Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Сравнительный анализ результатов пластики брюшной стенки при устранении паховой грыжи способами Десарда и Лихтенштейна

Специальность 14.01.17 - хирургия

кандидата медицинских наук

Бегун Михаил Семенович

Тверь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тофич Кямалович Калантаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Юрий Николаевич Фокин

доктор медицинских наук,

профессор Николай Александрович Сергеев

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.П. Петровского Российской Академии Медицинских Наук.

Защита диссертации состоится « » июня 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного учёного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « » «2011» года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук доцент В.В. Мурга

аутопластика брюшной десард лихтенштейн

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Ежегодно в мире выполняется более десяти миллионов операций по поводу паховой грыжи (Arregui M.E., 2009; V. Schumpelick, 2009). Результаты этих операций неоднозначны. Укрепление передней брюшной стенки аутопластическими способами сопровождается рецидивом заболевания в 10% случаев (J.P. Ritz, H.J. Buhr, 2006; T. J. Aufenacker с соавт., 2009). Только в специализированных клиниках после укрепления пахового канала собственными тканями частота повторения грыжи уменьшается до 1%-5%, что обусловлено предварительной сепарацией больных, тщательностью исполнения технологических приемов и индивидуальным мастерством операторов (А.М. Шулутко и соавт., 1999; В.Н. Егиев, 2003; А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Т.К. Калантаров и соавт., 2008; L.M. Nyhus et all., 1993; V. Schumpelick V. et R. J. Fitzgibbons R. J., 2007).

Применение полимерных протезов позволяет снизить частоту рецидива после устранения грыжи паховой локализации до 1%-3% (А.Е. Борисов и С.Е. Митин, 2002; В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002; А.В. Юрасов и соавт., 2002, И.В. Федоров, 2002; I.L. Lichtenstein et all., 1995; R. S. Read, 2007). Это обстоятельство позволяет многим специалистам определить аллопластику способом Лихтенштейна, как «золотой стандарт пахового грыжесечения». В то же время, использование имплантационных технологий связано с развитием негативных последствий помещения инородного тела в организм человека (У. Клинге и соавт., 2002, В.Н. Егиев и соавт., 2004, И.В. Федоров и соавт., 2004; Т.К. Калантаров и А.А. Доманин, 2008; 2011; V. Schumperlick, 2009). Аллопластика пахового канала сопровождается хроническим воспалением, формированием жидкостных образований в области имплантанта, формированием лигатурных и кишечных свищей, миграцией полимерных конструкций, сморщиванием сетчатого протеза (Д. Розин, 1998; И.В. Федоров, 2002, 2004; В.Н. Егиев, 2003; В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004; J.J. Hoerб 2002; S. Post et all., 2004; K. McCormack et all., 2005).

Разработанный P.M. Desarda (2001) способ укрепления пахового канала имеет принципиальные отличия от аналогов в том, что в его основе лежит принцип «свободной от натяжения» аутопластики брюшной стенки, являющийся одним из главных постулатов современной герниологии. В настоящее время способ Десарда использует небольшое число авторов, по этому, результаты «свободной от натяжения аутопластики» при устранении паховой грыжи изучены недостаточно. Определение возможностей этой операции и ее места среди операций, в которых используется «ненатяжная» технология определили постановку цели и задач исследования.

Цель исследования: на основании сравнительного анализа научно обосновать показания к применению пластики способом Десарда при устранении паховой грыжи

Задачи исследования:

1. Изучить результаты свободной аутопластики передней брюшной стенки способом Десарда при устранении паховой грыжи

2. Изучить результаты свободной аллопластики передней брюшной стенки способом Лихтенштейна при устранении паховой грыжи

3. Провести сравнительную оценку результатов свободной пластики способами Десарда и Лехтенштейна

4. Определить показания к выполнению свободной аллопластики и свободной аутопластики брюшной стенки при устранении паховой грыжи

Научная новизна исследования

Изучены результаты свободной пластики пахового канала способом Десарда.

На основании изучения частоты рецидивов и частоты послеоперационных осложнений проведен сравнительный анализ результатов свободной аутопластики пахового канала способом Десарда и свободной аллопластики пахового канала способом Лихтенштейна.

Проведено сравнительное изучение болевого синдрома после операций Десарда и Лихтенштейна.

Доказано, что с течением времени число пациентов с дискомфортом в паховой области после операции Лихтенштейна имеет тенденцию к увеличению, а после операции Десарда к уменьшению.

Практическая значимость

Научно обосновано применение операции Десарда при устранении паховых грыж 1, 2 и 3 типов.

Доказано, что способ пластики пахового канала по Десарду имеет низкую эффективность при грыжах и грыжах 4 типа.

Доказана необходимость выполнения пластики способом Лихтенштейна при грыжах 4 типа.

Продемонстрировано, что частота рецидива заболевания и осложнений после операций Десарда и Лихтенштейна не имеет статистически значимых отличий при устранении грыж 2 и 3 типов.

Положения, выносимые на защиту

При устранении паховых грыж 2 и 3 типов эффективность пластики брюшной стенки способом Десарда не отличается от эффективности применения способа Лихтенштейна при устранении грыж аналогичных типов.

В раннем послеоперационном периоде уровень боли и частота его выявления после операции Десарда выше, чем после герниопластики способом Лихтенштейна.

Через год после операции частота выявления боли в области операции и ее уровень выше после пластики пахового канала способом Лихтенштейна, чем после пластики способом Десарда.

При паховых грыжах 4 типа «свободная от натяжения» аллопластика имеет преимущества перед «свободной от натяжения» аутопластикой пахового канала по частоте рецидива заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА Россздрава. Основные положения диссертации используются в практической деятельности ЛПУ Тверской и Московской областей.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 3 работах, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Личное участие автора в проведении исследования

Личный вклад автора заключался в проведении клинического исследования непосредственном участии в обследовании больных; операциях и послеоперационном ведении пациентов из клинических групп; сборе и анализе данных об экспериментальных, клинических наблюдениях; математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ.

Апробация работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Тверского регионального отделения Российского общества хирургов (Тверь, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Успенские чтения) (Тверь, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010), Всероссийской конференции амбулаторных хирургов (Москва, 2010).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа содержит 32 таблицы и 42 рисунка. Указатель литературы включает 150 отечественных и 129 иностранных источников.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи проведено клиническое исследование, одобрено решением этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития».

Проведена выборка двух групп больных, оперированных способом Десарда (108) и способом Лихтенштейна (165) рондомизированных по полу, возрасту, видам паховой грыжи и сопутствующей патологии, табл. 1, 2, 3, 4.

Таблица 1. Возрастной состав больных, оперированных по поводу паховой грыжи способами Лихтенштейна и Десарда

Є p>0,1, ЄЄ p>0,1

Таблица 2.Распределение больных с разным типом первичной паховой грыжи, оперированных способами Лихтенштейна и Десарда

Є p>0,1, ЄЄ p>0,1

Таблица 3.Заболевания, сопутствующие паховой грыже, выявленные у больных, оперированных способом Лихтенштейна

Таблица 4.Заболевания, сопутствующие паховой грыже, выявленные у больных, оперированных способом Десарда

Объем предоперационного обследования включал проведение осмотра, анализы крови и мочи, флюорографию, ЭКГ.

Операция Лихтенштейна выполнялась в соответствии с описанием Lichtenstein I.L. (1988). Операция Десарда выполнялась в соответствии с описанием Desarda M.P. (2001).

Рисунок 1. Операция Десарда. Укрепление задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом наружной косой мышцы живота. Лоскут подшит к внутренней косой мышце и Пупартовой связке.

При грыжах 2-3-4 типах паховой грыжи в дополнении к стандартным технологиям Десарда и Лихтенштейна накладывался гофрирующий шов на заднюю стенку пахового канала.

После операции все больные обследовались по определенной программе через 2 недели после операции, 3, 6 и 12 месяцев. Обследование включало опрос, осмотр пахово-мошоночных областей, чрезмошоночную пальпацию наружных паховых отверстий, семенных канатиков, яичек. Проводилось ультразвуковое исследование паховых областей, при котором выявлялись жидкостные скопления и инфильтрация подкожной жировой клетчатки и семенного канатика, контролировалось расположения имплантантов, выявлялась миграция содержимого брюшной полости за ее пределы (рецидив грыжи).

Были определены критерии для проведения сравнения результатов выполненных операций. Основным критерием был рецидив заболевания. Дополнительными критериями были послеоперационные осложнения и негативные последствия операции.

На основании первичного анализа выделено 4 группы осложнений герниорафии: раневые осложнения (инфильтрат послеоперационного раны, подкожные серомы и гематомы области раны, нагноение раны, эксплантация протеза в ранние или поздние сроки после операции), компрессионно-ишемические осложнения (пахово-генитальная невропатия и водянка оболочек яичка), повреждение органов (повреждение полых органов и сосудов семенного канатика и семявыносящего протока), функциональные нарушения (острую задержку мочи).

Оценивался уровень послеоперационного болевого синдрома по его интенсивности в соответствии принятой шкалы McGill (1983) до и после операции. Дополнительно проведен анализ негативных последствий паховой герниопластики, под которыми мы подразумевали чувство тяжести в области операции и ощущение инородного тела.

Результаты исследования

Изучение результатов устранения паховой грыжи с пластикой пахового канала способом Десарда по традиционным критериям показало, что частота рецидива заболевания в течение года после операции составила 3,7%, частота послеоперационных осложнений 34,3%, в течение первого послеоперационного года. После операции Лихтенштейна в течение года рецидив был зарегистрирован у 1,2% больных, частота послеоперационных осложнений в течение аналогичного срока - 32,1%, табл. 5 и табл. 6.

Таблица 5.Частота рецидива грыжи после пластики пахового канала способами Десарда и Лихтенштейна при разном типе грыжи

Таблица 6.Частота осложнений после пластики пахового канала способами Десарда и Лихтенштейна при разном типе грыжи

Сравнение результатов по критерию t доказало отсутствие различий, как в частоте рецидива заболевания (t=1,2, p>0,1), так и в частоте послеоперационных осложнений (t=1,0, p>0,1). Отмечена высокая корелляция частоты рецидива заболевания после операций Десарда и Лихтенштейна от возраста (r>0,9)., и меньшая - от типа (сложности) паховой грыжи, r=0,86 после операции Десарда и r=0,77 после операции Лихтенштейна.

Таблица 7.Частота рецидива грыжи после пластики пахового канала способами Десарда и Лихтенштейна в разных возрастных группах

Таблица 8.Частота осложнений после пластики пахового канала способами Десарда и Лихтенштейна в разных возрастных группах

Эти данные доказывают общность идеологии обеих операций - пластика без натяжения тканей, при меньшей зависимости результата герниопластики после операции Лихтенштейна от степени анатомических изменений пахового канала. Мы трактуем более низкую частоту рецидива после операции Лихтенштейна (22%) по сравнению с операцией Десарда (100%) при четвертом типе паховой грыжи у мужчин старше 50 лет более высокой толерантностью к выраженности изменений мышечной и соединительной ткани паховой области аллопластических способов укрепления брюшной стенки.

Можно предположить, что возможности операции Десарда имеют определенные ограничения, связанные с размерами грыжевых ворот и возможностью эффективной мобилизации апоневроза наружной косой мышцы живота. Для операции Лихтенштейна такие ограничения отсутствуют.

Отмечена сильная корелляционная связь общей частоты послеоперационных осложнений с возрастом оперированных больных: r=0,99 (операция Десарда) и r=0,93 (операция Лихтенштейна). Тип сложности паховой грыжи не имел (r=0,27) корреляции с частотой послеоперационных осложнений после пластики пахового канала способом Десарда и после укрепления пахового канала способом Лихтенштейна (r=0,41).

Раздельный анализ раневых и компресионно-ишемических осложнений показал, что корелляционные зависимости с возрастом и степенью деструкции пахового канала имели противоположную направленность, рис. 2 и рис. 3. После операции Десарда частота раневых осложнений (12,0%) имела отчетливую связь с возрастом больных (r=0,9) и меньшую с типом грыжи (r=0,8), . После операции Лихтенштейна увеличение возраста и типа сложности паховой грыжи сопровождалось ростом (r>0,9) числа раневых осложнений (13,9%).

Рис. 2. Частота раневых осложнений (в %) после операций Десарда и Лихтенштейна у мужчин в разном возрасте

Рис. 3. Частота раневых осложнений (в %) после операций Десарда и Лихтенштейна при разном типе паховой грыжи

Частота компрессионно-ишемических осложнений (16,7%) после операции Десарда коррелировала с возрастом мужчин и типом (сложности) грыжи (r>-0,9), рис. 4 и рис. 5. После операции Лихтенштейна отмечена аналогичная корелляция частоты осложнений с возрастом пациентов. Показатели компрессионно-ишемических осложнений (13,9%) после операции Лихтенштейна с типом сложности грыжи не кореллировали (r<0,7), рис. 5.

Рис. 4. Частота компрессионно-ишемических осложнений (в %) после операций Десарда и Лихтенштейна у мужчин в разном возрасте

Рис. 5. Частота компрессионно-ишемических осложнений (в %) после операций Десарда и Лихтенштейна при разном типе паховой грыжи

Анализ частоты (рис.6) и уровня (рис.7) послеоперационных болей продемонстрировал изменчивость этих показателей с течением времени. В частности, перед операций эпизодические боли в паховой области отмечали около 60% грыженосителей. Через две недели после герниопластики боли отмечали 100% больных, оперированных способом Десарда и 78,2% оперированных способом Лихтенштейна. Через 6 месяцев число этих пациентов составило соответственно 52,8% и 12,7%, а через год 6,5% и 14,5%. Аналогичным образом исходный уровень болей у грыженосителей в последующем оперированных способами Десарда и Лихтенштейна не имел отличий. Через две недели после операции уровень боли был выше у больных, оперированных способом Десарда (p<0,05), через шесть месяцев уровень болей после пластики пахового канала способами Десарда и Лихтенштейна был одинаковым (p>0,1), через двенадцать месяцев уровень болей после операции Лихтенштейна стал выше, чем после операции Десарда (p<0,001).

Рис. 6. Число пациентов с болями в области операции после пластики брюшной стенки способами Десарда и Лихтенштейна: А - перед операцией, Б - через 2 недели после операции, Г - через 6 месяцев после операции, Г - через 12 месяцев после операции

Рис. 7. Интенсивность боли у пациентов, оперированных способами Десарда (D)и Лихтенштейна (L): А - перед операцией, Б - через 2 недели после операции, Г - через 6 месяцев после операции, Г - через 12 месяцев после операции

На основании приведенных данных можно предположить, что укрепление передней стенки пахового канала при операция Десарда сопровождается некоторым натяжением тканей, за счет перемещения двухсантиметрового лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к задней стенке пахового канала, что инициирует, как высокую частоту, так и высокий уровень болей через две недели и шесть месяцев после операции. За год происходит ремоделирование тканей и боли ликвидируются. Операция Лихтенштейна сопровождается более низкой силой и частотой болей за счет отсутствия натяжений тканей. Повышение уровня боли и частоты ее является клиническим подтверждением контракции полипропиленового имплантанта, происходящего в отдаленные сроки после операции.

Дискомфортные ощущения в области операции, которые оценивались через год, имели особенности, связанные с возрастом больных и типом (сложности) грыжи. При более высокой частоте дискомфортных ощущений после операции Лихтенштейна (24,2%), чем после операции Десарда (10,2%) имелась общая тенденция отрицательной корреляции ранга негативных последствий герниопластики с возрастом (r=-0,99) и степенью дегенерации пахового канала (r=-0,99), рис. 8 и рис. 9.

Рис. 8. Частота негативных последствий (%) операции Десарда и Лихтенштейна в разных возрастных группах

Большая частота случаев ощущения инородного тела через год после операции Лихтенштейна (14,5%) несомненно, обусловлена реальным нахождением имплантанта в передней брюшной стенке. В то же время и при отсутствии протеза в паховой области после операции Десарда 3% оперированных больных отмечают наличие инородного тела. Можно предположить, что эти ощущения обусловлены выраженным рубцовым процессом в области операции. Чувство тяжести в паховой области так же чаще регистрируется через год после операции Лихтенштейна (14,5%), чем после операции Десарда (7,4%).

Рисунок 9. Частота негативных последствий (%) операции Десарда и Лихтенштейна при устранении грыж разного типа

Возможно, негативные последствия герниопластики связаны с активностью больных, т.к. они чаще регистрируются у молодых пациентов.

Таким образом, при устранении паховых грыж второго и третьего типа результаты свободной пластики способами Десарда и Лихтенштейна не имеют значительных отличий в плане частоты рецидива заболеваний, осложнений и негативных последствий герниопластики. Более высокая частота и уровень болевого синдрома, отмечающиеся после операции Десарда по сравнению с операцией Лихтенштейна в раннем послеоперационном периоде нивелируется отдаленными последствиями этих операций. При грыжах первого типа, когда поперечная фасция сохранена, а размеры внутреннего пахового отверстия не превышают два сантиметра, показания к проведению аллопластики сомнительны, так же, как и показания к аутопластике пахового канала при грыже четвертого типа. Проведенный анализ результатов исследования дает основания полагать, что выбор способа укрепления передней брюшной стенки должен осуществляться на основании критериев разумной достаточности с учетом всех возможных последствий выполняемых операций.

Выводы

1. Устранение паховой грыжи способом Десарда сопровождается рецидивом заболевания в 3,7% наблюдений, послеоперационными осложнениями в 34,3% наблюдений и негативными последствиями операции в 10,2% наблюдений. Через год после операции боли в паховой области регистрируются у 6,5% оперированных пациентов.

2. Устранение паховой грыжи способом Лихтенштейна сопровождается рецидивом заболевания в 1,2% наблюдений, послеоперационными осложнениями в 32,0% наблюдений и негативными последствиями операции в 24,2% наблюдений. Через год после операции боли в паховой области регистрируются у 14,5% оперированных пациентов.

3. Частота рецидива заболевания и послеоперационных осложнений после герниопластики способами Десарда и Лихтенштейна не имеет значимых отличий. Частота негативных последствий операции Лихтенштейна имеет тенденцию к временному накоплению.

4. Пластика пахового канала способом Десарда показана при устранении паховых грыж первого, второго и третьего типа у мужчин моложе 50 лет. Пластика пахового канала способом Лихтенштейна показана при устранении паховых грыж второго, третьего и четвертого типа.

Практические рекомендации

1. При выборе способа пластики пахового канала следует ориентироваться на тип грыжа и возраст больного:

- больным с первыми тремя типами грыжи и возрастом моложе 50 лет предпочтительно выполнять аутопластику пахового канала

- больным грыжами второго и третьего типов старше 50 лет предпочтительно укреплять паховый канал аллотрансплантантом

- при четвертом типе грыж в любом возрасте в настоящее время аллопластика пахового канала безальтернативна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калантаров Т.К. Результаты свободной пластики пахового канала способом Десарда/Калантаров Т.К., Еряшев Ф.А., Вакулин Г.В., Бегун М.С.// Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: Тез. Докладов научн.-практ.конф. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010.-с. 29.

2. Калантаров Т.К. Полимерные имплантанты при паховом грыжесечении/ Калантаров Т.К., Вакулин Г.В. Медведев А.Ю., Павлов Ю.В., Бегун М.С.// Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: Тез. Докладов научн.-практ.конф. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010.-с. 28.

3. Калантаров Т.К. Особенности интеграции полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов в тканях передней брюшной стенки (экспериментальное исследование)/ Калантаров Т.К. Доманин А.А., Павлов Ю.В., Медведев А.Ю., Мелканян А.Г., Бегун М.С.// Хирург. - 2011.- №4. - С.11-21.

Список сокращений

Размещено на Allbest.ru