Хирургическое лечение детей и лиц молодого возраста с желчнокаменной болезнью с применением современных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Трухачев Сергей Валентинович

Тверь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии и кафедре госпитальной хирургии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

Профессор Румянцева Галина Николаевна

К.м.н., доцент Еремеев Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук,

Профессор Дронов Анатолий Федорович

Ведущая организация:

Учебно-научный центр медицинского центра управления делами президента РФ г. Москва

Защита диссертации состоится «___»_________ 2011 года в ____ часов на заседании диссертационного ученого совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 170100, г.Тверь, ул.Советская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «____»_______ 2011

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук,

Доцент В.В. Мурга

1. Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одной из актуальных проблем в хирургии и педиатрии является изучение различных аспектов желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста. Эта болезнь цивилизации становится проблемой, приводящей к снижению социальной адаптации детского и молодого населения (Акматов Б.А., 1991; Бурдина Е.Г., 1995). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) за последние годы приобрела устойчивую тенденцию к увеличению, как за рубежом, так и в России. Среди детей в настоящее время она достигает 5%, а среди лиц молодого возраста 16,4% (Поташев Л.В. и др., 2000).

Омоложение холелитиаза обусловлено совокупностью ряда причин, среди которых можно выделить несбалансированное питание, ксенобиотики, заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы (Харитонова Л.А. 2000).

Тем не менее неуклонный рост числа больных с патологией желчевыводящих путей, латентное течение заболевания и быстрота развития хронических форм, диктует необходимость разработки и внедрения методов своевременной диагностики морфофункциональных отклонений со стороны гепато-билиарной системы, являющихся одним из факторов развития желчнокаменной болезни (Харитонова Л.А. 2000; Бокова Т. А., 1998; Ветшев П. С., 1998).

Требуют доработки вопросы своевременной диагностики холелитиаза у детей всех периодов жизни. Использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить рентгеннегативные камни в желчном пузыре, в протоковой системе и регистрировать желчнокаменную болезнь на стадии литогенной желчи (Наумова Л.А., Плакунова Л.И., 2004).

В доступной литературе мы не нашли ответа на вопросы: является ли ЖКБ у лиц молодого возраста проблемой, уходящей корнями в детство; имеются ли у лиц молодого возраста морфо - функциональные предпосылки со стороны гепатобилиарной системы, способствующие возникновению ЖКБ.

Практически неизученными остаются вопросы состояния билиарной системы, желудочно-кишечного тракта, качества жизни пациентов различных возрастных групп, перенесших холецистэктомию, профилактических мероприятий, предупреждающих развитие синдрома нарушенного пищеварения.

В случаях обнаружения конкрементов перед педиатром и терапевтом, стоит проблема выбора оптимальной лечебной тактики - консервативной или хирургической и направления пациентов либо в соматическое отделение, либо в хирургическое.

В свете изложенных данных становится понятным интерес к различным аспектам холелитиаза у детей и лиц молодого возраста и его предупреждению, что определило цель и задачи нашего исследования.

Цель НАУЧНОГО исследования

Улучшить результаты обследования и лечения детей и лиц молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

Задачи исследования

1. Определить основные этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

2. Выявить клинические особенности течения желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

3. Установить диагностическую ценность различных методов исследования, последовательность их проведения для распознавания различных морфо - функциональных нарушений желчевыводящих путей у детей и лиц молодого возраста.

4. Обосновать показания к методам оперативного и консервативного лечения желчнокаменной болезни.

5. Проанализировать результаты оперативного лечения и качества жизни детей и лиц молодого возраста с желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию, и разработать систему реабилитационных мероприятий для повышения эффективности лечения.

2. Научная новизна исследования

желчнокаменный болезнь ультразвуковой диагностика

Впервые обобщен и проанализирован материал по желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста на основании результатов осмотра, анализа амбулаторных карт и историй болезни пациентов, пролеченных на базе стационаров ДОКБ и ОКБ г. Твери.

Впервые сформулирована концепция образования конкрементов в желчном пузыре, в которой, наряду с комплексом таких факторов, как генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенностьё отводится значение вегетативной дисфункции, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов к развитию ЖКБ.

Отмечена взаимосвязь морфо - функциональных отклонений в билиарной системе у детей и лиц молодого возраста с возникновением ЖКБ

Предложен новый методологический подход для изучения заболеваний желчевыводящих путей, основанный на комплексной оценке медико-биологических, социальных и генеалогических факторов.

Стандартизирован диагностический алгоритм и дана оценка диагностических методов с учетом их информативности и специфичности.

На основании морфологического изучения стенок удаленного желчного пузыря у детей и взрослых доказана зависимость развития тяжелых склеротических изменений в стенке ЖП от длительности заболевания и проведена оценка оправданности применения холецистэктомии у детей и лиц молодого возраста.

Впервые изучено качество жизни детей, перенесших холецистэктомию, и установлена его зависимость от возраста пациента. Предложено использовать анализ качества жизни для обоснования сроков реабилитационного периода.

Впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления детей с анатомо - функциональными аномалиями билиарной системы.

Практическая значимость работы

В повседневную педиатрическую практику внедрен диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов исследования у больных с ДЖВП и ЖКБ.

Применен метод оценки моторной функции желчного пузыря у детей с патологией желчевыводящих путей с использованием препарата хофитол, который позволяет выявлять группу риска по развитию желчнокаменной болезни.

Нами разработана концепция формирования конкрементов в желчном пузыре, с учетом комплекса факторов генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности, а также вегетативной дисфункции, которая позволяет совершенствовать преемственность между педиатром и детским хирургом.

Обоснованы возрастные показания к оперативному лечению: оптимальным для выполнения холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет. Пациенты пубертатного возраста требуют индивидуального подхода для решения вопроса о сроках оперативного вмешательства.

Разработан собственный способ установки троакаров в брюшной полости у детей различных возрастных групп, облегчающий выполнение операции.

Определена тактика послеоперационного ведения пациентов с ЖКБ, основанная на анализе качества жизни с использование опросника SF-36.

Основные положения выносимые на защиту

1. Определение факторов, влияющих на возникновение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста: генетической предрасположенности, биологической и социально - средовой отягощенности.

2. Выявление группы риска по развитию ЖКБ, которую составляли больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу.

3. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

4. Объективизация и разработка показаний к выбору вида лечения ЖКБ (консервативному или оперативному), основанная на клинических данных и соответствующих показателях инструментальных методов исследования.

5. Научное обоснование и разработка технических особенностей лапароскопической холецистэктомии в зависимости от возраста пациентов.

6. Использование данных анализа качества жизни пациентов различных возрастных групп, перенесших ЛХ, для обоснования сроков реабилитационного периода и предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

7. Совершенствование преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, заключается в обязательном проведении скринингового обследования детей с вегетативной дисфункцией для своевременного выявления функциональных изменения билиарной системы.

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей - детских хирургов и врачей-педиатров Детской областной клинической больницы г.Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии ТГМА и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр хирургического и педиатрического профиля ТГМА (февраль, 2011).

Материалы диссертации представлены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России (Тверь, 2007 г). IV международной (XIII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2009). VI международной (XV всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2011). На научном обществе хирургов Тверской области - октябрь 2009 г, на конференции детских хирургов г. Твери - февраль 2010 г.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 256 источников, из них 183 отечественных, 73 зарубежных.

Работа иллюстрирована 35 таблицами, 5 микрофотографиями, 15 фотографиями, 7 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и выполнения поставленных задач проведено комплексное клиническое и инструментальное обследования 69 пациентов в возрасте от 7 до 18 лет (мальчиков - 22, девочек - 47), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 1996 по 2008 гг на базе ГУЗ ДОКБ г. Твери, анализ архивного материала 209 карт стационарных больных в возрасте от 18 до 26 лет, лечившихся на базе ГУЗ ОКБ г. Твери, за период с 1996 по 2008 гг. Исследование носило комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный. Средний возраст обследованных детей составил 13,2±0,52 лет, лиц молодого возраста 23,6±0,5 лет.

В зависимости от характера патологии все дети и лица молодого возраста были разделены на 2 группы обследования. Основную группу составили пациенты с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), оперированные в хирургических отделениях ОДКБ и ОКБ (35 детей и 105 лиц молодого возраста).

В группу сравнения были включены дети и лица молодого возраста, страдающие заболеваниями гепато-билиарной системы (138 пациентов): 34 ребенка с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП) и 104 пациента молодого возраста с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ).

Обследование детей с желчнокаменной болезнью проводилось как в период обострения (на фоне противовоспалительной и симптоматической медикаментозной терапии), так и в период ремиссии заболевания.

В работе использованы клинико-анамнестический и инструментальные методы исследования (ультрасонография, эндоскопическое обследование, рентгенологическое исследование, лапароскопическая диагностика, оценка моторной функции желчного пузыря, патоморфологическое исследование); лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, холестерина, триглицеридов); биохимическое и микроскопическое исследование желчи.

В работе мы придерживались классификации, принятой съездом научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году, в основу которой положены патогенетические моменты формирования конкрементов и клинические признаки заболевания.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения 2-х групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows XP (MS Word и Microsoft Excel XP версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно поставленным задачам, нами проведен анализ следующих факторов и их роли в возникновении желчнокаменной болезни: длительности заболевания желчнокаменной болезнью; характера сопутствующей патологии; особенностей биологического и социально - средового анамнеза.

Результаты исследования подтвердили мнение о возрастно-половом полиморфизме ЖКБ у детей и лиц молодого возраста.

Так, в группе детей с ЖКБ преобладали девочки (80,0%) и дети в возрасте 13 - 15 лет (51,5%), что указывает на то, что в подростковом возрасте девочки болеют в 2 - 3 раза чаще мальчиков и пик заболеваемости приходится на 12 - 14 лет. Среди обследованных пациентов преобладали дети с течением заболевания на стадии формирования желчных камней (94,3%). У каждого четвертого ребенка (25,7%) длительность заболевания не превышала 1 года, у половины детей (54,2%) она составила 2 года и только у 1/5 детей (20,1%), заболевание протекало более 2 лет.

При исследовании группы лиц молодого возраста преобладали больные в возрасте 23 - 26 лет (41,0 %), преимущественно женского пола (83,3%), с течением заболевания на стадии хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. У 9 пациентов основной группы (8,6%) желчнокаменная болезнь протекала с осложнениями.

Исследуемый контингент больных основной группы имел сопутствующую патологию. У детей в 77,1% случаев встречается ВСД, заболевания ЖКТ (гастродуодениты, эзофагиты, язвы желудка и 12-перстной кишки, ДЖВП и др.) имели место у 100% обследуемых, кариес встречался в 54,2%, ожирение - 51,4%, обменные нарушения - 60,6%, а также патология ЛОР органов (гипертрофия миндалин, хр. тонзиллит, синуситы и др.) - 71,4%. Лица молодого возраста часто страдали ВСД (84,8%), заболеваниями ЖКТ (93,3%), мочекислым диатезом (34.3%), имели избыточную массу тела (74,3%).

Наличие частых сопутствующих заболеваний, их возможных осложнений, значительно снижает защитные силы организма, ухудшает его репаративные возможности и прогностически влияет на результаты лечения.

Результаты исследования свидетельствовали о существенной отягощенности генеалогического анамнеза у обследуемого контингента с ЖКБ. Так у 34,3% детей и 36,2% лиц молодого возраста отмечался отягощенный анамнез по ЖКБ, и по хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта (74,1% и 68,6%).

Выявление семейных случаев ЖКБ, свидетельствовало о роли наследственности в развитии данной патологии. В биологическом анамнезе обследованных детей с ЖКБ выявлены: невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды, прием матерью гормональных лекарственных средств, высокая частота гестозов. Также у родителей пациентов основной группы часто имелись: профессиональные вредности (31,4%), вредные привычки в виде курения и злоупотребления алкоголем (80,0% и 28,6%).

Перечисленные выше особенности анамнеза можно рассматривать как причины, формирующие тканевую и органную морфологическую и функциональную несостоятельность.

Все дети родились в срок доношенными. На раннем искусственном вскармливании находились 2\3 пациентов (60%). Более чем у трети детей при рождении отмечалась избыточная масса тела 3950 и более. Известно, что у детей с избыточной массой тела высок риск развития гиперлипидемии, которая при несовершенстве ферментных систем у детей раннего может явиться причиной нарушения холестериногенеза с последующим образованием холестериновых желчных камней. Почти у половины детей с ЖКБ в периоде новорожденности отмечались гнойно - септические заболевания.

При изучении клинической картины было выявлено, что практически у всех пациентов основной группы преобладающим симптомом течения ЖКБ являлся диспепсический (94,3%), который характеризовался отрыжкой, тошнотой, горечью во рту по утрам, периодической рвотой, нарушением стула, что отражено на рисунке 1.

Рис. 1. Частота встречаемости диспепсических симптомов у пациентов основной группы, %.

Болевой синдром в виде тупых ноющих болей с типичной локализацией в правом подреберье был отмечен у 78,6% детей и в 49,8% лиц молодого возраста. Атипичная локализация боли чаще встречалась у взрослых пациентов (51,2%).

У большинства пациентов была выражен астеновегетативный синдром (73,9% у детей и 68,4% у взрослых), проявляющийся жалобами на головокружение, плохую переносимость транспорта и душных помещений, мельканием мушек перед глазами, нарушением сна, повышенной утомляемостью, снижением умственной и физической работоспособности, психоэмоциональными нарушениями. Клинически отмечалась гипотония, синусовая тахи- и брадиаритмия, повышенная потливость, усиление дермографизма.

Обострение заболевания, как правило, провоцировалось погрешностью в диете (употребление высококалорийной, а также жирной и жареной пищи, газированных напитков, алкоголя), началом полового созревания у детей, психоэмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, а каждая пятая женщина связывала начало заболевания с беременностью и родами (р<0,05).

При объективном осмотре у каждого второго ребенка и у каждого четвертого взрослого пациента, страдающего ЖКБ, отмечались избыточная масса тела и ожирение I - II степени, р<0,05. Периферические признаки холестаза (бледность и сухость кожных покровов, желто - коричневатый налет на спинке языка, субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых) имелись у 72,5% детей и у 87,6% лиц молодого возраста.

Согласно поставленным задачам, был стандартизирован план обследования больных на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и катамнестическом этапах (прил. 1).

Начальным этапом инструментального обследования было проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости всем пациентам.

При проведении сканирования обращали внимание на наличие аномалий и пороков развития желчного пузыря. Более чем у половины детей и лиц молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью, отмечено наличие перегибов желчного пузыря, полных и/или неполных перегородок, а также их сочетание. Не исключено, что выявленные морфологические нарушения в строении желчного пузыря являются пусковым моментом для изменения его моторной функции, опорожнения и приводят к сладжированию желчи с последующим формированием конкрементов, развитием воспалительных изменений в ЖП. Последнее в свою очередь, ухудшает моторную функцию желчного пузыря и влияет на увеличение толщины его стенки. Найденные ультразвуковые изменения представлены на фото 1 - 6.

Рисунок 2. 1. Перегиб желчного пузыря 2. Неполная перегородка 3. Полные перегородки

Рисунок 3. 4. Дупликатура стенки пузыря 5. Перегородки ЖП на границе при его перегибе тела и дна



Рисунок 4. 6. Полное удвоение ЖП

Выявлено, что у пациентов основной группы отмечается увеличение размеров желчного пузыря: длины от области дна до шейки пузыря, ширины в области тела желчного пузыря, объема и толщины его стенок (р<0,05) по сравнению с пациентами группы сравнения. Наши данные подтверждаются литературными сведениями Е.В. Маев (2003).

Известно, что наряду с предрасполагающими к литогенезу факторами органического характера, важное значение имеют функциональные изменения в виде нарушения тонуса желчного пузыря и его моторной функции. Поэтому следующим этапом работы явилась оценка моторной функции желчного пузыря у пациентов группы сравнения с дискинезией желчевыводящих путей. В настоящей работе нами использована модифицированная методика диагностики нарушения моторной функции желчного пузыря у детей на основании динамического наблюдения за ритмом его сокращения при помощи ультразвукового сканирования (Ю.П. Игнатов, 2005). В качестве холекинетического завтрака был использован препарат хофитол, в растворе, в возрастной дозировке, и назначался в зависимости от возраста ребенка (М.И. Пыков, Н.А. Коровина, 2006). Впервые данная методика была внедрена нами в практику ДОКБ.

При изучении двигательно - эвакуаторной функции желчного пузыря у 1/5 больных (21,3%) нарушений отмечено не было, что характеризовалось равномерным нарастанием уменьшения объема желчного пузыря с максимальным его сокращением к 6 - 28 минутам исследования на 60 - 70% от исходной величины и выделением объема 9,36±0,4 мл желчи. У остальных детей с дискинезией желчевыводящих путей (78,7%) были выделены 4 группы двигательных нарушений пузыря в соответствии с классификацией, предложенной Ю.П. Ипатовым, Е.К. Поляковым (2005).

Первую группу составили пациенты (17,6%) с гипермоторной дискинезией, у которых максимальное сокращение желчного пузыря наступало к 6 - 28 минутам исследования и составляло от 75,6% до 80,3% его объема. Объем выделенной желчи достигал 13,7±0,6 мл. Ритм сокращения пузыря был равномерным.

Во вторую группу (27,1%) вошли дети, у которых отмечалось вялое сокращение желчного пузыря со слабой эвакуацией желчи. Объем пузыря к 6 - 28 минуте исследования уменьшался всего лишь на 31,5% - 36,8%, объем выделенной желчи составил 5,6±0,2 мл, кроме того, ритм сокращения носил замедленный характер, и результаты оценивались как гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

Третья группа была сформирована из пациентов (20,6%) с гиперкинетической дискинезией, для которых характерной особенностью была быстрая эвакуация желчи с преимущественным уменьшением объема желчного пузыря на 10 - 20 минутах после приема хофитола. Последующее замедление ритма сокращения желчного пузыря завершалось уменьшением его объема и не превышало 70% исходной величины.

Четвертую группу составили 13,4% детей со смешанной формой двигательных нарушений: гипермоторной и гиперкинетической дискинезий.

Таким образом, представленный вариант моторных нарушений желчного пузыря основан на динамическом наблюдении за ритмом сокращения пузыря в стандартизированные интервалы времени. Полученные результаты могут использоваться в качестве объективного критерия диагностики двигательных нарушений желчного пузыря у детей.



Рис. 5. Распределение детей с ДЖВП по группам нарушения моторной функции желчного пузыря, %.

Согласно полученным результатам можно предположить, что гипомоторная дискинезия является преморбидным фоном в развитии билиарного сладжа с последующим формированием желчнокаменной болезни.

Нами сформулирована концепция образования конкрементов в желчном пузыре, в которой, наряду с комплексом таких факторов, как генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенностьё отводится значение вегетативной дисфункции, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов к развитию ЖКБ (прил. 2).

Следующим этапом работы явилось изучение различных характеристик желчи и желчеотделения у пациентов основной группы и группы сравнения с помощью дуоденального зондирования. Несмотря на значительное количество критических замечаний (Минушкин О.Н., 2006), этот метод до настоящего времени не утратил своего клинического и диагностического значения. Макро - и микроскопическая оценка желчи, анализ ее биохимических показателей, характер желчеотделения давали информацию о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, сладжировании, о моторике желчного пузыря и его сфинктера. Полученная информация в комплексе с другими данными использовалась нами для выбора и характера лечебных мероприятий.

Выявлено, что у 3,2% детей с ЖКБ выделение желчи имело прерывистый характер, что свидетельствовало о спазме сфинктера Одди или спазме желчного пузыря.

При оценке физических характеристик полученного дуоденального содержимого обращали внимание на цвет и прозрачность. Более чем у половины детей с ЖКБ (84,5%) окраска порции «В» была темного, почти черного цвета, что свидетельствовало о патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (застойные явления при дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу, желчнокаменной болезни, инфекции). У 5,7% пациентов отмечалось появление хлопьев слизи и помутнение в порциях «В», что расценивалось нами как наличие воспаления желчевыводящих путей и желчного пузыря.

У детей основной группы при наличии гипомоторной дискинезии, подтвержденной УЗИ обследованием, отмечалось достоверное снижение количества порции пузырной желчи.

При анализе биохимических показателей желчи у пациентов с ЖКБ уровень холестерина и белка был достоверно выше. Повышение уровня холестерина в порции «В» характерно для желчнокаменной болезни, а увеличение уровня белка расценивалось как наличие воспалительного процесса в соответствующем отделе желчевыводящих путей.

Микроскопия желчи проводилась сразу же после получения материала. Характерным изменением являлось обнаружение кристаллов холестерина и билирубината кальция у 93,5 % детей основной группы, что использовалась нами для выбора лечебной тактики.

При оценке биохимических показателей крови у половины детей и взрослых основной группы, в отличии от группы сравнения, отмечались однонаправленные изменения в виде повышение уровня щелочной фосфатазы, холестерина, АЛТ и триглицеридов, которые являются индикаторами холестатического синдрома и нарушения метаболизма желчных кислот. Полученные данные отражены на рисунке 3.

Рис. 6. Биохимические показатели крови у пациентов основной группы и группы сравнения, %.

Анализ результатов стандартизированного подхода к обследованию больных с желчнокаменной болезнью положен в основу выбора оптимального способа лечения. Нами пересмотрены вопросы предоперационного, консервативного ведения больных с желчнокаменной болезнью, разработаны принципы ведения реабилитационного периода. Знакомство с информацией по лечению ЖКБ у детей продиктовало необходимость освоения лапароскопической холецистэктомии и подготовке кадров детских хирургов, владеющих техникой выполнения лапароскопических вмешательств.

В 2002 году на базе ДОКБ был создан совместно с ОКБ филиал Российско-Германского учебно-лечебного-медицинского научного центра ТГМА. Филиал, по приказу департамента здравоохранения Тверской области, возглавила профессор Г.Н. Румянцева. Освоение лапароскопических операций, в том числе и холецистэктомии, проходило при непосредственном участии доцента А.Г. Еремеева.

Накопление собственного опыта, изучение литературных сведений, позволили нам разработать следующие показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии.

Оперативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста показано при следующих формах калькулезного холецистита: болевой с типичной желчными коликами, и бессимптомном камненосительстве.

Противопоказаниями служат следующие моменты:

1. грубые рубцово-спаечные процессы на верхних этажах брюшной полости;

2. холедохолитиаз; стеноз большого дуоденального сосочка;

3. опухоли большого дуоденального сосочка;

4. стриктура дистального отдела гепатикохоледоха.

Всем детям (35 пациентов) с ЖКБ выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Среди лиц молодого возраста лапароскопическая холецистэктомия проведена у 91,4%.

Операции проводились под интубационным наркозом с наложением карбоксиперитонеума от 8 до 12 мм вод. ст. Виды оперативных вмешательств при ЖКБ у пациентов основной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств при ЖКБ у пациентов основной группы, n, %.

Виды операций	Число больных с ЖКБ	Количество операций
	абс, %	абс, %
ЛХЭ у детей	27 (19,3)	27 (15,5)
ЛХЭ + симультантные операции у детей	8 (5,7)	16 (9,5)
ЛХЭ у лиц молодого возраста	73 (52,1)	73 (42,0)
ЛХЭ + симультантные операции у пациентов молодого возраста	26 (18,5)	52 (29,6)
ХЭ из мини доступа у пациентов молодого возраста	6 (4,4)	6 (3,4)
Всего	140 (100)	174 (100)

Лапароскопическая методика оперативного вмешательства у детей не отличалась от таковой у взрослых и включала основные этапы: визуализация ЖП; выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии; выделение желчного пузыря из ложа печени; удаление желчного пузыря; санация и дренирование брюшной полости (по показаниям).

В зависимости от возраста и размеров брюшной полости нами применялись различные варианты в ведения троакаров для детей от 7 до 10 лет и от 11 до 18 лет.

Для детей 7 -10 лет нами разработана схема введения троакаров с учетом малого объема брюшной полости, вариабельности толщины подкожно-жировой клетчатки и передней брюшной стенки. Оптимальный панорамный обзор и рабочее пространство (расстояние между объективом лапароскопа и местом выполнения хирургических манипуляций) обеспечиваются величиной в 10-15 см. Для выполнения цели, перед операцией определяли проекцию дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при помощи линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины. Точка пересечения этой линии с реберной дугой соответствовала положению дна желчного пузыря. Расстояние от дна ЖП до пупка, у детей в возрасте 7 - 8 лет оно составляет 7 - 8 см, 9 - 10 лет - 9 - 10 см. Поэтому у детей 7 - 10 лет место введения видеопорта должно находиться на 1 см ниже пупка. Для выполнения эндоскопической операции необходимо не только наличие достаточного расстояния между объективом и местом хирургических манипуляций, но и обеспечение встречи основных инструментов в области шейки желчного пузыря под углом, близким к 90°, с совмещением всех трех осей - оптической, инструментальной и глаз хирурга. Исходя из этого, точками введения инструментальных портов 1 и 2 избрано расстояние, от дна пузыря до пупка с расположением троакаров под углом 45% к видеопорту. Инструментальный порт № 1 располагается по латеральному краю прямой линии живота слева, инструментальный порт №2 по среднеключичной линии (в проекции дна желчного пузыря), инструментальный порт № 3 вводится по передне - подмышечной линии справа и предназначен для фиксации и оттягивания дна желчного пузыря. Точка введения выбирается в максимально отлогом участке брюшной полости на 4 - 5 см ниже края реберной дуги и может быть в последующем использована для установки дренажа.

А. (11- 18 лет) Б. (7 - 10 лет) С. (7-10 лет)

Рис. 7. Схема расположения троакаров при проведении лапароскопической холецистэктомии (а, б -стандартное расположение, с - разработанная нами схема).

Длительность операции составляла от 40 до 70 минут, средний койко-день 8 - 12 дней.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 6 больных, из них: у 1 ребенка (2е сутки) кровотечение из ложа желчного пузыря, остановлено при повторном лапароскопическом вмешательстве; у 5 пациентов молодого возраста, умеренное отделение крови по дренажу, расположенному в подпеченочном пространстве, купировано консервативно.

Морфологическое исследование препаратов удаленного желчного пузыря проведено у 35 детей (70 препаратов) и выполнен анализ морфологических заключений у 85 взрослых. Изучение гистологических заключений биопсийного материала, полученного интраоперационно, позволили выделить основные особенности патологического процесса, развивающегося в стенке желчного пузыря у детей с желчнокаменной болезнью. Основным признаком его явилось наличие хронического воспаления, характеризующегося очаговым и диффузным распределением лимфоплазмоцитарного инфильтрата, а также активизацией процессов склерозирования органа на фоне снижения пролиферации фибробластов и образования зрелых форм коллагена.

Нами выявлены три варианта изменений в стенке желчного пузыря, свидетельствующие о стадийности заболевания.

При первом - происходило усиление реакции микроциркуляторного русла и кровообращения в органе. Второй - проявляется умеренной активностью воспалительной реакции и усилением дистрофических процессов. При третьем - развивается склерозирование органа на фоне нарушенного кровообращения

Сопоставляя морфологические находки с возрастом ребенка и длительностью заболевания, обнаружено, что первый и второй варианты чаще встречались у детей младшей возрастной группы. Третий вариант имел место при длительно текущем воспалительном процессе, приведшем к функциональной декомпенсации желчного пузыря. Он встречался у детей старшей возрастной группу и у лиц молодого возраста.

На основании морфологического изучения стенок удаленных ЖП у детей и лиц молодого возраста доказана зависимость развития тяжелых склеротических изменений в стенке желчного пузыря от длительности заболевания и оценена оправданность применения холецистэктомии.

Задачами проведения консервативной терапии у детей с желчнокаменной болезнью является: предотвращение миграции камней и связанных с этим осложнений; литолитическая терапия, ликвидация обменных нарушений, восстановление функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди.

Консервативная терапия применялась нами в двух вариантах. В первом варианте, как самостоятельный вид лечения для литолиза конкрементов. Объем консервативной терапии включал проведение литолитической терапии препаратами урсодеоксихолевавой кислоты из расчета 10 мг/кг в сутки один раз в день (на ночь), назначение гепатопротекторов и лечение сопутствующей патологии.

Скромный личный опыт использования литолитических препаратов, позволил сформулировать следующие показания к проведению консервативной терапии:

- I стадия ЖКБ (начальная или предкаменная), включающая в себя густую неоднородную желчь, а также наличие билиарного сладжа с присутствием микролитов, замазкообразной желчи, сочетания замазкообразной желчи с микролитами;

- отсутствие рентгеноконтрастных конкрементов;

- отказ родителей от радикального лечения при наличии ЖКБ;

Для медикаментозного растворения желчных камней проводили тщательный отбор детей: с длительностью заболевания не более года и без аномалий развития желчевыводящих путей, с Iа стадией заболевания (11 пациентов). Продолжительность терапии составляла от 6 месяцев до 2 - х лет. Ультразвуковое исследование проводилось один раз в три месяца, ежемесячно контролировался уровень трансаминаз.

Второй вариант консервативной терапии - применялся как вспомогательный вид лечения в период манифестации клинических симптомов, подготовки больных к операции и послеоперационном периоде. Его объем предусматривал назначение противовоспалительных препаратов, гепатопротекторов, спазмолитических средств.

Результаты оперативного и консервативного (литолиза) лечения изучены у 151 пациента - 140 и 11 соответственно. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения проводилась больным через 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства по стандартизированному плану.

Нами разработаны следующие критерии оценки проведенного лечения. Хорошим считался результат, когда:

1) при обследовании отсутствовали жалобы на боли в животе, повышение массы тела, диспепсические явления;

2) Отсутствовали явления гастродуоденита и реактивного холангита по данным ФГДС и УЗИ;

3) Не было зарегистрировано рецидивов заболевания (обнаружение конкрементов в протоковой системе).

При удовлетворительном результате присутствовал 1 или 2 из перечисленных критериев, кроме рецидива. Неудовлетворительным считался исход при рецидиве заболевания (холедохолитиаз).

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты оперативного лечения больных с ЖКБ, n и %

Возраст	Лапароскопическая холецистэктомия	Результаты лечения
		Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
7-12 лет	10 (7,5)	10 (7.4)	-	-
13-15 лет	18 (13,5)	4 (3,0)	14 (10,5)	-
16-18 лет	7 (5,3)	7 (5,2)	-	-
19-26 лет	99 (73,8)	88 (65,7)	11 (8,2)	-
Итого	134 (100)	109 (81,3)	25 (18,7)	-

Проведенным исследованием выявлено, что у большинства больных после лапароскопической холецистэктомии были зарегистрированы положительные исходы лечения, что позволяет считать данный вид лечения, методом выбора в лечении ЖКБ у детей и лиц молодого возраста.

Анализ результатов литолитической терапии показал, что на фоне проводимого лечения у 4 больных ЖКБ со II стадией заболевания эффекта получено не было (36,5%), впоследствии им выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Успешный литолиз отмечен у 7 детей с Iа стадией заболевания (63,6%).

Нашим исследованием выявлено, что в группе больных с удовлетворительными результатами преобладали подростки 13 - 15 лет. У них достоверно чаще, чем у детей 7 - 12 и 16 - 18 лет отмечались жалобы на боли в животе, диспепсические явления, боли при пальпации в подреберье и эпигастрии; по данным дополнительных методов исследования - явления гастродуоденита, холангита и реактивного панкреатита. Зарегистрирована склонность подростков к повышению массы тела, что возможно объяснить преобладанием ваготонического характера имеющейся у них вегетососудистой дистонии с соответствующей трофотропной функцией.

Через год после операции в группе детей 7 - 12 и 16 - 18 лет с ЖКБ патологические симптомы со стороны ЖКТ отмечались только у двух пациентов. У 40% пациентов 13 - 15 лет и через год после лапароскопической холецистэктомии сохраняются жалобы на боли в животе, 26,7 % - неустойчивый стул, каждый третий быстро прибавлял в весе. При обследовании у 26,7% пальпаторно обнаружены боли в правом подреберье и эпигастрии; у 40% - явления гастродуоденита, 33,3%, реактивного панкреатита, 20% - холангита. У пациентов молодого возраста (у каждого четвертого) через год после холецистэктомии зарегистрированы жалобы на боли в животе; в 12,5% неустойчивый стул, у 2% - явления гастродуоденита и холангита. И так, у детей оперированных в пубертатном возрасте в отдаленные после операции сроки, чаще сохраняются жалобы со стороны ЖКТ, по сравнению с другими возрастными группами. Полностью не исчезают патологические симптомы у некоторых из пациентов молодого возраста.



Рис. 8. Пациенты, имеющие патологические симптомы в отдаленном послеоперационном периоде, %

Таким образом, изучение отдаленных результатов показало, что: 1) удаление желчного пузыря при ЖКБ не всегда гарантирует больному полное выздоровление. Возникшие в организме метаболические нарушения обоснованно считаются звеньями этиопатогенеза синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ. Наши наблюдения полностью подтверждаются исследованиями М.С. Магомедова, В.И. Ревякина, В.А. Петухов (2007) (кафедра факультетской хирургии РГМУ). Индивидуального подхода в выборе сроков оперативного лечения требует группа пациентов подросткового возраста.

Накопленный нами опыт ведения больных с ЖКБ позволил разработать методологический подход к выбору сроков лечения, характера лечебных мероприятий, оформленный в виде алгоритма. Разработанный алгоритм основан на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом возраста, сроков заболевания, стадии болезни, наличия факторов, предрасполагающих к появлению осложнений (прил.3).

Для получения более полного представления об эффективности проведенного оперативного вмешательства нами изучалось качество жизни пациентов в возрасте 13 - 15 лет и лиц молодого возраста с использованием опросника SF - 36 до и через 1 год после операции. Выявлено, что у детей после операции отмечены достоверно более высокие показатели качества жизни по шкале «боль» и «социальная активность». Следует отметить, что по шкалам «физическая активность», «ролевое функционирование» и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» показатели были приближены к показателям здоровых детей и достоверных отличий после лечения не имели. По шкалам «общее восприятие здоровья» и «жизнеспособность» показатели качества жизни до лечения и после были значительно меньше, чем у здоровых детей. Анализируя аналогичные показатели среди лиц молодого возраста было выявлено, что показатели качества жизни до лечения значительно ниже нормативных значений (в 1,5 - 2 раза меньше нормы). После операции отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни. Следует отметить, что значение по шкале «боль» после операции увеличивалось в 1,67 раза, по шкале «общее восприятие здоровья» в 1,5 раза и «социальная активность» в 1,4 раза.

Таким образом, после оперативного лечения у взрослых пациентов в возрасте от 18 до 26 лет, отмечается значительное улучшение качества жизни.

И так, для более полного представления об эффективности лапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки, наряду с данными стандартизированного плана обследования, следует анализировать и показатели качества жизни с применением разработанных опросников.

Эффективность лечения желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста зависит от выбора рациональной терапии, своевременно проведенной операции, активной реабилитации и диспансеризации пациента.

Выводы

1. Возникновению ЖКБ у детей и лиц молодого возраста способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы, и наличие в ней морфофункциональных отклонений.

В основе ЖКБ у детей и лиц молодого возраста лежат холестатический синдром и нарушение метаболизма желчных кислот. Группу риска по развитию ЖКБ составляют больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипокинетическому типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

2. Клиническая картина ЖКБ у детей и лиц молодого возраста вариабельна, характеризуется полиморфизмом симптомов, ведущим из которых является диспепсический.

3. Стандартизированный подход на всех этапах обследования больного (поликлиническом, стационарном, катамнестическом) с применением комплекса диагностических процедур и с учетом особенностей форм нарушений билиарного тракта, позволит объективно с единых патогенетических позиций определять показания к оперативному и консервативному лечению ЖКБ и оценивать их результаты.

4. Выбор способа лечения ЖКБ определяется, наряду с клиническими данными, результатами методов исследования, из которых наиболее информативным является ультрасонография.

5. Консервативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста имеет ограниченные показания и применяется как этап предоперационной подготовки. Литолитическая терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты как самостоятельный вид лечения рекомендована у пациентов детского возраста без аномалий развития желчевыводящих путей с I а стадией заболевания (наличие билиарного сладжа).

6. Оперативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста показано при следующих формах калькулезного холецистита: болевой с типичной желчными коликами, и бессимптомном камненосительстве.

7. Методом выбора у больных с ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия с разработкой и усовершенствованием технических приемов в зависимости от возраста пациентов, дающая хорошие исходы в 88% наблюдений, что подтверждает правильность избранной в клинике тактики.

8. Для обоснования сроков реабилитационного периода и предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения необходимо использовать данные отдаленных результатов лечения и анализа качества жизни пациентов различных возрастных групп в сроки от 6 месяцев и 1 года после перенесенной холецистэктомии.

Практические рекомендации

1. Своевременная диагностика позволяет произвести хирургическую коррекцию ЖКБ у детей и лиц молодого возраста в оптимальные сроки, что улучшает качество жизни пациентов. Оперативное лечение детей с ЖКБ необходимо проводить в специализированных детских хирургических отделениях, соблюдая принцип малоинвазивности.

2. Всем детям с дискинезиями желчевыводящих путей рекомендуется проведение ультразвукового исследования моторной функции желчного пузыря (проба с хофитолом) для выявления группы больных с гипомоторной функцией, как угрожаемых по развитию холестаза и ЖКБ.

3. Оптимальными сроками для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет и старше 16 - ти, так как в данном возрасте дети хорошо переносят операцию, отмечается меньший процент осложнений и лучший прогноз.

4. При желчнокаменной болезни у детей пубертатного возраста (13 - 15 лет) рекомендовано проведение консервативной терапии и выжидательная тактика ведения. Оперативное вмешательство показано только при частых острых болях в животе и желчной колике.

5. После холецистэктомии детям и лицам молодого возраста требуется проведение диспансерного наблюдения в течение 2 - х лет у педиатра и гастроэнтеролога с проведением ультрозвукового исследования органов брюшной полости и контролем биохимического анализа крови ежеквартально.

6. С целью предотвращения развития холедохолитиаза и для нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами, препараты урсодеоксихолевой кислоты в сочетании с гепатопротекторами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трухачев, С.В. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта как предрасполагающий фактор в развитии желчнокаменной болезни у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Научно-практический журнал «Вестник РГМУ» - 2009. - Специальный выпуск №3. - С. 160.

2. Трухачев, С.В. Отдаленные результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Научно-практический журнал «Вестник РГМУ» - 2011. - Специальный выпуск №2. - С.

3. Трухачев, С.В. Особенности клинико - функциональных изменений у детей с желчнокаменной болезнью [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцевой //Научно-практический журнал «Вестник новых медицинских технологий». - 2011. - Т. XVIII, №1, 2011. - С.83 - 86

4. Трухачев, С.В. Влияние питания на формирование гастроэнтерологической патологии у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием "Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России. - Тверь 2007 г. - С.449-451.

5. Трухачев, С.В. Желчнокаменная болезнь и ее лечение у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. - Тверь. 2008 г. - С. 234-236.

6. Трухачев, С.В. Сопутствующая патология желудочно - кишечного тракта как фактор предрасполагающий в развитии желчнокаменной болезни у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием "Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России. - Тверь 2008 г. - С.179-180

7. Трухачев, С.В. Желчнокаменная болезнь у детей [Текст] /С.В. Трухачев, Г.Н. Румянцева //Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь. 2008 г. - С. 240-242.

Список сокращений

желчнокаменный болезнь уо\льтразвуковой диагностика

БДС - большой дуоденальный сосочек

БС - билиарный сладж

ВГЧ - взвесь гиперэхогенных частиц

ВСД - вегетососудистая дистония

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЗЖ - замазкообразная желчь

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

КЖ - качество жизни

ЛЛТ - литолитическая терапия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОЖП - общий желчный проток

ЖП - желчный пузырь

ПЖ - пузырная желчь

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБХ - хронический бескаменный холецистит

ХС - холестерин

ЭЖС - эхонеоднородная желчь с наличием сгустков

Приложение 1

Стандартизированный план обследования пациентов

Приложение 2

Концепция формирования конкрементов в желчном пузыре

Приложение 3

Диспансерное наблюдение за детьми с желчнокаменной болезнью

Размещено на Allbest.ru