидив болевого синдрома. Первое из указанных осложнений чаще встречается после прямого дренирования кисты, второе - после шунтирующего.

3. В отдаленном периоде после операции у всех больных отмечено улучшение показателей качества жизни, при этом физический компонент здоровья лучше у пациентов, перенесших шунтирующее дренирование кисты, а психический - у больных, перенесших ее прямое дренирование. В группе прямого дренирования повышается процент безработных пациентов и лиц с недостаточностью питания.

4. Отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы имеют связь с коморбидным фоном. Как правило, у работающих пациентов эти результаты лучше, чем у безработных.

Практические рекомендации

1. В качестве эффективного метода лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы может быть рекомендовано выполнение операции ее внутреннего дренирования.

2. У больных с ложной кистой поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита, если позволяют анатомическое положение кисты и структура ее стенки, показана операция прямого дренирования (наложение цистогастро- или цистодуоденоананастомоза).

3. При кисте на фоне хронического панкреатита оптимальным является выполнение операции шунтирующего дренирования (цистоеюностомии).

4. Для улучшения качества жизни и коморбидного фона у рассматриваемой категории больных необходимо проводить профилактическую работу, направленную на социальную реабилитацию пациентов.



Список сокращений и условных обозначений

ПЖ	- поджелудочная железа
КТ	- компьютерная томография
МРТ	- магниторезонансная томография
РХПГ	- ретроградная холангиопанкреатография
Эндо-УЗИ	-эндоскопическая ультрасонография
РЭА	-раково-эмбриональный антиген
МРТ ХПГ	-магниторезонансная холангиопанкреатография
ESGE	-European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Европейское Общество Эндоскопистов)
ВАШ	- визуально-аналоговая шкала
ВОЗ	- Всемирная Организация Здравоохранения
ИМТ	- индекс массы тела
ГПП	- главный панкреатический проток
ХП	- хронический панкреатит
ОП	- острый панкреатит
КЖ	- качество жизни
ЦГА	- цистогастроанастомоз
ЦДА	- цистодуоденоанастомоз
ЦЕА	- цистоеюноанастомоз
МКБ-10	- международная классификация болезней 10-го пересмотра
ФК	- функциональный класс
ХВН	- хроническая венозная недостаточность
ТКЖС	- толщина кожно-жировой складки
ПК	- псевдокиста



Список литературы

1. Авдеев, А.М. Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.17 / Алексей Михайлович Авдеев. - С.-Петербург, 2014 г. - С. 24.

2. Алибегов, Р.А. Факторы прогноза и качество жизни больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию / Р.А. Алибегов. Т.И. Прохоренко, О.А. Сергеев, И.Д. Жвитиашвили // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №1. - С. 96-102.

3. Алферов, С.Ю. Панкреатоэктостомия по Puestow-1 и цистогастростомии в лечение больных хроническим панкреатитом и кистами поджелудочной железы: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.27 / Сергей Юрьевич Алферов. - Екатеринбург, 2001. - С. 17.

4. Аносенко, С.А. К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита: автореф. дис. …канд. мед. наук.: 14.01.17 / Сергей Анатольевич Аносенко. - Ярославль, 2012. - 21 с.

5. Артемьева, Н.Н. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы / Н.Н. Артемьева, И.П. Савинов, В.М. Саврасов и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - №2. - С. 74.

6. Ахмеров, Д.Р. Диагностика и хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / Дамир Римович Ахмеров.- Уфа, 2006. - 24 с.

7. Ачкасов, Е.Е. Постнекротические осложнения острого панкреатита клиника, диагностика, профилактика лечения: автореф. дис. …док. мед. наук: 14.00.27 / Евгений Евгеньевич Ачкасов. - М., 2008. - 44 с.

8. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с её протоковой системой. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007, №9 - С.36-40.

9. Ачкасов, Е.Е. Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите / А.В. Пугаев, Н.Л. Травникова, Е.В. Карамышева, И.А. Шерешень, С.С. Павлова, Л.С. Новикова, И.И. Максимова, Д.Ю. Каннер // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - 2004 -С.140-141.