Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и особенности состояния здоровья детей, рожденных от матерей с преодоленным трубно–перитонеальным бесплодием

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.06 - Кардиология

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и особенности состояния здоровья детей, рожденных от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием

Рябова Ольга Владимировна

Тверь - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедрах внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов и детских болезней.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Виноградов Владимир Федорович

доктор медицинских наук Иванова Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Волков Виолен Степанович

доктор медицинских наук,

профессор Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (г. Москва).

Защита диссертации состоится 9 июня 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия и на сайте академии

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В. В. мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Охрана здоровья подрастающего поколения является одной из актуальных проблем здравоохранения. Здоровье, по мнению Б.А. Кобринского (2000), можно представить как результат адаптационных реакций организма человека.

Интенсивный рост и дифференцировка различных органов и систем на ранних этапах постнатального онтогенеза определяют особую уязвимость новорожденных и детей грудного возраста к различным внешним воздействиям. Сердечно-сосудистая система (ССС) является чувствительным индикатором всех происходящих в организме процессов, а ее деятельность может рассматриваться как показатель адаптационных реакций (Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2006). В свою очередь, нарушение процессов адаптации детского организма к меняющимся условиям окружающей среды является отправной точкой становления патологии. В связи с этим оценка функционального состояния системы кровообращения и адаптационных возможностей растущего организма представляется крайне важной.

Несомненно, неблагоприятным фоном, влияющим как на адаптацию новорожденного к внеутробной жизни, так и на дальнейшее развитие ребенка, является беременность высокого риска по формированию перинатальной патологии потомства. Среди данного контингента особого внимания заслуживают беременные с бесплодием в анамнезе, так как репродуктивное здоровье женщин напрямую связано со здоровьем детей (Кулаков В.И., 2006).

В последние десятилетия отмечается рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии женщин, определяющий увеличение числа бесплодных супружеских пар (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2008). Частота бесплодия в различных регионах РФ колеблется от 8 до 20% (Апресян С.В., 2003; Кулаков В.И., 2006; Савельева Г.М., 2006). В Тверской области этот показатель составляет около 13,6 % (Иванов А.Г., 2005). В течение длительного времени лидирующую позицию среди всех форм женского бесплодия сохраняет трубно-перитонеальное (ТПБ), возникающее в результате анатомо-функциональных нарушений маточных труб и спаечного процесса в малом тазу. По данным ряда авторов трубно-перитонеальный фактор составляет от 39 до 70% среди причин бесплодного брака (Кулаков В.И., 2006; Бакуридзе Э.М., Фотеева Т.С., 2008).

Учитывая, что зачатие и развитие плода у женщин с преодоленным ТПБ происходит в условиях, резко отличающихся от физиологических, чрезвычайно важной представляется оценка уровня здоровья данной группы детей. Необходимо отметить, что в немногочисленных работах, посвященных рассматриваемой проблеме (Капемошник Н.Л. и соавт., 1992; Кешокова М.П. и соавт., 1997; Панова Т.В., 2004), проанализированы лишь отдельные показатели здоровья у потомства женщин с корригированным ТПБ; относительно полно представлено течение неонатального периода. Однако состояние здоровья детей на последующих этапах постнатального онтогенеза изучено в меньшей степени.

Кроме того, беременность высокого перинатального риска, в частности после коррекции ТПБ, может приводить к изменению регуляции функций различных органов и систем, и, прежде всего, сердечно-сосудистой, как жизнеобеспечивающей и отвечающей за адаптационно-компенсаторные реакции целостного организма (Белоконь Н.А., 1999).

Вышеперечисленное актуализирует необходимость определения адаптационных возможностей и проведения комплексной оценки состояния здоровья на этапах постнатального онтогенеза потомства матерей с преодоленным ТПБ, а также разработки мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения данной группы детей.

Цель исследования: выявить клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и динамику показателей, характеризующих состояние здоровья потомства матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием, для совершенствования медицинского обеспечения детей на ранних этапах онтогенеза.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику клинических особенностей состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Выявить особенности функционального состояния и адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы детей от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Провести анализ результатов комплексного восстановительного лечения с применением кортексина последствий перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у детей первого года жизни, рожденных от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием. бесплодие кортексин гипоксический сердечный

4. Разработать организационные подходы к медицинскому обеспечению на ранних этапах онтогенеза детей от матерей с корригированной инфертильностью.

Научная новизна

У детей от матерей с преодоленным ТПБ выявлены клинико-функциональные особенности системы кровообращения в виде тахикардии, гиперсимпатикотонии, свидетельствующие о снижении функциональных резервов и адаптационных возможностей ССС и организма ребенка в целом во втором полугодии, что обуславливает формирование своеобразного критического периода раннего постнатального онтогенеза.

Определены факторы риска снижения уровня здоровья на первом году жизни у потомства матерей с корригированным ТПБ в виде комплекса неблагоприятных прегравидарных и перинатальных воздействий.

Впервые проведено определение адаптационного потенциала системы кровообращения у детей от ранее инфертильных матерей в раннем неонатальном периоде (на 3-7 сутки жизни). Установлен «пороговый» уровень показателя (2,41 балла), при превышении которого адаптация новорожденных характеризуется как неудовлетворительная.

Практическая значимость

На основании исследования факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих, впервые представлена комплексная оценка здоровья детей первого года жизни, рожденных от матерей с преодоленным ТПБ. Своевременное выявление факторов риска снижения уровня здоровья потомства ранее бесплодных матерей позволяет проводить мероприятия, направленные на оптимизацию уровня здоровья детей, уже на анте- и интранатальных этапах развития.

у детей от матерей с корригированным ТПБ установлена необходимость оценки адаптационного потенциала системы кровообращения в раннем неонатальном периоде (на 3-7 день жизни) для определения риска формирования постнатальной патологии, что позволяет своевременно осуществлять необходимые мероприятия по коррекции состояния здоровья.

На основании оценки адаптационного потенциала среди потомства матерей с преодоленным ТПБ выделена группа риска по нарушению адаптивных механизмов ССС и снижению уровня здоровья в раннем онтогенезе, требующая интенсификации мониторинга на первом году жизни. Разработаны организационные подходы к медицинскому обеспечению на ранних этапах онтогенеза данной группы детей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность МУЗ «Родильный дом № 5», отделения патологии новорожденных и поликлиники МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г.Твери; включены в учебный курс для студентов лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГОУ ВПО Тверской ГМА.

По материалам исследования изданы информационные письма для неонатологов и педиатров «Регионарные стандарты хронотропной функции сердца у детей›› (Тверь, 2007) и «Способ прогнозирования уровня здоровья детей первого года жизни от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием» (Тверь, 2008).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских болезней ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава «Тверская педиатрия: союз науки и практики» (Тверь, 2007), межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического, акушерско-гинекологического и кардиологического профиля Тверской государственной медицинской академии (25 июня 2008 года).

Материалы исследования представлены на научной сессии, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава «Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения» (Тверь, 2006); I Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ» (Санкт-Петербург, 2006); II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2008); 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-м Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных материалов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 12 рисунками и 2 приложениями. Библиография представлена 270 источниками литературы, в том числе отечественных авторов - 222, иностранных - 48.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом работы послужили результаты проспективного комплексного клинического и инструментального обследования 176 детей первого года жизни, а также анализа 40 «историй развития ребенка» (ф.112/у). Исследование имело комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный.

В раннем неонатальном периоде обследованные были разделены на 2 группы: основную - 67 новорожденных от матерей, ранее страдавших трубно-перитонеальной или сочетанной формой бесплодия с доминированием трубно-перитонеального фактора, и группу сравнения - 149 детей, рожденных от фертильных женщин. В исследование не включались дети с асфиксией тяжелой степени при рождении, пороками развития органов и систем и генетическими синдромами. В катамнезе проводилось обследование и наблюдение за детьми в течение первого года жизни в возрасте 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Клинико-функциональное и лабораторное обследование включало клинический осмотр с оценкой антропометрических данных, измерение артериального давлении, электрокардиографию, кардиоинтервалографию, эхокардиографию в М- и В-режимах, клинический анализ крови.

Комплексная оценка уровня здоровья детей раннего возраста проводилась по С.М. Громбаху (1984), Р.В. Тонковой-Ямпольской (1994), Ю.Е. Вельтищеву (1994), В.А. Доскину (2002). У каждого ребенка оценивались факторы, определяющие здоровье (генеалогические, биологические и социально-средовые) и критерии, его характеризующие (физическое развитие (ФР), нервно-психическое развитие (НПР), уровень резистентности, функциональное состояние (ФС), наличие или отсутствие хронических заболеваний). Диагностика групп здоровья осуществлялась согласно многофакторной оценке состояния здоровья детей раннего возраста В.А. Доскина, З.С. Макаровой (2006).

Для оценки уровня функционирования ССС и определения ее адаптационных возможностей применялся адаптационный потенциал системы кровообращения (АП), предложенный А.А. Айдаралиевым и соавт. (1988):

АП=0,011(ЧСС)+0,014(САД)+0,008(ДАД)+0,014(В)+0,009(МТ)-0,009(Р)-0,27,

где ЧСС - частота сердечных сокращений в ударах в минуту, САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт.ст., В - возраст в месяцах, МТ - масса тела в кг, Р - рост в м.

Оценка полученных значений АП у детей 12 месяцев жизни проводилась согласно критериям С.В. Бабко, С.Н. Бениовой, В.В. Антоновой (2007):

- при АП менее 3,21 баллов адаптация рассматривалась как удовлетворительная;

- при АП, варьирующим в пределах от 3,21 до 4,30 баллов, - как неудовлетворительная, что характеризует снижение функциональных резервов ССС с недостаточными приспособительными возможностями;

- при АП, превышающем 4,30 баллов, диагностировался срыв адаптации.

Обследование новорожденных проводилось на базе областной детской клинической больницы, родильных домов № 1, 2 и 5 г.Твери, обследование детей грудного возраста - на базе кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и педиатрии педиатрического факультета Тверской государственной медицинской академии.

При проведении анализа результатов комплексной терапии последствий перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) с применением кортексина у детей от матерей с преодоленным ТПБ использовалась четырехпольная таблица «2 х 2» или «Латинский квадрат», который отнесен к методам доказательной медицины (Власов В.В., 2004). Вычислялись следующие показатели: чувствительность (Se, %), специфичность (Sp, %), прогностическая ценность положительного (+PV, %) и отрицательного (-PV, %) результатов, отношение правдоподобия положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием методов вариационной статистики на ПК Intel (R) Celeron (R) M CPU 1.50 GHr c применением пакетов прикладных программ Miсrosoft Exel, SPSS. ver.12. Достоверность результатов исследования оценивалась с помощью параметрических (t - Стьюдента) и непараметрических (Уилкоксона, ч2 - Пирсона, U - Манна-Уитни) критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

Дебютом исследования послужил анализ клинико-функциональных характеристик 216 новорожденных детей и особенностей течения раннего неонатального периода, что позволило выявить ряд существенных закономерностей.

Формирование здоровья детей, рожденных от матерей с корригированным ТПБ, определялось влиянием генеалогических, биологических и социально-средовых факторов, таких как: выраженная наследственная отягощенность, продолжительное бесплодие и длительная терапия его, зрелый репродуктивный возраст, высокая частота профессиональных вредностей, хронической соматической и гинекологической патологии матерей, осложненное течение беременности и родов.

Выраженная наследственная отягощенность новорожденных от матерей с ТПБ в анамнезе (ИГО>0,7) по сравнению с потомством фертильных женщин (соответственно, 87,5% и 29,6%, р<0,001) обусловлена, по нашему мнению, более поздним вступлением бесплодных супружеских пар в процесс репродукции и увеличением груза хронической генитальной и соматической патологии с возрастом родителей.

Большинство матерей детей основной группы (53,7% против 17,1% в группе сравнения, р<0,001) к моменту рождения ребенка находились в старшем или позднем репродуктивном возрасте (30 лет и старше). Указанный возраст женщины является кумулятивным показателем «накопления» факторов риска бесплодия, на что указывают также В.И. Кулаков и В.Н. Прилепская (2006).

Около половины женщин основной группы (46,3%) страдали бесплодием свыше 5 лет, что, согласно результатам исследований Ф.К. Чеченовой (2001), приводит к развитию серьезных изменений в яичниках и эндометрии и неблагоприятно сказывается на течении последующей беременности. До наступления последней длительное комбинированное лечение, направленное на восстановление фертильности, получали практически все будущие матери (95,5%). Продолжительная медикаментозная, в том числе гормональная, терапия рассматривается как фактор, оказывающий повреждающее воздействие на ход дальнейшего эмбрионального и фетального развития, и, следовательно, на перинатальный исход, что согласуется с мнением Ю.А. Князева (1998), В.И. Кулакова и Ю.И. Барашнева (2006).

Матери детей основной группы чаще страдали хронической экстрагенитальной патологией (83,6% против 61,3% в группе сравнения, р<0,001) и имели отягощенный гинекологический анамнез (соответственно, 98,5% и 28,0%, р<0,001).

Вредные производственные факторы чаще регистрировались у будущих матерей, страдавших ТПБ, (53,1% против 20,8% в группе сравнения, p<0,001). Полученный результат свидетельствует о высокой вероятности осложненного течения беременности и родов, а также о патологии плода и новорожденного, на что указывают также В.В. Лыткин и В.Г. Антипова (1991). Действительно, патологическое течение беременности достоверно чаще выявлялось среди матерей детей основной группы и составило 90,9% (против 80,6% в группе сравнения, р<0,05).

Все вышеперечисленные неблагоприятные прегравидарные и пренатальные факторы можно рассматривать в качестве факторов риска гипоксии плода, ибо последняя является универсальным механизмом реализации у плода на действие практически любого неблагоприятного фактора материнского организма (Шабалов Н.П., 2004). Учитывая более высокую частоту факторов риска антенатальной гипоксии в основной группе, ХВУГП чаще регистрировалась среди матерей с перенесенным ТПБ по сравнению с фертильными женщинами (соответственно, 50,0% и 33,3%). В свою очередь, ХВУГП приводит к замедленному и асинхронному созреванию функциональных систем организма и нарушению адаптивных процессов во внутренних органах еще во время беременности, на что указывают также И.М. Воронцов, И.А. Кельмансон (1990), Н.П. Шабалов (2006). Поэтому для детей, подвергшихся пренатальной гипоксии, в частности для потомства ранее стерильных женщин, родовой стресс наступает в условиях уже дефицитных функциональных резервов компенсации развивающегося организма.

Анализ течения родов показал, что сочетание 2-х и более осложнений чаще наблюдалось в основной группе (71,6% против 50,3% в группе сравнения, р<0,01), что свидетельствует о высокой степени риска развития острой интранатальной гипоксии плода (Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е., 2004). Действительно, асфиксия при рождении у потомства женщин с ТПБ в анамнезе отмечалась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (соответственно, 14,9% и 7,4%).

Гипоксия во время беременности и родов у потомства матерей с преодоленным ТПБ способствовала формированию более тяжелого общего состояния при рождении (9,0% против 1,3% в группе сравнения, р<0,05) и более частой необходимости проведения реанимационных мероприятий (соответственно, 22,4% и 10,7%, р<0,05). Полученные закономерности обусловлены снижением резервов компенсации организма плода к моменту рождения у женщин с корригированной инфертильностью.

Учитывая мнение Г.М. Дементьевой и Ю.Е. Вельтищева (2004) о влиянии неблагоприятных факторов антенатального и интранатального периодов на течение послеродовой адаптации новорожденных, проведен анализ основных характеристик раннего неонатального периода потомства женщин после корригированного ТПБ. Выявлены особенности течения данного периода в виде более высокой частоты патологической (> 8%) убыли первоначальной массы тела (28,4% против 14,1% в группе сравнения, p<0,05), гормонального криза (соответственно, 79,3% и 47,7%, p<0,001), мочекислого инфаркта (соответственно, 14,9% и 5,4%, p<0,05), желтушного синдрома (соответственно, 82,1% и 58,4%, р<0,001), токсической эритемы (соответственно, 50,8% и 35,6%, р<0,05), преобладания в структуре неврологических расстройств более тяжелых поражений ЦНС (так, II степень ГИЭ составила, соответственно, 46,9% и 10,8%, р<0,001). Указанные изменения свидетельствуют о более напряженном течении послеродовой адаптации у новорожденных от матерей с преодоленным ТПБ по сравнению с потомством фертильных женщин.

Выявленные изменения послеродовой адаптации у новорожденных основной группы указывают на преобладание катаболических процессов над анаболическими и, по-видимому, могут рассматриваться в качестве маркеров хронического антенатального стресса, направленного на энергетическое обеспечение механизмов долговременной адаптации. Постнатально негативные воздействия окружающей среды в первую очередь отражаются на процессах адаптации, усиливая гетерогенность развития отдельных систем организма, что сопровождается нарушением функциональной активности последних (Вельтищев Ю.Е, 1998; Неудахин Е.В., 2001).

Уже в раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей, перенесших ТПБ, по сравнению с детьми от фертильных женщин отмечались функциональные отклонения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем в виде более тяжелых гипоксических поражений ЦНС, высокой частоты гормонального криза и инфекционной патологии (соответственно, 25,4% и 16,8%). С позиций теории системогенеза П.К. Анохина (1948) на ранних этапах постнатального онтогенеза проявляется функциональная недостаточность именно этих, наименее зрелых к моменту рождения, систем, что послужило отправной точкой для становления патологии на более поздних этапах развития потомства ранее бесплодных матерей.

Так, частота выявления отклонений НПР у детей ранее инфертильных женщин нарастала на протяжении второго полугодия жизни параллельно ее снижению в группе сравнения, что иллюстрировано рисунком 1.

Рисунок 1. Частота выявления детей с отклонениями НПР в динамике первого года жизни, %

Примечание: здесь и далее в рисунках достоверность различий между группами:

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

К окончанию периода грудного возраста удельный вес детей с психомоторными отклонениями в основной группе практически в 3 раза превышал таковой в группе сравнения и составил, соответственно, 46,7% и 16,3% (р<0,05). Кроме того, средняя длительность неврологических расстройств обследованных детей была существенно больше у младенцев матерей с перенесенным ТПБ и составила 6,32±0,716 месяцев против 4,74±0,413 месяцев в группе сравнения (р<0,05).

Более тяжелое и длительное течение постгипоксических неврологических нарушений у младенцев от ранее бесплодных матерей можно рассматривать в качестве основы для формирования отклонений как НПР, так и поведенческих реакций (ПР). На протяжении первого года в основной группе отмечался более высокий удельный вес детей с нарушениями ПР, причем наиболее значимые различия между группами обследования выявлялись в 1 месяц и во втором полугодии жизни (все р<0,01). Следует отметить, что по мере увеличения возраста потомства ранее бесплодных женщин нарастало и количество нарушенных ПР.

Генетическая программа роста и развития ребенка реализуется через гуморальную эндокринную систему, включающую все известные гормоны. В связи с этим о нарушениях в гормональном статусе можно косвенно судить по динамике показателей ФР. При оценке прироста основных соматометрических показателей (массы и длины тела, окружности грудной клетки) у детей основной группы отмечалась более низкая прибавка массы тела в течение первого месяца (соответственно, 826,37±49,188 и 939,27±37,475 г, р<0,05). За последний квартал первого года у детей от матерей с преодоленным ТПБ выявлено ускорение темпов прироста длины тела (соответственно, 4,87±0,427 и 3,83±0,221 см, р<0,05). «асинхронное» физическое развитие детей, рожденных женщинами с индуцированной беременностью, может быть обусловлено анаболическим действием повышенных у них уровней соматотропина, тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы, на что указывает также А.Ю. Князев (1998). По-видимому, нарушение принципов прямой и обратной связи в функциональной системе гипофиз - щитовидная железа на протяжении всего первого года жизни может приводить к нарушению компенсаторно-приспособительных реакций не только в раннем неонатальном периоде, но и в последующие месяцы жизни.

При анализе динамики интегральных показателей ФР детей основной группы наблюдалось уменьшение частоты случаев его гармоничной оценки на протяжении второго полугодия жизни, что также свидетельствует об «асинхронности» роста. Так, наибольший удельный вес детей с резко дисгармоничным ФР в основной группе регистрировался в 1 год жизни и превосходил таковой среди потомства фертильных женщин (соответственно, 66,7% и 38,8%, р<0,05).

Сравнение уровня резистентности обследованных детей в динамике первого года жизни выявило более высокий удельный вес детей со снижением последней в основной группе в 9 и 12 месяцев (все р<0,01), что иллюстрировано рисунком 2.

Рисунок 2. Частота выявления детей со сниженным уровнем резистентности в динамике первого года жизни, %

В возрасте 1 года удельный вес часто болеющих детей среди потомства ранее бесплодных матерей превосходил таковой среди детей от фертильных женщин (соответственно, 60,0% и 26,5%, р<0,05). Снижение общей иммунологической реактивности может рассматриваться как следствие хронической стрессовой реакции в организме (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001, Неудахин Е.В., 2001).

При анализе отклонений иммунореактивности организма на первом году жизни у потомства матерей с индуцированной беременностью выявлена высокая частота экссудативно-катарального диатеза (34,3% против 17,0% в группе сравнения, р<0,001), что согласуется с результатами исследований А.Ю. Князева (1998). Полученные данные подтверждают мнение Г.В. Яцык (1998), Н.П. Шабалова (2004) о предрасположенности к аллергическому диатезу детей с токсической эритемой в раннем адаптационном периоде.

у потомства ранее бесплодных женщин отклонения в активности функциональной системы поддержания постоянства газового состава в крови, объединяющей дыхательный аппарат, кровь, сердце и сосуды, выявлялись позднее неонатального периода, ибо к моменту рождения данная система является наиболее зрелой и, соответственно, наиболее эффективной в реализации адаптационных механизмов (Анохин П.К., 1948).

Так, в грудном возрасте для детей основной группы более характерным было изменение ритма дыхания в виде тахипноэ, что отчетливо выражено в 9 месяцев (36,0% против 8,2% в группе сравнения, р<0,05). Увеличение вентиляции легких с 1 месяца жизни может быть обусловлено повышением возбудимости дыхательного центра вследствие начала рефлекторной регуляции интенсивности дыхания, возникающей с хеморецепторов аортальной и синокаротидной рефлексогенных зон (Кромин А.А., 2006).

У потомства матерей с преодоленным ТПБ гипохромная анемия в возрасте 3-х месяцев развивалась в 2 раза чаще по сравнению с младенцами от фертильных женщин (соответственно, 30,8% и 13,6%). Учитывая одинаковый характер вскармливания в группах обследования, полученные результаты могут быть объяснены более низкими антенатальными запасами железа у детей основной группы вследствие высокой частоты и большей длительности железодефицитных анемий во время гестации у их матерей.

По данным клинических и функциональных методов исследования у детей основной группы во втором полугодии жизни наблюдалась активация деятельности ССС в виде тахикардии, повышения уровня функционирования симпатического звена регуляции ритма сердца и напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистого компонента адаптации (рисунки 3, 4).

Рисунок 3. Частота выявления случаев Рисунок 4. Вегетативная реактивность тахикардии у обследованных у обследованных детей детей в 6 месяцев жизни, % в 12 месяцев жизни (М), %

Интенсификация сердечной деятельности у младенцев ранее бесплодных матерей, по-видимому, обусловлена сменой к 3-4-му месяцу постнатального онтогенеза норадреналового характера катехоламиновой секреции при стрессорных воздействиях, преобладающего у плода и детей первых месяцев жизни, на адреналовый, оказывающий по сравнению с первым более выраженное стимулирующее влияние на функции миокарда (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001).

Выявленную высокую активность симпатической вегетативной нервной системы можно расценивать как проявление хронического стрессового состояния (неудахин Е.В., 2001). Последнее протекает с преобладанием катаболических процессов над анаболическими, что, вероятно, лежит в основе развития постнатальной гипотрофии у детей основной группы. Действительно, суммарная частота постнатальных гипотрофий в основной группе в 2 раза превышала таковую в группе сравнения (соответственно, 12,9% и 6,1%, р<0,05).

Выраженная симпатикотония повышает «цену адаптации» и, следовательно, уменьшает резервные возможности организма (Суханова Л.П.,1988, Неудахин Е.В., 2001). Подтверждением данного положения явились результаты изучения ФС обследованных младенцев. На всех этапах катамнестического наблюдения в основной группе достоверно превалировала доля детей с отклонениями ФС по сравнению с потомством женщин без генеративных нарушений в анамнезе, что иллюстрировано рисунком 5.

Рисунок 5. Частота выявления детей с отклонениями ФС в динамике первого года жизни, %

Полученные результаты, по нашему мнению, отражают более низкие функциональные резервы потомства ранее инфертильных женщин, что, безусловно, повышает риск «срыва» адаптации с развитием патологического процесса. Это обусловливает целесообразность оценки адаптивного статуса потомства матерей с преодоленным ТПБ.

Согласно современным представлениям, ССС рассматривается как интегральная, а ее деятельность - как показатель адаптационных реакций целостного организма. Доступным и информативным показателем, позволяющим судить о состоянии миокардиально-гемодинамического и энерго-метаболического гомеостаза с учетом возраста и антропометрических данных, является адаптационный потенциал системы кровообращения.

В 12 месяцев жизни в основной группе регистрировались более высокие, чем в группе сравнения, среднее значение АП (соответственно, 3,19±0,035 и 3,10±0,017 баллов, р<0,05) и частота случаев неудовлетворительной адаптации (соответственно, 53,3% и 12,2%, р<0,05). Выявленные закономерности отражают сниженные адаптационные возможности потомства женщин с корригированным ТПБ, вероятно, за счет возросших энергетических потребностей организма и, как следствие, более выраженного расходования функциональных резервов ССС и других жизнеобеспечивающих систем. Полученные результаты можно трактовать как более значимое снижение уровня здоровья потомства ранее бесплодных матерей по сравнению с младенцами от фертильных женщин, ибо, с позиций теории адаптации, приспособительные возможности организма традиционно рассматриваются как мера здоровья (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997).

Однако, уровень здоровья детей групп обследования при оценке по группам здоровья в 1 год жизни достоверно не различался, несмотря на более низкие отдельные показатели, характеризующие здоровье детей от матерей с корригированным ТПБ. В связи с этим оценка адаптационных возможностей, в том числе по параметрам АП, является более чувствительной к ухудшению критериев, характеризующих здоровье, чем традиционная оценка по группам здоровья. На отсутствие взаимосвязи групп здоровья с адаптивным статусом детей указывают также Н.А. Агаджанян, Р.М. Баевский, А.П. Берсенева (2006). Ряд исследователей подчеркивает недоучет при комплексной оценке состояния здоровья детей по общепринятым критериям влияния факторов риска, а также клинико-функциональных и метаболических маркеров риска формирования хронической патологии, вносящих существенный вклад в нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребенка (Кобринский Б.А., 2000; Алексеева Ю.А., 2002; Барашкова А.Б., 2004). Изложенное выше обосновывает целесообразность определения АП системы кровообращения при оценке уровня здоровья у детей раннего возраста, наряду с комплексной оценкой состояния здоровья.

следовательно, репродуктивные нарушения в виде трубно-перитонеальной стерильности у женщин негативно отражаются на внутриутробном развитии и состоянии здоровья детей первого года жизни. Определяющее значение в раннем онтогенезе потомства матерей с корригированным ТПБ имеет хроническая стрессовая реакция организма, стартующая пренатально и обуславливающая снижение адаптационных возможностей и развитие патологических процессов. В неонатальном периоде это выражается, прежде всего, в напряженной адаптации к внеутробному существованию, а в периоде грудного возраста - в прогрессивном ухудшении показателей, характеризующих здоровье: нарастании частоты дисгармоничности ФР и отклонений НПР; снижении уровня резистентности; увеличении удельного веса часто болеющих детей, постнатальных гипотрофий и аллергических проявлений; нарушении ФС и более продолжительном течении последствий ПП ЦНС. Выявленные изменения характеристик здоровья детей от матерей с преодоленным ТПБ свидетельствуют о формировании своеобразного критического периода раннего онтогенеза во втором полугодии жизни, связанного с существенным расходованием функциональных ресурсов, снижением адаптационных возможностей ССС и организма в целом и, как результат, - с ростом заболеваемости.

При рассмотрении адаптивного статуса детей основной группы в 1 год жизни сниженные приспособительные возможности, соответствующие неудовлетворительной адаптации ССС, выявлены только у младенцев со значениями АП, превышавшими 3,20 балла. Следовательно, именно у этой категории детей, рожденных от матерей с корригированным ТПБ, отмечалось ухудшение состояния здоровья к концу первого года жизни.

Для практикующих врачей крайне важной является максимально ранняя диагностика отклонений в состоянии здоровья детей, так как одним из основополагающих принципов педиатрии является превентивность, стремление работать на опережение динамики возможного патологического процесса. В связи с этим у потомства матерей с преодоленным ТПБ в зависимости от степени адаптации детей в 1 год жизни проведен ретроспективный анализ значений АП системы кровообращения на предыдущих этапах онтогенеза, в том числе впервые - в раннем неонатальном периоде.

Для детей с неудовлетворительной адаптацией в возрасте 1 года (подгруппа N) на 3-7 сутки жизни были характерны более высокие, чем для детей с оптимальным уровнем функционирования ССС (подгруппа М), значения АП (соответственно, 2,41±0,050 и 2,27±0,030 баллов, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей у детей подгруппы N уже в раннем неонатальном периоде. На последующих этапах раннего онтогенеза (3, 6 и 9 месяцев) значения АП в подгруппах достоверно не различались. Полученные результаты иллюстрированы рисунком 6.

Рисунок 6. Динамика адаптационного потенциала системы кровообращения у обследованных детей в течение первого года жизни, баллы (М)

напряженное течение послеродовой адаптации у детей подгруппы N характеризовалось рядом особенностей в виде более тяжелого состояния при рождении (так, случаи тяжелого и среднетяжелого состояния регистрировались, соответственно, в 87,5% и 14,3%, р<0,05), высокой частоты патологической убыли массы тела (соответственно, 50,0% и 0, p<0,05), токсической эритемы (соответственно, 87,5% и 28,6%, р<0,05), инфекционной патологии (соответственно, 75,0% и 14,3%, р<0,05) и преобладания в структуре неврологических расстройств более тяжелых поражений ЦНС (так, II степень ГИЭ составила, соответственно, 71,4% и 0, р<0,01). Полученные данные позволили впервые установить «пороговый» уровень АП системы кровообращения (2,41 балла), превышение которого при оценке состояния здоровья детей на 3-7 сутки жизни соответствует неудовлетворительной адаптации новорожденных.

Сниженные приспособительные возможности в раннем неонатальном периоде у детей с нарушенной адаптацией в 1 год жизни послужили отправной точкой для становления патологии на более поздних этапах постнатального онтогенеза, в частности - во втором полугодии.

Так, в возрасте 6-ти и 9-ти месяцев доля детей с низким уровнем резистентности среди младенцев с неудовлетворительной адаптацией ССС превышала таковую среди детей с оптимальным уровнем последней (соответственно, 87,5%, 100,0% и 28,6%, 42,9%, все р<0,05), а в 12 месяцев регистрировался более высокий удельный вес часто болеющих детей (соответственно, 87,5% и 28,6%, р<0,05). Для детей с нарушенной адаптацией характерно формирование хронической патологии (62,5%), манифестирующей во втором полугодии жизни проявлениями атопического дерматита, а также более длительное течение неврологических расстройств (соответственно, 9,00±1,221 и 5,04±0,854 месяцев, р<0,05).

Исходя из вышеизложенного, определение АП системы кровообращения открывает возможность прогностического подхода к оценке здоровья детей первого года жизни от матерей с преодоленным ТПБ. Значения показателя в раннем неонатальном периоде, превышающие «пороговую» величину (2,41 балла), позволяют выделить среди этих детей еще на 3-7 сутки жизни группу риска по снижению уровня здоровья, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении данной категории детей на первом году жизни.оышеизложенноео пороговыей уже з детей от ТПБму, включающую все известные гормоны. ной регуляции. ериев.

Принимая во внимание высокий удельный вес младенцев со сниженной резистентностью во втором полугодии среди детей от ранее бесплодных матерей, входящих в группу риска по снижению уровня здоровья, целесообразно проведение динамического мониторинга данной категории детей на первом году жизни как группы часто болеющих детей. Согласно данным Г.А. Самсыгиной (2005), М.Г. Романцова (2006), В.А. Доскина, З.С. Макаровой (2008) в основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, затрагивающие все звенья иммунитета, что может способствовать формированию очагов хронической инфекции, чаще ЛОР-органов, и развитию аллергических заболеваний (Балева Л.С. и др., 2006). В связи с этим целесообразено обследование детей группы риска по снижению уровня здоровья, рожденных от раннее бесплодных матерей, иммунологом, оториноларингологом и аллергологом.

Тяжелое и продолжительное течение постгипоксических неврологических расстройств у данной группы детей обуславливает целесообразность наблюдения неврологом, начиная с ранних этапов постнатального онтогенеза.

С целью выявления факторов риска снижения уровня здоровья к концу первого года жизни у потомства матерей с преодоленным ТПБ проведен анализ данных генеалогического, биологического и социально-средового анамнеза в зависимости от степени адаптации детей в 1 год жизни. наиболее значимые факторы риска были представлены, в основном, особенностями течения беременности (осложненное течение беременности) и патологическими состояниями матери, предшествующими зачатию ребенка (продолжительность периода инфертильности более 5 лет, длительность терапии бесплодия свыше 3 лет, кардиоваскулярная патология, три и более хронических гинекологических заболевания, вредные производственные факторы).

Следовательно, уже при первом обращении беременной с ТПБ в анамнезе в женскую консультацию может быть оценен риск возникновения неудовлетворительной адаптации будущего ребенка, степень которой возрастает по мере присоединения осложнений беременности и родов. Последние относятся к «управляемым» факторам риска снижения уровня здоровья потомства. В связи с этим оптимизация уровня здоровья детей от матерей с преодоленным ТПБ представляется возможной уже на анте- и интранатальных этапах развития потомства путем нивелирования «управляемых» факторов риска снижения уровня здоровья.

Учитывая высокую частоту ПП ЦНС гипоксического генеза в раннем неонатальном периоде, а также более продолжительное их течение, приоритетным направлением реабилитации потомства ранее бесплодных матерей является восстановление нарушенных неврологических функций. Для коррекции изменений, развивающихся при стрессовых воздействиях, в частности, применяются нейропротекторные препараты, обладающие стресслимитирующим эффектом, в том числе кортексин. Однако, при включении данного препарата в стандартную схему восстановительного неврологического лечения детей от ранее инфертильных матерей получен парадоксальный результат: отсутствие положительной динамики НПР, ПР, данных нейросонографии и ФС (все р>0,05). Кроме того, у пациентов основной группы в процессе комплексной терапии выявлено увеличение значения АП (с 2,82±0,093 до 3,12±0,060 баллов, р<0,05) и частоты случаев неудовлетворительной адаптации ССС к средовым факторам (с 0 до 44,4%, р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о выраженном снижении функциональных ресурсов и компенсаторно-приспособительных возможностей у обследованных детей даже на фоне восстановительной терапии с применением кортексина.

Низкая вероятность положительного результата терапии у младенцев ранее бесплодных матерей (LR+ < 1,0), согласно чувствительным (Se>50%) критериям НПР, ФС и неудовлетворительной адаптации системы кровообращения, по нашему мнению, может быть объяснена с учетом выявленных закономерностей формирования здоровья данной группы детей, а также с позиций закона гомеостаза об исходном уровне: чем выше исходный энергетический уровень и чем больше напряжение компенсаторных механизмов организма в целом, его отдельных систем или органов, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов (Wilder Y., 1950).

В основной группе проведение курса терапии с применением кортексина приходилось на возраст 5-6 месяцев жизни, который по времени близок к своеобразному критическому периоду в индивидуальном развитии потомства женщин с преодоленным ТПБ. Данный период ассоциируется с повышенным расходованием функциональных резервов организма и высоким напряжением механизмов адаптации, и, следовательно, с более высоким уровнем энергопотребления, что соответствует эрготропной стадии хронической стрессовой реакции по Е.В. Неудахину (2001). Согласно закону Уайлдера, при резко измененном исходном уровне возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую реакцию с противоположным знаком. Так, согласно чувствительным критериям НПР, ФС и неудовлетворительной адаптации системы кровообращения вероятность неудовлетворительного результата лечения (LR- > 1,0) у потомства ранее бесплодных матерей выше, чем у детей фертильных женщин, соответственно, в 2,0; 3,0 и 4,0 раза.

Анализ результатов лечения позволяет выдвинуть гипотезу о том, что более раннее назначение препарата (в момент функционирования нервных клеток, подвергшихся гипоксическому воздействию, на более низком уровне) могло бы привести к более выраженной активации антистрессорных механизмов и лучшей коррекции патологических процессов, то есть к повышению эффективности комплексной терапии. Предположение о неоптимальности назначения препарата в период снижения адаптационных возможностей организма совпадает с мнением В.М. Смирнова (2002) о зависимости лечебного эффекта того или иного фармакологического препарата от состояния резистентности организма, т. е. степени его адаптации. В связи с этим при фармакологической коррекции последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей от матерей, перенесших ТПБ, представляется необходимым учитывать особенности адаптационных возможностей младенцев во втором полугодии.

Кроме того, на результаты проведенного лечения у младенцев ранее бесплодных матерей могли оказать влияние высокая степень отягощенности биологического анамнеза и недостаточность одного курса комплексной терапии. На более выраженный положительный эффект кортексина при назначении его повторных курсов указывают также С.Е. Авилов (2004) и В.М. Студеникин (2006).

Таким образом, наличие трубно-перитонеального бесплодия в анамнезе матерей является фактором риска формирования не только перинатальной, но и постнатальной патологии потомства. Однако, не все дети от матерей с корригированным ТПБ должны рассматриваться в качестве группы риска по снижению уровня здоровья. Ухудшенная оценка состояния здоровья как в раннем неонатальном периоде, так и на последующих этапах онтогенеза у потомства ранее бесплодных матерей является закономерным результатом воздействия комплекса неблагоприятных факторов, определяющих здоровье. Выделение среди детей, рожденных от матерей, перенесших ТПБ, группы риска по развитию постнатальной патологии возможно уже на 3-7 день жизни на основании величины АП системы кровообращения.

Выявление факторов риска развития патологии на антенатальном этапе онтогенеза, мероприятия по нивелированию «управляемых» из них, оценка адаптационных возможностей системы кровообращения и организма в целом в раннем неонатальном периоде и на последующих этапах постнатального онтогенеза, выделение среди новорожденных группы риска по снижению уровня здоровья, и интенсификация мониторинга данной группы детей могут рассматриваться в качестве наиболее перспективных направлений снижения заболеваемости и оптимизации уровня здоровья потомства матерей с корригированным трубно-перитонеальным бесплодием.

Выводы

Факторами риска снижения уровня здоровья на первом году жизни у потомства матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием являются продолжительность периода инфертильности женщины более 5 лет, длительность терапии бесплодия свыше 3 лет, кардиоваскулярная патология матери, 3 и более хронических гинекологических заболевания и профессиональные вредности женщины, отягощенное течение беременности, слабость родовой деятельности, асфиксия плода при рождении.

Определены клинические особенности состояния здоровья детей от матерей, перенесших трубно-перитонеальным бесплодие, в виде высокой частоты пограничных состояний и более тяжелого поражения центральной нервной системы - в неонатальном периоде и дисгармоничности физического развития, отклонения нервно-психического развития, снижения уровня резистентности, нарушения функционального состояния, формирования постнатальных гипотрофий и аллергических проявлений, а также более продолжительного течения последствий перинатального поражения центральной нервной системы - в периоде грудного возраста.

Выявлены клинико-функциональные особенности системы кровообращения у детей от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием в виде тахикардии и гиперсимпатикотонии, свидетельствующие о снижении адаптационных возможностей организма ребенка во втором полугодии, что обуславливает формирование своеобразного критического периода раннего постнатального онтогенеза.

адаптационный потенциал системы кровообращения позволяет охарактеризовать состояние здоровья детей, рожденных от матерей с преодоленной трубно-перитонеальной стерильностью. На основании значений показателя, превышающих «пороговый» уровень (2,41 балла) на 3-7 сутки жизни, среди потомства ранее бесплодных матерей может быть выделена группа риска по снижению уровня здоровья на первом году жизни.

Особенности адаптивного статуса детей от матерей с корригированной инфертильностью в виде высоких энергетических потребностей организма и выраженного расходования функциональных резервов жизнеобеспечивающих систем обуславливают недостаточный ответ на комплексную восстановительную терапию последствий перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы с применением кортексина.

Совершенствование медицинского обеспечения на ранних этапах онтогенеза детей от матерей с корригированным трубно-перитонеальным бесплодием включает: выявление и нивелирование у будущих матерей «управляемых» факторов риска развития постнатальной патологии потомства, выделение на 3-7 день жизни среди детей группы риска по снижению уровня здоровья на основании оценки адаптационных возможностей и интенсификация мониторинга данной группы детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Участковым педиатрам целесообразно в качестве диагностического метода оценки уровня здоровья детей 12 месяцев жизни от матерей, перенесших трубно-перитонеальное бесплодие, использовать определение адаптационного потенциала системы кровообращения. значения показателя менее 3,21 баллов соответствуют II группе здоровья, а величина, варьирующая в пределах от 3,21 до 4,30 баллов, - III группе здоровья.

в качестве прогностического метода оценки уровня здоровья детей первого года жизни от матерей, перенесших трубно-перитонеальное бесплодие, врачами-неонатологами и участковыми педиатрами может использоваться определение адаптационного потенциала системы кровообращения в раннем неонатальном периоде (на 3-7 сутки жизни). Значения адаптационного потенциала системы кровообращения, превышающие «пороговый» уровень (2,41 балла) позволяют включать новорожденных от ранее бесплодных матерей в группу риска по снижению уровня здоровья на дальнейших этапах раннего онтогенеза.

Участковым педиатрам целесообразно усилить мониторинг детей от матерей с корригированным трубно-перитонеальным бесплодием, формирующих группу риска по снижению уровня здоровья, путем привлечения врачей-специалистов узкого профиля и увеличения кратности их наблюдений: иммунолога, оториноларинголога, аллерголога, дерматолога - в возрасте 6-ти месяцев; невролога - ежеквартально, начиная с раннего неонатального периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Усова, О.В. Характеристики раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием [Текст] / О.В. Усова, О.В. Иванова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). - Прил. (ч I). - С. 411-412.

Усова, О.В. Состояние здоровья новорожденных от матерей, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием [Текст] / О.В. Усова, А.Ф. Виноградов, О.В. Иванова // Проблемы репродукции. - 2008. - спец. выпуск, посвященный 2-ому международному конгрессу по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - С. 58-59.