Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Психо-вегетативно-соматические соотношения у больных острым коронарным синдромом

14.01.05-- кардиология

кандидата медицинских наук

Лиман Татьяна Александровна

Тверь -- 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре внутренних болезней.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Виноградов Владимир Федорович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ФПДО ГБОУ ВПО Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России Хрусталев Олег Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения России

Защита состоится «_____» ____________ 20 ___ г. в 12⁰⁰ на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____» __________ 201__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. В.Мурга

расстройство коронарный сердечный нейроэндокринный

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции сопоставима с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным уникального российского проекта КОМПАС распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46%, а артериальной гипертензии -- 47% (Оганов Р. Г., 2005; Васюк Ю. А., Довженко Т. В., 2009). У больных ССЗ частота депрессии достигает 62%, причем выраженная депрессия встречается в 24% случаев (Погосова Г.В., 2007). Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут лидирующими (1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная этиологическая и патогенетическая взаимосвязь между ними. С одной стороны, соматическое заболевание оказывает выраженное психотравмирующее действие, поскольку создает трудную жизненную ситуацию (Ch. Dickens 2004), с другой стороны, аффективные расстройства сопровождаются выраженными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы, способствующими возникновению и прогрессированию кардиальной патологии (Бурячковская Л.И. и др., 2006).

Известно, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы -- гиперпродукция адреналина и норадреналина, снижение вариабельности сердечного ритма, гиперкортизолемия, нарушение эндотелиальной функции и активация процессов воспаления (Kop W.J., Gottdiener J.S.; 2005; Martens E.J., 2006; Барабараш О.Л. и др., 2009). Все эти механизмы изолированно и в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу (Nakatani D. et al., 2005; Чазова Т.Е. и др., 2007).

Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике (Strik J. et al., 2004; Rieckmann N. et al., 2006).

Негативное влияние аффективных расстройств на течение ишемической болезни сердца было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E. Bush и соавт. (2001) установили, что даже при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при инфаркте миокарда (ИМ). В мета-анализе, проведенном в 2004 г. J. P. van Melle и соавт. депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью. Результаты исследования INTER-HEART свидетельствуют, что среди основных факторов риска инфаркта миокарда (дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс (Rosengren A. et al., 2004). Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без аффективных расстройств (Pogosova G.V. et al., 2004).

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению распространенности и влияния аффективных расстройств на течение кардиальной патологии, далеко не все аспекты этой проблемы представляются хорошо изученными. В первую очередь это касается больных с острым коронарным синдромом (ОКС), психологическое обследование которых нередко затруднено тяжестью состояния и интенсивностью лечебных мероприятий. Тем не менее, в работе M. Horsen и соавт. (2000) показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало вероятность кардиоваскулярной смерти.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Цель исследования

Изучить характер психо-вегетативно-соматических соотношений при остром коронарном синдроме (ОКС) и оценить их влияние на исход заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить личностные особенности, выраженность тревожно-депрессивных расстройств, отношение к болезни и качество жизни у больных ОКС с различными исходами заболевания.

2. Выявить особенности нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности у больных ОКС с различными исходами заболевания.

3. Исследовать взаимосвязь между психологическими особенностями больных ОКС и состоянием нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности.

4. Изучить динамику содержания кортизола в слюне больных с различными исходами ОКС и оценить ее прогностическое значение.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное изучение психо-вегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами заболевания.

Впервые показано, что для больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, характерны склонность к истерическим реакциям и ригидности, а для больных ОКС, не приведшем к развитию ИМ, -- к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечается выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови больных с различными исходами ОКС в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС, с нефатальным ИМ, в 2 раза выше, чем у больных ОКС, исходами которого стали фатальный ИМ или нестабильная стенокардия.

Впервые показано, что независимо от исхода заболевания высокий уровень адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, высокий уровень дофамина -- со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании, а высокий уровень норадреналина, -- со склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Впервые показано, что содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания существенно выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень кортизола в слюне больных с благоприятным исходом ОКС снижается, а у больных ОКС, у которого развился фатальный ИМ, возрастает.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать критерии, позволяющие прогнозировать исход заболеваний и могут быть использованы в практической деятельности врачами, занимающимися лечением больных ОКС.

Определение катехоламинов крови и кортизола в слюне пациентов с ОКС в динамике позволит наметить тенденции восстановления состояния больных, а дополнение полученных результатов комплексом неинвазивных инструментальных и психологических исследований, позволит оптимизировать тактику ведения больных в период госпитализации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования были представлены для внедрения в ГБУЗ Тверской области «Городская Клиническая Больница №6», г. Тверь, ул. Орджоникидзе, 36, а так же на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ - г. Тверь, ул. Орджоникидзе, 34.

С декабря 2013 года на базе ГБУЗ Тверской области «Городская Клиническая Больница №6» используется алгоритм прогнозирования исхода ОКС с учетом наличия в анамнезе перенесенного ИМ и липидного спектра плазмы крови, анализ динамики уровня кортизола в слюне пациентов с острым коронарным синдромом для определения характера течения заболевания и проведения более интенсивных терапевтических вмешательств

Кроме того результаты диссертационного исследования на региональном уровне внедрены в учебный процесс (курс лекций, семинарские занятия) и используются в практике преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исход ОКС зависит от преморбидного статуса пациента, в частности, от его личностных психологических особенностей и уровня тревожно-депрессивных расстройств.

2. Между уровнем катехоламинов в крови больных ОКС в первый день заболевания и их психологическими особенностями существует тесная взаимосвязь

3. Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в первые дни заболевания позволяет прогнозировать его исход.

Личный вклад автора в работу

Автор проводил отбор пациентов для включение в исследование, забор крови и слюны, определение содержания катехоламинов и кортизола в исследуемом материале, психологическое обследование пациента с помощью опросников. Кроме того было произведено эхокардиографическое исследование и анализ вариабельности сердечного ритма, а в последующем - статистическая обработка результатов.

Степень достоверности полученных результатов.

В работе представлены показатели клинико-диагностического исследования 150 пациентов с острым коронарным синдромом, позволяющие получить достоверную информацию о состоянии больных. При обработке фактического материала использованы статистические подходы, соответствующие решению поставленных задач. Статистический анализ данных проводили при помощи пакетов программ STATISTICA, 6.0 и SPSS, 11.0. При статистической обработке собранных данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение (М), для качественных -- выборочная доля (Р) и их 95% доверительные интервалы (95%ДИ).

С учетом вышеизложенного результаты проведенного исследования следует считать достоверными.

Апробация и внедрение результатов исследования

Апробация диссертации была произведена на расширенном заседании кафедр внутренних болезней, семейной медицины ФПДО, госпитальной терапии от 31.10.2014, протокол №4.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России (Тверь, 2009), на заседании Тверского отделения всероссийского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (Тверь, 2010), на научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной больницы (Тверь, 2012), на I Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013).

Публикации.

Результаты представлены в 12 публикациях, в том числе в 3 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 118 страницах печатного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 26 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 275 источников, в том числе, 156 отечественных и 119 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (от 04.03.2010) и согласовано с администрацией Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 6 города Тверь» (главный врач -- М.В. Жукова), на базе которого оно проводилось в период с 1.09.2008 по 1.05.2010 года. В исследование включено 150 больных ОКС, госпитализированных в палату интенсивной терапии кардиологического отделения (заведующий -- Р.А. Разыграев).

Больной включался в исследование при соблюдении следующих условий:

· диагноз ОКС не вызывал сомнения,

· от начала заболевания прошло не более 24 часов,

· возраст пациента не превышал 75 лет,

· состояние пациента позволяло ему участвовать в исследовании и

· он подписал согласие на участие в нем.

Из исследования были исключены пациенты, у которых

· в динамике не был подтвержден диагноз ОКС,

· не было проведено психологическое обследование и определение уровня катехоламинов в крови или определение содержания кортизола в слюне,

· выявлены не связанные с ОКС факторы, способные существенно повлиять на результаты обследования, а именно, психические, эндокринные (кроме сахарного диабета) и онкологические заболевания.

Из 150 включенных в исследование больных ОКС 26 (17,3%) скончались во время пребывания в стационаре (1-я группа), у 56 (37,3%) развился ИМ (2-я группа), у 68 (45,3%) инфаркт не развился, что позволило расценить ухудшение состояния как нестабильную стенокардию. Распределение больных в зависимости от варианта ОКС и исхода заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1 -- Распределение обследованных больных в зависимости от варианта ОКС и исхода заболевания

ОКС	Исход заболевания	Всего
	Летальный	Инфаркт миокарда	Нестабильная стенокардия
с подъемом ST	18	40	-	58
без подъема ST	8	16	68	92
Итого	26	56	68	150

Все пациенты, включенные в исследование, прошли однократное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее в себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, традиционную электрокардиографию в 12 отведениях, ритмографию для изучения ВСР, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на адреналин, норадреналин, дофамин, количественное определение уровня тропонинов, а так же трехкратное определение уровня кортизола в слюне в первые и шестые сутки развития заболевания. Из психологических методов исследования использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии, SF-36, ЛОБИ и СМОЛ позволяющие оценить наличие и выраженность депрессивной симптоматики.

Статистический анализ данных проводили при помощи пакетов программ STATISTICA, 6.0 и SPSS, 11.0. При статистической обработке собранных данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение (М), для качественных -- выборочная доля (Р) и их 95% доверительные интервалы (95%ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, на качественные -- по критерию ч². В случае статистически значимого влияния группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые различия средних оценивали по методу Ньюмена-Кейлса, а выборочных долей по методу угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена.

Для оценки отношения шансов (ОШ) развития изучаемых конечных точек строились таблицы сопряженности 2Ч2, содержащие частоты для взаимоисключающих значений изучаемых бинарных признаков в каждой из групп. При этом под шансом развития события понимали отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет.

Контрольную группу составили 15 добровольцев (7 женщин и 8 мужчин) в возрасте близком к среднему возрасту обследованных больных (55-65 лет), у которых не было ИБС, эндокринной патологии и онкологических заболеваний. АГ отмечалась у 9 (60%) человек, включенных в контрольную группу.

В контрольной группе проводилось определение суточной динамики кортизола в слюне и оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.

Результаты собственных исследований

Выделенные группы больных были сопоставимы по возрасту и половому составу: во всех группах примерно ²/₃ пациентов составляли мужчины (таблица 2). Индекс массы тела (ИМТ) у больных 1-й группы был в среднем на 2,60 (1,20-4,00) кг/м² больше, чем в 3-й группе, и на 1,49 (0,43-2,55) кг/м² больше, чем во 2-й. Однако статистически значимого влияния ожирения на исход ОКС выявлено не было. Летальность у больных ОКС с ожирением и без такового составила соответственно 22,9 (11,0-34,8) и 14,7 (7,8-21,6) %, отношение шансов (ОШ) -- 1,72 (0,72-4,11).

Сопутствующая АГ отмечалась у всех больных 1-й и 3-й группы и у подавляющего большинства больных 2-й группы. Не было выявлено межгрупповых различий и по частоте сопутствующего сахарного диабета.

Таблица 2 -- Общая характеристика обследованных больных М или P (95% ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 26)	2-я (n = 56)	3-я (n = 68)
Возраст, лет	63,0 (57,7-68,3)	59,6 (56,6-62,6)	62,5 (60,2-64,8)
Мужчин, %	69,2 (51,5-87,0)	67,9 (55,6-80,1)	63,2 (51,8-74,7)
ИМТ, кг/м2	30,1 (28,3-31,9)	29,0 (28,0-30,0)	27,5 (26,9-28,1) p13 < 0,01 p23 < 0,05
АГ, %	100,0 (87,1-100)	96,4 (87,9-99,0)	100,0 (94,7-100)
СД 2-го типа, %	11,5 (4,0-29,0)	3,6 (1,0-12,1)	14,7 (6,3-23,1)
ПИКС, %	46,2 (27,0-65,3)	14,3 (5,1-23,5) p12 < 0,05	44,1 (32,3-55,9) p23 < 0,005
ЧСС, мин-1	85 (80-90)	85 (81-87)	86 (84-87)
САД, мм рт. ст.	133 (126-140)	137 (132-142)	140 (138-142)
ДАД, мм рт. ст.	78 (74-81)	83 (79-86)	81 (79-83)
КДОЛЖ, мл	115 (101-128)	115 (103-126)	105 (89-121)
ИММЛЖ, г/м2	145 (127-162)	167 (157-177)	151 (135-167)
РЛП, см	3,89 (3,64-4,14)	4,02 (3,82-4,22)	3,89 (3,68-4,10)
ФВ, %	52,9 (49,2-56,6)	51,2 (48,3-54,1)	57,8 (54,7-60,9) p23 < 0,01
Индекс атерогенности	4,28 (3,33-5,24)	3,07 (2,60-3,54) p12 < 0,01	3,41 (3,08-3,73) p13 < 0,05

Примечание -- здесь и далее p₁₂, p₁₃, p₂₃ -- статистическая значимость различий соответственно между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами.

Почти половина больных 1-й и 3-й группы перенесли в прошлом ИМ. Во 2-й группе ПИКС отмечался у каждого седьмого пациента. Такие различия позволяют думать, что перенесенный ранее ИМ оказывает влияние на исходы ОКС. Действительно, у больных ОКС без ИМ в анамнезе летальность была почти в 2 раза выше -- 24,0 (12,2-35,8) против 14,0 (7,2-20,8) %, но эти различия, как и ОШ -- 1,94 (0,82-4,59), не достигали уровня статистической значимости.

Однако у выживших больных ОКС без подъема сегмента ST влияние ПИКС на частоту развития ИМ оказалось статистически значимым. Частота развития ИМ у больных ОКС без ПИКС составила 26,9 (14,9-39,0) %, у больных ОКС с ПИКС -- 6,3 (1,7-20,1) %, (p < 0,05), а ОШ оказалось равно 5,53 (1,16-26,2).

Между выделенными группами больных не выявлено статистически значимых различий по ЧСС, систолическому и диастолическому АД на момент госпитализации в кардиологическое отделение. По данным эхокардиографического исследования, которое проводилось на 2-5 день госпитализации, между больными в выделенных группах не было различий по средним величинам КДОЛЖ, ИММЛЖ и РЛП. ФВ левого желудочка у больных 3-й группы была в среднем на 6,6 (2,5-10,7) % больше, чем во 2-й группе, и на 4,9 (0,1-9,7) % больше, чем в 1-й группе. Эти различия, очевидно, связаны с наличием ИМ у больных 1-й и 2-й группы и отсутствием такового у больных 3-й группы. Нарушение диастолической функции левого желудочка I степени было выявлено у всех обследованных пациентов.

Индекс атерогенности в 1_й группе оказался на 1,22 (0,29-2,13) единицы выше, чем во 2-й группе и на 0,88 (0,11-1,63) единицы выше, чем в 3-й группе. Можно полагать, что резко выраженная дислипидемия, а вернее, связанная с ней тяжесть и распространенность коронарного атеросклероза послужила одной из причин летального исхода у включенных в 1-ю группу больных ОКС. Действительно, среди больных ОКС с индексом атерогенности более 4,2 единиц летальность составила 47,8 (27,4-68,2) %, а среди больных с более низкими величинами индекса атерогенности оказалась в 4,5 раза ниже -- 10,6 (5,5-15,6) %. Отношение шансов при этом оказалось равно 6,84 (2,57-18,23).

Между выделенными группами не выявлено различий по содержанию адреналина в плазме крови обследованных больных (таблица 3). Средний уровень норадреналина в плазме крови обследованных больных закономерно нарастал от 1-й группе к 3-й, однако, эта тенденция не достигла уровня статистической значимости. Достоверными оказались различия в концентрации дофамина, средний уровень которого у больных 2-й группы в 2 раза превышал показатели 1-й и 3-й группы.

Таблица 3 -- Концентрация катехоламинов в плазме крови обследованных больных М (95% ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 14)	2-я (n = 40)	3-я (n = 48)
Адреналин	17,0 (12,4-21,5)	14,1 (10,1-18,1)	15,2 (12,3-18,0)
Норадреналин	3,14 (1,88-4,40)	3,62 (2,66-4,58)	4,72 (3,54-5,90)
Дофамин	0,29 (0,16-0,42)	0,53 (0,35-0,71)	0,23 (0,11-0,35) p23 < 0,01

Представленные на рисунке 1 данные свидетельствуют, что утром 2-го дня болезни уровень кортизола в слюне больных 2-й группы был на 23,3% выше, чем в 1-й группе и на 18,1% выше, чем в 3-й.

К 12 часам уровень кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в среднем на 16,1%, а к 16 часам -- на 19,2% по отношению к утреннему уровню (рисунок 2). У больных 2-й группы к 12 часам по отношению к утреннему уровню содержание кортизола в слюне снизилось на 2,0%, а к 16 -- на 5,9%. В результате статистически значимые различия между 1_й и 2-й группами по уровню кортизола в слюне в дневные и вечерние часы исчезли.

Рисунок 1 -- Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в течение второго дня болезни

В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам возрос на 19,6% по отношению к утренним значениям и превысил показатели 1-й и 2-й группы соответственно на 7,6 и 3,4%. К 16 часам уровень кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился на 2%, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались статистически значимыми.

В контрольной группе, состоявшей из практически здоровых лиц в возрасте близком к возрасту обследованных больных ОКС, уровень кортизола к 12 часам возрастал в среднем на 28,6% по отношению к утреннему уровню, а затем снижался на 8,6%, но оставался более высоким, чем в утренние часы (рисунок 2).



Рисунок 2 -- Динамика содержания кортизола в слюне здоровых лиц

К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех группах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12 часами и снижение к 16 часам. Таким образом, динамики уровня кортизола в слюне больных ОКС на 6-й день болезни принципиально не отличалась от динамики этого показателя у здоровых лиц, однако, в любое время уровень кортизола у больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе.

Рисунок 3 -- Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в течение шестого дня болезни

Однако главное отличие больных 1-й группы заключалось в том, что у них средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрос на 21,8 %, в то время как во 2-й группе -- снизился на 9,2%, а в 3-й -- не изменился. Увеличение уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10% к показателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2-98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5 (2,6-18,5) % выживших (p < 0,001). ОШ летального исхода у больных с приростом уровня кортизола более и не более 10% равно 119 (13-1072). Таким образом, динамика уровня кортизола в слюне между 2-й и 6-м днем болезни является достаточно надежным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Чувствительность повышения уровня кортизола в слюне, как признака неблагоприятного исхода, составляет 93%, специфичность -- 89%, положительное и отрицательное прогностическое значение -- 70 и 98%.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по методу Р.М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, ниже средняя величина моды и выше средние значения индекса напряжения, отражающего соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (таблица 4). При этом каких-либо различий между 1-й и 2-й группой анализ ВСР по методу Р.М. Баевского не выявил. Представленные данные позволяют констатировать, что симпатические влияния на сердечный ритм у больных 1-й и 2-й группы более выражены, чем в 3-й группе.

Рисунок 4 -- Средний уровень кортизола на 2-й и 6-й день болезни

Таблица 4 -- Показатели вариабельности сердечного ритма М (95% ДИ)

Показатель	Группа обследованных пациентов
	1-я (n = 24)	2-я (n = 52)	3-я (n = 66)
Мода, с	0,97 (0,89-1,04)	0,93 (0,88-0,97)	1,10 (1,05-1,15) p13 < 0,01 p23 < 0,01
АМо, %	64,2 (54,7-73,7)	64,5 (60,3-68,7)	61,9 (57,2-66,6)
ВР, с	0,18 (0,12-0,24)	0,19 (0,16-0,23)	0,21 (0,18-0,23)
Индекс напряжения	326 (237-415)	327 (238-415)	194 (158-231) p13 < 0,05 p23 < 0,01
SDNN, мс	32,3 (25,0-39,6)	30,6 (25,6-35,6)	31,1 (27,0-35,2)
RMSSD, мс	35,3 (25,4-45,2)	22,0 (17,5-26,5) p12 < 0,01	25,1 (22,6-27,6) p13 < 0,01
pNN50, %	17,4 (7,4-27,4)	6,0 (3,1-8,9) p12 < 0,01	6,3 (4,0-8,6) p13 < 0,01

Временной (статистический) анализ не выявил различий между выделенными группами по общей ВСР, характеризуемой величиной SDNN, однако показатели, отражающие высокочастотный компонент ВСР -- RMSSD и pNN50, у больных 1-й группы оказались существенно и достоверно выше, чем у больных 2-й и 3-й группы. Иначе говоря, для умерших больных ОКС оказалось характерным повышение высокочастотной составляющей ВСР.

Корреляционный анализ выявил статистически значимую корреляцию всех показателей ВСР с уровнем адреналина в крови. При этом увеличение концентрации адреналина в крови ассоциируется с увеличение показателей, отражающих общую ВСР и ее высокочастотную и низкочастотную составляющие. Показатели, отражающие баланс вегетативной регуляции при увеличении уровня адреналина в крови снижаются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной системы на его регуляцию.

Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й группы и лишь у трети больных 3-й группы: 71,4 (45,4-88,3) и 69,6 (56,3-82,9) % против 34,6 (21,7-47,5) %. Различия в распространенности депрессивных нарушений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не менее, клинически выраженная депрессия -- у больных 3-й группы выявлялась существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группе: 26,9 (14,9-39,0) % против 7,1 (1,3-31,5) и 4,3 (1,2-14,5) %.

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги (r = -0,30) и депрессии (r = -0,24) у больных ОКС. С уровнем адреналина и норадреналина показатели тревоги и депрессии не коррелировали.

Как следует из представленных на рисунке 5 графиков, усредненный профиль СМОЛ больных 2-й группы располагался в границах диапазона нормальных значений (35-50 Т-балла) и не отражал выраженных акцентуаций личности. У больных 1-й и 3-й группы выявлено отчетливое повышение профиля по шкале F, отражающей желание обследуемых привлечь внимание окружающих к имеющимся у них затруднениям и конфликтам, а также по 3-й и 6-й шкалам, отражающим, соответственно, выраженность истерических черт личности и ригидность мышления.

Рисунок 5 -- Усредненные профили СМОЛ обследованных больных ОКС

Кроме того, у больных 3-й группы отмечен выраженный подъем профиля по 1-й, 2-й и 8-й шкалам, отражающим склонность к ипохондрии, депрессии и замкнутости. Средняя оценка по 7-й шкале у больных 3-й группы незначительно превышала границу нормальных значений, но была достоверно выше, чем у больных 2-й группы, что можно трактовать как склонность больных 3-й группы к тревожной мнительности.

Таким образом, для больных 1-й группы оказалась характерной склонность к истерическим реакциям и ригидности, у больных 2-й группы не выявлено ярко выраженных личностных особенностей, в 3-й группе отмечена склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

Корреляционный анализ показал, что высокий уровень адреналина в крови ассоциируется с такой психологической особенностью, как желание представить себя в выгодном свете. Высокий уровень норадреналина -- с высоким уровнем профиля СМОЛ и его подъемами по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам, отражающими, соответственно, склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости. Повышение уровня дофамина ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании.

Между выделенными группами больных не выявлено принципиальных различий по типу отношения к болезни (рисунок 6). Во всех группах усредненный тип отношения к болезни можно оценить, как сенситивно-эргопатический. Это означает, что для обследованных больных характерна озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».



Рисунок 6 -- Усредненные профили ЛОБИ обследованных больных ОКС

У больных ОКС, по сравнению со здоровыми лицами, оценка качества жизни была снижена по всем шкалам, кроме жизненная активность и психического здоровья (рисунок 7). Наиболее резкие отличия отмечены по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, боли и социального функционирования. Между выделенными группами больных ОКС статистически значимые различия выявлены по шкалам общего состояния здоровья и жизненная активность. Причем эти показатели у больных 3-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й группе. Иначе говоря, больные ОКС, у которых инфаркт не развился, хуже оценивали состояние своего здоровья, перспективы лечения и, в целом, чувствовали себя более больными, нежели пациенты с ИМ.

Рисунок 7 -- Усредненные профили качества жизни здоровых лиц (контроль) и больных ОКС. Представлена статистическая значимость различий между контрольной группой и больными ОКС в целом

Выводы

1. Для больных ОКС с фатальным ИМ характерна склонность к истерическим реакциям и ригидности, у лиц с благоприятным исходом ИМ не выявлено существенных изменений личности, а у больных ОКС с исходом в нестабильную стенокардию отмечены ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения. При этом средний уровень этих нарушений был существенно выше, чем у больных ОКС с фатальным и нефатальным ИМ.

2. Независимо от исхода ОКС у обследованных больных доминировало сенситивно-эргопатическое отношение к болезни, характеризующееся озабоченностью неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».

3. Качество жизни больных ОКС существенно снижено за счет связанных с болью ограничений физической и повседневной активности, а также значительного ограничения социальных контактов и снижения уровня общения, негативной оценкой перспектив лечения. Особенно это касается больных 3-й группы.

4. У больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечено выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС с исходом в нефатальный ИМ в 2 раза выше, чем у больных ОКС, умерших от ИМ или с нестабильной стенокардией.

5. Независимо от исхода заболевания повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Повышение уровня дофамина в плазме крови ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании. Высокий уровень норадреналина, напротив, ассоциируется с высокой склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.

6. Содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень его у больных нефатальным ИМ или нестабильной стенокардией снижается, а у лиц со смертельным исходом возрастает.

Практические рекомендации

1. При прогнозирования исхода ОКС рекомендуется учитывать наличие в анамнезе перенесенного ИМ и липидный спектр плазмы крови. У больных ОКС с подъемом сегмента ST, переносивших ранее инфаркт миокарда, вероятность развития повторного ИМ в 5,5 (1,16-26,2) раза ниже, чем у больных, не переносивших ранее ИМ. Вероятность летального исхода у больных ОКС с индексом атерогенности более 4,2 единиц в 6,8 (2,5-18,2) раза выше, чем при менее выраженной дислипидемии.

2. Вероятность наступления летального исхода у больных ОКС в период пребывания в стационаре рекомендуется оценивать по динамике уровня кортизола в слюне. В случае нарастания к шестому дню болезни содержания кортизола в слюне более чем на 10% к уровню первого дня, летальность может достигать 70,0 (49,9-90,1) %, против 1,9 (0,3-10,1) % у лиц с более низким уровнем кортизола.

3. Для больных ОКС характерны ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения, своевременное выявление и оказание им психотерапевтической помощи позволит улучшить качество жизни и сохранить социальное функционирование, что вероятно благоприятно повлияет на перспективы лечения.

4. Оценка содержания уровня катехоламинов у пациентов с ОКС в комплексе с ритмографией и холтеровским мониторированием позволит оценить адаптивные возможности вегетативной нервной системы и прогноз пациентов.

Список работ по теме диссертации

1.Алексеев, Д.В. Вегетативная регуляция и психологический статус у больных острыми формами ишемической болезни сердца / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, М.В. Аникина // Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины : ежегодный сб. науч.-практич. работ. -- Тверь : Фактор, 2011. -- С. 70-72.

2.Виноградов, В.Ф. Возможность прогнозирования летального исхода инфаркта миокарда по уровню кортизола в слюне / В.Ф. Виноградов, Т.А. Лиман, Д.В. Алексеев // Современные проблемы науки и образования. -- 2014. -- № 4. -- URL: www.science-education.ru/118-14381 (дата обращения: 31.08.2014).

3.Качество жизни у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, А.Н. Новгородов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика : материалы Российского национального конгресса кардиологов. -- 2011. -- № 10 (6). Прил. 1. -- С. 12-13.

4.Лиман, Т.А. Тревожно-депрессивные нарушения у больных с острыми формами ишемической болезни сердца / Т.А. Лиман, Д.В. Алексеев, В.Ф. Виноградов // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. -- 2009. -- № 3/1 (50). -- С. 65-66.

5.Особенности течения острого коронарного синдрома в зависимости от пола / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, А.В. Притыченко, В.Ф. Виноградов // Общие и частные вопросы медицины : ежегодный сб. науч.-практич. работ. -- Тверь : Фактор, 2010. -- С. 107-109.

6.Отдаленные исходы острых коронарных синдромов -- результаты полугодового и годового наблюдения / Д.В. Алексеев, Р.А. Разыграев, Т.А. Лиман [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика : материалы Российского национального конгресса кардиологов. -- 2009. -- № 8 (6). -- Прил. 1. -- С. 18.

7.Психовегетативные и соматические взаимосвязи у больных ишемической болезнью сердца / Т.А. Лиман, В.Ф. Виноградов, Д.В. Алексеев [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -- 2011. -- № 7. -- С. 105-109.

8.Психо-вегетативный статус и катехоламины плазмы крови у мужчин с острым коронарным синдромом / В.Ф. Виноградов, Т.А. Лиман, Д.В. Алексеев, В.М. Микин // Вестник новых медицинских технологий. -- 2014. -- № 21 (3). -- С. 146-149.

9.Психологический статус и качество жизни у больных острым коронарным синдромом / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, М.Г. Крохалева [и др.] // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины : ежегодный сб. науч.-практич. работ. -- Тверь : Фактор, 2009. -- С. 197-199.

10.Различия в качестве жизни у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, И.А. Морозова, А.Р. Садыкова // Общие и частные вопросы медицины : ежегодный сб. науч.-практич. работ. -- Тверь : Фактор, 2010. -- С. 105-107.

11.Ранние и отдаленные исходы острых коронарных синдромов -- результаты полугодового наблюдения / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, Г.А. Воробьев [и др.] // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России, 3 апреля 2009 г. / под ред. Е.С. Мазура. -- Тверь : ООО «Изд-во «Триада», 2009. -- С. 98-101.

12.Тревога, депрессия и вариабельность сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом / Д.В. Алексеев, Т.А. Лиман, А.В. Матвеева, В.Ф. Виноградов // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины : ежегодный сб. науч.-практич. работ. -- Тверь : Фактор, 2009. -- С. 195-197.

Список сокращений

АГ -- артериальная гипертензия;

АКТГ -- аденокортикотропныйо гормон;

АМо -- амплитуда моды;

ВНС -- вегетативная нервная система

ВОЗ -- Всемирная Организация Здравоохранения;

ВПР -- вегетативный показатель ритма;

ВР -- вариационный размах;

ВСР -- вариабельность сердечного ритма;

ГБ -- городская больница;

ГГНС -- гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковая система;

ГКС -- глюкокортикостероиды;

ГМА -- государственная медицинская академия

ДАД -- диастолическое артериальное давление;

ДИ -- доверительный интервал;

ДНК -- дезоксирибонуклеиновая кислота;

ДОФА -- дигидроксифенилаланин;

ИА -- индекс атерогенности;

ИБС -- ишемическая болезнь сердца;

ИВР -- индекс вегетативного равновесия;

ИМ -- инфаркт миокарда;

ИММЛЖ -- индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ -- индекс массы тела;

ИН -- индекс напряжения;

КДОЛЖ -- конечный диастолический объем левого желудочка;

КРФ -- кортикотропин-релизинг фактор;

ЛОБИ -- личностный опросник Бехтеревского института

ЛПВП -- липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП -- липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 -- международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра

Мо -- мода;

МУЗ -- муниципальное учреждение здравоохранения;

ОКС -- острый коронарный синдром;

ОШ -- отношение шансов;

ОШ -- отношение шансов;

ПАПР -- показатель адекватности процессов регуляции;

ПИКС -- постинфарктный кардиосклероз;

РЛП -- размер левого предсердия;

РНК -- рибонуклеиновая кислота:

САД -- систолическое артериальное давление;

СД -- сахарный диабет;

СМОЛ -- сокращенная методика опроса личности;

СРБ -- С-реактивный белок

ТГ -- триглицериды;

ФВ -- фракция выброса;

ХС -- холестерин;

ЭКГ -- электрокардиограмма;

11-ОКС -- 11 оксикортикостероиды;

BDI -- шкала депрессии Бека;

DSM IV -- многоосевая нозологическая система;

dX -- вариационный размах;

HADS -- госпитальная шкала тревоги и депрессии

HF -- мощность высокочастотного компонента спектра;

HFn -- нормализованная мощность высокочастотного компонента спектра;

HRVtr -- триангулярный индекс;

IL -- интерлейкин

LF -- мощность низкочастотного компонента спектра;

LFn -- нормализованная мощность низкочастотного компонента спектра;

MMPI -- Миннесотский многоаспектный личностный опросник;

mRR -- средняя длительность интервалов RR;

pNN50 -- доля соседних интервалов NN, которые различаются между собой более чем на 50 мс;

RMSSD -- среднеквадратичное отклонение разностей последовательных интервалов NN;

SDANN -- стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рссматриваемый период;

SDNN -- стандартное отклонение величин интервалов NN;

SF-36 -- неспецифический опросник качества жизни пациентов;

TF -- общая мощность спектра;

VLF -- мощность очень низкочастотного компонента спектра

Размещено на Allbest.ru